THESE DOCTEUR EN MEDECINE ETUDE DE FAISABILITE D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE POUR LES UNIVERSITE MONTPELLIER I U.F.R.

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1 UNIVERSITE MONTPELLIER I U.F.R. DE MEDECINE THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN MEDECINE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT PAR FANNY GRAU COPPIETERS LE 14 DECEMBRE 2012 ETUDE DE FAISABILITE D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE POUR LES MEDECINS GENERALISTES DU LANGUEDOC-ROUSSILLON DIRECTEUR DE THESE : M. LE DOCTEUR MARC GARCIA JURY PRESIDENT : MONSIEUR MICHEL AMOUYAL PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE ASSESSEURS : MONSIEUR JEAN-PAUL BEREGI MONSIEUR PATRICK DUTILLEUL MONSIEUR MARC GARCIA PROFESSEUR DES UNIVERSITES, PRATICIEN HOSPITALIER MAITRE DE CONFERENCE ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE DOCTEUR EN MEDECINE GENERALE TOME 1/2

2 PERSONNEL ENSEIGNANT ANNEE UNIVERSITAIRE Professeurs honoraires ALLIEU Yves ALRIC Robert ASTRUC Jacques AUSSILLOUX Charles AYRAL Guy BAILLAT Xavier BALDY-MOULINIER Michel BALMES Jean-Louis BALMES Michel BALMES Pierre BANSARD Nicole BAUMEL Hugues BAYLET René BILLIARD Michel BLARD Jean-Marie BOUDET Charles BOURGEOIS Jean-Marie BUREAU Jean-Paul CALLIS Albert CASTELNAU Didier CHAPTAL Paul-André CIURANA Albert-Jean CLOT Jacques D ATHIS Françoise D LE Jacques DESCOMPS Bernard DU CAILAR Jacques DUMAS Robert DUMAZER Romain FABRE Serge FREREBEAU Philippe GODLEWSKI Guilhem GRASSET Daniel GREMY François GROLLEAU-RAOUX Robert GUILHOU Jean-Jacques HERTAULT Jean HUMEAU Claude JAFFIOL Claude JANBON Charles JANBON François JARRY Daniel LABAUGE Robert LAFFARGUE François LAMARQUE Jean-Louis LAPEYRIE Henri LOPEZ François Michel LORIOT Jean LOUBATIERES M. Madeleine MAGNAN DE BORNIER Bernard MARCHAL Georges MARY Henri MATHIEU-DAUDE Pierre MEYNADIER Jean-Charles MICHEL François-Bernard MICHEL Henri MIMRAN Albert MION Charles MION Henri MIRO Luis NAVARRO Maurice NAVRATIL Henri OTHONIEL Jacques PAGES André PEGURET Claude POUGET Régis PUECH Paul PUJOL Henri RABISCHONG Pierre RAMUZ Michel RIEU Daniel RIOUX Jean-Antoine ROCHEFORT Henri ROUANET DE VIGNE LAVIT Jean-Pierre SANCHO-GARNIER Hélène SANY Jacques SENAC Jean-Paul SERRE Arlette SIMON Lucien SOLASSOL Claude SUQUET Pierre THEVENET André VIDAL Jacques VISIER Jean Pierre Professeurs Emérites BONNEL François CLOT Jacques DEDET Jean-Pierre GODLEWSKI Guilhem SANCHO-GARNIER Hélène 2

3 Professeurs des Universités Praticiens Hospitaliers PU-PH de classe exceptionnelle ASENCIO Gérard Chirurgie orthopédique et Traumatologique BLANC François Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie BONAFE Alain Radiologie et imagerie médicale BOUSQUET Jean Pneumologie ; addictologie BRINGER Jacques - Doyen Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale BRUEL Jean Michel Radiologie et Imagerie médicale CANAUD Bernard Néphrologie CLAUSTRES Mireille Génétique COMBE Bernard Rhumatologie DAURES Jean Pierre Epidémiologie, Economie de la santé et Prévention DAUZAT Michel Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire : option médecine vasculaire DE LA COUSSAYE Jean Emmanuel Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence DIMEGLIO Alain Chirurgie Infantile DUBOIS Jean Bernard Cancérologie ; radiothérapie ECHENNE Bernard Pédiatrie ELEDJAM Jean Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence GUERRIER Bernard Oto-Rhino-Laryngologie GUILLOT Bernard Dermato-vénéréologie HEDON Bernard Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale JEANDEL Claude Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie JOURDAN Jacques Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie LARREY Dominique Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie MARES Pierre Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale MILLAT Bertrand Chirurgie digestive MONNIER Louis Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale MOURAD Georges Néphrologie PELISSIER Jacques Médecine physique et de réadaptation PREFAUT Christian Physiologie ROSSI Michel Biophysique et médecine nucléaire SULTAN Charles Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale TOUCHON Jacques Neurologie UZIEL Alain Oto-rhino-laryngologie PU-PH de 1 re classe ALBAT Bernard ARTUS Jean-Claude AVEROUS Michel BACCINO Eric BLAYAC Jean Pierre BLOTMAN Francis BOULENGER Jean Philippe BOULOT Pierre Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Biophysique et Médecine nucléaire Urologie Médecine légale et droit de la santé Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Rhumatologie Psychiatrie d adultes ; addictologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale 3

4 CAPDEVILA Xavier Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence COLSON Pascal Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence COSTA Pierre Urologie COSTES Valérie Anatomie et cytologie pathologiques COTTALORDA Jérôme Chirurgie infantile COUBES Philippe Neurochirurgie CRAMPETTE Louis Oto-rhino-laryngologie CRISTOL Jean Paul Biochimie et biologie moléculaire DAVY Jean Marc Cardiologie DELAPORTE Eric Maladies infectieuses ; maladies tropicales DE WAZIERES Benoît Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie DOMERGUE Jacques Chirurgie générale DUJOLS Pierre Biostatistiques, informatique médicale et technologies de la communication ELIAOU Jean François Immunologie FABRE Jean Michel Chirurgie générale GALIFER René-Benoît Chirurgie infantile HAMAMAH Samir Biologie et Médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale HAMEL Christian Ophtalmologie HERISSON Christian Médecine physique et de réadaptation JONQUET Olivier Réanimation ; médecine d urgence JORGENSEN Christian Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie KLEIN Bernard Hématologie ; transfusion KOTZKI Pierre Olivier Biophysique et médecine nucléaire LALLEMANT Jean Gabriel Oto-rhino-laryngologie LEHMANN Sylvain Biochimie et biologie moléculaire LE QUELLEC Alain Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie LEROUX Jean Louis Rhumatologie MARTY-ANE Charles Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) MAUDELONDE Thierry Biologie cellulaire MAURY Michèle Pédopsychiatrie ; addictologie MERCIER Jacques Physiologie MESSNER Patrick Cardiologie MEUNIER Laurent Dermato-vénéréologie MONDAIN Michel Oto-rhino-laryngologie NAVARRO Francis Chirurgie générale PETIT Pierre Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie PUJOL Jean Louis Pneumologie ; addictologie RENARD Eric Endocrinologie, diabète et maladies métaboliques ; gynécologie médicale REYNES Jacques Maladies infectieuses, maladies tropicales RIBSTEIN Jean Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie RIPART Jacques Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence ROUANET Philippe Cancérologie ; radiothérapie SAINT AUBERT Bernard Cancérologie ; radiothérapie SARDA Pierre Génétique SCHVED Jean François Hématologie ; transfusion TAOUREL Patrice Radiologie et imagerie médicale VANDE PERRE Philippe Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière VOISIN Michel Pédiatrie YCHOU Marc Cancérologie ; radiothérapie ZANCA Michel Biophysique et médecine nucléaire 4

5 PU-PH de 2ème classe ALRIC Pierre AVIGNON Antoine AZRIA David BAGDADLI Amaria BASTIEN Patrick BEREGI Jean-Paul BLAIN Hubert BLANC Pierre BORIE Frédéric CAMBONIE Gilles CAMU William CANOVAS François CARTRON Guillaume CHAMMAS Michel CORBEAU Pierre COULET Bertrand COURTET Philippe CYTEVAL Catherine DAUVILLIERS Yves DE TAYRAC Renaud DECHAUD Hervé DEMARIA Roland DEMOLY Pascal DEREURE Olivier DROUPY Stéphane DUFFAU Hugues FESLER Pierre FRAPIER Jean-Marc GALLIX Benoît GARREL Renaud GIACALONE Pierre-Ludovic GUITER Jacques HAYOT Maurice JABER Samir JOYEUX Henri KALFA Nicolas KLOUCHE Kada LABAUGE Pierre LAVABRE-BERTRAND Thierry LAFFONT Isabelle LAVIGNE Jean-Philippe LECLERCQ Florence LE MOING Vincent LEFRANT Jean-Yves LESBROS Daniel LUMBROSO Serge Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option chirurgie vasculaire) Nutrition Cancérologie ; radiothérapie Pédopsychiatrie ; addictologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Parasitologie et mycologie Radiologie et imagerie médicale Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Chirurgie digestive Pédiatrie Neurologie Anatomie Hématologie ; transfusion Chirurgie orthopédique et traumatologique Immunologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Psychiatrie d adultes ; addictologie Radiologie et imagerie médicale Physiologie Gynécologie-obstétrique, gynécologie médicale (option gynécologieobstétrique) Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Pneumologie ; addictologie Dermatologie -vénéréologie Urologie Neurochirurgie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie Chirurgie thoracique et cardiovasculaire Radiologie et imagerie médicale Oto-rhino-laryngologie Gynécologie-obstétrique ; gynécologie médicale Urologie Physiologie Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence (option anesthésiologie-réanimation) Chirurgie digestive Chirurgie infantile Réanimation ; médecine d urgence Neurologie Cytologie et histologie Médecine physique et de réadaptation Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Cardiologie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Anesthésiologie-réanimation ; médecine d urgence Pédiatrie Biochimie et Biologie moléculaire 5

6 MARIANO-GOULART Denis MATECKI Stéfan MAURY Philippe MOREL Jacques MORIN Denis NOCCA David PAGEAUX Georges-Philippe PASQUIE Jean-Luc PERNEY Pascal PIOT Christophe POUDEROUX Philippe PRUDHOMME Michel PUJOL Pascal PURPER-OUAKIL Diane QUERE Isabelle RIVIER François ROGER Pascal ROSSI Jean François SEGNARBIEUX François SIRVENT Nicolas SOTTO Albert TOUITOU Isabelle VERNHET Hélène VILLAIN Max VINCENT Denis Biophysique et médecine nucléaire Physiologie Chirurgie orthopédique et traumatologique Rhumatologie Pédiatrie Chirurgie digestive Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Cardiologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie Cardiologie Gastroentérologie ; hépatologie ; addictologie Anatomie Biologie cellulaire Pédopsychiatrie ; addictologie Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire (option médecine vasculaire) Pédiatrie Anatomie et cytologie pathologiques Hématologie ; transfusion Neurochirurgie Pédiatrie Maladies infectieuses ; maladies tropicales Génétique Radiologie et imagerie médicale Ophtalmologie Médecine interne ; gériatrie et biologie du vieillissement, médecine générale, addictologie Professeur des Universités VISIER Laurent (Sociologie, démographie) Professeur des Universités de Médecine générale BOURREL Gérard LAMBERT Philippe Professeurs Associés de Médecine Générale AMOUYAL Michel OLOMBEL Patrick MERIC Bernard 6

7 Maîtres de conférences des Universités Praticiens Hospitaliers Maîtres de conférences Associés de Médecine Générale MCU-PH Hors classe FAUROUS Patrick HILLAIRE-BUYS Dominique MICHEL Françoise PIGNODEL Christine PRAT Dominique PRATLONG Francine RAMOS Jeanne RICHARD Bruno RISPAIL Philippe RONDOUIN Gérard SEGONDY Michel VENDRELL Jean Pierre Disciplines médicales Biophysique et médecine nucléaire Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Biochimie et biologie moléculaire Anatomie et cytologie pathologiques Anatomie Parasitologie et mycologie Anatomie et cytologie pathologiques Thérapeutique ; médecine d urgence ; addictologie Parasitologie et mycologie Physiologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Immunologie MCU-PH de 1 re classe ALLARDET-SERVENT Annick Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière BADIOU Stéphanie Biochimie et biologie moléculaire BEROUD Christophe Génétique BOULLE Nathalie Biologie cellulaire CACHEUX-RATABOUL Valère Génétique CAPTIER Guillaume Anatomie CARRIERE Christian Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière CHARACHON Sylvie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière DE VOS John Hématologie ; transfusion FABBRO-PERAY Pascale Epidémiologie, économie de la santé et prévention GIANSILY-BLAIZOT Muriel Hématologie ; transfusion GIRARDET-BESSIS Anne Biochimie et biologie moléculaire LACHAUD Laurence Parasitologie et mycologie LAVIGNE Géraldine Hématologie ; transfusion MASSE Christian Physiologie MOLINARI Nicolas Epidémiologie, économie de la santé et prévention PARIS Françoise Biologie et médecine du développement et de la reproduction ; gynécologie médicale PELLESTOR Franck Cytologie et histologie PEREZ-MARTIN Antonia Physiologie PUJOL Joseph Anatomie RAVEL Christophe Parasitologie et mycologie RIGAU Valérie Anatomie et cytologie pathologiques SIMONY-LAFONTAINE Joëlle Cancérologie ; radiothérapie SOLASSOL Jérôme Biologie cellulaire STOEBNER Pierre Dermatologie-vénéréologie TERRAL Claude Physiologie VINCENT Thierry Immunologie 7

8 MCU-PH de 2ème classe BOUDOUSQ Vincent BOURDIN Arnaud BRUN Michel GENEVIEVE David GODREUIL Sylvain GRAAFLAND Hubert JUNG Boris MATHIEU Olivier NAGOT Nicolas PANABIERES Catherine PHILIBERT Pascal ROULEAU Caroline SCHUSTER-BECK Iris STERKERS Yvon SULTAN Ariane TUAILLON Edouard YACHOUH Jacques Biophysique et médecine nucléaire Pneumologie ; addictologie Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Génétique Bactériologie-virologie Hématologie ; transfusion Anesthésie-réanimation ; médecine d urgence Pharmacologie fondamentale ; pharmacologie clinique ; addictologie Biostatistiques informatique et technologies de la communication Biologie cellulaire Biologie et médecine du développement et de la reproduction Cytologie et Histologie Physiologie Parasitologie et mycologie Nutrition Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière Chirurgie maxillo-faciale et stomatologie Disciplines pharmaceutiques MCU-PH de 1 re classe CARILLO Serge Hématologie Maîtres de conférences Associés de Médecine Générale DAVID Michel DUTILLEUL Patrick LOGNOS Béatrice RAMBAUD Jacques 8

9 A NOS JUGES A MONSIEUR LE PROFESSEUR AMOUYAL, nous vous remercions d avoir accepté de présider le jury de notre thèse. Votre investissement dans l enseignement de la médecine générale en sachant susciter notre intérêt et communiquer votre attachement à cette spécialité a participé à notre projet professionnel. Nous sommes honorée de votre présence dans ce jury. Soyez assuré de notre profond respect. A MONSIEUR LE PROFESSEUR BEREGI, nous sommes très sensible à l honneur que vous nous faites en acceptant de juger notre travail. Soyez assuré de notre plus profonde gratitude. A MONSIEUR LE DOCTEUR DUTILLEUL, vous nous faites l honneur de faire partie de ce jury. Nous en sommes très touchée, de par la qualité de votre enseignement à la faculté et l intérêt que vous portez à notre spécialité. Recevez ici le témoignage de notre profonde gratitude. A MONSIEUR LE DOCTEUR GARCIA, un grand merci pour votre enthousiasme, votre présence tout au long de ce travail, votre réactivité, votre disponibilité et votre bienveillance à mon égard. Merci aussi pour tous vos projets et votre dynamisme pour améliorer les conditions d exercice de notre profession, votre entrain est communicatif et j espère qu il continuera à faire des émules. J ai été heureuse de travailler à vos côtés. 9

10 REMERCIEMENTS UN IMMENSE MERCI aux 15 médecins qui se sont rendus disponibles pour participer aux entretiens collectifs de ce travail et qui ont accepté de se confier pour nous permettre d avancer, ainsi qu aux 406 médecins qui ont pris le temps de répondre à notre questionnaire. Sans eux ce travail n aurait pas pu aboutir. AU CONSEIL DEPARTEMENTAL DE L'ORDRE DES MEDECINS DU GARD, et particulièrement son Président le DOCTEUR KEZACHIAN, soutien indéfectible de l'association MOTS, tant pour son soutien moral que matériel lors de la réalisation de ce travail. A MME LE DOCTEUR EMILIE BERARD, du CHU de Toulouse, merci pour tes conseils, tes avis toujours bienveillants, ton regard aiguisé sur mon travail, ton aide pour les tests statistiques Quelle chance d avoir une binôme si brillante! A MME LE DOCTEUR VANESSA CHARLES, merci pour ton soutien pendant cette thèse, tes corrections et tes conseils percutants. A MME LE DOCTEUR AURORE NORAZ, merci pour ce merveilleux stage à tes côtés, j ai vraiment découvert avec toi le compagnonnage et la médecine générale. Tu as accepté de me recevoir en stage à un moment où j avais délaissé la médecine. Tu as su me faire confiance, me guider et m encourager. Je t en suis profondément reconnaissante. A M. LE DOCTEUR REMI PENCHINAT, merci pour ta gentillesse, ta confiance et ta présence rassurante quand je remplace Aurore. A COLETTE, merci pour ta patience, ta prévenance et les «bidouillages» d emploi du temps pour que je puisse concilier remplacements et thèse. AUX DOCTEURS PHILIPPE GOMA ET ANTOINE MONTEIL, merci pour ce stage chez le praticien et cette première approche de la médecine générale. AUX DOCTEURS SANDRA BRANCATO, CECILE GUILYARDI ET NICOLAS JUMEZ. Merci pour votre accueil chaleureux et votre enseignement lors de mon SASPAS. Aux médecins et personnels des services de pédiatrie et des urgences du CH de Bagnols-sur-Cèze, d endocrinologie du CHU de Nîmes et du Grau-du-Roi ainsi que de gériatrie et médecine interne du CH d Alès. Un merci tout particulier aux DR PEJU, DR HALLE, DR GARRIDO, DR BOULKHEISSEM ET DR BENMOULAI. AU DOCTEUR MAX BOURRET, merci pour cet entretien qui m a permis de préparer ce travail et d élaborer mon guide d entretien. Au DOCTEUR FLORIAN KOMAC pour son aide précieuse pour ce travail de thèse. A mon «comité de relecture» : VANESSA, MARINE, AURORE ET JULIEN. 10

11 A SAMIA, à ta bonne humeur et ta capacité à nous battre sur les blind-tests. A LOLO, NICO, LAU ET SEB, merci pour votre amitié depuis de si longues années, on ne se voit pas aussi souvent qu on le voudrait mais tous ces instants partagés sont précieux pour moi. A AURORE, à notre toute jeune amitié qui compte pour moi, à nos repas au Pantel ou dans les «restos chics» pour noyer nos chagrins, aux futurs concerts ensemble et aux futures dégustations de vins, à l HAD et au scooter! A SONIA, DAVID ET TOUTE LEUR PETITE FAMILLE, merci pour votre amitié fidèle et précieuse, votre présence rassurante et inébranlable à nos côtés. A VANESSA, merci pour ta gentillesse, ta culture, ta façon de toujours écouter avec attention et intérêt ce que je te raconte et de toujours savoir ce qui se passe dans ma vie ; ton amitié m est précieuse! Ainsi qu A OLIVIER, aux soirées guitare passées et à venir et à tes dons pour l animation de soirées! A EMILIE, ma binôme, mon amie, ma confidente. Toutes ces années à apprendre la médecine à tes côtés, à rigoler, à se soutenir tu me manques terriblement, on ne se voit pas assez souvent mais tu es toujours dans mes pensées. Et A SILVERE, à tes rhums-arrangés et à ton feeling avec Numa A NINIPOUILLE, «tu es de ma famille» merci de ton amitié indéfectible et sans condition, il y a tellement de souvenirs, d années traversées ensemble, on a grandi côte à côte et nos chemins ne sont pas prêts de se séparer A TOUS MES AMIS, merci de votre présence pendant ces trois dernières années, merci d être toujours là malgré mes trop longs silences-radio A NURIA, JEAN-MICHEL, MARION ET FRED, merci pour votre présence à nos côtés. Merci A TOUTE MA BELLE- FAMILLE. A CHLOE, AXEL ET LINO, mes merveilleux neveux et nièces, merci pour votre gentillesse avec votre petit cousin, vous êtes des enfants plein de gaité et de tendresse et je suis fière d être votre tata. A MA FAMILLE DU NORD, on ne se voit que trop peu mais tous les moments passés en tribu ont été extraordinaires peut-être un jour un Machecoul 2? A CAMILLE, ma filleule, artiste sensible et douée, je suis très fière de toi! A MARION, ma cousinette, brillante et volontaire, à nos vacances et tout le temps passé ensemble il faudrait qu on remette ça! Ainsi qu A ZYNN et aux parties de fou-rires. A CATHY, tata toujours présente et positive, à ta bonne humeur communicative! A MON GRAND-PERE, je finirai au chômage si je n ai que des patients comme toi! Bon pied, bon œil à 91 ans! A MES GRANDS-MERES, vous serez avec moi ce soir, je vous sens à mes côtés me dire à quel point vous êtes fières de moi, vous me manquez terriblement. A MES SŒURS, mes amies, mes confidentes, quelle fierté d être votre grande sœur! Quelle joie que vous soyez les tatas de Numa! 11

12 A MANON, ma petite-petite sœur, rockeuse rebelle et hypersensible, généreuse et brillante, cynique et tendre garde ton esprit vif et incisif, tu feras de grandes choses. Je t aime. A SARAH, ma petite sœur, artiste sensible et déterminée, ta capacité à te frayer un chemin et à arriver à tes buts m impressionne. Brillante, attentionnée, imaginative et volontaire, je sais que tu iras loin! Je t aime. A MES PARENTS, merci pour tout, pour avoir permis que je choisisse la voie que je voulais, et avoir mis en œuvre tous les moyens pour que je réussisse. Si je soutiens ma thèse aujourd hui c est parce que vous avez été là, derrière moi. Je vous aime. A PATRICK, mon père, merci pour ton amour, les valeurs que tu as su me transmettre, ta curiosité et ton esprit, ta force tranquille et ta générosité. Merci pour tout le temps passé à nous aider à construire notre chez-nous. A MARTINE, ma mère, merci d être la maman que tu es, d être toujours là quand il faut, merci pour ton amour, la force et la volonté que tu sais me donner. Merci de m avoir secondée avec Numa à tout moment et aussi souvent que j en avais besoin pendant ce travail de thèse, si j ai réussi à mettre le point final, c est grâce à toi! Tu es précieuse dans mon cœur. A JULIEN, mon mari, mon amour, merci d avoir traversé avec moi toutes ces longues années d études et de thèse. Merci pour notre vie! Tu as été mon roc dans la tempête, tu es un homme solide et merveilleux. Nous avons traversé ensemble des épreuves que nous pensions insurmontables et nous en sortons encore plus forts et plus proches qu avant le vent nous portera encore longtemps! Je t aime! A NUMA, mon fils, la fierté de ma vie. A nos séances de travail ensemble pour cette thèse, toi sur ton ordi Winnie et moi sur mon ordi tout court. Je ne pourrai pas trouver les mots pour décrire à quel point je suis fière de toi. Chaque jour tu m étonnes un peu plus par ton courage, ta volonté, ta joie de vivre et ta capacité à aller toujours de l avant. Tu as bien sûr changé ma vie, comme n importe quel enfant change la vie de sa mère, mais tu as aussi changé ce que je suis. Je ne serai jamais plus le même médecin grâce à toi et à notre histoire extraordinaire. Jamais je n aurais pensé avoir un jour un petit garçon si merveilleux. Je t aime plus que tout! 12

13 «ON VOIT PLUS DE VIEUX IVROGNES QUE DE VIEUX MEDECINS.» PROVERBE DE FRANÇOIS RABELAIS ; GARGANTUA

14 TABLE DES ILLUSTRATIONS 17 ABREVIATIONS 19 INTRODUCTION 21 RAPPEL DU CONTEXTE 23 A. LE MEDECIN-MALADE 23 A.1 TABAGISME CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE 23 A.2 COMPORTEMENT DU MEDECIN GENERALISTE VIS-A-VIS DE LA CONSOMMATION D ALCOOL 24 A.3 PATHOLOGIE MENTALE 25 A.4 PATHOLOGIE ORGANIQUE 28 B. LE COMPORTEMENT DU MEDECIN FACE A SA SANTE 31 B.1 COUVERTURE VACCINALE DES MEDECINS GENERALISTES 31 B.2 DEPISTAGE CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE 32 B.3 AUTOMEDICATION 34 B.4 CONSULTATION CHEZ UN CONFRERE GENERALISTE OU SPECIALISTE 34 B.5 OBJECTIVITE SUR LA PRISE EN CHARGE DE SA PROPRE SANTE 35 C. QUE VEULENT LES MEDECINS GENERALISTES CONCERNANT LEUR PRISE EN CHARGE MEDICALE? 36 C.1 LES RECOMMANDATIONS DE LA BMA 36 C.2 LA DIFFICULTE A DEVENIR PATIENT 37 C.3 LE SENTIMENT D ETRE MAL SOIGNE 39 C.4 LE BESOIN D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 39 D. LES REPONSES EXISTANTES 40 D.1 QUE FAUT-IL RETENIR DES EXPERIENCES ETRANGERES? 40 D.2 QUELLES PROPOSITIONS EXISTE-T-IL EN FRANCE? 43 D.3 LA POSITION DU CNOM 47 OBJECTIFS DE L ETUDE 49 ENQUETE QUALITATIVE 50 A. MATERIEL ET METHODE DEFINITIONS ET GENERALITES POPULATION ETUDIEE 51 14

15 3. PREPARATION DES FOCUS GROUPS DEROULEMENT DES ENTRETIENS COLLECTIFS TRANSCRIPTION VERBATIM DES ENTRETIENS COLLECTIFS ANALYSE DES FOCUS GROUPS SATURATION DES DONNEES 57 B. RESULTATS : LES THEMES ABORDES L ETAT ACTUEL DE LEUR PRISE EN CHARGE MEDICALE LEURS A PRIORI SUR LA MEDECINE PREVENTIVE LE SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE LEUR IDEAL LEUR MEDECIN IDEAL SYNTHESE DES RESULTATS 91 C. ANALYSE DE L ETUDE LIMITES ET BIAIS FORCE DE MON TRAVAIL 96 ENQUETE QUANTITATIVE 97 A. MATERIEL ET METHODE POPULATION CIBLE DESCRIPTION ET EFFECTIFS DE L ECHANTILLON SOURCE DE RECRUTEMENT CRITERES D INCLUSION CRITERES DE NON INCLUSION METHODE DE COLLECTE DES DONNEES DESCRIPTION DES DONNEES COLLECTEES ET METHODE DE MESURE ET D ANALYSE 99 B. RESULTATS PROFIL DES MEDECINS INTERROGES L UTILITE D UN EVENTUEL SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE LEURS RESISTANCES A UTILISER CE SERVICE LEUR CONSULTATION IDEALE LEUR MEDECIN IDEAL ORGANISATION MATERIELLE OBLIGATOIRE VERSUS VOLONTAIRE LE FINANCEMENT DE LA STRUCTURE ANALYSE QUALITATIVE DES COMMENTAIRES LIBRES

16 10. SYNTHESE DES RESULTATS 144 C. ANALYSE DE L ETUDE SELECTION DE L ECHANTILLON LIMITES DE L ETUDE CARACTERISTIQUES DE L ECHANTILLON FORCE DE MON TRAVAIL 151 DISCUSSION GENERALE 152 A. A PROPOS DE L ETUDE : INTERET D UNE DOUBLE APPROCHE QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 152 B. ECHANGER SON ROLE DE MEDECIN POUR CELUI DE PATIENT 153 C. UNE PERCEPTION NEGATIVE DE LA MEDECINE DU TRAVAIL 155 D. L INDEPENDANCE DES MEDECINS LIBERAUX 156 E. LA SOLITUDE DU MEDECIN GENERALISTE 157 F. LA PEUR DU BURNOUT 158 G. LES CONDITIONS ORGANISATIONNELLES D ADHESION AU PROJET 162 H. LE MEDECIN DES MEDECINS 164 I. L UTILITE DU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 167 J. SYNTHESE : LE «CAHIER DES CHARGES» DU SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 170 K. PERSPECTIVES 171 CONCLUSION 173 BIBLIOGRAPHIE 177 SERMENT 183 ANNEXES tome 2 16

17 TABLE DES ILLUSTRATIONS TABLEAU 1-PATHOLOGIES CHEZ LE MEDECIN DE HAUTE-NORMANDIE 29 TABLEAU 2-STATISTIQUES DE LA CARMF 2010 SUR L'ACTIVITE TABLEAU 3- CARACTERISTIQUES DU CORPUS 53 TABLEAU 4- AGE ET SEXE DE L'ECHANTILLON 101 TABLEAU 5- DISTRIBUTION DE L'ECHANTILLON PAR TRANCHE D'AGE ET SELON LE SEXE 102 TABLEAU 6- DISTRIBUTION DE L ECHANTILLON PAR DEPARTEMENT D'EXERCICE 103 TABLEAU 7- AGE EN FONCTION DU DEPARTEMENT D EXERCICE ET DU SEXE 105 TABLEAU 8- SITUATION PROFESSIONNELLE DE L'ECHANTILLON 106 TABLEAU 9- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON LE DEPARTEMENT D'EXERCICE 108 TABLEAU 10- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON LE SEXE 109 TABLEAU 11- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON L'AGE 110 TABLEAU 12- NOMBRE D'ACTES QUOTIDIENS PRATIQUES PAR L'ECHANTILLON 111 TABLEAU 13- NOMBRE D'ACTES QUOTIDIENS SELON LE SEXE 111 TABLEAU 14- DECLARATION D UN MEDECIN TRAITANT 112 TABLEAU 15- NATURE DU MEDECIN TRAITANT 113 TABLEAU 16- SOUSCRIPTION D'UN CONTRAT DE PREVOYANCE 114 TABLEAU 17- SOUSCRIPTION D'UN CONTRAT DE PREVOYANCE EN FONCTION DE L'AGE 114 TABLEAU 18- UTILITE DU SERVICE PAR LE PASSE 115 TABLEAU 19- UTILITE PRESENTE DU SERVICE 115 TABLEAU 20- UTILITE DU SERVICE SELON LES CONDITIONS D EXERCICE 116 TABLEAU 21- UTILITE DU SERVICE SELON LE SEXE 117 TABLEAU 22- UTILITE DU SERVICE SELON LE MODE D'EXERCICE 117 TABLEAU 23- UTILITE DU SERVICE SELON LE DEPARTEMENT D'EXERCICE 118 TABLEAU 24- UTILITE DU SERVICE SELON L'AGE DE L'ECHANTILLON 118 TABLEAU 25- LES RESISTANCES A UTILISER LE SERVICE 119 TABLEAU 26- IMPORTANCE ACCORDEE A L'ANONYMISATION DES DOSSIERS 120 TABLEAU 27- IMPORTANCE ACCORDEE A L'INDEPENDANCE VIS-A-VIS DES INSTANCES 121 TABLEAU 28- LES ELEMENTS IMPORTANTS DE LA CONSULTATION 122 TABLEAU 29- LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES DESIRES 123 TABLEAU 30- PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE 124 TABLEAU 31- LES DOMAINES DU CONSEIL ORGANISATIONNEL PLEBISCITES 125 TABLEAU 32-POSSIBILITE DE CONSULTER EN URGENCE EN CAS DE PROBLEME AIGU 127 TABLEAU 33- DESIDERATA EN CAS DE BESOIN D UN AVIS SPECIALISE

18 TABLEAU 34- FORMATION SOUHAITEE POUR LE MEDECIN CONSULTANT 128 TABLEAU 35- IMPORTANCE DE NE PAS CONNAITRE LE MEDECIN QUI CONSULTE 130 TABLEAU 36- DISTANCE IDEALE ENTRE LE LIEU D'EXERCICE ET LE SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 131 TABLEAU 37- DISTANCE IDEALE EN FONCTION DU LIEU D EXERCICE 132 TABLEAU 38- FREQUENCE IDEALE DES CONSULTATIONS 133 TABLEAU 39- DUREE ACCEPTABLE DE LA CONSULTATION (TRANSPORT INCLUS) 134 TABLEAU 40- ACCORD POUR REMPLIR UN QUESTIONNAIRE MEDICAL A L'AVANCE 135 TABLEAU 41- CONSULTATION OBLIGATOIRE OU VOLONTAIRE 136 TABLEAU 42- FINANCEMENT DE LA STRUCTURE 137 TABLEAU 43- ORGANISMES A MEME DE PARTICIPER FINANCIEREMENT 138 FIGURE 1-DEPISTAGES REALISES PAR LES MEDECINS DE HAUTE-NORMANDIE 33 FIGURE 2- DEPARTEMENT D'EXERCICE 104 FIGURE 3- REPARTITION HOMMES/FEMMES PAR DEPARTEMENT 104 FIGURE 4- LIEU D'EXERCICE 107 FIGURE 5- MODE D'EXERCICE 107 FIGURE 6- CONDITIONS D'EXERCICE 107 FIGURE 7- REPARTITION DU LIEU D'EXERCICE EN FONCTION DU DEPARTEMENT 109 FIGURE 8- REPARTITION DU LIEU D'EXERCICE EN FONCTION DE L'AGE 110 FIGURE 9- DECLARATION D'UN MEDECIN TRAITANT 112 FIGURE 10- UTILITE DU SERVICE 116 FIGURE 11- ECHELLE DE L'IMPORTANCE ACCORDEE A L'ANONYMISATION DES DOSSIERS 120 FIGURE 12-ECHELLE DE L'IMPORTANCE ACCORDEE A L'INDEPENDANCE DE LA STRUCTURE 121 FIGURE 13-CONSULTATION EN URGENCE 127 FIGURE 14- FORMATION IDEALE DU MEDECIN CONSULTANT 129 FIGURE 15- ECHELLE DE L'IMPORTANCE ACCORDEE AU FAIT DE NE PAS CONNAITRE LE MEDECIN 130 FIGURE 16- DISTANCE IDEALE DE LA CONSULTATION 131 FIGURE 17- FREQUENCE IDEALE 133 FIGURE 18- DUREE IDEALE DE LA CONSULTATION 134 FIGURE 19- ACCORD POUR REMPLIR UN QUESTIONNAIRE MEDICAL A L'AVANCE 135 FIGURE 20- OBLIGATOIRE OU VOLONTAIRE 136 FIGURE 21- FINANCEMENT DE LA STRUCTURE

19 ABREVIATIONS AMA American Medical Association APSS Association pour la Promotion des Soins aux Soignants ARPL Association Régionale des Professions Libérales ARS Agence Régionale de Santé BMA British Medical Association CARMF Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français CDOM Conseil Départemental de l Ordre des Médecins CHU Centre Hospitalier Universitaire CNOM Conseil National de l Ordre des Médecins CPAM Caisse Primaire d Assurance Maladie CROM Conseil Régional de l Ordre des Médecins ECG Electrocardiogramme EFR Exploration Fonctionnelle Respiratoire INPES Institut National de Prévention et d Education pour la Santé LR Languedoc-Roussillon MBI Maslach Burnout Inventory MG médecin généraliste MM maison médicale (Association) MOTS Médecins Organisation Travail Santé 19

20 PO Pyrénées-Orientales SASPAS Stage Ambulatoire en Soins Primaires, en Autonomie Supervisée URML Union Régionale des Médecins Libéraux URPS Union Régionale des Professionnels de Santé URSSAF Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d Allocation Familiale 20

21 INTRODUCTION Depuis une dizaine d années, le «médecin-malade» est très étudié. Sa position privilégiée dans le système de santé et ses connaissances médicales ne le protègent pas de la maladie (1)(2). Il présente des pathologies organiques avec des prévalences relativement semblables à celles de la population générale, et des particularités pour les pathologies psychiatriques liées notamment à l épuisement professionnel, aux addictions ou au suicide(3). Sa place de médecin-malade ou médecin-patient est difficile. En effet, être à la fois médecin et patient semble inconciliable. Les difficultés à devenir soi-même patient semblent importantes, elles renvoient à différents mécanismes comme la perte de crédibilité auprès des confrères ou des patients, la peur de la maladie et de ses conséquences induite par les connaissances et l expérience professionnelle, la difficulté à abandonner son rôle de médecin ou même l impression que ce métier choisi nous protégera de la maladie (4). La difficulté à consulter un médecin qui puisse avoir la juste-distance, nécessaire à une relation neutre où le médecin-consultant pourrait tenir pleinement son rôle de patient contribue aussi à la difficulté de prise en charge (5). La grande majorité des médecins généralistes n a pas de médecin traitant en tant que tel. Leur prise en charge médicale, en l absence de service de médecine préventive pour les médecins libéraux, relève uniquement de leur responsabilité individuelle(6). De nombreux médecins négligent leur santé, ils ne s imposent pas à eux-mêmes ce qu ils proposent à leurs patients, notamment en termes de dépistage ou de prévention (1). Les éléments de base du dépistage, comme la prise de pression artérielle, la vaccination ou le dépistage des néoplasies, sont insuffisamment pratiqués chez les médecins(1). Les médecins ont d ailleurs l impression d être moins bien soignés que leurs propres patients(7)(8). 21

22 Dans le contexte actuel où la profession vieillit (9) et où les bancs de la médecine générale sont désertés, il semble important de jouer sur les leviers de la prévention, actuellement négligés par la profession, pour permettre aux médecins d exercer le plus longtemps possible dans de bonnes conditions sanitaires. Actuellement, il n existe pas de proposition de prise en charge préventive globale des médecins généralistes dans notre région. L association MOTS (Médecin, Organisation, Travail, Santé) implantée depuis janvier 2012 en Languedoc-Roussillon a une vocation unique de prise en charge et de prévention secondaire du burnout. Pourtant les médecins sont demandeurs d un service de médecine préventive à la fois somatique et psychologique (10), qui leur permettrait de déléguer à un tiers, dans le contexte d une structure reconnue et établie, la surveillance de leur santé (10)(1). Les médecins ne sont pas des patients comme les autres. Leur position dans le système de santé, leurs connaissances, leurs représentations de la maladie et de leur propre rôle ou leurs contraintes liées à l exercice de leur profession font que, pour concevoir une réponse à leur proposer et recueillir leur adhésion au projet, de nombreux critères doivent être pris en compte (4)(5)(6). Il ne semble pas concevable de copier un modèle adapté à une population n ayant pas les mêmes rapports à la maladie ou contraintes professionnelles. Nous nous sommes donc posé la question de savoir COMMENT CONCEVOIR UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE REPONDANT AU MIEUX AUX BESOINS DE SANTE DES MEDECINS GENERALISTES DE NOTRE REGION. L étude aura une double approche : d abord qualitative pour mettre en évidence le mode de fonctionnement des médecins quant à leur propre santé ainsi que leur idéal concernant ce service. Une enquête quantitative s appuiera ensuite sur les résultats de la première et la complétera en étudiant des critères plus matériels et pratiques. L objectif de l étude est de METTRE EN EVIDENCE LES CRITERES NECESSAIRES ET SUFFISANTS A LA CREATION D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE QUI SOIT ACCEPTABLE ET UTILE POUR LES MEDECINS GENERALISTES, ainsi que de COMMENCER A DESSINER LE PROFIL DU «MEDECIN DES MEDECINS». 22

23 RAPPEL DU CONTEXTE La revue de la littérature a été réalisée grâce aux moteurs de recherche PubMed, ABES, Sudoc et Google. Les données bibliographiques ont été gérées avec le logiciel Zotero. A. LE MEDECIN-MALADE De nombreuses études se sont attachées depuis une dizaine d années à essayer d évaluer si le médecin a une meilleure santé que la population générale grâce à ses connaissances. Nous allons faire la revue des principales et récentes études sur ce sujet plutôt nouveau de la littérature médicale. A.1 TABAGISME CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE Le tabagisme est un des principaux enjeux de santé publique dans la prévention cardiovasculaire. Il est étudié chez les médecins depuis les années 1960 (11). Le Baromètre Santé de l INPES (Institut National de Prévention et d Education pour la Santé) de 2003 (12) a fait le point sur l attitude des médecins généralistes et des pharmaciens en ce qui concerne leur attitude en matière de prévention et de dépistage. Dans cette enquête réalisée auprès de 2057 médecins généralistes, Balinska et al retrouvaient un taux de fumeurs de 28.8% (en notant que la population était composée de 79% d hommes). En 23

24 standardisant leurs données, ils retrouvaient une différence significative avec la population générale masculine (32.7% dans la population générale masculine contre 28.5% chez les médecins hommes). Les médecins qui se déclaraient satisfaits de leur travail étaient proportionnellement moins nombreux à fumer (26.9% vs 35.3%, p<0.001). De plus, il était important de noter une baisse significative de la prévalence du taux de fumeurs chez les médecins généralistes depuis le précédent baromètre de 1999 (13) (de 37.9% à 28.8%(p<0.001)). En 2008, Kuntz (1) a dirigé une grande enquête descriptive, pilotée par les Conseils Départementaux de l Ordre des Médecins (CDOM) de Seine-Maritime et de l Eure et l Union Régionale des Médecins Libéraux (URML) de Haute-Normandie. Il a ciblé 1235 médecins libéraux, généralistes et spécialistes, et a obtenu un taux de participation de 45%. Il retrouvait 21% de fumeurs, toutes spécialités confondues, avec une différence hommefemme (22% vs 18%), et 46% de médecins qui n avaient jamais fumé. Hill et Laplanche (14) ont publié en 2005 une enquête sur la prévalence du tabagisme en France de 1900 à Ce taux passait de 72% à 30% en 103 ans dans la population générale française. On constate donc qu en termes de tabagisme les médecins sont en dessous de la moyenne nationale même si la prévalence reste forte. A.2 COMPORTEMENT DU MEDECIN GENERALISTE VIS-A-VIS DE LA CONSOMMATION D ALCOOL Un nombre moins important d études existent à ce sujet et les auteurs de celles-ci soulignent l existence d un biais de jugement non négligeable, les médecins pouvant répondre en fonction de l image du praticien qu ils veulent donner et non de la réalité de leur consommation. Dans le baromètre santé de 2003 (12), 30.3% des médecins généralistes déclaraient boire régulièrement, plus de 50% consommaient de l alcool occasionnellement et 18.6% n en 24

25 avaient pas consommé la semaine précédant l enquête. La consommation augmentait avec l âge. Les femmes buvaient moins régulièrement que les hommes (16.2% vs 34.1% ; p<0.001), mais la proportion était identique chez les buveurs occasionnels. La comparaison avec le baromètre de 1999 (13) montrait une fréquence de consommation constante. Kuntz (1) retrouvait 52% de médecins libéraux de Haute-Normandie recrutés qui buvaient plus de 4 verres par occasion (femmes 36% vs hommes 60%). Concernant les hommes, 7% buvaient plus de 21 verres par semaine, 6% des femmes buvaient plus de 14 verres par semaine. Le baromètre santé de 2005 de l INPES (15) était consacré aux attitudes et comportements de santé dans la population générale française. Il retrouvait qu au cours des douze derniers mois, 13,7% des ans disaient avoir bu tous les jours, 32,7% au moins une fois par semaine, 38,4% moins d une fois par mois, tandis que 15,2% de la population déclaraient n avoir pas bu d alcool sur cette période. L usage quotidien s avérait presque trois fois plus fréquent parmi les hommes que parmi les femmes (20,3% vs 7,3%) et touchait essentiellement les générations âgées : très rare chez les trentenaires et les plus jeunes, il devenait commun dans les générations les plus âgées (42% des ans). Les catégories de consommation d alcool n ont pas été définies de la même façon dans les différentes enquêtes, rendant la comparaison difficile. En comparant les deux enquêtes de l INPES de 2005 et 2003, il semble cependant que le médecin généraliste ait une consommation d alcool plus importante que celle du reste de la population française. A.3 PATHOLOGIE MENTALE En ce qui concerne la pathologie mentale, le médecin ne semble pas épargné. Le Burnout ou syndrome d épuisement professionnel a été très étudié depuis quelques années, en particulier chez le médecin et les personnels de santé, principalement touchés. Maslach en 1981 a décrit les 3 dimensions du syndrome (16) : 25

26 - Epuisement émotionnel : fatigue à l idée même du travail et disparaissant avec celuici. - Dépersonnalisation : détachement excessif vis-à-vis du patient conduisant au cynisme, notion de patient-objet. - Accomplissement personnel : auto-évaluation négative du patient, il ne s attribue aucune capacité à faire évoluer les choses. Estryn-Béhar (17)(18) est la grande spécialiste du sujet en France et a participé à l étude européenne PRESST-NEXT ( PRomouvoir en Europe la Santé des Soignants au Travail- Nurses' Earl Exit Study)(19), financée par la commission européenne, qui a étudié la santé du personnel soignant hospitalier de 2004 à Elle a aussi conduit l étude SESMAT (20)(Santé Et Satisfaction des Médecins Au Travail) qui s est penchée sur la santé des médecins hospitaliers. L enquête menée auprès de 1000 médecins hospitaliers retrouvait que 46.5% des médecins étaient insatisfaits de la façon dont leurs compétences étaient utilisées, 45.5% étaient insatisfaits quant à leur possibilité de délivrer des soins aux patients, 58.6% se déclaraient, souvent ou toujours, préoccupés par la crainte de faire des erreurs. Truchot, maître de conférence en psychologie sociale, a étudié, à la demande de l URML de Champagne Ardenne, le burnout des médecins libéraux en 2003 (21)(460 questionnaires retournés, 20% de réponses). Ils étaient 42% à présenter un épuisement émotionnel et 44% un syndrome de dépersonnalisation. En 2009 (22), il a étudié les causes potentielles de ce syndrome. Sur un échantillon de 259 médecins généralistes, 52% se percevaient sousbénéficiaires dans leur relation avec le patient. Cooper et al (23) ont essayé de trouver les sources de stress chez 4000 médecins généralistes anglais (48.2% de taux de réponse). Ils retrouvaient l exigence des patients, le travail qui interférait avec la vie privée, les problèmes administratifs, les interruptions constantes au travail. En 2009, dans son éditorial de novembre(3), The Lancet a publié un article de Wallace et al sur le bien-être des médecins (24). Leur revue de la littérature montrait que 25 à 60% des médecins ont présenté ou présenteront un burnout, chiffre pouvant s élever à 75% selon les études. Il était retrouvé que 8 à 12% des médecins développeront un problème de mésusage de substances à un moment de leur carrière. 26

27 Kuntz (1) a mis en évidence en Haute-Normandie que 58% des médecins présentaient une fatigue professionnelle et 23% un épuisement psychique. Cela est d autant plus intéressant qu il y avait une différence entre généralistes et spécialistes, 28% vs 15%, qui était très significative. Devant ces constats, le conseil national de l ordre des médecin (CNOM) a commandé en 2008 un rapport intitulé le «médecin-malade»(6). Leriche, rapporteur du rapport, s interrogeait sur le retentissement de la maladie, et en particulier de l épuisement, sur l activité du médecin. Il affirmait que «l issue du burnout est incertaine et que le médecin peut aujourd hui être désadapté à son environnement.» Toujours dans le domaine de la pathologie mentale, la littérature médicale fournit quelques articles intéressants sur la prévalence de la dépression chez les médecins généralistes. En 1994, Caplan (25) a publié dans le british medical journal une enquête sur l anxiété et la dépression chez les praticiens hospitaliers, les médecins généralistes et les chefs de service hospitalier. Les médecins généralistes étaient plus déprimés que les chefs de service (27% vs 6%, p=0.004), et plus suicidaires que les praticiens hospitaliers (14% vs 5%, p=0.004). Kuntz retrouvait une prévalence de pathologies anxio-dépressives de 32% chez les médecins généralistes de son panel (1). Rimpelä et al ont publié en 1987 dans le Lancet un article intitulé «do doctors benefit from their knowledge?»(26). Ils y montraient qu entre 1971 et 1980 en Finlande, le risque de suicide chez les médecins était le double de celui des autres professions. En 2002, Bovier et al (27) ont enquêté sur la santé des médecins de premier recours en Suisse. Ils ont obtenu 1784 réponses (taux de réponse de 65%). Il en ressortait que 69% des médecins interrogés disaient avoir entendu parler du suicide d un confrère qu ils ne connaissaient pas personnellement, 43% affirmaient avoir connu personnellement un collègue qui s était suicidé, 28% expliquaient avoir eu une phase suicidaire et 5% avaient des pensées suicidaires au moment de l enquête. En France, dans son rapport au CNOM en 2003 (28), Y. Léopold, président de l APSS (Association Pour la Santé des Soignants) et vice-président de la CARMF ( Caisse Autonome 27

28 de Retraite des Médecins Français), a mis en évidence un taux d incidence majoré du suicide chez les médecins actifs. Le taux d incidence du suicide chez les médecins décédés était de 14%, contre 5,6% dans la population générale et atteignait même 50% dans le Vaucluse. Plus touchés que la population générale par l épuisement professionnel et la dépression, les médecins généralistes consomment régulièrement anxiolytiques, hypnotiques et antidépresseurs. Selon le baromètre santé de 2003 (12), 24.6% des 2053 médecins interrogés déclaraient avoir pris au moins un somnifère ou un anxiolytique au cours des douze derniers mois. Une consommation plus fréquente concernait 10.2% des médecins (au moins quelques fois par mois). Contrairement à l alcool ou au tabac, la consommation était plutôt féminine et l insatisfaction personnelle était liée à cette consommation (22.4% vs 32.4% en cas d insatisfaction). La fréquence de consommation des psychotropes était inchangée depuis le baromètre de L enquête de Kuntz (1) retrouvait 8% de consommation d antidépresseurs ou autres psychotropes (plus de 4 fois par semaine). Il existait encore une fois une nette différence entre spécialistes et généralistes (4% vs 11%). Cette enquête montrait que toutes spécialités confondues, 7% des médecins consommaient régulièrement (plus de 4 fois par semaine) des anxiolytiques ou hypnotiques. A.4 PATHOLOGIE ORGANIQUE Cet aspect de la santé des médecins a été beaucoup moins étudié. En 2010, Despres et al (29) montraient qu un médecin généraliste sur trois souffrait de pathologies chroniques. 28

29 Kuntz (1) a dégagé un tableau ( tableau 1) représentant les pathologies dont souffraient les médecins de son échantillon, avec le pourcentage de pathologies traitées et suivies. Les pathologies ostéo-articulaires présentaient une prévalence élevée de 64%, dont 72% n étaient pas suivies et 85% n étaient pas traitées. De façon générale, la plupart des pathologies n étaient que peu traitées et peu suivies, même dans le cadre de pathologies néoplasiques. La prévalence des pathologies digestives, neurologiques et cardiovasculaires était forte, il serait intéressant d en connaître le détail. Les pathologies psychiatriques étaient marquées par une nette différence entre généralistes et spécialistes (32% vs 18%). TABLEAU 1-PATHOLOGIES CHEZ LE MEDECIN DE HAUTE-NORMANDIE 1 Les statistiques de la CARMF (Caisse Autonome de Retraite des Médecins Français) de 2010 sur l activité de 2009 (2) sont utiles. Elles donnaient le détail des pathologies ayant entrainé des indemnités journalières ou d invalidité. Les pathologies malignes et psychiatriques arrivaient nettement en tête. 1 Schéma issu de l enquête du Dr Kuntz Légende : 27= département de l Eure, 76= département de la Seine Maritime, G= généralistes, S=spécialistes, H= hommes, F= femmes, <50 = moins de 50ans, 50= plus de 50ans. 29

30 TABLEAU 2-STATISTIQUES DE LA CARMF 2010 SUR L'ACTIVITE 2009 Il est difficile de trouver d autres études marquantes sur ce sujet, hormis de nombreuses thèses réalisées dans différentes régions françaises (30)(8)(7)(10), qui retrouvaient la même tendance. Dans son ensemble, la lecture de la littérature montre que les médecins ont une consommation d alcool et de tabac moindre en comparaison du reste de la population mais que la prévalence reste élevée. Les pathologies liées à l épuisement et à la dépression sont plus fréquentes chez les médecins. Enfin, les connaissances du médecin ne le protègent pas des pathologies organiques dont la prévalence reste importante. D ailleurs, dans l étude de Kuntz, plus d un tiers des médecins généralistes trouvaient leur santé moyenne à médiocre (vs 22% pour les spécialistes), 50% pensaient que leur santé allait se dégrader au cours de leur carrière et 45% la trouvaient moins bonne que 5 ans auparavant (1). 30

31 B. LE COMPORTEMENT DU MEDECIN FACE A SA SANTE Cette partie de la revue médicale sera l occasion de faire le point sur l attitude du médecin face à sa santé : s applique-t-il à lui-même les conseils qu il prodigue aux autres? Comment se soigne-t-il? Il existe peu de publications à ce sujet. Par contre, de nombreuses thèses ont été réalisées depuis 10 ans dans différentes régions françaises et ont étudié la santé des médecins et la façon dont ils se soignent. B.1 COUVERTURE VACCINALE DES MEDECINS GENERALISTES Dans le rapport du CNOM (6) intitulé le «médecin-malade», Leriche rapportait : «Il est notoire que les médecins, tout au long de leur carrière y compris dans la période universitaire, ne profitent absolument pas de la médecine préventive. Pour des actes aussi simples que la vaccination, il est extrêmement rare que les médecins se vaccinent, même contre des pathologies aussi importantes que le tétanos, l hépatite virale et éventuellement la grippe.» En réalité, le Baromètre santé de l INPES de 2003 (12) montrait que 63.2% des médecins interrogés s étaient vaccinés contre la grippe l hiver précédent l enquête. Les médecins exerçant en milieu rural ou en agglomération de faible taille s étaient plus vaccinés que ceux exerçant dans de plus grandes villes (67.5% vs 60.3%, p<0.05). Kuntz (1) dans son enquête de 2008 sur un échantillon de 552 médecins libéraux de Haute- Normandie retrouvait que 80% des médecins étaient à jour de leur calendrier vaccinal et que 82% étaient immunisés contre l hépatite B. Ce taux était supérieur à celui de la population générale (13) mais bien en dessous des 100% de couverture vaccinale contre l hépatite B que la loi impose (31). Le baromètre Santé de 1998/1999 (13) montrait quant à lui que 86.8% des médecins étaient immunisés contre l hépatite B. 31

32 B.2 DEPISTAGE CHEZ LE MEDECIN GENERALISTE Schwartz et al (32) ont réalisé une enquête auprès de 2610 médecins membres de l American College of Physicians (ACP) afin de comparer les recommandations des experts en termes de prévention avec les moyens de prévention et de dépistage mis en œuvre dans la population. Un groupe de questions concernait la santé du médecin. Concernant la recherche de sang occulte dans les selles, 74% des répondants de plus de 50 ans avaient réalisé cet examen. Une mammographie avait été réalisée par 30% des femmes. Dans les 3 ans précédant l enquête, 84% des femmes avaient effectué un frottis cervico-vaginal. De plus Schwartz et al établissaient un lien fort entre la promotion de la santé dans la population par la prévention et le dépistage avec l utilisation de ces mêmes moyens chez les praticiens. Frank et al (33) ont comparé les moyens de prévention utilisés par un échantillon de femmes médecins américaines (n=4501) avec ceux utilisés par des femmes de statuts socioéconomiques identiques (n=1316) et le reste de la population féminine (n=35 361). Les femmes médecins âgées de 50 à 70 ans étaient 37.5% à avoir pratiqué une recherche de sang occulte dans les selles contre 23.5% chez les femmes de statut socio-économique élevé. Un frottis avait été réalisé par 90.6% des femmes médecins contre 96.5% chez les femmes de statut socio-économique élevé. Une prise tensionnelle dans les 2 ans avait été effectuée chez 96.5% des femmes médecins contre 99.3% pour les femmes de statut élevé. Pour le dépistage du cancer du sein, 93% des femmes médecins âgées de 30 à 40 ans avaient eu un examen des seins par un praticien mais seulement 65% après 40 ans, contre respectivement 92% et 80% pour les femmes de statut socio-économique élevé. Concernant la mammographie, 79.8% des femmes médecins de 50 à 70 ans en avaient eu une dans les 2 ans contre 85% pour les femmes de statut élevé. Le dernier baromètre santé de l INPES étudiant les médecins généralistes (12) était moins rassurant concernant les pratiques de dépistage des médecins français. En ce qui concerne la recherche de sang dans les selles, seulement 11.9% des médecins de plus de 51 ans déclaraient avoir réalisé cette recherche et 5.8% entre 41 ans et 50 ans. Cependant, ce dépistage restait plus répandu que dans la population générale (5%). Ces résultats datent de 2003, avant la généralisation du dépistage de masse Hémoccult2, pour les patients de plus 32

33 de 50 ans, ayant eu lieu en 2009, ceci peut expliquer la faible participation des médecins. Le baromètre s est aussi intéressé au dépistage féminin : 65.2% des femmes médecins avaient déjà réalisé une mammographie et 80.9% avaient eu un frottis dans les 3 années précédant l enquête. On constate aussi un résultat intéressant : 69.6% des femmes réalisant moins de 21 actes par jour avaient réalisé une mammographie contre 59% parmi celles réalisant plus de 21 actes quotidiens. De plus 84.7% des femmes exerçant en cabinet de groupe avaient réalisé leur frottis dans les 3 ans contre 76.1% de celles exerçant en cabinet individuel. Après standardisation, ils montraient que la mammographie restait plus répandue que dans la population générale, mais que la prévalence du dépistage par frottis était la même. Kuntz (1) retrouvait la même tendance avec une carence de dépistage du cancer colorectal. FIGURE 1-DEPISTAGES REALISES PAR LES MEDECINS DE HAUTE-NORMANDIE 1 Un faible dépistage des troubles glucido-lipidiques et de l hypertension artérielle est noté, avec une différence entre généralistes et spécialistes. 1 Schéma issu de l enquête du Dr Kuntz, Légende : 76= département de la Seine Maritime, 27= département de l Eure, G= généralistes, S= spécialistes. 33

34 B.3 AUTOMEDICATION Le rapport du CNOM sur le médecin-malade (6) affirmait qu «Il est notoire : - que les médecins s auto prescrivent parfois à fortes doses des traitements très actifs qui peuvent donner des complications à moyen et long terme ; - que par l état de fatigue assez avancée et le surmenage, la prise de stimulants comme les corticoïdes n est pas rare ; - que dès la moindre pathologie, par exemple virale, la prise de traitements trop importants est fréquente ; - que lorsqu un médecin présente une pathologie chronique, l automédication existe afin d éviter, selon lui, une évolution sévère et une interruption d activité ; - que le non-respect des posologies prescrites par le confrère traitant reste fréquent avec le secret espoir de minimiser les possibles effets secondaires et de rendre apparemment plus confortable la poursuite de l exercice, malgré la pathologie évolutive existante.» Kuntz (1) dans son étude sur la santé des médecins généralistes de Haute-Normandie retrouvait que 26% de son panel avaient toujours recours à l automédication, 30% y avaient recours souvent, 21% parfois, 21% rarement et seulement 2% n y avaient jamais recours. Dans l étude de Bovier et al (27) sur la santé des médecins suisses de premier recours, 65% des médecins interrogés déclaraient avoir pris un médicament la semaine précédant l enquête, dont 9 fois sur 10 en ayant eu recours à l automédication. Les médicaments les plus pris étaient les antalgiques, les antihypertenseurs, les benzodiazépines puis les antidépresseurs. B.4 CONSULTATION CHEZ UN CONFRERE GENERALISTE OU SPECIALISTE Bovier et al (27) retrouvaient que seulement 21% des médecins suisses de premier recours avaient un médecin de famille contre 89% dans la population générale. Au cours des 12 34

35 derniers mois, 13% avaient consulté un médecin généraliste, 10% un collègue de travail, 8% un spécialiste de la santé mentale et 28% un autre médecin (57% des femmes avaient consulté un gynécologue). En France, la loi du 13 août 2004 oblige les assurés sociaux, y compris les médecins libéraux, à choisir un médecin traitant. Ils peuvent, par contre, se désigner eux-mêmes comme médecin traitant. Pour Kuntz (1), seulement 20% des médecins normands interrogés avaient désigné un médecin traitant, avec une différence entre spécialistes (27%) et généralistes (16%). Ils étaient 77% à penser que le fait d être médecin-malade influençait la relation au praticien qui les suivait, et 62% pensaient qu être le praticien d un médecin faussait la relation à son patient. Le rapport du CNOM (6) faisait quant à lui référence à la thèse de Laurence Gillard sur l état de santé des médecins libéraux d Ile-de-France (34) qui retrouvait que 90% des médecins interrogés n avaient pas déclaré de médecin traitant. Suty (7), dans son étude portant sur 530 médecins libéraux de Meurthe et Moselle, retrouvait 4.7% de consultations chez un confrère généraliste l année précédant son enquête, 4.9% de consultations chez un psychiatre et 56.5% de consultations chez un gynécologue pour les médecins femmes. Par contre, ils étaient 39.6% à avoir consulté des spécialistes (autre que gynécologue et psychiatre). Seulement 8.1% des médecins interrogés avaient déclaré un médecin traitant. B.5 OBJECTIVITE SUR LA PRISE EN CHARGE DE SA PROPRE SANTE Pour Nouger (8) en 2004, seulement 51% des médecins estimaient avoir un regard objectif sur leur santé et 43.1% la prendre en charge correctement. Ce sont les seuls chiffres retrouvés dans la littérature sur ce sujet. Nous verrons plus loin que cela a été étudié de façon qualitative par rapport à la difficulté à devenir patient. 35

36 Le médecin généraliste n a donc pas de médecin traitant, et assure majoritairement son propre suivi, malgré un risque de manque d objectivité évident. Il a parfois recours à des spécialistes pour des avis ponctuels. Il pratique certains dépistages assez régulièrement malgré une attitude assez attentiste et son taux de couverture vaccinale est supérieur à celui de la population générale, même s il est loin des recommandations actuelles. La situation actuelle devrait paraitre plutôt satisfaisante aux yeux du principal intéressé, pourtant de nombreuses études sus-citées montrent paradoxalement le contraire, car il est difficile de se soigner soi-même. C. QUE VEULENT LES MEDECINS GENERALISTES CONCERNANT LEUR PRISE EN CHARGE MEDICALE? C.1 LES RECOMMANDATIONS DE LA BMA En 1995, la british medical association a publié un ensemble de directives sur les responsabilités morales qu ont les médecins envers eux même et leur famille. Ce sont des recommandations de bon sens qui s appliquent à l ensemble du corps médical. 1- Il n est pas recommandé que les médecins assument la responsabilité du diagnostic et la gestion de leurs propres problèmes de santé ou de ceux de leur famille à moins que cela soit pour des circonstances des plus communes. 2- Tous les médecins devraient être inscrits chez un médecin généraliste. Tous les hôpitaux devraient s assurer que leur personnel soignant a accès aux services de soins primaires. Le service de santé des professionnels des hôpitaux donnera des conseils sur les mesures ou les procédures préventives de surveillance qui devraient être fournies aux médecins à risque et est le lien entre la santé du personnel soignant et le lieu de travail. 36

37 3- Comme pour les autres patients, la responsabilité totale des soins et la continuité du traitement pour des médecins et leur famille devraient dépendre de leur médecin généraliste. Les références pour les conseils spécialisés ou les soins devraient dépendre de leur médecin généraliste. 4- Il est préférable que le médecin généraliste d un médecin n ait pas de lien de parenté avec ce dernier et si cela est réalisable ne soit pas un de ses associés. 5- Il n est pas recommandé pour les médecins de s auto-prescrire des médicaments. 6- Les médecins doivent se rendre compte qu ils deviennent le patient dans la relation médecin-malade quand ils reçoivent des soins médicaux. 7- Les médecins ont un devoir d éthique envers eux-mêmes et leur patient pour s assurer que leurs propres problèmes de santé sont efficacement contrôlés, pour chercher les conseils professionnels compétents particulièrement sur leur capacité de travail et pour suivre ces conseils. 8- Les médecins ne devraient pas tirer profit de l accès qu ils ont aux dossiers médicaux pour consulter ceux de leurs familles ou amis sans leur consentement. 9- Les médecins ont une responsabilité afin de s assurer qu ils sont protégés contre les maladies infectieuses comme la tuberculose et l hépatite B. 10- Les médecins ne devraient pas miner la confiance que leurs parents ont dans leur propre médecin généraliste en dépréciant le conseil et le traitement qu ils ont reçus. C.2 LA DIFFICULTE A DEVENIR PATIENT Toutes les enquêtes sur ce sujet montrent bien la difficulté pour un médecin à passer de l autre côté de la barrière, et son pendant, la difficulté à être le médecin d un médecin. Ce sont les études qualitatives qui apportent un début de réponse, en identifiant les facteurs qui conditionnent l attitude des médecins. En 2001, Thompson et al (5) ont publié une enquête qualitative dans le British Medical Journal (BMJ), intitulée Challenge of culture, conscience, and contract to general practitioners' care of their own health: qualitative study. Ils utilisaient des focus groups et 37

38 interrogatoires dirigés pour explorer l attitude de 27 médecins généralistes d Irlande du Nord envers leur santé et celles de leurs collègues. Il en ressortait que : - Les médecins pensaient que personne n avait envie d aller voir un médecin malade, ils associaient leur compétence à leur bonne santé. - Ils percevaient les pathologies psychiatriques comme une faiblesse. Paradoxalement, ils rassuraient leur patient en leur expliquant qu il s agissait de pathologies comme les autres. - Il existait une culture de taire sa maladie, la maladie n était pas tolérée, notamment au cours de la formation. - Ils avaient peur du non-respect du secret médical. - Ils n arrivaient pas à jouer le rôle de patient et n acceptaient pas les traitements prescrits par d autres médecins, selon eux être médecins et patients était incompatible. - Ils n arrivaient pas à appliquer leurs connaissances médicales à eux-mêmes, n étaient pas objectifs. - L activité libérale était un obstacle à se prendre en charge. - L organisation du cabinet, l obligation envers ses collègues et le sens du devoir influençaient leur comportement. En 1997, McKevitt (4) a publié une étude qualitative intitulée Illness doesn t belong to us. Il a interrogé 64 médecins qui avaient été malades depuis un mois ou plus, en entretien semidirigé, sur leur expérience de malade et de recherche d aide. La découverte d une pathologie mentale provoquait chez eux un embarras, de la honte voire de l horreur. La pathologie organique provoquait culpabilité et sentiment d échec car les médecins ne doivent pas succomber à la maladie. Ils se sentaient jugés par leurs collègues d être malades. Ils mettaient en avant la nécessité de résister au stress, à la pression et la maladie, ce qu on leur avait appris pendant leurs études. Ils avouaient avoir tendance à minimiser leurs symptômes et des difficultés à s auto-diagnostiquer. Pour eux, un bas niveau de bien-être et un haut niveau de fatigue étaient normaux pour les médecins. Ils trouvaient que la relation médecin à médecin-malade était compliquée et faussée. Ils avaient peur que leurs collègues apprennent leur maladie. Ils pensaient être moins bien pris en charge car «un médecin sait ce qu il faut faire», et, en conséquence, ne pas recevoir les informations nécessaires, le soutien psychologique et le suivi dont bénéficiaient les autres patients. 38

39 C.3 LE SENTIMENT D ETRE MAL SOIGNE Malgré une meilleure prise en charge comparée à celle de la population générale, les médecins généralistes ont l impression d être mal soignés. Suty (7), dans son étude pour son travail de thèse en 2006, retrouvait 44.6% des médecins qui pensaient que la prise en charge de leur santé était moins bonne ou nettement moins bonne que celle de leurs patients de même âge et même sexe, et seulement 14% la jugeaient meilleure voir nettement meilleure. Nouger en 2004 (8) retrouvait que 57.2% des médecins estimaient leur prise en charge médicale moins bonne ou nettement moins bonne que celle de leurs patients (vs 9% qui la pensaient meilleure). Les raisons avancées par ceux estimant mal prendre en charge leur santé étaient la négligence (41%), le manque de temps (25%) et l absence de médecine du travail dans le milieu libéral (5.6%). Dans l Hérault, Rousseau (10) retrouvait en 2012 que 45.9% des médecins interrogés estimaient leur prise en charge moins bonne que celle de leurs patients. C.4 LE BESOIN D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE Suty (7), dans son travail de thèse en 2006, a demandé aux médecins quelle solution ils envisageaient au problème de la gestion de leur santé. Les réponses obtenues étaient de «pouvoir consulter anonymement», «une consultation annuelle obligatoire auprès d un confrère», «instaurer un service équivalent à la médecine du travail pour les salariés». Kuntz (1)(35) a posé la question suivante en 2008 aux médecins de son enquête : «seriezvous favorable à la mise en place d un service de médecine préventive pour les médecins libéraux?». Il a obtenu 80% de réponses favorables. Dans les mesures attendues d une telle 39

40 structure, on retrouvait à 70% la surveillance de sa propre santé, 60% un dispositif d écoute, 56% la prévention des risques professionnels, 33% l hygiène du cabinet. Le groupe Pasteur mutualité (GPM) a lancé en octobre 2010 une enquête (36) en vue de la création d une consultation de prévention de l épuisement professionnel des soignants. Il a interrogé 3786 médecins dont 82% exerçant en libéral. Ils étaient 86% à penser qu ils pourraient éventuellement avoir besoin un jour d un tel dispositif et 60% qu ils auraient consulté ce service par le passé s il avait existé. Cependant, cette consultation serait uniquement axée sur le burnout. Dans notre région, Rousseau (10) en 2012 retrouvait 59.7% d opinions favorables à la création d un service de médecine préventive pour les médecins de l Hérault. Malgré des recommandations évidentes, les médecins ont du mal à devenir patients et ils se sentent moins bien soignés que leurs propres patients. Ils évoquent assez massivement leur envie d une prise en charge par un service de médecine préventive à l image de la médecine du travail pour les médecins salariés. Cela serait pour eux, un des moyens de pallier cette carence de soin ressentie. D. LES REPONSES EXISTANTES D.1 QUE FAUT-IL RETENIR DES EXPERIENCES ETRANGERES? L EAPH (European Association for Physicians Health) (37),association créée en octobre 2009, organise un congrès annuel sur le thème de la promotion de la santé des médecins. Les objectifs inscrits sur leur déclaration d association sont : - Promouvoir la santé des médecins en Europe ; - partager les recherches et activités autour de la santé du médecin en Europe ; 40

41 - influencer et encourager le développement de service de santé ; - faciliter l accès des médecins au service de santé. Son rôle est uniquement informatif et influençant. Elle ne participe concrètement à aucune mise en place de service de santé. Suite à l étude de Forsythe et al en 1999 (38) qui montrait que les médecins anglais ne suivaient pas les recommandations de la BMA concernant leur santé et celle de leur famille, cette dernière a mis en place un service de conseils téléphoniques 24heures/24, 7jours/7 (39). Ce service est accessible à tous les médecins et étudiants en médecine. Il se limite cependant à une écoute et un soutien dans les pathologies liées au burnout et aux dépendances. Le service est anonyme, indépendant de toute organisation extérieure et peut mettre en relation avec un médecin spécialiste du problème rencontré. Toujours en Angleterre, il existe un autre service téléphonique appelé PG Health, qui se revendique libre, confidentiel et indépendant. Il s agit d une aide dans les pathologies liées à la dépression, au burnout et à l alcool. En Suisse, un service appelé ReMed (réseau pour les médecins) est semblable au précédent (40). Créé en 2007 par la Fédération des Médecins Helvétiques (FMH), il s agit d un service téléphonique accessible 24heures/24 et qui s engage à apporter une réponse dans les 72 heures. Il s agit d entretien de médecin à médecin, respectant le secret médical. Cependant, encore une fois, seuls les problèmes psychiatriques et en particulier le burnout et les dépendances sont pris en charge. Cette consultation est décrite comme du «coaching ou du mentoring». Le financement est assuré par la FMH. Le PAMQ est le Programme d Aide aux Médecins du Québec (41). Il a été créé en Organisme à but non lucratif, il est autonome et ses services sont confidentiels et gratuits. Il est composé de 7 médecins-conseils et 5 médecins-collaborateurs, ainsi que de professionnels ressources composés d omnipraticiens, psychiatres, psychologues, 41

42 médiateurs, comptables, avocats et autres. Ses missions sont de venir en aide aux médecins en cas de problèmes de «santé mentale dans le sens le plus large, consommations inappropriées d alcool, médicaments ou drogues, inconduite sexuelle».en 19 ans, ils ont recensé 4056 demandes d aide. Les autres provinces canadiennes n ont pas mis en place de système comparable. Un site internet bilingue (français/anglais) dédié aux médecins du monde entier, e- santedesmedecins.org, (42) a été lancé en 2009 par l université de médecine d Ottawa. Il permet au praticien de faire le point sur son alimentation, son poids, sa consommation d alcool et lui prodigue des «conseils à la pointe de la science actuelle». En 2000, le RACGP (Royal Australian College of General Practitioners) lançait son projet intitulé Victoria Doctor s Health Project (VDHP)(43), suite à l enquête de McCall et al (44) sur la pratique de la médecine préventive par les médecins généralistes de Victoria pour euxmêmes. Le service est confidentiel, empathique et gratuit. Il propose de l aide pour les problèmes liés à l alcool, aux drogues et à la dépression. Trois niveaux de prise en charge sont proposés : le standard care qui offre une consultation d état des lieux puis 1 à 2 consultations spécialisées, l extended care qui propose plus de 3 consultations avec le VDHP et l intensive care qui fait entrer le patient dans un programme au long court appelé CAMP (45)(Case management, Aftercare and Monitoring Program). Ce programme est largement inspiré du programme de la Federation of State Physicians Health Program (FSPHP) (46) aux Etats-Unis qui propose le même type de prise en charge dans chaque état américain depuis 1990, sur une initiative de l American Medical Association (AMA). L AMA publie un guide à l usage des médecins pour favoriser leur santé. Ecrit par des médecins pour des médecins, il a pour objectif de permettre à ces derniers d amorcer une réflexion sur leur propre santé et leur condition de vie. Il traite essentiellement d alimentation, exercice physique, consommation d alcool et tabagisme (47). 42

43 Un projet est mené à Barcelone depuis 1998, par la fondation Galatea, sur l initiative du conseil de l Ordre des médecins de Catalogne et du département de la santé et la sécurité sociale. Il s agit du Programme d Attention Intégrale au Médecin Malade (PAIMM) (48), son but est d assister intégralement le médecin qui présente des problèmes psychiatriques ou de dépendance. Ce programme, pionnier en Europe, propose une prise en charge collégiale confidentielle, associée à un service d hospitalisation (internement, hôpital de jour, soins ambulatoires), ainsi qu un soutien social et juridique. Le service est gratuit et confidentiel (nom d emprunt attribué à l arrivée dans le service). Nous retenons qu il existe de nombreuses expériences de prise en charge des pathologies psychiatriques et du burnout, souvent avec des moyens qui semblent insuffisants (ligne téléphonique).les propositions plus élaborées (consultations spécialisées, hospitalisations) semblent rencontrer du succès et avoir des résultats (45). La seule proposition concernant un domaine autre que la psychiatrie se résume à un guide et un site internet de conseils sur le mode de vie, dont l efficacité n a jamais été évaluée. Il n existe à ce jour aucun service de médecine préventive en tant que tel à l étranger. D.2 QUELLES PROPOSITIONS EXISTE-T-IL EN FRANCE? En France, les médecins salariés dans le privé bénéficient de la médecine du travail interentreprise et les médecins hospitaliers d une prise en charge au sein du service de santé au travail du personnel hospitalier. Rien n est prévu pour le suivi des médecins libéraux. La Caisse Primaire d Assurance Maladie (CPAM) propose à tous ses assurés un bilan de santé gratuit tous les 5 ans. Cependant la priorité est donnée aux bénéficiaires du revenu de solidarité active (RSA) et de la CMU, aux jeunes de ans en stage de formation, aux 43

44 chômeurs, aux personnes âgées de 60 à 75 ans, aux personnes aujourd'hui inactives et qui ont été exposées à l'amiante ou à la poussière de bois pendant leur vie professionnelle, aux invalides, handicapés et bénéficiaires d'une rente d'accident du travail... les personnes intéressées doivent envoyer une demande à leur centre de référence. Le bilan dure 2 heures et demi, il comporte des analyses biomédicales, des tests (vision, audition, capacité respiratoire) et un examen clinique. L assurance maladie fait bénéficier les médecins libéraux en contact avec des sujets à risque de grippe sévère d une prise en charge à 100% du vaccin antigrippal. Le Régime Social des Indépendants (RSI) propose un bilan de prévention gratuit à quatre périodes clés : ans, ans, ans et ans. Il s agit d une consultation purement préventive qui permet, à la suite d un questionnaire, de faire le point sur les principaux facteurs de risque de certaines pathologies. On retrouve des expériences françaises dans la prise en charge de l épuisement professionnel et la prévention secondaire du burnout. En Midi-Pyrénées, l association MOTS (organisation du travail et santé du médecin) propose un accueil téléphonique personnalisé et confidentiel dans le but d évaluer le degré d épuisement, puis 1 à 2 entretiens dans un lieu neutre choisi par le médecin, suivis d une analyse de l organisation professionnelle par un médecin spécialiste en ergonomie et santé au travail. Ce projet, soutenu financièrement par le conseil régional de l Ordre des médecins (CROM), revendique une confidentialité absolue et une totale étanchéité des informations vis-à-vis de ce dernier. A l issue de ce travail, une orientation spécialisée est possible (groupe d entraide, psychologues, juriste, conseiller en gestion de patrimoine ). Cette association s est implantée le premier janvier 2012 dans notre région, soutenue par le CROM du Languedoc-Roussillon (LR). Un entretien téléphonique avec le Dr Loïc Salvignon, médecin du travail consultant pour l association en Languedoc-Roussillon, nous a permis de connaître le bilan de l association au 30 septembre 2012 (Midi-Pyrénées et Languedoc- Roussillon confondus) : 105 appels et demandes de prise en charge ont été enregistrés (dont 30 en LR). Ces appels se font par pics en fonction des campagnes de communication et 44

45 d information de l association. Les médecins appelants étaient à 55% des généralistes et 61% exerçaient en cabinet. Les femmes représentaient 52% des appels. L âge moyen était de 51ans. Les motifs de recours étaient à 42% le mal-être au travail et l épuisement professionnel (le reste était réparti entre les difficultés relationnelles entre associés, ou avec une secrétaire, les difficultés à exercer à cause d une pathologie, les projets de reconversion professionnelle et les craintes de procédures judiciaires). La synthèse des consultations retrouvait un épuisement émotionnel élevé (test MBI), une mauvaise organisation au travail, l absence de médecin traitant, une auto prescription pour tous, l absence de loisirs ou de sport, des réunions de pairs fréquentes mais l absence de groupe Balint, un isolement social et professionnel, des conflits dans l activité professionnelle, un manque de reconnaissance et des problèmes familiaux. Les orientations proposées étaient à 49% une prise en charge psychologique ou psychiatrique en urgence. L auto-évaluation de la prise en charge par l association réalisée auprès de 25 médecins ayant consulté montrait que 95% d entre eux recommanderaient l association à un confrère en difficulté et que leur bien-être au travail a été amélioré dans 75% des cas. L association devrait continuer à étendre son territoire. Il s agit là d une prise en charge secondaire. L association d aide professionnelle aux médecins libéraux (AAPML) propose aux médecins libéraux d Ile-de-France une assistance téléphonique anonyme et confidentielle, autour des problèmes liés à l épuisement professionnel. Elle est assurée par des psychologues diplômés, et oriente si nécessaire vers un(e) psychologue clinicien du réseau PSYA (cabinet d expertise psychologique spécialisé dans la prévention et la gestion des risques psychosociaux).le réseau a été étendu aux médecins libéraux des régions Provence Alpes Côte-d Azur, Bourgogne, Corse, Nord Pas-de-Calais, Centre, Limousin et Haute- Normandie. L association pour la promotion des soins aux soignants (APSS), née du fond d action sociale de la CARMF et du CNOM, vise à promouvoir toutes les actions de prévention en matière de pathologies psychiques et addictives du médecin, la prise en charge médicale et sociale ainsi que l ouverture de centres spécialement dédiés à ce problème. Quelques centres spécialisés dans l accueil des médecins rencontrant ces pathologies existent en 45

46 France, à l instar de l unité d addictologie réservée aux soignants du Pr Carayon à Besançon. Une formation de «soignant du soignant» a été mise en place depuis mars 2010, elle concerne uniquement les psychiatres prenant en charge les soignants dans les unités d addictologie et a été conçue avec l aide des psychologues et médecins travaillant à la PAIMM en Catalogne. Un projet, nommé OPREMET, est en cours. Il est porté par le Docteur Yves Léopold, président de l APSS et vice-président de la CARMF. Un entretien téléphonique avec ce dernier nous a permis d apprendre que ce projet est en train de se monter avec l aide de la caisse primaire d assurance maladie (CPAM) du Vaucluse et vise la population des médecins libéraux d Avignon dans un premier temps puis de l ensemble du Vaucluse, particulièrement meurtris par une surmortalité liée au suicide 1 (28). Le projet viserait à réserver deux aprèsmidis par semaine pour les médecins au sein des centres d examens et de Santé de la CPAM 84 et proposerait un examen dans le style de ceux proposés à la population générale, en l adaptant aux risques professionnels propres aux médecins. Le personnel serait sensibilisé à la prise en charge d un autre soignant. Les médecins recrutés pour consulter ont travaillé sur les facteurs de risque professionnels propres à la profession et ont étudié le Maslach Burnout Inventory 2 (MBI). Il souligne néanmoins que plus de la moitié des médecins attribuent une partie de leur mal-être aux contraintes administratives imposées par l assurance maladie et qu un projet incluant cette dernière devra être soutenu par les instances représentatives départementales pour envisager l adhésion des médecins. Ce projet devrait aboutir courant Enfin, l expérience la plus complète est issue de l étude de Kuntz (1) sur la santé des médecins de Haute-Normandie. Le premier service de médecine préventive en France soutenu par l association IMHOTEP Haute-Normandie, association de médecine préventive pour les médecins libéraux, a été créé en décembre 2010 (49). L association est constituée autour de membres du CDOM, de l union régionale des professions de santé (URPS), et du service de médecine préventive du centre hospitalier et universitaire (CHU) de Rouen. Elle se 1 Incidence du suicide en 2003 : 50% chez les médecins libéraux vauclusiens (22 décès dont 11 suicides). 2 Le MBI est le test de dépistage du burnout le plus couramment pratiqué, il s agit d un auto-questionnaire. 46

47 revendique pourtant indépendante, ce qui implique une confidentialité, notamment vis-à-vis de l ordre. Elle est subventionnée par l agence régionale de santé (ARS). Elle cible 2900 médecins libéraux de Haute-Normandie, et nécessite uniquement une adhésion annuelle modique. Les volontaires reçoivent un questionnaire de quinze pages à renvoyer avant la consultation. Celle-ci dure entre une et deux heures, elle est réalisée par un médecin du travail. Elle est anonyme. Des examens simples de dépistage comme un ECG, bilan sanguin, EFR, test de la vision et de l audition peuvent être réalisés sur place. Des examens complémentaires ou une consultation spécialisée peuvent être proposés chez un confrère qui accepte de recevoir un médecin. Cette consultation a l avantage de proposer une prise en charge double : la santé au travail (ergonomie, épuisement professionnel) et la santé publique (dépistage, prise en charge somatique). Le 15 octobre 2011, soit 8 mois après le début du projet, 114 adhésions avaient été enregistrées sur les 2900 médecins ciblés et 69 consultations avaient été réalisées, ce qui correspond à un démarrage plutôt lent. Il s agit à l heure actuelle du projet le plus abouti de prise en charge préventive du médecin généraliste. D.3 LA POSITION DU CNOM Dans son rapport de 2008 (6), le conseil national de l Ordre fournissait les lignes de conduite à adopter pour répondre au problème du médecin-malade : - sensibilisation des médecins à l importance de la prévalence des pathologies psychiatriques et addictives au sein de la profession (bulletin officiel et internet) ; - diffusion d un numéro d appel anonyme d urgence pour conseiller et orienter vers une structure appropriée ; - encourager la création de centre d addictologie et alcoologie ; - création d une structure formée et compétente au conseil en matière de prévoyance ; - rendre la souscription d une assurance de prévoyance obligatoire ; 47

48 - réglementer l auto-prescription et permettre aux pharmaciens de la signaler si elle devient délétère ; - favoriser le signalement d un confrère en difficulté et créer un réseau de médecins aptes à intervenir ; - Visite médicale régulière et obligatoire ; - Créer une structure de reconversion. Malgré un rapport prenant en compte tant les pathologies organiques que psychiatriques, le positionnement de l ordre se situait essentiellement au niveau de la prise en charge de l épuisement professionnel et des addictions. La création de structure de médecine préventive n était pas à l ordre du jour. En somme, le médecin a des besoins en matière de santé. Malgré sa position qui semble le privilégier, sa prise en charge, qu il assure majoritairement seul, ne le satisfait pas. Son comportement face à sa santé est singulier et il est très demandeur d un regard objectif et préventif sur sa santé. Une seule structure répondant à cette attente existe. Elle cible uniquement les médecins de Haute-Normandie et semble rencontrer des difficultés à démarrer malgré une forte demande initiale, ce qui laisse supposer que certains critères essentiels doivent être pris en compte pour obtenir l adhésion des médecins au projet. 48

49 OBJECTIFS DE L ETUDE L objectif principal de mon étude est de METTRE EN EVIDENCE LES CRITERES NECESSAIRES ET SUFFISANTS POUR LA CREATION D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE QUI SOIT UTILE ET ACCEPTABLE PAR LES MEDECINS GENERALISTES DU LANGUEDOC-ROUSSILLON. Il s agit donc d évaluer à la fois les facteurs influençant les médecins dans leur comportement vis-à-vis de leur propre santé, pour pouvoir apporter une réponse adaptée, mais aussi des critères plus techniques et organisationnels nécessaires à leur adhésion à ce service. L objectif secondaire sera de DESSINER LE PROFIL DU «MEDECIN DES MEDECINS». Ce travail est fondé sur une double approche : - Une enquête qualitative utilisant les focus groups qui permet une approche du vécu, du ressenti, du comportement de l individu. Cette méthode inspirée des sciences humaines et sociales permet à un groupe d individus de s exprimer librement sur un sujet. On utilise la dynamique de groupe pour favoriser l émergence de nouvelles idées, qui seront ensuite utilisées dans la seconde partie du travail. - Une enquête quantitative descriptive sous forme de questionnaire dont les items auront été modelés par l émergence des nouveaux concepts lors des focus groups. 49

50 ENQUETE QUALITATIVE A. MATERIEL ET METHODE 1. DEFINITIONS ET GENERALITES Le focus group ou entretien collectif est une technique d entretien de groupe semi-structuré qui permet de collecter des informations sur un sujet ciblé (50). Cette technique permet d évaluer des besoins, des attentes, des satisfactions ou de mieux comprendre des opinions, des motivations ou des comportements (51). Elle sert aussi à tester ou à faire émerger de nouvelles idées inattendues pour le chercheur. La dynamique du groupe permet d explorer et de stimuler différents points de vue par la discussion. Chaque participant défend ses priorités, ses préférences, ses valeurs (aspects socioculturels, normes de groupe) et son vécu. La discussion permet de préciser et de clarifier les pensées. Elle explore aussi bien les «comment?» que les «pourquoi?». L expression sans tabou de certains peut lever les inhibitions des autres. L expérience commune partagée peut entraîner des solidarités. Cette méthode peut être très utile pour recueillir de l information nécessaire à la préparation, ou à l interprétation des résultats d une étude quantitative, ce qui a été le cas dans ce travail. La réalisation de groupes focalisés exige le respect de certaines règles méthodologiques afin d assurer la validité et le caractère scientifique de la démarche. 50

51 2. POPULATION ETUDIEE 2.1 GENERALITES Il n y a pas de recherche de représentativité de la population générale (51). Un corpus caractéristique de la population générale mais non représentatif en termes statistique a été constitué. La valeur des informations issues des focus groups ne sont pas en lien avec leur occurrence mais avec le contexte (52). La sélection des participants vise à refléter la réalité et à explorer la plus grande diversité possible de témoignages afin de panacher les opinions pour faire émerger tous les points de vue sur le sujet (53). Les participants étaient médecins généralistes exerçant en libéral ou de manière mixte. Les caractéristiques retenues étaient l âge, le sexe et le mode d exercice. Elles ont été recueillies en fin de séance à l aide d un questionnaire quantitatif anonyme. Le nombre de groupes de discussion n a pas été prédéfini à l avance car le principe est d aller à saturation des données, c'est-à-dire qu il n émerge plus de nouvelle idée (52). Même si un nombre minimum de participants n est pas exigé, un minimum de 5 à 10 participants est recommandé pour qu une dynamique de groupe s installe. Les participants étaient tous volontaires (54). J ai proposé à 30 médecins de la couronne nîmoise de participer à l étude en privilégiant des médecins que je ne connaissais pas ; 18 ont répondu favorablement. 2.2CARACTERISTIQUES DES GROUPES Nous avons réalisé 3 groupes de janvier à mai Le premier groupe a servi de groupe test et a permis de compléter le guide d entretien par un nouveau thème abordé en conclusion (annexe II.II). 51

52 15 médecins ont participé aux focus groups et ont été répartis dans les groupes selon leur disponibilité : - Premier groupe : 5 médecins. (Docteur A à E) - Deuxième groupe : 3 médecins. (Docteur F à H) - Troisième groupe : 7 médecins. (Docteur I à O) Un médecin avait décommandé pour le premier groupe et deux pour le deuxième. Le premier groupe était constitué de médecins appartenant à un même groupe de pairs. Les deuxième et troisième groupes étaient constitués de médecins ne se connaissant pas ou peu, n ayant en tout cas pas l habitude de travailler ou de suivre des formations ensemble. Les entretiens ont duré respectivement 1 h 04, 1 h 06 et 1 h CARACTERISTIQUES DE L ECHANTILLON Le panel était équilibré en termes de sexe (7 femmes vs 8 hommes). Les médecins de l échantillon étaient âgés de 33 à 62 ans, avec une moyenne à 46.3 ans. 7 exerçaient en ville et 8 en milieu semi-rural. Aucun n exerçait en milieu rural. Les différents modes d association étaient représentés : seul, en association à deux, en collaboration, en association à plus de deux. Aucun participant n était remplaçant. 13 avaient une activité libérale pure et 2 une activité mixte avec une prédominance pour leur activité libérale. 52

53 Age Sexe type d'activité Docteur A 53 F groupe 1/2 rural libéral Docteur B 37 F association 1/2 rural libéral 1er FG Docteur C 52 F groupe 1/2 rural libéral Docteur D 38 H association 1/2 rural libéral Docteur E 53 H association ville libéral Docteur F 62 H seul 1/2 rural libéral 2ème FG Docteur G 55 H seul ville libéral Docteur H 54 H seul ville libéral Docteur I 33 F collaboration ville libéral Docteur J 45 H groupe 1/2 rural libéral Docteur K 33 F groupe 1/2 rural mixte 3ème FG Docteur L 37 F association ville libéral Docteur M 34 H groupe ville libéral Docteur N 51 F groupe ville mixte Docteur O 58 H association ville libéral TABLEAU 3- CARACTERISTIQUES DU CORPUS 3. PREPARATION DES FOCUS GROUPS Le guide d entretien (annexe II.II), ou trame directrice des groupes de discussion, a été conçu à l avance, reprenant la liste des thèmes à aborder. Il permet de structurer la discussion sans la diriger et s adapte au cours des discussions aux nouvelles idées qui émergent (54). Un entretien avec le Dr Max Bourret, médecin du travail au CHU de Nîmes, m a aidée à déterminer les thèmes importants grâce à son expérience de la prise en charge des médecins dans le contexte de la prévention et de la médecine du travail. Les thèmes choisis étaient : Le médecin et sa santé : les raisons de la prise en charge médicale différente des médecins, leur désidérata en termes de santé. 53

54 L utilité d un éventuel service de médecine préventive : la place de ce service au sein de la prise en charge médicale des médecins, les aspects de leur santé qu ils aimeraient confier à un tiers, ce qui les inciterait à consulter. Leur service de médecine préventive idéal : les conditions et caractéristiques techniques qui rendraient cette proposition utile et acceptable pour eux, la notion de «médecin des médecins». Sept questions ont été testées lors du groupe-test, puis huit questions ont été proposées pour s adapter aux nouvelles idées issues du premier groupe (annexe II.II) : - Concernant la prise en charge globale de votre santé, pensez-vous qu un service de médecine préventive spécialement dédié aux MG puisse trouver sa place? - Quels aspects de votre santé aimeriez-vous que le service de médecine préventive prenne en charge? - La médecine préventive des salariés prévoit des consultations régulières. Selon vous pourrions-nous adopter et/ou adapter ce type de fonctionnement? - En pratique, comment pourrions-nous rendre cette consultation réalisable et acceptable au mieux pour vous? - Pour vous, qui serait le médecin idéal pour mener cette consultation? - Qu est ce qui pourrait vous inciter à consulter? - Comment voyez-vous le financement de cette prise en charge préventive de votre santé? - En conclusion : pourquoi, d après vous, nous prenons-nous mal en charge en termes de santé? Il s agit de questions ouvertes facilitant l échange, neutres et faciles à comprendre. Des relances ont été prévues en cas de besoin (54). J ai contacté les participants par courrier électronique en leur exposant brièvement le contexte de mon travail, les principales caractéristiques de ce type d entretien, et en les assurant de l anonymat des données. Dans le cadre d un second courrier, je leur ai proposé, 54

55 s ils étaient intéressés, de me fournir des dates de disponibilité par l intermédiaire d un Doodle 1. J ai convenu avec les médecins qui avaient répondu favorablement à ma demande d une date et d un lieu par courrier électronique. Ils ont été relancés une semaine avant et la veille de l entretien par voie électronique. 4. DEROULEMENT DES ENTRETIENS COLLECTIFS Les focus groups ont eu lieu de Janvier à Mai Le premier groupe, considéré comme groupe-test, a eu lieu chez un des participants pour des raisons pratiques pour ce dernier. Les autres groupes ont eu lieu dans la salle de réunion de la maison médicale de garde de Nîmes, ce qui représentait un lieu neutre, idéal à ce type d étude (54). Les séances ont été précédées à chaque fois d un moment convivial autour d un repas, permettant de créer une ambiance détendue avant la séance (54). Les participants, ayant été prévenus plusieurs semaines à l avance, avaient réservé leur soirée et avaient été prévenus de la nécessité de prévoir au moins deux heures. Les participants ainsi que les modérateur et observateur se sont installés autour d une table dont la taille a été adaptée au nombre de participants, cette disposition favorisant l émergence de certains discours (52). Le rôle de modérateur a été tenu par le Docteur Marc Garcia. Le rôle du modérateur est de laisser libre la dynamique de groupe tout en recentrant le discours si nécessaire (52). Le rôle d observateur a été tenu par moi-même. L observateur aide le modérateur. Il connaît le thème abordé, s occupe des enregistrements audio et prend des notes concernant la communication non verbale. 1 Doodle.com permet la création de sondages dont les options peuvent être quelconques ou des dates. C'est dans cette dernière optique que le site est le plus utilisé, afin de déterminer une date ou horaire convenant à un maximum de participants. 55

56 Au début de la séance, les participants ont été informés du contexte de la thématique, du déroulement de l entretien à venir et ont été assurés de la confidentialité de celui-ci. Leur accord a été demandé pour enregistrer la séance (54). Les séances ont été enregistrées à l aide d un dictaphone numérique, discrètement posé sur la table. En fin de séance, les participants étaient amenés à répondre à un questionnaire quantitatif anonyme concernant leur sexe, âge et mode d exercice. 5. TRANSCRIPTION VERBATIM DES ENTRETIENS COLLECTIFS Les enregistrements ont été retranscrits grâce à un logiciel de traitement de texte (Microsoft Word 2010 ) en conservant la syntaxe et les formes grammaticales du discours parlé (verbatim). Ces retranscriptions constituent le corpus des données (annexes II.III, II.IV, II.V) (52). J ai aussi retranscrit les éléments de communication non verbale : rires, silences, onomatopées, répétitions, gestes. Les passages non compris à la relecture de la bande ainsi que le brouhaha ont été notés. Les intonations appuyées ont été retranscrites en lettres majuscules. Les médecins ont été nommés par des lettres alphabétiques selon leur ordre de participations aux entretiens. 6. ANALYSE DES FOCUS GROUPS L analyse a consisté en un codage qualitatif ou quête de catégories (52). Le principe consiste à parcourir systématiquement les données du corpus et y attribuer des codes, qui s affinent au fur et à mesure de la lecture et de l émergence de nouvelles catégories (codage ouvert puis codage sélectif). Il y a un aller-retour permanent entre la collecte des données et 56

57 l analyse. Il faut arriver à se détacher des connaissances acquises sur le sujet pour rester ouvert à l émergence de nouvelles idées. L objectif est dans l émergence même de catégories et non dans l évaluation quantitative des données. Il s agit d une méthode inductive. Les résultats sont ancrés dans les données. L émergence de ces données constitue à proprement parler le résultat de l enquête car elles rendent compte de façon conceptuelle et pas seulement descriptive du contenu du corpus (52). Le logiciel Nvivo a été utilisé pour le codage des données. Il s agit d un CAQDAS (Computer Aided Qualitative Data Analysis Systems), développé selon la tradition anglo-saxonne. Il s agit d un outil et non d une méthode. Il facilite l accès au corpus et le codage des données, il ne contient pas d intelligence artificielle, il se contente de conférer au chercheur de la souplesse dans le codage, appréciable dans le cas d un volumineux corpus (52). Des théories ont ensuite essayé d être mises en évidence à partir des catégories et de leur hypothétique articulation entre elles, il s agit du codage théorique. Ce type d analyse par théorisation ancrée est appelé Grounded Theory et a été décrit par Glaser et Strauss (55). Il s agit d un modèle de recherche où le travail de catégorisation, inscrit dans un processus dynamique de vérification, permet d afficher des prétentions théoriques. 7. SATURATION DES DONNEES Les focus groups ont été stoppés lorsque la répétition des idées et l absence de nouveaux concepts ont laissé penser que nous étions arrivés à la saturation des données (54). 57

58 B. RESULTATS : LES THEMES ABORDES Plusieurs thèmes ont été mis en évidence lors de la lecture et du codage des verbatim. 1. L ETAT ACTUEL DE LEUR PRISE EN CHARGE MEDICALE 1.1 CE QU ILS PENSENT FAIRE Les médecins interrogés étaient partagés sur ce qu ils pensaient faire concernant la prise en charge de leur santé. Certains trouvaient qu ils faisaient déjà leur maximum et qu ils suivaient toutes les recommandations. Docteur F : «Pour le suivi médical c'est pas compliqué, tu prends une check- List et tu la fais. Moi elle est à jour, je vous défie de me trouver quelque chose que je n'ai pas fait! [ ] Moi mon catalogue il est fait, je veux dire, coloscopie, même ma biologie tous les 2 ans, ma tension, mon électro, c est vite fait. Mais après si j avais un problème, qu est-ce que je ferais? Ça c est la question.» Docteur L : «Moi j ai l impression de faire ce qu il faut quand il faut, en plus c est vrai que nous les femmes on est quand même pas mal suivies au niveau gynéco, en général.» Docteur E : «J ai fait le test hémoccult, pour mes 50 ans, je me suis fait faire une prise de sang et puis voilà quoi de temps en temps je me prends la tension pour voir si mon appareil marche bien.» 58

59 D autres pensaient ne rien faire, ou faire mal. Docteur H : «moi, zéro depuis que j ai fait mon crédit-maison!» Docteur J : «pour ma part j ai passé 7 ans sans faire un bilan sanguin et un peu honteux je suis allé en faire un l année dernière, un bilan tout à fait simple, un bilan lipidique, hépatique, rénal et effectivement il était normal, tant mieux, mais bon, je ne l avais pas fait pendant 7 ans, bon d accord je n ai que 45 ans mais bon je pense que je serai un peu plus vigilant maintenant. [ ]Et la dernière personne qui m a pris une tension c est un copain anesthésiste, je sais pas il y a euh (rires)...3 ans.» Docteur K : «Enfin moi la première je sais que je me soigne par le déni, par le mépris même souvent! [ ] c est mon associé qui est mon médecin traitant et puis c est toujours entre deux portes en disant «tiens, j ai quelque chose» et je pense que JE le manifeste exprès en le minimisant pour que ce soit aussi pris en charge un peu à la légère et c est toujours fait un peu comme ça à la va-vite, histoire de dire c est pas grave et ça passera et du coup c est mal fait (rire) ou pas fait du tout!» Docteur C : «La dermato de S. la première chose qu elle m a dit l autre jour quand j ai amené un de mes gamins pour un truc, elle me dit «mais madame, mais quelle horreur, quelle horreur, ça m est arrivé, on n est pas soigné, c est atroce, c est atroce»» Enfin les médecins pouvaient se considérer comme étant les patients les plus mal soignés. Docteur C : «j ai développé cette idée que c était anormal que les médecins soient les gens les plus mal soignés!» 1.2 LE SENTIMENT D ETRE UN PATIENT DIFFERENT DES AUTRES Ce thème a été fréquemment abordé dans les différents groupes. Ils avaient la sensation d être des patients différents des autres mais aussi qu ils étaient considérés comme tels. Ils 59

60 se voyaient comme une patientèle à part. Ils pensaient aussi ne pas respecter ce qu ils demandaient à leurs patients. Docteur J : «Ce que j impose à mes patients, je ne me l impose pas à moi-même.» Docteur A : «C est peut-être aussi parce qu on est peut-être pas des patients comme tout le monde.» Docteur F : «On m'a imposé des visites médicales par d'autres médecins, ça m'a un peu gêné bizarrement, je n étais pas aussi à l'aise Bon j'avais mes dossiers à jour, j'étais tranquille, mais j'avais l'impression d'être un petit écolier qui va à l'école.» Docteur F : (A propos de médecins rencontrés en formation médicale continue) «Tu vois, le mec qui t annonce qu il a pris des antibiotiques, tu lui dis «c est une grippe ça sert à rien!» «Ah oui mais MOI c est pas pareil!» [ ] c est-à-dire qu il fait exactement ce qu il refuse aux autres!» Docteur H : «Tu vois, sur des médecins que tu prends en charge sur des accidents de la route, des trucs comme ça, ça m est arrivé, pfou (soupir) t as peur! Ce n est pas des malades normaux! [ ] «c est lui qui va me faire tous les emmerdements du monde!» et tu y as droit!» Docteur J : «Les médecins généralistes qui donnent des conseils à leurs patients à longueur de journée ne font pas le ménage devant leur porte» Docteur M : «On se soigne nous-même comme le garagiste va réparer sa voiture!» Docteur B : «Mais je pense qu on l a comme les autres, mais qu on le lit pas comme les autres.» (Au sujet des convocations à l examen de santé de la CPAM) Docteur C : «C est très désagréable quand tu es médecin de ne pas avoir en face de toi quelqu un qui te considère comme malade.» 60

61 1.3 LEURS DIFFICULTES A DEVENIR PATIENT Pour expliquer leurs résistances à devenir patient, ils ont évoqué de nombreuses raisons matérielles mais aussi psychologiques : LE MANQUE DE TEMPS La difficulté à trouver du temps pour se prendre en charge a été évoquée. Dr G : «Pas le temps!» Dr A : «Le temps de prendre le rendez-vous c est compliqué, des fois j ai un rendezvous puis ça ne m arrange pas.» LA DIFFICULTE A PRENDRE DU RECUL Le manque d objectivité était important quand ils se prenaient eux-mêmes en charge. Ils ne pensaient pas avoir suffisamment de recul. Dr I : «Non, moi je trouve que oui, on se prend mal en charge parce qu on est trop dedans, on est trop dedans! On est trop le nez dans le guidon, on n a pas envie, on n a pas le temps, on est juge et partie, voilà, on est» Dr M : «C est parce qu on pense se connaître et connaître la médecine» Dr I : «On n est pas objectif, parce qu en fait on va se dire «oh c est rien, ce n est pas grand-chose», on ne va pas chercher à comprendre, alors que pour un autre patient, on ne va surtout pas vouloir faire une bêtise et on va se dire il faut aller au bout des choses. Pour nous, on se dit «ce n est pas grave, ça passera» et puis on laisse courir les choses.» Dr L : «on perd toute objectivité aussi quand ça nous concerne!» 61

62 1.3.3 L IMPOSSIBILITE A ETRE A LA FOIS MEDECIN ET PATIENT Une des raisons de leur difficulté à devenir patient était leur impossibilité à laisser le rôle de médecin pour endosser celui de patient. Il leur semblait impossible d être à la fois l un et l autre. Dr F : «on pèche par orgueil les médecins, t as toute la journée des gens qui te flattent, tu es devant ton cabinet...nos malades sont quand même des gens qui nous aiment bien, qui nous flattent et pour lesquels on a vite fait de prendre la grosse tête, et au bout d un moment ben tu es Dieu! Donc si tu es Dieu, tu n es pas malade!» Dr J : «Il y a une relation de pouvoir quand t es médecin sur un patient et que tu ne veux pas changer de place.» Dr C : «On a d abord choisi d être médecin, on ne peut pas être aux deux endroits à la fois et c est un pouvoir qui est tellement énorme que, je veux dire, on est, on est c est de la puissance quoi! Donc remettre ça en question, c est se remettre en question de façon fondamentale, et c est extrêmement difficile.» Dr C : «Enfin tu vois le petit sourire en coin des médecins quand tu fais des formations, quand on leur parle de leurs vaccins, «je ne vais pas m abaisser à être malade, quoi! Je suis médecin, attention vous avez oublié je suis médecin!»». Enfin, un médecin soulignait le fait que devenir un patient lambda peut parfois être difficile à vivre quand on est médecin. Dr F : «Ce qui me gêne un peu c est que quand on a oublié que j étais médecin, j ai l impression qu on me parle comme si j étais débile! (rire)» UN PROBLEME DE COMPORTEMENT VIS-A-VIS DE LA MALADIE Un comportement particulier vis à vis de la maladie était retrouvé. Le déni était très présent. 62

63 Dr G : «C'est plus un problème culturel de comportement vis à vis de la maladie, de croyance, en toute puissance, ou ce genre de chose que véritablement d'un problème lié à la profession même [ ] Il y a une part de déni très évidente, c est évident que dans euh.face à la maladie, face aux symptômes ce qui peut apparaitre évident pour un autre, pour soi on est dans le déni, c est évident. Je crache du sang? Oh c est parce que j ai la gorge irritée et cetera, ce n est certainement pas un cancer du poumon!» Dr H : «On ne veut pas voir parce que de toute façon, on sait très bien qu on y va tous et qu il y a beaucoup de déni.» L IMPRESSION DE NE PAS RISQUER D ETRE MALADE Etre médecin pouvait leur donner l impression d être protégés contre la maladie, notamment pour les médecins les plus jeunes. Dr M : «J ai encore l impression d être en bonne santé et immortel encore» Dr N : «On a l impression d être immortel!» Dr K : «On se sent un peu invulnérable!» Dr C : ««Je suis médecin donc je ne serai pas malade». Il y a une sorte de fatalisme probable de la connaissance, qui peut-être nous fait croire de façon magique qu on l éloigne, c est une sorte en fait de pensée magique.» LES HABITUDES DIFFICILES A CHANGER Ils se sentaient enfermés dans leur comportement en termes de prise en charge médicale. Ils ne pensaient pas pouvoir changer cette attitude. 63

64 Dr F : «On est tellement convaincu chacun qu on ne peut pas changer, qu on ne le fait pas.» LA DIFFICULTE A SE LIVRER A UN TIERS QU ON RISQUE DE CONNAITRE Se retrouver face à un médecin qui est connu et devoir se livrer à lui étaient une barrière à la consultation. Dr L : «T as pas envie d être en face de gens que tu connais, qui vont te faire une prise de sang, pour le cholestérol ou euh...» Dr N : «Mais qu est-ce que tu parles de BS 1, et quand c est un frottis et quand c est une mammographie? (rires) que tu vas te montrer...euh aux confrères.» L ABSENCE DE MEDECIN TRAITANT L absence de médecin traitant limitait l accès aux soins car il n y avait pas de référent établi en cas de besoin médical. Dr L : «Moi je dirais parce qu on ne sait pas qui aller voir.» Dr J : «Qu est-ce qu on fait nous? On va voir qui?» Dr B : «on n a pas un médecin traitant qui nous connaît depuis longtemps et qu on va voir.» 1 BS : bilan sanguin 64

65 1.3.9 LA PEUR DE PASSER POUR UN MEDECIN HYPOCHONDRIAQUE Un médecin a évoqué sa peur de passer pour un médecin hypochondriaque si elle prenait en compte les symptômes qu elle pouvait ressentir. Dr I : «Peut-être aussi parce qu on n a pas envie de faire, enfin, personnellement, des fois, je n ai pas envie de faire l hyper stressée, hypochondriaque qui va chercher des choses hyper compliquées donc on passe, hop! Ce n est pas grave, ça passera!» LE SOUCI DU REGARD DES CONFRERES CONSULTES Ils étaient soucieux de la façon dont ils pourraient être perçus par les confrères qui les prendraient en charge. La peur de les déranger pour rien, de passer pour des médecins incompétents et ignorants influençaient les comportements. Dr L : «La peur de passer pour un idiot vis-à-vis de confrères spécialistes et de ne pas savoir qui consulter par peur de déranger.parce qu il y a aussi par exemple le fait que quand on va voir quelqu un que c est un copain il ne fait pas payer et moi ça me met toujours mal à l aise parce que je me dis «je vais le déranger, il va perdre son temps, il ne va pas me faire payer»» Dr I : «Ça fait un peu peur de se retrouver euh un peu idiot au milieu en se disant «ben non, effectivement, ce n était rien du tout!». Moi, pour mon accouchement, je n avais qu une peur, c était d arriver à la maternité en me disant «c est pas le moment» et que les sages-femmes se moquent de moi parce que j étais médecin et que je ne savais pas reconnaître un accouchement qui démarre [ ] Je vais passer pour quelqu un qui ne sait pas» Dr C : «on a cet orgueil-là de dire «oui mais moi je ne veux pas être quelqu un qui va aller emmerder les autres avec mes bobos»». 65

66 LA PEUR DE LA MALADIE La peur de la maladie était un frein important à leur prise en charge. Vivre le même parcours que leurs patients, observés au quotidien, était redouté. Dr D : «La peur de me trouver quelque chose et des conséquences de la maladie qu on voit chez nos patients, on est témoins de ça tous les jours, tout le temps, et que t as pas forcément envie que ça t arrive tu cherches pas, tu trouves pas.» Dr B : «La peur de trouver quelque chose, la peur de passer par où passent nos patients joue énormément.» LE REFUS DE SE PRENDRE EN CHARGE EN CAS DE PROBLEME PSYCHIQUE La difficulté à accepter l aide d un tiers en cas de problème psychique a été évoquée. Dr L : «Le problème quand tu craques, c est que tu as envie de ne voir personne!» 2. LEURS A PRIORI SUR LA MEDECINE PREVENTIVE Au cours des entretiens, certains a priori sur la médecine préventive ont été évoqués, comme l image de quelque chose de «poussiéreux» et peu attrayant. Dr E : «ça a pas une très bonne image, ça peut être quelque chose d un peu poussiéreux [ ] Oui, c est peut-être parce qu ils sont figés, un peu, dans une posture.» Ceux qui avaient déjà bénéficié d une consultation de médecine préventive n en retiraient pas d intérêt. 66

67 Dr C : «Si tu vas voir quelqu un pour te faire euh de la prévention, on va te faire le vaccin sur le pas de la porte en te demandant des nouvelles de ton gamin.» Dr N : «Je suis salariée aussi, donc je suis convoquée et je vais régulièrement à la médecine du travail, voilà, je trouve que ça ne sert pas à grand-chose honnêtement.» 3. LE SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 3.1 LE BESOIN Les opinions recueillies à ce sujet étaient très variées, certains n en éprouvaient pas du tout le besoin à titre personnel : Dr M : «Personnellement je n en ressens absolument pas le besoin!vraiment pas!» Dr I : «Je ne me suis pas posé la question pour être tout à fait franche.» Dr D : «J ai jamais vraiment ressenti le besoin encore.» D autres au contraire étaient très demandeurs d un tel service. Dr C : «ça peut être très intéressant et on peut l attendre même, tu vois?» Dr H : «Moi je suis TRES favorable à l'instauration d'un système de médecine préventive [ ] Il y a des professionnels du stress et effectivement ça serait une excellente idée, d avoir des gens chez qui on peut aller... Euh... souvent d ailleurs, car on en aurait besoin tous les jours ou tous les deux jours quasiment euh» 67

68 Enfin, certains n en ressentaient pas personnellement le besoin, mais plutôt pour la profession, de façon générale. Dr L : «Quand on voit le nombre de médecins qui sont malades autour de nous, qui décèdent ou qui ont des maladies importantes, on se dit qu effectivement il y a peutêtre quelque chose à faire mais c est vrai que sur le plan personnel en fait, je ne m étais pas vraiment posé la question pour moi non plus.» 3.2 L UTILITE L utilité de la création d une telle structure a été citée unanimement. Dr O : «Je pense que c est quelque chose de nécessaire.» Dr K : «Oui je pense que ça peut être tout à fait utile.» Dr N : «Ah oui, ça peut être très bien ça moi je pense!» Dr G : «Il est toujours bon d'avoir un espace où l'on peut aller effectivement discuter d'un certain nombre de problèmes.» Dr F : «C est quand même intéressant à un moment d'avoir un médecin.» 3.3 LES LIMITES A UTILISER LE SERVICE Différentes raisons ont été évoquées pour expliquer les résistances ou limites à utiliser le service. 68

69 3.3.1 LE REFUS DE LA STRUCTURE Le fait même que le service de médecine préventive soit une structure pourrait être un obstacle à sa fréquentation. Dr G : «En tant que médecin généraliste j'ai du mal à déléguer (rires) la médecine préventive à des structures [ ] Moi je préfère mieux avoir affaire à un individu qu'à une structure, d'une façon globale pour la structure préventive.» L INDIVIDUALISME DES MEDECINS LIBERAUX L indépendance et l individualisme des médecins libéraux ont souvent été évoqués pour expliquer leur difficulté à adhérer à un projet concernant un groupe. Dr G : «Je pense que la solution, elle passe plus par l individu que par le groupe.» Dr I : «On a tous des spécificités de travail, des contraintes différentes et je ne sais pas si adapter quelque chose de carré à chacun ça pourrait apporter quelque chose en fait.» Dr J : «On va se heurter au fait que nous sommes tous des indépendants et je pense que pour que ça puisse être faisable, il faut que ça vienne du médecin lui-même, il ne faut pas que ce soit ni incité dès le départ, encore moins imposé, bien sûr, pour que ça soit faisable, il faut vraiment que ça vienne du médecin qui est peut-être en difficulté [ ] et effectivement pour mettre en œuvre quelque chose d efficace, il y aura un certain nombre de règles à respecter oui» 69

70 3.3.3 LE MANQUE DE CONFIANCE DANS UN MEDECIN DE MEDECINE PREVENTIVE Certains médecins pensaient qu ils pourraient ne pas avoir confiance dans un médecin qui ne pratique que de la médecine préventive. Dr E : «Je trouve que c est qu un médecin, peut-être que de médecine préventive pure, je ne sais pas si je serais tout à fait en confiance mais.a priori comme ça» SE LIVRER A UN CONFRERE UNIQUEMENT POUR DE LA PREVENTION Le fait de devoir se livrer à un confrère alors qu ils ne présentent pas de pathologie pourrait être une barrière. Dr J : «Là on est dans la prévention «je vais bien et je vais me mettre à poil psychiquement et physiquement devant un tiers.»» UNE CONTRAINTE SUPPLEMENTAIRE Pour certains, il s agirait d une contrainte qui s ajouterait à toutes celles auxquelles ils sont déjà soumis. Dr M : «Et franchement on a déjà assez de contraintes pour nous rajouter des trucs, moi ça me pfou» LA PEUR D ETRE MIS DANS UNE CASE Ils redoutaient de passer des tests de dépistage et d être alors catalogués. 70

71 Dr I : «Moi ça me gêne d avoir des cases, avec tel test tu rentres dans telle case ou pas dans telle case.» LE MANQUE D INTERET DE LA CONSULTATION SELON SON CONTENU Leur adhésion au projet dépendrait du contenu de la consultation. Le projet devrait apporter une réponse à leur attente pour qu ils consultent. Une consultation classique de médecine ne permettrait pas leur acceptation du projet. Dr L : «Effectivement juste une consultation chez un médecin on aurait tendance à se dire, comme dit Docteur N, «voilà!»» Dr G : «Peut-être que vous n apportez pas les réponses qu il faut au moment où il faut!» L ABSENCE DE SUIVI APRES LA CONSULTATION Le fait de ne pas avoir de suivi après la consultation initiale serait une résistance à consulter, ils redoutaient de se retrouver à nouveau dans la situation actuelle. Dr B : «Tu te débrouilles tout seul? Donc tu fais pas ou alors il y a vraiment une suite derrière et une prise en charge du reste derrière? [ ] Il y a une partie où on va faire comme on fait maintenant, c est-à-dire qu on va dire : «oui d accord, j ai vu», et, et, on ne va pas retourner 71

72 3.4 LE CONTENU DE LA CONSULTATION LE CONTENU GENERAL En ce qui concerne le contenu de la consultation, une prise en charge globale a été plébiscitée. Il serait important d avoir une vision d ensemble de la santé du médecin associant somatique et psychologique, en restant systématique et efficient lors de la consultation. Dr O : «Je pense qu il faut faire un screening somatique qui de toute façon est assez simple et a déjà été assez étudié.» Dr B : «On n ira pas dix fois, donc si sur place il y a l examen urinaire, (rire) la prise de sang, l ECG, ça permet de tout faire...» Dr H : «Un organisme qui oblige les médecins à faire une radio tous les x années, une petite prise de sang, vérifier les vaccins [ ] Et après il faut une équipe, il faut passer entre les mains d une équipe euh spécialisée dans le stress psycho, sophro, Il faut passer entre les mains d une équipe, systématiquement on passe devant 3, 4 personnes qui gèrent tout ce qui n est pas le somatique, tout le reste, voilà! Un checkup complet mais du psychique au» Dr F : «Il faut qu il y ait une porte ouverte, je crois que je l ai dit tout à l heure, je le répète, l un sans l autre ça ne marchera pas et il faut que l un permette de passer à l autre!» Dr J : «À nous faire déplacer, être le plus efficient possible.» Dr E : «Dans la mesure où c est un service de prévention, c est global.» 72

73 3.4.2 UN QUESTIONNAIRE A L AVANCE L intérêt de remplir un questionnaire à l avance pour préparer la consultation a été souligné par les interviewés. Cela leur permettrait déjà d évoquer certains sujets plus sensibles. Dr B : «C est une bonne base de travail.» Dr D : «Ça permet d aborder les questions délicates [ ] Tu peux dire voilà je voudrais avoir un thème sur ça et ça, tu le renvoies un peu à l avance et quand t arrives le jour de ta consult» Dr C : «C est parfois plus facile de répondre à certaines choses par écrit tu sais...» PRISE EN CHARGE DES PATHOLOGIES PSYCHIATRIQUES Cela leur paraissait difficile à proposer et pouvait les inquiéter par rapport à d éventuels tests de dépistages. Dr H : «Par contre pour consulter préventif ou curatif au niveau psy, là c est plus difficile, c est plus délicat quand même!» Dr I : «Mais est-ce qu on a vraiment besoin de passer des tests?» Par contre l intérêt de ce type de prise en charge leur semblait primordial, parfois plus important que la prise en charge somatique. Dr J : «Mais c est très très intéressant, justement, vu tous les médecins qui passent en burnout! [ ] Toutes les affections psychiatriques dans notre profession doivent être dépistées, il y a un intérêt évident à les dépister pour les prévenir.» Dr G : «Ça peut éviter pas mal de burnout!» Dr K : «C est ce qui me semble à la limite le plus intéressant, le côté somatique l est aussi bien sûr, mais indispensable à l heure actuelle.» 73

74 Dr H : «Et puis dans cette structure s'il y avait effectivement une prise en charge de tous les problèmes de prévention, de stress, le stress au travail hein, le surmenage, voire même le burnout, ce serait une excellente idée pour essayer de prévenir ou de, comme le disait mon confrère, de soulever le couvercle de temps en temps, avec des professionnels, des psychologues, des sophrologues, des psychiatres éventuellement. Ce serait une excellente idée car la profession est soumise effectivement à des stress importants, professionnels.» UN LIEU D ECHANGE La notion de solitude du médecin généraliste a été soulevée, ainsi que l absence d échange sur sa pratique ou son vécu du quotidien qui peut peser, notamment aux médecins exerçant seuls. Dr G : «Je crois que c'est un problème d échange moi! [ ] Mais moi je l'ai dit, je pense que le problème de santé physique je peux à la limite le gérer sachant les risques que j'encours, par contre moi je maintiens qu'un espace de parole est quelque chose de fondamental. Mon problème actuel dans la médecine c'est la solitude quoi!» L existence d un lieu d échange, où ils pourraient se confier et avoir une écoute leur semblait nécessaire, notamment pour prévenir le burnout. Dr G : «Il est toujours bon d'avoir un espace où l'on peut aller effectivement discuter d'un certain nombre de problèmes [ ] Soulever le couvercle et balancer un certain nombre de choses ça je pense que ça serait plus utile, alors est ce qu'il faut que ce soit une structure, ou au moins un endroit où l'on puisse parler de certaines choses avec certaines gens qui sont formées pour ça bien entendu comme ça se fait un peu dans les structures de soins palliatifs, voilà. Ca éviterait peut être de maltraiter certains patients, (rires), voilà! [ ] On aurait parfois besoin, je pense, d'évacuer certaines choses qui nous rendraient moins fragiles!» 74

75 Dr F : «Un endroit où tu vas te défouler, où tu vas dire ce que tu as, où ça s'est mal passé, tout ça, moi ça me parait intéressant.» Dr G : «On est à l'interface de la société donc on est en train de gérer x trucs, et à un moment donné il faut que voilà, je veux dire, quand on a, on a des choses, il faut, à qui on va les dire?» Dr F : «C est aussi une façon de rompre son isolement et de partager sa façon de travailler avec d autres.» ANALYSE ORGANISATIONNELLE DU CABINET L intérêt de pouvoir être conseillé et assisté quant à l organisation de son cabinet semblait évident pour de nombreux médecins, notamment dans la prévention du burnout. Dr G : «On est dedans!dans la prévention du burnout, bien sûr!» Dr G : «L ergonomie du travail : fondamentale!» Dr F : «Tu vois des organisations de cabinet qui sont très délétères pour le travail.» Ils soulignaient l intérêt d avoir un œil extérieur formé qui puisse les conseiller dans le fonctionnement du cabinet, ainsi que celui de pouvoir échanger avec leurs confrères sur leurs pratiques. Dr G : «Voir comment les autres fonctionnent.» Dr G : «Quelqu un qui vous explique comment on peut gérer mieux certaines tâches dans la vie... [ ] Dans le cadre de la médecine préventive, quelqu un qui s installe aujourd hui dans le métier et à qui on explique qu on peut gérer les choses de façon plus rationnelles pour éviter un débordement de certains trucs» Dr I : «On ne sait pas forcément comment faire autrement en fait, et on a beau se dire il faut qu on fasse différemment ben on est tellement dans «il faut faire ça, ça, 75

76 ça» que l organisation ça passe après et parfois un œil extérieur effectivement ça pourrait nous aider à restructurer les choses.» Dr L : «Il y a différents trucs à prendre chez chacun qui sont bien et je pense que c est pas mal de l entendre après on le fait, on ne le fait pas, on reste indépendant, on est des libéraux, on l a choisi mais voilà ça peut être bien d avoir quelqu un de l extérieur qui donne des conseils, qui oriente, qui dit «tiens il y a ça qui se fait, ça pourrait vous simplifier, ça pourrait vous faire gagner du temps».voilà quoi moi je pense que c est jamais inintéressant d entendre» Par contre ce type d approche en prévention de la santé a rencontré une grande résistance, surtout liée au fait que les médecins libéraux ont choisi leur indépendance et ne se sentaient pas prêts à recevoir une analyse ou des conseils qu ils pouvaient juger comme intrusifs dans leur espace de travail. Ils soulignaient l importance de laisser la liberté à chacun de choisir ce type de prise en charge. Les participants du premier groupe : (au sujet de l aide organisationnelle du cabinet) Rire général. Dr F : «C est que si on commence par ça pour les médecins à leur présenter ça, ça les fasse fuir, que tous vont te dire que l organisation qu ils ont eux elle est parfaite!» Dr N : «On le fait au mieux il me semble!» Dr M : «On est indépendant, c est ça qui est un peu particulier. Chacun décide un peu» Dr J : «Qu il y ait des gens disponibles au sein de ce service de santé, j imagine, pour éventuellement étudier son temps de travail, sa manière de s organiser, consultations, visites mais ça c est envisageable que si ça vient de la personne elle-même, on ne peut pas on va buter sur de grosses résistances si on fait autrement.» Dr K : «Je pense qu on choisit déjà au départ quand on s installe, on essaie en tout cas de choisir un mode d exercice ou d installation, en gros, pour faire déjà en sorte de 76

77 s orienter au maximum vers ce qu on a envie de faire, des horaires et modes de travail qu on a envie de faire et on est à mon avis les plus à même de savoir comment s organiser» LES URGENCES L intérêt de proposer un accueil en urgence, notamment en lien avec le burnout, en renfort d une prise en charge purement préventive a été souligné. Dr F : «Je pense que, dans ce service-là, il doit y avoir la possibilité de faire passer par une porte» Dr H : «Oui, oui, il faudrait pouvoir avoir accès à des consultations urgentes, oui!» Dr B : «Moi je pense que c est très utile qu il y ait ça en plus du service de médecine préventive, je pense qu on n y aura pas recours très souvent mais que c est utile.» Ils mettaient alors en avant l importance de consulter un médecin qui soit formé de façon globale et pas uniquement à la médecine préventive. Dr H : «À conditions qu ils aient...euh le personnel adapté pour l urgence!» Dr B : «Parce que si c est que des médecins préventifs, est-ce que c est utile d aller les voir quand nous on a un problème aigu.» Ils aimeraient pouvoir avoir accès en urgence à un médecin généraliste. Dr B : «On aurait besoin, je pense, d avoir accès en urgence à un médecin généraliste.» 77

78 3.5 LES CONDITIONS D ADHESION AU PROJET Pour pouvoir accepter ce projet, de nombreuses conditions matérielles ont été évoquées LA DISTANCE La proximité et la facilité à consulter ont été soulignées. Dr N : «TRES à côté!» Dr I : «Moi je ne vois pas bien l intérêt de mettre une distance géographique. Ça ne me gênerait pas, au contraire, ça serait plus facile si c était à côté.» Pour d autres médecins, une certaine distance géographique permettrait de mettre de la distance dans la relation avec le médecin consulté. Dr F : «Il faut que ce soit près mais il faut une certaine distance!» Dr G : «Effectivement des antennes départementales, pourquoi pas, moi ça ne me gêne pas.» Dr J : «Tu es dans un petit village! R. c est un petit village, donc moi je serais plutôt pour une distance respectable, au moins 20 km.» LA DUREE DE LA CONSULTATION Les interviewés étaient très sensibles à la notion de perte de temps de travail. La durée de la consultation devrait être la plus courte possible. Chacun avait une durée maximum à ne pas dépasser, allant d une demi-heure à une demi-journée. L efficience de la consultation était recherchée. Dr N : «Une bonne demi-heure.» 78

79 Dr O : «2 heures, 2 heures et demi en passant par tous les postes [ ] 2 heures c est efficace pour ne pas dire efficient.» Dr B : «Le temps pour s y rendre, voir le médecin, faire les examens et revenir que ça te prenne pas plus d une demi-journée, déjà c est beaucoup!» Dr D : «Une demi-journée de temps passé, en même temps, c est faisable.» LA FREQUENCE DES CONSULTATIONS Les participants insistaient sur le fait que la consultation ne devrait pas être trop fréquente, évoquant une fréquence annuelle ou bisannuelle. La régularité dans le rythme des convocations était recherchée. Dr F : «Tous les deux ans MAXIMUM!» Dr G : «Une fois par an, ça parait raisonnable.» Dr A : «Je pense qu il ne faut pas que ce soit trop lourd non plus.» Dr B : «Ben moi je crois que ça peut être annuel et que la régularité que ce soit annuel ou tous les deux ans, elle est impérative quoi, sinon ça fonctionnera pas.» L ORGANISATION DE LA PRISE DE RENDEZ-VOUS La facilité d accès au service a été soulignée. Dr D : «Si tu sais que tu peux te rendre facilement, rapidement à cet endroit pour le faire c est vrai que c est pratique.» Il serait très important de pouvoir choisir une date qui convienne et que le rendez-vous soit fixé longtemps à l avance. 79

80 Dr F : «Tu leur dis et c est lui qui choisit la date! Ce n est pas toi!» Dr O : «Envoyer un certain nombre de plages horaires de possibilité où on aurait une disponibilité, cocher ces disponibilités et à partir de ce moment on sait que nous on a pris l engagement, envoyer 2 jours après un petit rappel, ça ça me parait pas mal.» Dr B : «Et que le rendez-vous soit pris plusieurs semaines voir un mois ou deux à l avance.» Des convocations régulières avec relance seraient nécessaires à leur prise de rendez-vous avec le service. Dr L : «Mais après pour y penser, c est bien d avoir une convocation et une incitation.» Dr B : «Ça veut dire qu il ne faut pas que ce soit obligatoire mais que si on ne se présente pas, il faut qu il y ait des relances [ ] Convocation régulière et la relance!» LE SECRET MEDICAL Le respect du secret médical était important mais ils n éprouvaient pas de crainte particulière à ce qu il ne soit pas respecté. Quant au fait de croiser des collègues sur les lieux, cela ne poserait pas de problème car ils n ont pas de gêne à consulter pour de la prévention. Dr A : «Il appliquera ce qu on fait nous (ndlr : respecter le secret médical), je ne vois pas pourquoi ça changerait.» Dr B : «On risque de croiser éventuellement des collègues dans un service de médecine préventive, c est de la médecine préventive donc tout le monde s y retrouve.» Dr A : «Ce n est pas pareil que de les croiser chez le psy!» 80

81 3.5.6 LES INCITATIONS A CONSULTER Pour beaucoup la simple création du service les inciterait à consulter, d autant plus s ils y trouvent un intérêt pour leur santé. Dr H : «Ça existe, donc j y vais, voilà!» Dr G : «Le fait qu il y ait quelque chose qui existe serait pour moi incitatif.» Dr F : «Une porte ouverte, quelque chose qui existe suffit à mon avis à inciter les gens.» Dr L : «Quand on te propose un truc qui est sensé te faire du bien, ben moi j ai tendance à dire oui! Faites-moi du bien, je viens!» L information sur la santé des médecins et la prise de conscience qu ils peuvent aussi être malades serait aussi incitative. Dr M : «De l information, des formations sur la santé des médecins.» Dr K : «Oui peut-être glisser quelques chiffres sur la santé des médecins [ ] Justement quelque chose de plus proche de nous, sur la santé des médecins du département ou sur l incidence de telle pathologie, telle maladie.» Faciliter leur absence du cabinet par la présence d un remplaçant a été évoqué. Dr F : «Leur envoyer des remplaçants! Celui qui va faire son examen à Montpellier, qui est dans les Cévennes et bien il a droit à un SASPAS pendant la demi-journée euh voilà, je veux dire ça peut pas être forcément ça, mais ça lui permet aussi de partir tranquille, plus tranquille de chez lui en se disant euh» Une incitation financière de compensation des heures perdues a été abordée, notamment en vue d harmonisation avec les salariés consultant sur leur temps de travail. Dr G : «Alors je vais répondre tout simplement en tant que médecin libéral : le fric! (Rires). Non je déconne complètement, c est je ne sais pas ce qui pourrait m inciter à 81

82 consulter! [ ] Alors si on veut aussi faire un parallèle avec la médecine salariée, on peut peut-être, effectivement, pour ceux qui sont très accrocs au fric, proposer une indemnisation comme c est à la mode chez nous de 3 C,4 C, 5C, j en sais rien par heure perdue» Dr J : «D accord ça peut choquer on est d accord, moi je suis le premier à penser la même chose, par contre si tu veux trouver des outils pour faire déplacer les médecins tu vas leur faire perdre une demi-journée, ils vont te dire «eh, eh, eh» et il y en a certains qui vont être sensibles effectivement au fait qu ils vont être indemnisés, sûrement une quantité non négligeable!» Dr O : «Personnellement je ne trouve pas cela incohérent, ce n est absolument pas incohérent, étant donné que les salariés y vont sur leur temps de travail, donc ça c est une harmonisation.» 3.6 LE CARACTERE OBLIGATOIRE OU VOLONTAIRE Le volontariat semblait très important. La consultation devrait rester libre. Imposer un système à des médecins libéraux apparaitrait impossible, même si l incitation serait recherchée. Dr A : «Automatique, mais la liberté de se soigner ou pas» Dr G : «On propose et les médecins disposent!» Dr F : «Il faut en faire un sur le modèle qui ne soit pas trop coercitif mais qui soit aussi incitatif.» Dr E : «L obligation, cela me semble difficile à mettre en œuvre mais le côté systématique oui.» 82

83 Dr A : «Oh là je pense qu il faut que cela reste sur la base du volontariat, envoyer une convocation systématique oui, mais après on n a jamais pu obliger personne à se soigner» Dr J : «Comment obliger un médecin à se rendre à une visite médicale?» Par contre, certains aspects de la prévention devraient être obligatoires pour certains participants. Dr C : «Et nous, nous, franchement, on pourrait être obligé de vérifier notre abstinence alcoolique par exemple, (rire) [ ] N empêche qu on pourrait avoir une prévention obligatoire, ne serait-ce que pour les vaccinations!» Certains doutaient de la participation des médecins au projet si cela restait sur la base du volontariat. Dr I : «On n est pas foutu de se faire une prise de sang donc si c est sur la base du volontariat on n ira pas plus.» Enfin, un médecin a évoqué le fait que se prendre en charge médicalement est obligatoire dans certains pays. Docteur F : «[ ] Les canadiens avaient formé les médecins généralistes à l américaine, c est à dire «il doit savoir faire un dépistage de ça, il doit savoir faire un frottis,» il y avait un catalogue épais comme ça de [ ] des gestes techniques qu ils devaient savoir, [ ] «il doit être capable de gérer une équipe, de prendre en charge un soin palliatif». Ils avaient listé tout ça et il y avait un dernier chapitre, «il doit se tenir en bonne santé» et il y avait ce qu il devait faire pour se tenir en bonne santé.» 3.7 LE FINANCEMENT DE LA STRUCTURE Le financement par les médecins paraissait évident, voire même important pour certains. 83

84 Dr G : «Il faut les faire payer, c est comme en analyse! [ ] On est nous-même nos employeurs, donc on peut effectivement payer nous-mêmes une partie de cette structure puisqu elle est faite quand même dans notre intérêt!» Dr I : «Non, non, ça me parait logique, je vais chez le dentiste, je paye le dentiste, j ai besoin de faire quelque chose, je paye, ça me parait logique pour la prévention de payer.» Certains estimaient payer suffisamment de cotisations pour que cela puisse être prélevé dessus. Cela ne les dérangerait pas de cotiser mais cela devrait rester englobé dans la masse des autres cotisations. Dr F : «Il y a assez d espaces dans nos honoraires, notre fonctionnement pour trouver un financement sans que les médecins soient obligés de mettre la main à la poche!» Dr O : «Ça peut parfaitement être pris en charge sur nos cotisations.» Dr M : «Moi je suis assez d accord avec les caisses, j ai assez tendance à dire les caisses, il faut que ça soit transparent, que tu ne le voies pas, que tu le payes dans le truc URSSAF.» Dr L : «Inodore, incolore.» Dr N : «De toute façon ça nous sera récupéré d une manière ou d une autre, alors...» Pour certains, il semblerait normal que le service soit financé par les instances et qu ils n aient rien à payer. Ils le justifiaient par le fait qu ils pensaient ne pas coûter grand-chose en termes de santé et qu ils faisaient donc faire des économies aux caisses de sécurité sociale, par la nécessité de prendre soin d une profession qu ils considéraient comme malmenée, ou simplement par un droit qu ils pensaient pouvoir exiger. Dr J : «On est considéré comme des gens qui ne consomment pas de dépenses de santé, ne consomment pas de médicaments, ne s arrêtent jamais, donc finalement cette espèce d enveloppe d économie qu on fait faire au système, on peut très bien, finalement se dire qu on peut très bien le rebasculer sur un système de prévention. Donc négocier...» 84

85 Dr C : «Moi voilà, je pense que si on veut que notre profession soit à un moment il faut aussi un peu la bichonner!» Dr H : «Si, si! À l URSSAF!la sécu, l URSSAF, tout ça, ils ont une médecine du travail eux!» Enfin, la répartition du financement a été abordée par certains qui pensaient que ce problème concernait tout le monde. Dr F : «On peut avoir un prélèvement obligatoire de 5 euros par an pour chacun des médecins! Mais il faut aussi que tout le monde mette la main à la poche!» Dr G : «Il faut qu il y ait un panachage de financement» 4. LEUR IDEAL Lors des trois entretiens, les médecins ont souvent évoqué ce qui serait pour eux une prise en charge idéale. 4.1 ETRE UN PATIENT COMME LES AUTRES De façon très unanime et très forte, le désir d être finalement un patient lambda, un patient comme les autres, a été retrouvé. Dr C : «On peut s assoir, parler en tant que patient!» Dr G : «Ça fait du bien de temps en temps de ne plus être Dieu!» Marc : «(Ça fait du bien de temps en temps) de se remettre à l autre!» 85

86 Dr B : «On pourrait nous dire des choses qu on sait mais qu on nous dit pas.» Dr I : «Parce que quand on est médecin, on arrive «ah ben vous êtes médecin, l allaitement vous savez, ça vous savez, ça vous savez...» Ben non, on ne sait pas et des fois on n a pas envie de tout savoir et de prendre en charge!» Ceux qui ont déjà été confrontés à la relation médecin/médecin-patient ont souligné leur désir de faire oublier qu ils étaient médecins ainsi que celui d être un patient comme les autres, tout comme leur satisfaction à avoir été considérés comme tels. Dr F : «J oublie totalement que je suis médecin et j essaie de faire oublier que je suis médecin.» Dr G : «Moi j ai été confronté à ce problème personnellement, j ai laissé faire les gens qui m ont pris en charge et ça s est très bien passé! Pour une fois, j ai été content qu on me prenne en charge.» Dr C : «Tu régresses, tu es le patient.» Dr H : «Moi, je suis malade, futur grave malade, cardiaque. Donc quand je vais chez mon cardio, je suis le patient de base!» Dr F : «Tu vas comme à la messe, quoi! (rires)» 4.2 CE QU ILS FONT AVEC LEURS PATIENTS Lorsqu ils évoquaient ce qu ils aimeraient trouver lors de cette consultation, ils le comparaient souvent à ce qu ils faisaient avec leurs propres patients. Cela représentait une sorte d idéal de la consultation. Dr E : «Idéalement ça serait finalement d aller voir quelqu un qui s occupe que de ma santé, comme quand je reçois des patients [ ] Je pense que finalement ça nous ferait du bien d entendre ce qu on dit à nos patients.» 86

87 Dr L : «Comme on a vu tout à l heure, la prévention passe par pas grand-chose, faire une prise de sang de temps en temps, surveiller la tension, surveiller les addictions et ça effectivement je pense que c est ce qu on fait tous, tous les jours, avec nos populations.» Dr B : «C est accepter de changer ta position, parce que tout ça on le sait, pourquoi on ne le fait pas, parce que comme tu dis on entendra de la part de quelqu un d autre ce que nous on dit tous les jours à nos patients.» 4.3 LES AVANTAGES QU ILS ESPERENT TIRER DE CE SERVICE Ils aimeraient trouver un lieu avec un accueil spécifique à leur profession et ses particularités, une consultation différente de celle qui peut être pratiquée lors de visite de médecine du travail. Un médecin a aussi évoqué la prise en charge de la famille du médecin. Dr C : «On a le droit d avoir un endroit rien que pour nous!» Dr I : «Ça serait bien si il y avait un groupe à part qui pourrait nous gérer et puis gérer nos trop-proches.» Dr F : «Il faut le faire peut-être différemment que ça, qu une visite, il faut le faire de façon où on amène les médecins à venir parce que ça leur apporte quelque chose et qu'ils sachent que ça ouvre une autre porte.» La priorité dans les soins était aussi un avantage attendu. Dr C : «J ai rêvé plein de fois d être prioritaire dans les soins.» Dr C : «Peut-être que ce serait plus facile d obtenir un rendez-vous?» Enfin, ils espéraient tout simplement prendre conscience qu ils pouvaient eux aussi être malades. 87

88 Dr C : «Le premier effet que ça aurait c est quand même de nous rappeler à nous médecins qu on peut être malade.» 5. LEUR MEDECIN IDEAL Le thème du médecin idéal a été largement abordé. De son profil pourra découler une adhésion au projet des médecins ou au contraire un refus. Certaines caractéristiques semblaient importantes. 5.1 NE PAS LE CONNAITRE Dr N : «Surtout ne pas le connaître!» Dr J : «Je préfèrerais ne pas connaître le médecin, effectivement.» Dr K : «Je préfèrerais quelqu un que je ne connais pas, qui ne me connait pas et que la relation soit vraiment avec euh une distance. Que ce soit fait...euh dans un cadre euh bien différent.» 5.2 UNE FORMATION SPECIFIQUE Le fait qu il soit un médecin généraliste était important. Dr A : «Ben moi, ça serait un médecin généraliste, tout bêtement, pas plus [ ] Je pense qu il faut que ce soit un médecin généraliste, c est-à-dire qu il ait l abord d un médecin généraliste, qu il fasse de la consultation de médecine générale.» 88

89 Dr G : «Il faut que le type soit formé à la médecine, déjà un point, donc qu il connaisse la pathologie donc il faut que ça soit un médecin généraliste.» Il devrait cependant avoir une formation complémentaire spécifique. Dr G : «Et il faut que ce soit quelqu un qui soit capable d appréhender au travers du discours ou du comportement du médecin certaines pathologies sous-jacentes ou en germe, d ordre professionnel. Donc il faut que ce soit quelqu un qui soit formé également à la connaissance des pathologies spécifiques à ce métier ou à d autres métiers similaires [ ] Donc il faut quand même que ce soit quelqu un qui ait une formation spécifique, en plus d une formation médicale interniste...enfin interniste? Généraliste plutôt!désolé!» Dr I : «Donc ça serait peut-être pas mal d avoir quelqu un de formé qui voie tous les aspects : et le physique, et le psychologique [ ] Et c est sûr que là il faudrait être formé car ça ne s improvise pas de dépister les problèmes d organisation et de burnout dans notre population.» 5.3 ETRE UN MEDECIN D EXPERIENCE, NOTAMMENT EN MEDECINE GENERALE Il semblait important que le médecin consultant ait une expérience de la médecine générale. Dr N : «Il faudrait un médecin qui sache ce que c est que la médecine générale [ ] qui connaisse déjà le terrain.» Dr O : «Je pense qu un prérequis est un certain nombre d années d exercice, d avoir fait du terrain, d avoir vécu [ ] C est juste histoire d avoir suffisamment de bouteille pour prendre du recul, tu vois?» 89

90 5.4 AVOIR UNE BONNE RELATION A L AUTRE, UNE CAPACITE D ECOUTE Les participants recherchaient un médecin en qui ils puissent avoir confiance, qui soit à leur écoute et avec qui la relation soit personnalisée. Dr F : «Oui mais la chose la plus dure c est le premier maillon, le premier maillon, et ce premier maillon il est important, il doit être médecin et en même temps il doit être assez dans la relation pour arriver à identifier un certain nombre de problèmes.» Dr G : «C est très important la personnalisation de la relation médecin-patient.» Dr B : «Je pense que pour ce service de médecine préventive, pour qu on accepte de ne plus se poser comme médecin il faut qu on puisse se poser et donner complètement notre confiance au médecin en face.» 5.5 SA CAPACITE A PRENDRE DE LA DISTANCE AVEC LE MEDECIN QUI CONSULTE Il était primordial que ce médecin sache prendre du recul sur le fait qu il s occupe de médecins et qu il sache les considérer comme des patients lambda. Dr J : «Il doit être capable de prendre du recul ce médecin idéal, c est un point essentiel!» Dr G : «On n est pas là pour se taper dans le dos et aller déconner, euh bon! C est dans le cadre de la profession, moi j ai pour principe de bien scinder les choses, donc...euh voilà!» Dr O : «On est dans un rôle et chacun est dans son rôle, en l occurrence ici celui de dépisté et celui de dépisteur, et sans biaiser les choses.» Dr J : «Je pense que le médecin idéal, pour revenir à cette question, ça doit vraiment être quelqu un de très droit dans ses bottes, parce que si il a à faire à des confrères, il faut vraiment qu il reste ouch.carré mais de chez carré!» 90

91 Dr B : «Qu il sache que tous les jours, il a des confrères en face de lui, qu il ne doit pas considérer comme des confrères.» Dr C : «Il te considèrerait comme un être humain et pas comme un médecin.» 6. SYNTHESE DES RESULTATS Le schéma a pour but de représenter la mise en relation des différents thèmes abordés lors de l enquête qualitative afin de dégager un comportement des médecins vis-à-vis de la création du service de médecine préventive. Légende : FACTEURS INFLUENÇANT NEGATIVEMENT LES MEDECINS DANS L ADHESION AU PROJET LEUR VISION DE LEUR PRISE EN CHARGE ACTUELLE FACTEURS INFLUENÇANT POSITIVEMENT LES MEDECINS DANS L ADHESION AU PROJET CONDITIONS/ BESOINS DES MEDECINS LE SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE 91

92 Contraintes : - Se libérer du cabinet/trouver du temps - De nombreuses autres contraintes à assumer au quotidien Résistances : - Devenir patient - Demander de l aide - Manque de confiance dans un médecin de MP - Absence d intérêt pour la MP - Sensation d immortalité - Se livrer à un tiers - Absence de médecin traitant LES MEDECINS GENERALISTES BESOINS : - Somatique + psychique - Burnout - Urgences - Lieu d écoute et de parole - Etre un patient comme les autres - Priorité dans les soins PRIS EN COMPTE PAR LE SERVICE DE MP UTILITE Peurs : - la maladie - vivre ce que vivent leurs patients - mourir - passer pour un hypochondriaque - passer pour un idiot auprès des confrères SOUHAIT D UN SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE CONDITIONS : - Volontariat/liberté - Indépendance/secret médical - Fréquence, durée, distance - Le médecin idéal - L organisation de la Cs Image de la médecine préventive PRISES EN COMPTE PAR ACCEPTATION LE SERVICE DE MP Limitée par la résistance au changement Vision de leur prise en charge: Renforcée par : - Déni - PEC insuffisante - Patient différent des autres Indépendance des médecins libéraux Le refus de la structure - Incitation financière - SASPAS 77 - Information

93 C. ANALYSE DE L ETUDE 1. LIMITES ET BIAIS 1.1 BIAIS LIES A L ECHANTILLON Nous recherchions une représentativité qui ne soit pas statistique mais caractéristique de la population générale. L échantillon était hétérogène en termes de sexe, âge et mode d exercice. Nous avons balayé une grande partie des caractéristiques à prendre en compte concernant l échantillon. L absence de médecin remplaçant et de médecin exerçant en milieu rural est regrettable pour la qualité des données recueillies et exclut des informations. 1.2 LIMITES ET BIAIS LIES AUX MEDECINS INTERROGES Certains médecins ont pu apparaître réservés, ayant du mal à apporter leur point de vue à la discussion ou se ralliant à l avis général. La durée de l entretien relativement longue, le travail de distribution de la parole par l animateur ainsi que l ambiance conviviale instaurée au cours de la séance ont permis de gommer ce phénomène en fin d entretien. Trois médecins avaient une connaissance préalable du sujet, ce qui a pu influencer leurs réponses. 1.3 LIMITES LIEES A LA CONSTITUTION DES GROUPES Le premier groupe était composé de membres d un même groupe de pairs, le degré d interconnaissance était donc très important. Cela a permis de rapidement créer une 93

94 dynamique de groupe bénéfique à l émergence de nouvelles idées. Cela peut cependant avoir influencé leurs réponses, avec une autocensure, notamment sur des questions plus personnelles en lien avec la prise en charge de leur santé, par peur du jugement de leurs pairs. Le deuxième groupe était composé de seulement trois médecins, cela aurait pu influencer négativement l entretien. Cependant il s agit du groupe où la dynamique de discussion a été la plus rapide à s instaurer et la plus riche. Le troisième groupe était le plus hétérogène en termes de sexe, âge et mode d exercice mais aussi le plus nombreux. Cela a influencé négativement la dynamique de groupe, avec des participants plus actifs que d autres. Les normes de groupe qui se sont dégagées ont pu bloquer certains participants. 1.4 BIAIS LIES A LA REALISATION DES ENTRETIENS La grande majorité des biais liés à l entretien en lui-même ont été gommés. En effet, l organisation de ce dernier a permis de ne jamais être interrompus (téléphone, irruption d un tiers ) et de diminuer au maximum le trac des participants. Les questions n étaient pas embarrassantes et formulées de façon claire et simple. Les entretiens n ont jamais été écourtés par manque de temps. Le lieu était calme et neutre pour les deux derniers entretiens. Le premier groupe a été organisé chez un des participants pour une question de commodité pour ce dernier. Ceci a pu influencer les résultats, ce qui reste peu probable au vue du sujet de l étude. 1.5 BIAIS LIES A L ANIMATEUR L objectivité est primordiale ; le risque de ce type d étude est de diriger l entretien et de l influencer dans le sens de ses propres opinions et sentiments. Ce risque est propre à cette méthode et ne peut être écarté à 100%. Dans le cadre d enquête qualitative, la première objectivité est d intégrer la subjectivité. 94

95 L animateur est à l origine de la création de ce projet et son implication est donc importante. Cependant, le risque a été considérablement réduit. L animateur de par son intérêt pour la recherche qualitative et sa formation à ce type d enquête connaissait très bien les risques d influence et d orientation de l entretien. Ceci lui a permis de rester le plus neutre possible pour influencer au minimum le discours des participants. Quelques rares questions ont été formulées en incluant des possibilités de réponses, ce qui induit que le sujet ne s engage pas personnellement dans la réponse et cela appauvrit les données. 1.6 LIMITES LIEES A L ANALYSE L entretien collectif est une méthode lourde et complexe qui requiert beaucoup de moyens pour être utilisée de façon scientifique et rigoureuse (52). Son analyse de type Grounded Theory est difficile. Dans le cadre d une première approche de recherche qualitative, le niveau de théorisation n est probablement pas très poussé, et s arrête à l étape de la mise en relation. Une seconde analyse par un chercheur plus confirmé permettrait de valider mes résultats et leur donnerait plus de poids. J ai, malgré tout, veillé à respecter l ancrage de mon analyse dans les données, base inaliénable de ce type d étude. Le fait de débuter dans ce type de travail m a permis de rester ouverte à la méthode et d appréhender les entretiens collectifs sans a priori. 95

96 2. FORCE DE MON TRAVAIL 2.1 ORIGINALITE DU THEME De très nombreux travaux ont été effectués sur la santé du médecin. Ils concluaient tous à la nécessité de la création d un service de médecine préventive. Pourtant ce sujet n avait encore jamais été étudié en tant que tel. Kuntz a expérimenté concrètement le service de médecine préventive pour les médecins libéraux de Haute-Normandie, sans étude préalable sur sa faisabilité, et en a étudié la pertinence et l utilité a posteriori (35). 2.2 CHOIX DE LA METHODE D ANALYSE La Grounded Theory, malgré sa complexité pour une première approche d analyse qualitative, est une méthode qui s adapte très bien aux questions de recherche n ayant jamais fait l objet d étude car elle permet de créer de nouvelles idées et des concepts innovants en partant du ressenti et du vécu des sujets de l enquête. 2.3 UNE DOUBLE APPROCHE QUALITATIVE/QUANTITATIVE Cette étude qualitative a servi de support à une enquête quantitative, réalisée secondairement. Différents aspects ont ainsi été étudiés, ce qui n aurait pas pu être le cas avec une approche unique. La discussion générale de cette thèse sera l occasion de confronter les résultats des deux études. 96

97 ENQUETE QUANTITATIVE A. MATERIEL ET METHODE 1. POPULATION CIBLE La population cible était constituée des 3187 médecins généralistes du Languedoc-Roussillon exerçant totalement, ou au moins en partie, en libéral et inscrits au conseil national de l ordre des médecins, remplaçants inclus (selon l atlas de la démographie médicale éditée en Juin 2011 (9)). 2. DESCRIPTION ET EFFECTIFS DE L ECHANTILLON L échantillon était composé d un nombre limité de médecins généralistes installés ou remplaçants exerçant dans la région Languedoc-Roussillon en libéral. Le nombre de médecins sélectionnés était de Le nombre de répondants était de 406 soit un taux de participation de 24%. Les questionnaires incomplets ont été retirés, ainsi que ceux des médecins ne remplissant pas les critères d inclusion. Le nombre de questionnaires exploitables était de 372 soit 22% des questionnaires envoyés. Cela représentait 12% de la population cible. 97

98 3. SOURCE DE RECRUTEMENT Le questionnaire a été envoyé par courrier électronique à 1868 médecins. Les adresses électroniques ont été prises au hasard dans une base de données concernant les médecins du Languedoc-Roussillon, mise gracieusement à disposition par un organisme de formation médicale continue. 148 messages ont été retournés pour cause d invalidité de l adresse. 1 médecin a répondu qu il refusait de participer à l étude et a donc été exclu. 4. CRITERES D INCLUSION Tout médecin généraliste installé ou remplaçant exerçant une activité totalement ou en majorité libérale : omnipraticiens et médecins généralistes à orientation particulière (acupuncture, médecine du sport, homéopathie ). 5. CRITERES DE NON INCLUSION Les médecins retraités, les médecins ayant une activité uniquement salariée, les médecins n exerçant pas en Languedoc-Roussillon n ont pas été inclus. 98

99 6. METHODE DE COLLECTE DES DONNEES Un premier mail a été envoyé le 03 septembre 2012 (annexe III.I). Il exposait brièvement le contexte de la thématique et invitait les participants à suivre un lien vers un questionnaire en ligne hébergé par l éditeur sondageonline.com (option personal, réponses). Ce questionnaire était anonyme, garantissant ainsi la confidentialité des données stockées en ligne. Les adresses IP des participants ont été enregistrées, limitant ainsi la possibilité pour ces derniers de participer plusieurs fois. Un mail de relance a été envoyé le 18 septembre 2012 (Annexe III.II) La fin de la collecte a été fixée au 30 septembre DESCRIPTION DES DONNEES COLLECTEES ET METHODE DE MESURE ET D ANALYSE Les items du questionnaire ont été choisis et organisés en fonction des résultats et de l analyse de l enquête qualitative précédente. Les focus groups ont permis de mettre en évidence les axes de travail importants et de souligner des notions qui auraient pu être négligées. Les questions ont été validées par un ingénieur en biostatistiques du CHU de Nîmes. Le questionnaire comportait 31 items répartis en 5 thèmes (Annexe III.III) : - La consultation idéale - L organisation matérielle - L utilité de ce service - Le profil du répondant 99

100 - Une zone réservée aux commentaires libres. Les données ont été collectées directement sous forme de tableau Excel par l éditeur du sondage en ligne. Il s agissait d une analyse descriptive, les variables qualitatives ont été décrites en termes d effectif et de pourcentage. Les variables quantitatives ont été décrites en termes de moyenne et d écart-type (ainsi que minimum et maximum si besoin). Le test du χ² a été utilisé pour tester la significativité des variables qualitatives et celui de Student pour les variables quantitatives. Le seuil de signification statistique a été fixé à 5% (risque d erreur α). Une différence entre deux moyennes ou pourcentages observés était donc significative lorsque la valeur de p (probabilité de se tromper en rejetant l'hypothèse nulle) était inférieure à 0,

101 B. RESULTATS 1. PROFIL DES MEDECINS INTERROGES 1.1 AGE ET SEXE TABLEAU 4- AGE ET SEXE DE L'ECHANTILLON Variables Nombres de répondants (n) Nombre de sujets (%) ou moyennes, écart type [mini ; maxi] Age moyen (années) 371 Moyenne : 48.6 ans Ecart-type 10.5 [27 ; 72] Sexe Hommes 50.4% 184 Femmes 49.6% Age moyen selon le sexe Hommes : 187 Moyenne 52.1 ans Ecart-type : 9.6 [27 ; 72] Femmes : 184 Moyenne 45 ans Ecart-type : 10.3 [27 ; 65] 101

102 TABLEAU 5- DISTRIBUTION DE L'ECHANTILLON PAR TRANCHE D'AGE ET SELON LE SEXE n/% Moins de 40 ans De 40 à 49 ans 50 ans et plus Total Hommes 28/ 26/ 133/ 187 Femmes 66/ 42/ 76/ 184 Total 94 / 25.3% 68/ 18.3% 209/ 56.3% 371/ 100% Répartition du sexe par tranche d âge - Hommes 30% 38% 64% - Femmes 70% 62% 36% Le panel était équilibré en termes de sexe. L âge moyen était de 48.6 ans. 70% des répondants de moins de 40 ans étaient des femmes, alors que 64% de ceux de plus de 50 ans étaient des hommes. Les médecins de plus de 50 ans représentaient 56% du panel. 102

103 1.2 DEPARTEMENT D EXERCICE TABLEAU 6- DISTRIBUTION DE L ECHANTILLON PAR DEPARTEMENT D'EXERCICE (n/%) Aude Gard Lozère Hérault PO 1 Total Homme 31/ 60/ 3/ 49/ 41/ Femme 24/ 49/ 5/ 72/ 33/ Total 55 / 15% 109/ 29.5% 8/ 2.2% 121/ 33% 74/ 20.2% 367/ 100% Répartition selon le sexe par département - hommes 56% 55% 37.5% 40.5% 55.4% - femmes 44% 45% 62.5% 59.5% 44.6% Les médecins lozériens de l échantillon ne représentaient que 2% de celui-ci. 60% des médecins héraultais étaient des femmes, ce qui est significativement supérieur au pourcentage des autres départements qui comptent conjointement 46% de femmes. (p=0.009). Aucune différence significative pour le pourcentage de femmes lozériennes (63%) par rapport aux autres départements n existait en raison de la faible population (p=0.4) 1 Pyrénées-Orientales 103

104 Lozère 2% PO 20% Hérault 33% Aude 15% Gard 30% FIGURE 2- DEPARTEMENT D'EXERCICE 100% 80% 60% 40% 20% 0% Aude Gard Lozère Hérault PO Hommes Femmes FIGURE 3- REPARTITION HOMMES/FEMMES PAR DEPARTEMENT 104

105 TABLEAU 7- AGE EN FONCTION DU DEPARTEMENT D EXERCICE ET DU SEXE Femmes Hommes Total Département N=181 N=184 N=365 Aude n=55 Gard n=109 Hérault n=121 Lozère n=8 PO n=74 Moyenne (années) Ecarttype Moyenne (années) n= n= n= n= n=41 Ecarttype Moyenne (années) Ecarttype L âge moyen des médecins hommes audois était supérieur à celui du reste de la population masculine, selon le test de Student (56 ans vs 52 ans, p= ). 105

106 1.3 LEUR SITUATION PROFESSIONNELLE MODE D EXERCICE TABLEAU 8- SITUATION PROFESSIONNELLE DE L'ECHANTILLON Répondants Variable n % Lieu d exercice rural % - semi-rural % - urbain % Mode d exercice libéral pur % - mixte (salariat + libéral) % Conditions d exercice seul % - en association à % - en association à plus de % - en maison médicale pluri professionnelle % (MM) - en remplacement % 59 % exerçaient en association (à 2, en groupe, en maison médicale). 31% exerçaient seuls. Les remplaçants représentaient 11% de l échantillon. L exercice en milieu rural n était que de 14%. 106

107 Rural 14% Urbain 41% Semi-rural 45% FIGURE 4- LIEU D'EXERCICE mixte 19% libéral pur 81% FIGURE 5- MODE D'EXERCICE remplacement MM 11% 5% Seul 31% à plus de 2 28% à 2 25% FIGURE 6- CONDITIONS D'EXERCICE 107

108 TABLEAU 9- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON LE DEPARTEMENT D'EXERCICE n/% Lieu d exercice Conditions d exercice total Rural Semi- Urbain Seul à 2 >2 1 MM 2 Rempla 3 rural Aude 11/ 32/ 11/ 18/ 12/ 20/ 3/ 1/ 54/ 20% 60% 20% 33% 23% 37% 5% 2% 100% Gard 14/ 54/ 41/ 37/ 33/ 24/ 1/ 14/ 109/ 13% 50% 37% 34% 30% 22% 1% 13% 100% Hérault 11/ 41/ 69 32/ 38/ 28/ 8/ 15/ 121/ 9% 34% 57% 27% 31% 23% 7% 12% 100% Lozère 6/ 2/ 0/ 5/ 0 2/ 0 1/ 8/ 75% 25% 0% 63% 25% 12% 100% PO 4 7/ 39/ 27/ 21/ 9/ 28/ 8/ 7/ 73 10% 53% 37% 29% 12% 38% 11% 10% Total Aucun des médecins lozériens n exerçaient en milieu urbain, 75% d entre eux exerçaient en milieu rural. 20% des médecins audois exerçaient en milieu urbain contre 57 % des héraultais, ce qui est très supérieur au reste de la population (p= ). 11% des médecins des Pyrénées-Orientales exerçaient en maison médicale, ce qui est supérieur au reste de l échantillon (p=0.005). Aucune différence significative de mode d exercice selon le département n existait selon le test du X². 1 En association à plus de 2 2 Maison médicale 3 Remplacement 4 Pyrénées-Orientales 108

109 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Aude Gard Hérault Lozère PO Urbain semi-rural Rural FIGURE 7- REPARTITION DU LIEU D'EXERCICE EN FONCTION DU DEPARTEMENT TABLEAU 10- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON LE SEXE n/% Conditions d exercice Total Seul à 2 >2 MM 1 Remplacement Hommes 67/ 41/ 55/ 11/ 12/ 187/ 36% 23% 29% 6% 6% 100% Femmes 48/ 51/ 49/ 9/ 27/ 184/ 26% 28% 27% 5% 14% 100% Total Les hommes étaient plus nombreux que les femmes à exercer seuls (36% vs 26%) (p=0.04) Les femmes étaient plus nombreuses que les hommes à exercer en remplacement (14% vs 6%) (p=0.009) Aucune différence significative du lieu d exercice ou du mode d exercice selon le sexe n existait selon le test d indépendance du X². 1 Maison médicale 109

110 TABLEAU 11- SITUATION PROFESSIONNELLE SELON L'AGE n/% Lieu d exercice Conditions d exercice Total Rural Semi-rural Urbain Seul à 2 Groupe MM Rempla <40 ans 4/ 54/ 36/ 6/ 24/ 28/ 4/ 32/ 94/ 4% 57% 39% 6% 26% 30% 4% 34% 100% 40 à 49 ans 12/ 34/ 23/ 17/ 19/ 27/ 2/ 3/ 68/ 17% 50% 33% 25% 28% 40% 3% 4% 100% >49 ans 35/ 83/ 92/ 92/ 49/ 50/ 14/ 4/ 209/ 16% 40% 44% 44% 23% 24% 7% 2% 100% Total Seulement 4% des médecins de moins de 40 ans exerçaient en milieu rural, ce qui était significativement moins important que le reste de l échantillon. (p=0.0019) Les médecins de moins de 40 ans étaient aussi largement plus nombreux à exercer en remplacement (p<0.001), et beaucoup moins nombreux à exercer seuls (p<0.001). Le pourcentage de médecins de plus de 49 ans exerçant seuls était bien supérieur à celui du reste de l échantillon (p<0.001) Aucune différence significative du mode d exercice selon l âge n existait selon le test statistique du X². 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% moins de plus de 50 urbain semi-rural rural FIGURE 8- REPARTITION DU LIEU D'EXERCICE EN FONCTION DE L'AGE 110

111 1.3.2 NOMBRE D ACTES QUOTIDIENS TABLEAU 12- NOMBRE D'ACTES QUOTIDIENS PRATIQUES PAR L'ECHANTILLON Répondants Variables n % 371 < 20 actes % Entre 20 et % Entre 30 et % >40 actes % TABLEAU 13- NOMBRE D'ACTES QUOTIDIENS (NB) SELON LE SEXE Sexe n/% < 20 actes 20 < nb < < nb < 40 > 40 actes Total - femmes 58/ 31.5% 102/ 55.4% 18/ 9.8% 6/ 3.3% 184/100% - hommes 37/ 19.8% 82/ 43.9% 41/ 10.6% 27/ 14.4% 187 /100% Total 95/25.6% 184/49.6% 59/15.9% 33/8.9% 371 La majorité des femmes pratiquaient entre 20 et 30 actes quotidiens. Les hommes étaient plus nombreux que les femmes à pratiquer plus de 40 actes par jour (p=0.0001). Aucune différence significative du nombre d actes quotidiens en fonction du lieu d exercice n existait selon le test du X². 111

112 1.4 LEUR MEDECIN TRAITANT TABLEAU 14- DECLARATION D UN MEDECIN TRAITANT Répondants Variables n % 371 Oui % Non % Non 12% Oui 88% FIGURE 9- DECLARATION D'UN MEDECIN TRAITANT Aucune différence significative en fonction de l âge n existait selon le test du X² 112

113 TABLEAU 15- NATURE DU MEDECIN TRAITANT Répondants Variables n % 329 Vous-même % Un ami, associé, collègue de promo % Un confère de votre réseau professionnel % Une personne extérieure à votre vie privée et professionnelle % Autre % Dans la zone de texte «autre» on retrouvait : - Un parent (4 fois) - Un conjoint (3 fois) - Un ancien médecin traitant d une autre région (2 fois) - «un médecin qui m a rappelé pour refuser d être mon médecin traitant» 73 % des médecins ayant déclaré un médecin traitant étaient leur propre médecin traitant. 3% seulement des médecins qui avaient déclaré un médecin traitant l avaient choisi extérieur à leur vie privée ou professionnelle, ce qui correspond à moins de 1% de l ensemble des médecins du panel. 113

114 1.5 LEUR PREVOYANCE TABLEAU 16- SOUSCRIPTION D'UN CONTRAT DE PREVOYANCE Répondant Variables n % Oui % - Non % TABLEAU 17- SOUSCRIPTION D'UN CONTRAT DE PREVOYANCE EN FONCTION DE L'AGE n/% Oui Non Total < 40 ans 73/77.7% 21/22.3% 94/100% Entre 40 et 50 ans 62/91.2% 6/8.8% 68/100% > 50 ans 190/90.9% 19/9.1% 209/100% Total Les plus jeunes étaient moins nombreux que les autres à avoir souscrit un contrat de prévoyance professionnelle. (78% vs 91 %, p=0.0007) 2. L UTILITE D UN EVENTUEL SERVICE DE MEDECINE PREVENTIVE A la question «Si un tel service avait existé par le passé, pensez-vous que vous auriez aimé y recourir?», les médecins interrogés ont répondu : 114

115 TABLEAU 18- UTILITE DU SERVICE PAR LE PASSE Répondants Variables n % 371 Oui, plus d une fois % Oui, une fois 63 17% Probablement pas % Peut-être % Vous ne savez pas % La majorité de l échantillon aurait consulté au moins une fois si le service avait existé par le passé (56%). Et à la question «Si un tel service existait actuellement, pensez-vous que vous aimeriez y recourir?», ces réponses ont été données : TABLEAU 19- UTILITE PRESENTE DU SERVICE Répondants Variables n % 371 Sûrement % Probablement pas 15 4% Peut-être % Vous ne savez pas % 115

116 ne sait pas 4% peut-être 29% Sûrement 63% probablement pas 4% FIGURE 10- UTILITE DU SERVICE La majorité consulterait sûrement si le service existait (63%) contre 4% qui ne consulteraient probablement pas. TABLEAU 20- UTILITE DU SERVICE SELON LES CONDITIONS D EXERCICE n/% seul à 2 >2 En MM Rempla Total Sûrement 69/60% 59/64% 65/62% 13/65% 28/72% 234 Probablement pas 4/3% 2/2% 5/5% 1/5% 3/8% 15 Peut-être 36/31% 26/28% 34/32% 6/30% 7/18% 108 Vous ne savez pas 6/6% 6/6% 1/1% 0 1/2% 14 Total 115/100% 92/100% 105/100% 20/100% 39/100% 371 Les remplaçants étaient ceux qui seraient les plus sûrs de consulter en comparaison avec les autres catégories conjointes (72% vs 62%, p=0.05). 116

117 TABLEAU 21- UTILITE DU SERVICE SELON LE SEXE n/% Femme Homme Total Sûrement 131/71% 103/55% 234 Probablement pas 8/4% 7/4% 15 Peut-être 41/22% 67/36% 108 Vous ne savez pas 4/3% 10/5% 14 Total 184/100% 187/100% 371 Les femmes étaient plus sûres de consulter que les hommes (71% vs 55%, p=0.0013). TABLEAU 22- UTILITE DU SERVICE SELON LE MODE D'EXERCICE n/% Libéral pur Mixte Total Sûrement 190/64% 44/61% 234 Probablement pas 12/4% 3/4% 15 Peut-être 89/30% 19/26% 108 Vous ne savez pas 8/2% 6/9% 14 Total 299/100% 72/100% % des médecins exerçants aussi comme salariés étaient sûrs de consulter si le service existait. Aucune différence significative selon le mode d exercice n existait (p=0.7). 117

118 TABLEAU 23- UTILITE DU SERVICE SELON LE DEPARTEMENT D'EXERCICE n/% Aude Gard Hérault Lozère PO Total Sûrement 36/65% 73/67% 77/64% 5/63% 40/54% 234 Probablement pas 1/2% 2/2% 6/5% 0 6/8% 15 Peut-être 15/27% 33/30% 28/23% 3/37% 28/38% 108 Vous ne savez pas 3/5% 1/1% 10/8% Total 55/100% 109/100% 121/100% 8/100% 74/100% 371 Il n y avait pas de différence significative selon le département d exercice, selon le test du X². TABLEAU 24- UTILITE DU SERVICE SELON L'AGE DE L'ECHANTILLON n/% Moins de 40ans Entre 40 et 49 ans Plus de 50 ans Total Sûrement 60/64% 46/68% 128/61% 234 Probablement pas 7/7% 2/3% 6/3% 15 Peut-être 24/26% 18/26% 66/32% 108 Vous ne savez pas 3/3% 2/3% 9/4% 14 Total 94/100% 68/100% 209/100% 371 Le pourcentage de moins de 40 ans ne pensant pas consulter était significativement plus élevé que dans les autres catégories (7% vs 3%, p=0.05). 118

119 3. LEURS RESISTANCES A UTILISER CE SERVICE Les réponses à la question «qu est-ce qui pourrait vous limiter à utiliser ce service?» étaient : TABLEAU 25- LES RESISTANCES A UTILISER LE SERVICE Variables Nombre de répondants et % de répondants 372 Autre Le prix de la consultation Aucune résistance Le risque de se découvrir une pathologie 10/2% 16/4% 19/5% 29/8% La difficulté à faire confiance à un autre soignant 51/14% La pudeur de se livrer à un confrère La crainte du non respect du secret médical La difficulté à devenir patient La distance 89/24% 103/28% 112/30% 119/32% La difficulté à se libérer 155/42% Les réponses fournies dans le champ libre «autre» étaient : - «j ai un médecin traitant capable de remplir ces fonctions» - «compatibilité avec le médecin» - «la flemme» - «doute sur l efficience» - «la peur que le médecin soit mal formé» - «ça n existe pas» - «cela devrait être obligatoire» - «le non-remboursement de la consultation» 119