Un mort au casino. Rapport syndical sur le décès d un employé du Casino de Montréal, le 6 février 2009

Transcription

1 Un mort au casino Rapport syndical sur le décès d un employé du Casino de Montréal, le 6 février 2009 Le Syndicat des employées et employés de la Société des casinos du Québec Le 28 avril 2009

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3 Introduction Ce rapport est le résultat d une enquête syndicale sur les circonstances entourant la mort d un employé du Casino de Montréal, qui était un membre de l unité Resto du Syndicat des employées et employés de la Société des casinos du Québec (CSN). Durant son quart de travail au casino, vers 6 h, le matin du 6 février 2009, l employé a été terrassé par une crise cardiaque. Le syndicat a entrepris cette enquête à la suite du refus ferme de la direction du casino de transmettre son rapport officiel de l incident. En fait, ce rapport patronal aurait été classé avec le plus haut niveau de confidentialité existant pour des documents du casino. Seuls les cadres supérieurs y ont accès. Lors des discussions avec le syndicat sur l incident, l employeur a, à plusieurs reprises, associé sa décision de ne pas remettre son rapport au syndicat à la crainte qu il ne devienne un enjeu dans le conflit de travail impliquant les 190 membres de l unité Sécurité du syndicat en lock-out depuis le 27 août En effet, depuis cette date, les agents de sécurité ont souvent dénoncé le manque de formation et d expérience pertinente des cadres qui les remplacent et doivent répondre aux imprévus qui arrivent régulièrement dans cet établissement. Étant donné cette absence de collaboration de l employeur, le syndicat a décidé de mener sa propre enquête en faisant des entrevues avec les témoins de l événement et d autres personnes crédibles qui ont eu une bonne connaissance des faits survenus le 6 février dernier au casino. L ensemble des témoignages et l information obtenue lors des rencontres avec des gestionnaires démontrent que l employeur a omis certaines précisions dans ses communications internes au casino, et que le protocole des interventions en pareille situation n a pas été appliqué. L employé L homme décédé avait la réputation d être un travailleur dévoué, ponctuel et efficace. Il n hésitait jamais à venir en aide à ses collègues de travail. Il était surtout connu pour sa bonne humeur et son esprit grégaire ; «bon vivant» et grand amateur du soccer, il partageait sa joie de vivre avec un grand cercle d amis au casino. Sa mort subite laisse donc un grand vide dans la communauté des employé-es du casino. À la demande de sa famille, qui veut garder l anonymat, son nom ne sera pas dévoilé dans ce rapport. La «chute» Le 6 février 2009, l employé était à son poste, au 4e étage, sur le quart de travail de minuit à 8 h le matin. À 6 h, il prend sa pause et se rend jaser avec un collègue au 5e étage du casino. Après un court moment, l employé 3

4 s exclame : «Ah! C est quoi ça?», et tombe ensuite par terre, inconscient. Un des trois collègues présents court chercher de l aide. À ce moment, la victime respire, mais avec une difficulté apparente ; il râle. À 10 h 47 cette même journée, le coordonnateur, SST Invalidité Direction des ressources humaines, qui est responsable de la santé et sécurité au travail, envoie un courriel où il est mentionné qu un appel d urgence au centre de contrôle de la sécurité du casino a été reçu à 6 h 05. L agent de contrôle aurait appelé immédiatement le 911 et expliqué qu un homme a fait une chute et qu il est inconscient. Les ambulanciers paramédics ne savent donc pas à l avance que la victime a un malaise cardiaque. Entretemps, quatre cadres remplaçant les agents de sécurité et deux infirmières arrivent sur le lieu de l incident dans un délai, selon les témoins, entre 90 secondes et quatre minutes. Elles essaient de réveiller l employé en lui parlant. Il ne répond pas. Une infirmière prend son pouls avant de placer un masque d oxygène sur son visage et de l allonger sur le côté. Le cauchemar des ascenseurs Deux ambulanciers paramédics d Urgences-santé arrivent au casino vers 6 h 13. Ils entrent au niveau du stationnement souterrain, «RL». Ils sont accueillis par un cadre affecté à la sécurité. Il essaie de prendre le contrôle de l ascenseur afin d aller directement au 5e étage, six planchers plus haut. Cependant, le cadre est incapable de mettre l ascenseur en mode manuel. Il tente d utiliser, sans succès, plusieurs clés avant qu ils puissent commencer à monter les étages. Au moment où les secondes sont comptées pour la victime, l ascenseur fait des arrêts à tous les étages avant d arriver finalement au 5e. Ce long parcours a ajouté un délai de trois à quatre minutes avant l arrivée des paramédics, à 6 h 17, au chevet de l employé, qui est immobile et sans connaissance. À cet instant, il est toujours allongé sur le côté, le masque d oxygène sur son visage. Un paramédic le bouscule volontairement afin d évaluer son état de conscience, mais une infirmière du casino s oppose en disant que le paramédic «va lui faire mal». Pourtant, la couleur de sa peau est grisâtre et il ne respire plus : il n y a aucune buée dans son masque d oxygène. Les paramédics ne trouvent pas de pouls. Le défibrillateur du service de santé du casino est près de lui, mais il n a pas été sorti de son boîtier. Les paramédics appliquent alors leur propre défibrillateur au corps de l employé, mais il démontre qu il n y a aucune activité cardiaque et que l administration d une décharge électrique de l appareil ne servira à rien pour le réanimer. En préparant le transport du corps à l hôpital Saint-Luc, un paramédic dit à un des 4

5 cadres présents de s assurer que, cette fois, l ascenseur se rendra directement au stationnement souterrain. Il reçoit un engagement en ce sens. Incroyable, mais vrai : après que les paramédics soient entrés dans l ascenseur avec la civière transportant le corps, le cadre ne peut toujours pas contrôler l ascenseur, une fois de plus. Au lieu de descendre, l ascenseur monte, et les portes s ouvrent au 6e et au 7e étage, avant de finalement redescendre, en s arrêtant à chacun des étages pour un total de 10 arrêts. Tout un périple pour se rendre à l ambulance. Aucune manœuvre de RCR Selon le courriel du coordonnateur de la santé et sécurité envoyé à 10 h 47, le 6 février, «les premiers soins ont été administrés» à l employé dès l arrivée du personnel de santé et de sécurité du casino. Ce courriel contient une chronologie des événements du 6 février, mais il ne mentionne pas les efforts déployés entre l appel à 6 h 05 et l arrivée, à 6 h 17, des paramédics. L enquête syndicale nous permet de constater qu au moment de la crise cardiaque, la somme totale des soins apportés à l employé a consisté à lui installer un masque d oxygène et à le placer sur son côté. Il est incompréhensible que ses signes vitaux n aient pas été sous une surveillance constante en attendant les paramédics et que les manœuvres de réanimation cardio-respiratoire (RCR) n aient pas été déployées. Le coordonnateur de la santé et de la sécurité du casino a même défendu la décision de ne pas appliquer une manœuvre de RCR. Lors d une réunion, le 17 mars, il a affirmé au syndicat que «si l infirmière l avait massé, elle l aurait achevé d rette là». Camouflage? Dès que la direction du casino a constaté que cet incident pourrait mal tourner, elle a enclenché une opération d information auprès du personnel de l établissement. Cette opération a commencé avec un courriel envoyé à un groupe de 16 cadres du casino, à 10 h 47 (voir annexe 1). Le coordonnateur de la santé et de la sécurité y exposait, en ordre chronologique, l urgence médicale de l employé et les efforts déployés pour tenter de lui sauver la vie. Il affirme dans son courriel : «L état de santé de [l employé] était très précaire à son départ pour l hôpital, mais il était toujours en vie.» Cette dernière affirmation est manifestement erronée. L employé ne montrait aucun signe de vie à l arrivée des paramédics. Une heure et demie plus tard, à 12 h 16, le coordonnateur de la santé et de la sécurité envoie un autre courriel au même groupe de cadres les informant qu il venait de rencontrer 5

6 le fils de l employé, qui, lui, arrivait de l hôpital Saint-Luc. «Il nous a appris le décès de son père,» a-t-il écrit. Quasiment au même moment, le directeur général du Casino de Montréal publie un communiqué interne signalant la mort d un collègue de travail (voir annexe 2). «J ai le regret de vous annoncer le décès de M.», a-t-il écrit. «[L employé] a eu un malaise au moment où il œuvrait à la [...] tôt ce matin. Rapidement, le personnel de la sécurité et deux infirmières en devoir sont intervenus pour lui prodiguer les premiers soins. «Dans les instants suivants, il a été transporté dans un centre hospitalier où son décès a été constaté après que les manœuvres de réanimation aient échoué.» Officiellement, seul un médecin peut officiellement constater un décès ; mais il était évident que l employé était mort avant de quitter le casino. Le communiqué du directeur général a été soigneusement rédigé. Il ne contient pas de fausseté, mais ne révèle pas toute de la vérité. Il est vrai que l employé a reçu des premiers soins (l oxygène et un repositionnement sur le côté), mais le mémo ne précise pas s il s agissait des soins appropriés ou nécessaires afin de le garder en vie en attendant l arrivée de l équipe d Urgences-santé. Comme il est mentionné précédemment, les efforts ultérieurs du syndicat afin d obtenir davantage d information de la part de la direction sur l incident ont été traités avec une réticence marquée de la part de la direction. Pourtant, dans le passé, le Casino de Montréal partageait avec le syndicat ses rapports internes sur des incidents semblables. Cette attitude de fermeture des représentants du Casino de Montréal soulève un questionnement. Le protocole des agent-es de sécurité En temps normal, ce sont les vrais agents de sécurité du casino qui répondent aux urgences comme dans le cas présent. Ceux-ci sont bien formés et expérimentés comme premiers répondants, et ils suivent de près un protocole qui inclue des procédures (annexe 3) afin de maximiser les chances de survie des victimes de problèmes médicaux graves. Ils font régulièrement des interventions de ce genre, et ils sont reconnus pour avoir sauvé des vies à de multiples reprises. Dans le cas de l employé en question, il est clair que des procédures cruciales n ont pas été suivies. Par exemple, les paramédics qui se sont rendus au casino à la suite de l appel au 911 ne savaient pas que l employé avait des symptômes s apparentant à une crise cardiaque. Or, selon le protocole, un agent sur les lieux doit évaluer l état de la victime et transmettre ces informations à Urgencessanté. De plus, le protocole indique que les signes vitaux de la victime doivent être 6

7 vérifiés constamment jusqu à l arrivée des paramédics, ce qui n a pas été fait. La dimension la plus importante, s il y a un arrêt cardiaque : les manœuvres de réanimation doivent être commencées et maintenues jusqu à l arrivée des paramédics, et ce, souvent jusqu à l hôpital. Il est évident que le défibrillateur du casino aurait dû être utilisé. Aucun effort en ce sens n a été fait pour l homme décédé. En temps normal, les paramédics ne s inquiètent pas lorsqu ils ont à intervenir au casino. Ils savent que la situation est déjà prise en charge par les agents de sécurité. On ne sait pas si l application stricte du protocole aurait sauvé la vie de l employé. Ce qui est certain c est qu on aurait amélioré ses chances de survie. Il est également clair que si les vrais agents de sécurité avaient été au travail au lieu d être en lock-out, le protocole aurait été suivi. 7

8 Annexe 1 8 Suite en p. 9

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10 Annexe 2 10

11 Annexe 3 Procédures (Urgence médicale) Un témoin appelle le 4575 (agent de contrôle). L agent de contrôle prend les informations concernant l évènement et l état de conscience de la personne. L agent de contrôle donne un signal d alerte sur les ondes radio des agents afin qu ils dépêchent deux agents sur les lieux (l infirmière entend le signal et prépare son équipement). Les agents arrivent sur les lieux et évaluent la situation et l état de la victime. Si le client est inconscient ou si la situation le requiert, on demande la présence de l infirmière, on va chercher le défibrillateur et l agent donne les informations pertinentes au sujet du client à l agent de contrôle. Il commence les premiers soins. Un autre agent escorte l infirmière si nécessaire. L agent de contrôle appelle le 911 à la demande de l agent ou de l infirmière; il transmet les informations reçues de l agent qui est sur les lieux, soit l âge approximatif de la victime, son sexe, son état de conscience, ses symptômes ainsi que les circonstances de l évènement. Il dépêche le patrouilleur extérieur sur le pont afin de recevoir et de guider l ambulance. Un autre agent attend les paramédics à côté de l ascenseur, qui sera mit en mode manuel afin de les conduire à l étage où se situe l évènement sans délai. Un agent aide l infirmière lorsqu elle procède à l évaluation de la victime (donner de l oxygène si nécessaire et installer le défibrillateur). Il vérifie les signes vitaux jusqu à l arrivée des ambulanciers. S il y a arrêt cardiaque, il commence les manœuvres de réanimation et les maintient jusqu à l arrivée des ambulanciers. Lors du départ des ambulanciers, ceux-ci sont raccompagnés par un agent dans l ascenseur, qui est de nouveau mis en mode manuel, jusqu à la sortie. 11

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