LE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES

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1 LE SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Dr Anne Bachelot Endocrinologie et Médecine de la Reproduction Groupe Hospitalier Pitié-Salpêtrière

2 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES 6 à 10 % chez les femmes en période d activité génitale Syndrome hétérogène et complexe Étiologie exacte inconnue Hyperandrogénie associé à des troubles des règles, une anovulation et une infertilité Cractérisé par un arrêt de la maturation folliculaire

3 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Aux USA problème de santé et économique : 4 billion $ 30% ttt hormonal 12% prise en charge infertilité 14% ttt hirsutisme 40% tt ou prévention diabète type 2

4 CRITERES DIAGNOSTIQUES Critères de diagnostic d un SOPK = consensus évolue avec le temps NIH 1990 Rotterdam 2003 AE-PCOS 2006 Troubles des cycles Hyperandrogénie clinique ou biologique Aspect SOPK à l échographie + ± ± + ± + ± ± ± Incidence 20%

5 CRITERES DIAGNOSTIQUES Critères de diagnostic d un SOPK = consensus de Rotterdam Une femme présente un SOPK si elle réunie 2 des 3 critères suivants : - Anovulation ou dysovulation - Hyperandrogénie clinique et/ou biologique - Ovaires polykystiques à l échographie : présence d au moins 12 follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 ml Diagnostic d exclusion hypophysaire Absence de tumeur ovarienne ou surrénalienne, HCS et de tumeur 2003 Rotterdam PCOS consensus. Fertil Steril 2004

6 CRITERES DIAGNOSTIQUES Anovulation ou dysovulation 75-80% des cas Spanioménorrhée Aménorrhée Cycles réguliers dysovulatoires ou anovulatoires mesure progestérone 2è partie de cycle (J20-24) Azziz R Fertil Steril 2009

7 CRITERES DIAGNOSTIQUES Hyperandrogénie biologique et/ou clinique Hirsutisme Défini cliniquement par le score modifié de Ferriman-Gallwey > 8 Subjectif/Semi-quantitatif/Problème chez les blondes ou patientes épilées Défini dans une population blanche Acné Alopécie androgénique Azziz R Fertil Steril 2009

8 CRITERES DIAGNOSTIQUES Testostérone totale : Testostérone libre + Testostérone liée au protéines SHBG Androgènes Insulinorésistance Estrogènes Azziz R Fertil Steril 2009

9 CRITERES DIAGNOSTIQUES Ovaires polykystiques à l échographie = au - 12 follicules de 2 à 9 mm au sein de chaque ovaire et/ou augmentation du volume ovarien > 10 ml Blocage de la sélection-dominance responsable de l aspect échographique multi folliculaire au cours du SOPK Absence d élévation inter-cyclique de la FSH et sécrétion LH

10 mu/ml AUTRES CRITERES Anomalies de sécrétion de la LH Pas un critère diagnostic Augmentation de la fréquence et de l amplitude des pulses Rapport LH/FSH > :00 01:00 02:00 03:00 04:10 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 hours Bachelot et al Int J endocrinol :00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 07:00 08:00 09:00 hours

11 PHYSIOPATHOLOGIE Poly-factorielle Pas anomalie hypophysaire ni hypothalamique Anomalies ovariennes primitives Excès de follicules en croissance (histo) atrésie prolifération cellules granulosa Anomalies de fonction des cellules thèques Anomalies stéroïdogenèse Cellules de la thèque Cellules de la granulosa Antrum Ovocyte sécrétion androgènes en réponse LH et à l insuline Anomalies cellules granulosa AMH : impact folliculogenèse? Place des facteurs environnementaux Facteurs nutritionnels Sédentarité

12 OBESITE Pas critère diagnostic SOPK Fréquence: 30-70% des patientes (?) aux USA Moins fréquent en Europe Grandes séries femmes SOPK aux USA : 24% surpoids 42% obèses en Espagne: 30% surpoids 10% obèses Obésité abdominale ++ Femmes européennes en surpoids ou obèses : 25% SOPK Dunaif A Endoc Rev 2012 Adiposité abdominale chez % des femmes avec SOPK, quelque soit leur BMI Randeva HS Endoc Rev 2012

13 INSULINO-RESISTANCE Souvent associée au SOPK Pas critère diagnostic SOPK Prévalence : 30-40% (minces) ou 60-70% (obèses) Fréquence du surpoids associé au SOPK, source d IR Mais retrouvée chez des femmes de poids normal Limites des études Déf IR, pop contrôle Dunaif A Endoc Rev 2012

14 INSULINO-RESISTANCE Hyperinsulinisme : rôle dans le développement de l hyperandrogénie Via son récepteur, R IGF, via R hybrides production androgènes Expression prématurée RLH : différenciation cellules granulosa, arrêt croissance folliculaire? S exprimerait en présence d anomalies stéroïdogenèse Difficile à démontrer in vivo Études clamp euglycémiques: augmentation production androgènes Médicaments insulinosensibilisateurs : amélioration bilan hormonal et de la fonction ovulatoire Dunaif A Endoc Rev 2012

15 PHYSIOPATHOLOGIE Facteurs génétiques Plus d un gène contribue au syndrome Études jumelles : héritabilité SOPK 79% Gènes codant enzymes stéroïgenèse, LHR, membre famille TGFβ Origine développementale? Modèle du RCIU Dunaif A Endoc Rev 2012

16 PHYSIOPATHOLOGIE? génétique développement environnement IMC h insulinémie résistance à l insuline Baisse SHBG LH Inhibition Sélection-dominance Croissance folliculaire terminale Thèque interne : sécrétion d androgènes oligo-anovulation hyperandrogénie

17 Insulinorésistance Débat intrinsèque SOPK Reliée à l obésité ou anomalie TA Liée aux 2 facteurs Randeva H Endoc Rev 2012

18 Carmina e Eur J Endocrinol 2006 SYNDROME METABOLIQUE Prévalence patientes ayant un SOPK «classique» (NIH) 33-47% aux USA 8-16% en Italie Apridonidze D JCE&M 2005 > pop contrôle de même BMI Carmina e eur j endocrinol % république tchèque (BMI 24) Vrbikova Hum Reprod 2005

19 Intolérance glucose et diabète type 2 Deux études (USA) suggèrent prévalence IG et diabète type % d IHC Ehrmann da Diabetes Care % diabète type 2 liée âge et prise poids Pas d études à long terme Étude rétrospective UK femmes avec PCOS Morgan L JCE&M 2012 Ajusté sur FR

20 RECOMMANDATIONS American College of Obstetrics and Gynecology 2002 Toutes les patientes avec un SOPK doivent avoir une HGPO ASRM ESHRE 2004 Toute femme obèse avec un SOPK doit avoir une HGPO Une HGPO peut être proposée si patiente non obèse avec ATCD IR American Association of Clinical Endocrinologists 2005 Toute femme avec un SOPK doit avoir une mesure de la glycémie veineuse Une HGPO peut être proposée si obésité ou ATCD familiaux DB type 2 ADA 2007 Toute femme en surpoids avec un SOPK doit avoir une mesure de la glycémie à jeun

21 EVENEMENTS CARDIOVASCULAIRES Étude prospective suédoise : 32 PCOS vs 95 contrôles suivis 20 ans Pas de en terme d événements (IDM, AVC, diabète, cancer, mortalité) BMI identiques Schmidt j JCE&M 2012 Étude rétrospective UK : femmes avec PCOS Morgan L JCE&M 2012

22 SOPK ET RISQUE CARDIOVASCULAIRE Randeva H Endoc Rev 2012

23 Toutes les femmes SOPK sont-elles à risque? - critères diagnostiques - Rotterdam 2003 Phénotype A 3 critères Troubles des cycles ± Phénotype B Hyperandrogénie + anovulation (NIH) Hyperandrogénie clinique ou biologique ± Phénotype C OPK «ovulatoire» Aspect SOPK à l échographie ± Phénotype D Pas d hyperandrog 16%

24 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Mlle A 18 ans consulte pour une aménorrhée secondaire. Les premières règles sont survenues à 14 ans, avec une spanioménorrhée d emblée avec des règles tous les 3 à 4 mois. Il n y a pas de douleurs abdominales. Elle déclare n avoir jamais eu de rapports sexuels. A l examen, il existe une accentuation de la pilosité : menton, favoris, thorax et ligne blanche. La TA est 109/67 mmhg. Le poids 90 kg pour 1m Que cherchez-vous à l examen clinique? recherche prise médicamenteuse - évolution du poids - description pilosité : zone, intensité, évolutivité (score de feriman) - autres signes d hyperandrogénie :. mineurs : séborrhée, acné, chute des cheveux. majeurs : raucité de la voix, hypertrophie musculaire, clitoridienne, - recherche galactorrhée - recherche de signes en faveur d un syndrome de cushing

25 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Mlle A 18 ans consulte pour une aménorrhée secondaire. Les premières règles sont survenues à 14 ans, avec une spanioménorrhée d emblée avec des règles tous les 3 à 4 mois. Il n y a pas de douleurs abdominales. Elle déclare n avoir jamais eu de rapports sexuels. A l examen, il existe une accentuation de la pilosité : menton, favoris, thorax et ligne blanche. La TA est 109/67 mmhg. Le poids 90 kg pour 1m67. Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? Syndrome de Cushing Syndrome des ovaires polykystiques HCS par déficit en 21-hydroxylase Tumeur ovarienne ou surrénalienne

26 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Mlle A 18 ans consulte pour une aménorrhée secondaire. Les premières règles sont survenues à 14 ans, avec une spanioménorrhée d emblée avec des règles tous les 3 à 4 mois. Il n y a pas de douleurs abdominales. Elle déclare n avoir jamais eu de rapports sexuels. A l examen, il existe une accentuation de la pilosité : menton, favoris, thorax et ligne blanche. La TA est 109/67 mmhg. Le poids 90 kg pour 1m Quels examens complémentaires allez-vous demander? FSH, LH, E2 Testostérone totale, SHBG Prolactine SDHEA 17OHprogestérone FLU 24h Échographie pelvienne

27 CAS CLINIQUE Mme T née en 1984, consulte à 27 ans ATCD Gynécologiques PR 11 ans Spanioménorrhée primaire Infertilité primaire prise en charge par son gynéco (Clomid) Histoire du poids Obésité acquise 1.59 m, 129 kg, IMC 51.8 kg/m² TCA pris en charge 40 Déménagement TCA kg Séparation conjoint Chômage Difficultés conjoint Weight Watchers Mariage Cure Brides les Bains ans

28 CAS CLINIQUE Prise en charge en endocrinologie Cycles tous les 2 mois Acanthosis nigricans Quelques fines vergetures rosées sur abdomen TT 115 cm Testo 0.64 ng/ml SHBG 19 nmol/l ng/ml OHP 0.89 ng/ml FSH 4.2 UI/l 3-8 Échographie pelvienne ovaire D 46*27*41mm 30 follicules <9 mm ovaire G 43*24*28 mm 30 follicules <7 mm LH 7.2 UI/l 2-5 E2 79 pg/ml FLU 36 (mg/24h) SOPK

29 CAS CLINIQUE Désir de grossesse : circuit obésité - infertilité Prise en charge en nutrition Obésité grade III en phase pondérale stable Comorbidités : stéatose hépatique modérée SAS modéré avec IAH à 16/h Bilan pneumo : pas d appareillage Prise en charge diététique et activité physique 6 mois Poids stable Indication chirurgie Entretien psychologue : favorable chirurgie Contraception Implanon Chirurgie By Pass

30 Déménagement TCA kg Séparation conjoint Chômage Difficultés conjoint Weight Watchers CAS CLINIQUE Mariage Cure Brides les Bains CHIRURGIE Retrait implanon à 12 mois Récupération cycles réguliers Bilan vitaminique préconceptionnel Correction des carences Grossesse spontanée Circuit obstétrical nutrition 30 ans

31 SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES Sd hétérogène associant anovulation ou dysovulation hyperandrogénie OPK à l échogrphie Trouble ovarien + facteurs environnementaux Place du surpoids et de l insulinorésistance dans son développement Lien : SOPK / IR / surpoids = anomalies TA (répartition /fonction)? Phénotype métabolique patientes BMI normal reste à déterminer

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