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1 aide MOBILI-PASS ACL PME Besoin d'une aide pour ACL PME finance les frais liés à votre mobilité ACL PME vous accorde une subvention allant jusqu'à faciliter votre professionnelle mobilité? CIL ACL PME Saisie des dossiers en ligne 3 Avec l aide MOBILI-PASS ACL PME accompagne votre mobilité professionnelle. AIDE MOBILI-PASS Financement des dépenses liées au changement de logement pour raisons professionnelles, à l'embauche ou lors du changement de lieu de travail au sein de votre entreprise. L'aide MOBILI-PASS est une subvention accordée dans la limite des dépenses effectivement engagées (sur présentation de justificatifs). La distance entre l'ancienne et la nouvelle résidence doit être supérieure à 70 m. La demande doit être présentée dans les six mois de l embauche ou du changement de lieu de travail dûment justifiés. QUEL MONTANT DE SUBVENTION? maximum sans intervention de votre entreprise, maximum avec l accord écrit de votre entreprise. Qui peut en bénéficier? Salariés des entreprises du secteur privé (10 salariés et plus), quelle que soit la nature de leur contrat de travail (hors secteur agricole). Salariés d organismes ou d entreprises du secteur public cotisant au 1% logement. Pour quelles dépenses? loyers et charges locatives en cas de double charge de logement (maximum 6 mois), dépenses liées au changement de logement (site de départ et site d accueil : frais d agence, de notaire, d hypothèque, d assistance, d emprunts ). Sont exclus les frais de déménagement (déménageur, location de véhicule ), de branchement ou raccordement (EDF/GDF, téléphone, câble ), d hôtel, de déplacement. Pour connaître les aides dont vous pouvez bénéficier, prenez contact avec un conseiller ACL PME : CIL ACL PME ACL PME VOSGES - MEUSE Maison des PME 10 bis, avenue du Général de Gaulle - BP ÉPINAL CEDEX Tél. : Fax : Votre code saisie en ligne : VO / ME Saisie des dossiers en ligne 3 ACL PME L Aide à la Construction de Logements des PME-PMI Siège social : Tour Norma 20, rue Jean Jaurès Puteaux Cedex Tél Fax Concept AGCP Nancy 04/2009 AIDE MOBILI-PASS est une marque déposée pour le compte du 1% Logement.

2 Bénéficiaire : CONVENTION DU 3 AOÛT 1998 DOSSIER MOBILI-PASS Siège social : Tour Norma 20, rue Jean Jaurès PUTEAUX Cedex Tél. : Fax :

3 BÉNÉFICIAIRE DE L AIDE SALARIÉ EN MOBILITÉ PROFESSIONNELLE M. Mme Mlle Conjoint M. Mme Mlle de jeune fille Prénoms de jeune fille Prénoms Né(e) le à Né(e) le à SITUATION FAMILIALE Célibataire Marié PACS Union libre Séparé Divorcé Veuf bre d enfants à charge : ADRESSE Ancien domicile Nouveau domicile CP Localité CP Localité Jusqu au à partir du Propriétaire Locataire Propriétaire Locataire Distance entre les deux adresses environ (m) EMPLOYEUR (S) Ancienne affectation Adresse Nouvelle affectation Adresse CP Localité CP Localité Jusqu au à partir du Date de prise d effet de la mobilité professionnelle MOTIF DU CHANGEMENT DE LIEU DE TRAVAIL Mutation Embauche

4 MONTANT DE L AIDE DEMANDÉ : à hauteur de : sans accord de l employeur à hauteur de : avec accord de l employeur sur le feuillet joint NATURE DES DÉPENSES DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT Loyer et charges locatives sur le site de départ Loyer et charges locatives sur le site d'accueil TOTAL DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE DE DÉPART Frais d assistance à la mise en location ou à la vente du logement Frais et émoluments de notaire Frais de mainlevée d hypothèque Indemnités de remboursement anticipé des prêts immobiliers consécutif à la vente du logement Intérêts intercalaires des prêts relais TOTAL DÉPENSES ENGENDRÉES POUR LE LOGEMENT SUR LE SITE D'ACCUEIL Frais d agence pour la recherche d un logement Frais d établissement de contrat de bail Frais et émoluments de notaire Frais de montage du dossier financier pour l acquisition du logement Charges d emprunts correspondantes Frais d assistance à l installation dans le logement TOTAL TOTAL GÉNÉRAL ÉVENTUELLEMENT, AIDE DÉJÀ REÇUE du (des) CIL/CCI Montant total de l aide Nature des dépenses couvertes : - - -

5 JUSTIFICATIFS A PRODUIRE (selon le cas) UN DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS PRIS EN CONSIDÉRATION Copie de la (ou des) carte (s) nationale (s) d identité ou du livret de famille Copie du contrat de travail Attestation de l'employeur du demandeur précisant la mutation du précédent au nouveau lieu de travail, indiquant formellement le lieu de travail OU Attestation d embauche précisant formellement le lieu de travail 1. DOUBLE CHARGE DE LOGEMENT Pour les locataires : exemplaire du bail du ou des logements loués quittances de loyer du ou des logements loués pour la période concernée Pour les propriétaires : titre de propriété ou attestation du notaire le cas échéant, attestation de paiement de charges de copropriété le cas échéant, avis d imposition relative à la taxe foncière. 2. DÉPENSES ENGENDRÉES SUR LE SITE DE DÉPART factures relatives aux frais d'agence notes de frais et émoluments de notaire attestation des organismes prêteurs mentionnant le montant de l'indemnité de remboursement anticipé des prêts immobiliers relatif à la vente du logement attestation des organismes prêteurs récapitulant le montant des intérêts des prêts relais et mentionnant les échéances concernées. 3. DÉPENSES ENGENDRÉES PAR L ARRIVÉE SUR LE SITE D ACCUEIL factures relatives aux frais d'agence pour la recherche d'un logement locatif ou en accession notes de frais et émoluments de notaire factures des frais de constitution de dossier financier pour l'acquisition d'un logement factures de frais correspondant aux emprunts pour l'acquisition d'un logement tableau d'amortissement factures ou notes des frais relatifs à l'assistance à l'installation dans le nouveau logement. A l'appui de sa demande, le salarié produit les factures originales des dépenses engagées qui seront conservées par l ACL PME. EN CAS DE DEMANDE SUPÉRIEURE A 1.600, ACCORD DE L'EMPLOYEUR SUR FEUILLET JOINT. ENGAGEMENT SUR L HONNEUR DU DEMANDEUR Le soussigné certifie sur l'honneur qu il n'a ni déposé un autre dossier de demande d AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses auprès d un autre CIL/CCI, ni obtenu une AIDE MOBILI-PASS pour les mêmes dépenses d un autre organisme. Il s engage à ne pas demander une aide identique couvrant les mêmes dépenses et certifie que les dépenses pour lesquelles l aide est demandée ne sont pas prises en charge par ailleurs et notamment par son employeur. Il certifie l exactitude des renseignements fournis et reconnaît avoir été informé qu'en cas de fausse déclaration, les sommes reçues au titre de l AIDE MOBILI-PASS devraient être immédiatement remboursées à l ACL PME sans qu'il soit nécessaire, pour ce dernier, de procéder à l envoi d'une mise en demeure préalable. L ACL PME se réserve le droit de contrôler l exactitude des renseignements fournis. Signature du demandeur Lu et approuvé Date Loi informatique et libertés, article 27. Les informations recueillies dans le présent questionnaire ne seront utilisées et ne feront l objet de communication extérieure que pour les seules nécessités de la gestion, ou pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Elles pourront donner lieu à exercice du droit d accès dans les conditions prévues par la loi n du 6 janvier 1978, relative à l informatique, aux fichiers et aux libertés. 06/ FLlash Impressions

6 DEMANDE D AIDE MOBILI-PASS A NE FAIRE COMPLÉTER PAR L EMPLOYEUR QUE POUR UNE DEMANDE SUPÉRIEURE A ET INFÉRIEURE A Je soussigné agissant en qualité de de l entreprise (1) Tél. : N Adhérent : dont le siège social est situé à : donne mon accord pour qu une AIDE MOBILI-PASS soit octroyée à : (nom et adresse du bénéficiaire) en raison de : sa mutation au sein de l entreprise son embauche dans l entreprise à hauteur d un montant maximum de Seule la part de cette somme supérieure à sera portée au débit de mon compte de services. Je certifie que cet accord est donné dans le respect des conditions d information des règles d utilisation du 1 % Logement auprès des représentants du personnel (2). CACHET DE L ENTREPRISE Date : Signature (3) : (1) Entreprise assujettie au 1 % Logement en application de l article L du CCH. (2) Comité d entreprise et au sein de ce Comité, Commission d information et d aide au Logement prévue par la loi du 31 mai 1976 pour les entreprises de plus de trois cents salariés. (3) Faire précéder votre signature de la mention Lu et approuvé. Cette attestation est la seule qui sera délivrée à l intéressé pour l obtention de l AIDE MOBILI-PASS. Siège social : Tour Norma 20, rue Jean Jaurès PUTEAUX Cedex Tél. : Fax : / FLASH IMPRESSIONS

7 Loi informatique et libertés du 6 janvier 1978 Afin de respecter les dispositions de cette Loi, nous vous remercions de bien vouloir barrer ou effacer les numéros de sécurité sociale, d ASSEDIC et d allocataire CAF ainsi que le numéro de contrat et le numéro fiscal figurant sur les justificatifs que vous transmettrez avec votre demande de prêt (fiche de paie, bordereau ASSEDIC, justificatif CAF, avis d imposition). Les informations recueillies dans votre dossier ainsi que les documents ayant servi à son étude seront numérisés.

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