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1 Formulaire de demande de subventions pour l acquisition d un vélo à assistance électrique Pour favoriser les modes de déplacement doux et notamment l usage de véhicules adaptés à la circulation en milieu urbain, la Ville de Saint-Mandé a instauré un dispositif d aide à l achat de deux-roues électriques. Il s agit d une subvention fixée à 30 % du prix d achat TTC d un vélo à assistance électrique (VEA), dans la limite de 300 TTC par véhicule neuf acheté. Cette offre s adresse aux habitants de Saint-Mandé. Les vélos doivent être obligatoirement achetés pendant la durée d application de la campagne de subventions (sur justificatif de facture à partir du 1 er septembre 2015). Les subventions seront versées dans la limite des crédits disponibles. CADRE RESERVE A L ADMINISTRATION : N de la demande :.. Date de réception : Montant de la subvention demandée :.. Suite du dossier : accepté retourné : budget épuise dossier incomplet refusé : non résident Saint-Mandé facture antérieure au 1 er septembre 2015 autre (préciser) :. INFORMATIONS RELATIVES AUX BENEFICIAIRES : Nom :. Prénom : Adresse :.... Téléphone :... Mail :.. Date :.. Signature :

2 LES DOCUMENTS A COMPLETER ET A FOURNIR Le demandeur de subvention devra remettre les pièces suivantes : Le formulaire de demande de subvention dûment complété (y compris l attestation sur l honneur et le règlement ci-joints), Le questionnaire mobilité rempli, La copie de la facture d achat du vélo à assistance électrique (postérieure au 1 er septembre 2015) datée et nominative, Une copie du certificat d homologation du VAE (NF EN 15194), Une copie de pièce d identité du demandeur, Une copie de justificatif de domicile de moins de trois mois (quittance de loyer, facture EDF/gaz ou une facture d opérateur téléphonique.à l exception des attestations d hébergement), Un relevé d identité bancaire. A retourner à : Mairie de Saint-Mandé Services Techniques Hôtel de Ville 10, Plance Charles Digeon SAINT-MANDE ou par mail : techniques@mairie-saint-mande.fr Attention : Tout dossier incomplet vous sera retourné. Les dossiers sont instruits par ordre d arrivée, dans la limite des crédits disponibles. Renseignements : accueil des services techniques au

3 ATTESTATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e)., certifie sur l honneur l exactitude des renseignements portés dans ce dossier, ainsi que la sincérité des pièces jointes. Toute fausse déclaration entraînera la nullité de la demande et la restitution de la subvention. Je m engage sur l honneur à : Ne percevoir qu une seule subvention par foyer fiscal et par année de la part de la Ville de Saint-Mandé concernant l acquisition d un vélo à assistance électrique, Ne pas revendre ou de céder ledit vélo dans les trois ans sous peine de restituer la subvention perçue. Fait à.. Le Signature du demandeur :. REGLEMENT D ATTRIBUTION DE SUBVENTION POUR L ACHAT D UN VELO A ASSISTENCE ELECTRIQUE Article 1 : Vélo à assistance électrique Sont concernés par le dispositif d aide de la Ville de Saint-Mandé, les vélos à assistance électrique définis par la règlementation en vigueur au sens de la directive européenne n 2002/24/CE du 18 mars 2002, homologués NF EN Le certificat d homologation est exigé pour l attribution de la subvention municipale. Article 2 : Bénéficiaires Peuvent bénéficier d une subvention pour l achat d un vélo à assistance électrique (VAE) neuf les habitants résidant depuis au moins 1 an à Saint-Mandé, âgés de plus de 18 ans. Pourra bénéficier de la subvention, seul l acquéreur d un VAE pour son propre usage. Les professionnels sont exclus du dispositif.

4 Un foyer fiscal (même nom, même adresse) pourra bénéficier d une seule aide municipale à l achat d un VAE pour toute la durée du dispositif, y compris sa reconduction. Article 3 : Montant de la subvention Le montant de la subvention pour l achat d un VAE neuf est calculé sur la base de 30% du coût d achat TTC. Ce montant est plafonné à 300. Article 4 : Conditions de versement de la subvention Le versement de la subvention est subordonné à la production d un dossier complet comprenant les pièces suivantes : Le formulaire de demande de subvention dûment complété (y compris l attestation sur l honneur et le règlement ci-joints), Le questionnaire mobilité rempli, La copie de la facture d achat du vélo à assistance électrique (postérieure au 1 er septembre 2015) datée et nominative, Une copie du certificat d homologation du VAE (NF EN 15194), Une copie de pièce d identité du demandeur, Une copie de justificatif de domicile de moins de trois mois (quittance de loyer, facture EDF/gaz ou une facture d opérateur téléphonique.à l exception des attestations d hébergement), Un relevé d identité bancaire. Pour information : Le délai de versement de la subvention est de deux mois à compter de la date de réception du dossier de demande de subvention. Article 5 : Durée du dispositif Le dispositif est institué pour une durée de 12 mois à compter du 1 er septembre Il pourra être reconduit, suspendu ou modifié suivant les résultats de l évaluation réalisée à l issu de cette période à partir du questionnaire «mobilité». Article 6 : Obligations du bénéficiaire Le bénéficiaire s engage à ne pas revendre le VAE dans un délai de trois ans suivant l attribution de la subvention municipale sous peine de restituer la subvention perçue à la Ville de Saint-Mandé. Le bénéficiaire s engage à justifier, sur simple demande de la Ville de Saint-Mandé qu il est toujours en possession du VAE. Fait à Le Signature du demandeur :

5 QUESTIONNAIRE «MOBILITE» Afin de mieux vous connaître et éventuellement nous permettre d ajuster le dispositif à vos besoins, merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes : Comment avez-vous eu connaissance de l existence de la subvention pour l achat d un VAE proposé par la Ville de Saint Mandé? Communication de la Ville (BMO, site internet) Salon du Déplacement Durable Autre source (précisez) : Vous êtes : un homme une femme Votre âge : ans ans ans 65 ans et + Votre profession :.... Vous utilisez le plus souvent : les transports en commun une voiture un deux-roues motorisés un vélo Vous disposez déjà : d une voiture d un deux-roues à essence d un vélo Vous utiliserez votre deux-roues électrique pour des trajets : loisir courses / démarches domicile-travail quotidien domicile-travail occasionnel Ce deux-roues électrique va-t-il remplacer un autre véhicule? non oui : lequel :... Vous allez garer votre deux-roues électrique dans : la rue un parking une cour Auriez-vous acheté un VAE sans la subvention municipale? oui non Remarques et suggestions :