Attirer et conserver les médecins à l hôpital public après HPST

Transcription

1 Gestions hospitalières, n 507, juin/juillet 2011, pages Jean-Yves COPIN Consultant Centre de droit JuriSanté, CNEH A la recherche du temps médical Attirer et conserver les médecins à l hôpital public après HPST De statutaire, la gestion du personnel médical à l hôpital est devenue stratégique. Rares sont aujourd hui les établissements hospitaliers qui ne sont pas confrontés à une pénurie de médecin. Recours à l intérim et négociation salariale (limitée compte tenu des contraintes réglementaires) sont devenues le quotidien des directions des affaires médicales. La loi n portant réforme de l hôpital est relative aux patients, à la santé et aux territoires, dite loi «HPST», a créée de nouveaux outils de gestion pour tenter de permettre le recrutement et la fidélisation des médecins. Cependant, ces nouveaux modes d interventions de médecin favorisent à court terme - la contractualisation avec des libéraux sans apporter de réponse immédiate aux difficultés rencontrées avec les statuts traditionnels. Les difficultés de recrutement avec les statuts traditionnels. Selon l article L du code de la santé publique, outre les hospitalo-universitaires le personnel médical des établissements de santé comprend les médecins, odontologistes et pharmaciens : «statutaires» : les praticiens hospitaliers temps plein et temps partiel ; «contractuels» : les assistants des hôpitaux, les praticiens attachés et les praticiens contractuels «recrutés par contrat sur des «emplois présentant une difficulté particulière à être pourvue» : les cliniciens hospitaliers. Ce panel de statuts ne permet plus de faire face à la pénurie médicale. Ce qui peut être expliqué par plusieurs phénomènes. 1

2 Le montant des émoluments proposés. Les statuts encadrent strictement la rémunération du personnel médical. Ainsi les établissements disposent d une marge de négociation soit limitée soit inexistante avec les médecins. Pour les praticiens hospitaliers statutaires, la rémunération correspond à une grille à laquelle il n est pas possible de déroger. Seul le détachement sur un contrat de clinicien hospitalier, innovation de la loi HPST peut permettre une augmentation des émoluments. L inconvénient, en l état actuel du droit, est la durée limité de ce contrat six ans et la diminution sensible de rémunération lors de la réintégration dans un corps de praticien hospitalier temps plein ou temps partiel. En outre, au sein d un pôle ou d une structure interne, la cohabitation de praticiens «statutaires» avec un clinicien peut être source de conflit interne. La grille indiciaire des praticiens attachés est peu attractive. Le nouveau contrat d intervention des médecins à l hôpital public (voir infra) devrait combler cette lacune. Pour les praticiens contractuels, le plafond de rémunération, correspondant au 4 e échelon de la grille des praticiens hospitaliers temps plein augmenté de 10%, est aujourd hui un obstacle. Si, dans les faits, la rémunération devrait être négociée dans la limite du «plafond» autorisé, elle constitue trop souvent la seule rémunération proposable pour recruter un médecin. Des zones géographiques peu attractives. Ce n est pas une nouveauté, certaines zones géographiques ont plus de difficultés de recrutement que d autres. La loi HPST ou les décrets qui ont suivi ont pris en compte cette réalité mais les effets des réformes ne peuvent être immédiats. C est le cas notamment des contrats d engagement de service public et de la possibilité pour un praticien hospitalier d être nommé (à la condition que ce soit au sein d établissements différents) à plusieurs reprises sur des postes à recrutement prioritaires. Les établissements concernés avaient souvent recours à du personnel médical à diplôme hors union européenne, recrutés sous le statut de faisant fonction d interne et d attaché ou d assistant associé. L encadrement strict du recours à ces médecins crée une difficulté supplémentaire dans la gestion quotidienne du personnel médical. Même si l augmentation progressive du numérus clausus sera de nature à atténuer ces difficultés, elles subsistent aujourd hui. 2

3 Les durées de recours à des praticiens contractuels peuvent aussi être un obstacle à la fidélisation du personnel médical. En effet, l article R du code de la santé publique fixe les durées maximales et les cas de recours à des praticiens contractuels. Ainsi, l établissement qui recrute un médecin pour occuper un poste de praticien hospitalier vacant ne peut contractualiser avec celui-ci pour une durée supérieure à deux ans, quand bien même le poste serait toujours vacant. Au total, quelles qu en soient les causes, de nombreux établissements doivent aujourd hui faire face à une pénurie de temps médical. Si les dernières réformes des statuts des personnels médicaux ne règlent pas toute les difficultés du terrain, les mesures de la loi HPST concernant la contractualisation avec les libéraux peuvent présenter des solutions à court terme. Contractualiser avec les libéraux : tour d horizon des possibles Pour permettre l augmentation du temps médical, l hôpital public peut faire appel à l intervention de médecins libéraux par la signature d un contrat : d association au service public i, admettant la participation de médecins libéraux aux missions de service public ii. de clinicien hospitalier iii. Le contrat d association au service public Selon l article L alinéa 1 du code de la santé publique «Les médecins et les autres professionnels de santé non hospitaliers peuvent être associés au fonctionnement des établissements assurant une ou plusieurs des missions de service public définies à l'article L Ils peuvent recourir à leur aide technique. Ils peuvent, par contrat, recourir à leur plateau technique afin d'en optimiser l'utilisation. Toutefois, lorsque ce plateau technique appartient à un centre hospitalier et est destiné à l'accomplissement d'actes qui requièrent l'hospitalisation des patients, son accès aux médecins et sages-femmes non hospitaliers s'effectue dans les conditions définies à l'article L » Le recours à ce mode de coopération avec les libéraux permet donc une utilisation optimale d un bloc opératoire de l hôpital sous utilisé. Le médecin de ville, non hospitalier, intervient sur ses propres patients sans avoir la possibilité d intervenir sur ceux de l hôpital. Le patient relève par conséquent de la clientèle personnelle du médecin libéral et lui versera directement le montant des honoraires. 3

4 Ce contrat, préexistant à la loi HPST, présente l avantage, pour le médecin libéral, d intervenir sur sa propre clientèle et selon des honoraires librement fixés. Il peut présenter, pour l hôpital public, la possibilité d optimiser un plateau technique, tout en percevant des redevances. Le contrat admettant la participation de médecins libéraux à l hôpital public La loi HPST a créé un nouveau contrat permettant l intervention d un médecin libéral à l hôpital public. Traditionnellement, le statut d attaché était la porte d entrée du médecin de ville à l hôpital. La rémunération à la demi-journée selon une grille indiciaire pouvait constituer un blocage au recrutement. Le nouveau contrat de l article L du code de la santé publique devrait être plus attractif. «Dans des conditions fixées par voie réglementaire, le directeur d'un établissement public de santé peut, sur proposition du chef de pôle, après avis du président de la commission médicale d'établissement, admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes exerçant à titre libéral, autres que les praticiens statutaires exerçant dans le cadre des dispositions de l'article L , à participer à l'exercice des missions de service public mentionnées à l'article L attribuées à cet établissement ainsi qu'aux activités de soins de l'établissement. [ ] Les professionnels de santé mentionnés au premier alinéa participent aux missions de l'établissement dans le cadre d'un contrat conclu avec l'établissement de santé, qui fixe les conditions et modalités de leur participation et assure le respect des garanties mentionnées à l'article L du présent code. Ce contrat est approuvé par le directeur général de l'agence régionale de santé.» Désormais, sur proposition du chef de pôle et après avis du président de la commission médicale d établissement, un chef d établissement peut admettre des médecins, sages-femmes et odontologistes à participer aux missions de service public. Contrairement au statut d attaché, les médecins ainsi recrutés ne seront plus rémunérés à la vacation, mais à l acte. Et contrairement au contrat d association, les actes ne seront plus rémunérés par le patient, mais par l hôpital. Ce contrat présente un double avantage immédiat pour l hôpital : le médecin intervient sur les patients publics et les tarifs du médecin sont limités au secteur I. Il en va de même pour le médecin : celui-ci à la garantie d une activité minimale, au titre des missions de service public et sa rémunération sera plus attractive que celle d attaché. 4

5 Cependant, sur la question des honoraires, l article L du code de la santé publique précise qu ils sont «le cas échéant» minorés d une redevance. Celle-ci représente la part des frais professionnels de santé supportée par l établissement pour les moyens matériels et humains qu il met à disposition. La question s est posée du caractère obligatoire, ou non de la redevance (dont les montants ont été fixés dans un arrêté du 28 mars iv ) compte tenu de l utilisation de l expression «le cas échéant». Cette expression renvoie en réalité à l intervention de professionnels libéraux dans le cas d une structure d hospitalisation à domicile. Ainsi, les redevances devront-elles être obligatoirement visées dans les contrats admettant des professionnels libéraux à l hôpital public. Le contrat de clinicien hospitalier. Le contrat de clinicien hospitalier, visé au 3 de l article L du code de la santé publique, qui a pour objectif le recrutement par contrat sur des emplois présentant une difficulté particulière à être pourvue, peut concerner les médecins libéraux. Il est indéniablement attractif : si la rémunération traditionnelle des praticiens contractuels statutaires est strictement encadrée, l hôpital public peut utiliser ce contrat pour attirer à l hôpital public des médecins du secteur privé en disposant d une marge de négociation. La rémunération totale (part fixe et variable) étant librement négociée dans la limite que constitue le 13 échelon du corps des praticiens hospitaliers temps plein augmenté de 65 %. De plus, la détermination de la part variable, en fonction de l atteinte ou non des objectifs contractuellement fixés est un outil managérial tant pour le directeur qui en arrête le montant que pour le chef de pôle, qui propose ce montant au directeur après avoir mené l entretien d évaluation. Quel contrat choisir? Le choix du contrat à utiliser est à la fois stratégique et cas d espèce. Le statut de clinicien peut permettre le recrutement d un chirurgien venu du secteur privé chargé de faire revivre une discipline en déclin (et le montant de sa part variable sera fonction de sa réussite). Mais cette situation pourrait être mal perçue au sein d une équipe compte tenue des différences en terme de rémunération. Avoir recours au nouveau contrat d intervention des médecins libéraux à l hôpital public sera dans certains établissements plus attractif que de proposer des vacations d attaché. Dans d autres établissements, seul le contrat d association permettra une utilisation optimale du plateau technique 5

6 En tout état de cause, les contrats passés par le chef d établissement avec un ou des médecins sont des outils managériaux. Des outils qu il convient de parfaitement maîtriser pour réussir le management. Renseignement et inscription Nadia HASSANI Nadia.hassani@cneh.fr i Article L du code de la santé publique ii Articles L et R à R du code de la santé publique. iii Articles L et L6152-3, Articles R à R du code de la santé publique. iv Arrêté du 28 mars 2011 relatif à la redevance prévue à article R du code de la santé publique. Voir également, l arrêté du 28 mars 2011 relatif à l indemnisation forfaitaire des médecins exerçant à titre libéral admis à participer à l exercice des missions d un établissement public de santé prévue à l article R du code de la santé publique. 6