Financement de la formation postgrade des médecins et évolution supposée de la structure du personnel dans les hôpitaux et cliniques

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1 Financement de la formation postgrade des médecins et évolution supposée de la structure du personnel dans les hôpitaux et cliniques Résultats de l enquête auprès des membres de H+ du mois de mai Appréciations générales 1.1 Pression des coûts et de l efficience Tous les hôpitaux qui ont répondu prévoient que la pression des coûts et de l efficience sur les hôpitaux et cliniques va notablement se renforcer (38 oui, 11 plutôt oui, = 100%). 1.2 Effectif des postes de formation postgrade Une majorité des établissements interrogés (28 «oui» ou «plutôt oui», = 57%) s attend à une diminution des places de formation postgrade pour les médecins-assistants. Ce résultat vaut pour la Suisse alémanique et pour l échantillon dans son ensemble. En Suisse latine, l opinion majoritaire est «plutôt non» (6 sur 10 = 60%). 1.3 Qualité de la formation postgrade des médecins A la question de savoir s il faut s attendre à des pertes de qualité dans la formation postgrade des médecins, les opinions sont partagées (23 «oui» ou «plutôt oui», = 47%, contre 25 «non» ou «plutôt non», = 51%, 1 abstention = 2%). En Suisse latine, l opinion majoritaire est «plutôt pas de perte de qualité» (8 sur 10 = 80%). Les établissements qui ont répondu aux questions 1.2 et 1.3 par «oui» ou «plutôt oui» exprimaient en majorité une affirmation de portée générale, qui ne concernait pas des spécialités en particulier. 2 Structure du personnel médical 2.1 Effectif actuel A fin 2010, les 44 membres qui ont répondu à cette question employaient médecins au total, soit équivalents plein temps (EPT). Le plus gros contingent (49%) est formé justement par les médecins-assistants (5 488 personnes, resp EPT). Le taux moyen d occupation s élève à 77% (nombre de personnes divisé par nombre d EPT). Des différences relativement grandes peuvent être constatées entre les catégories de personnel:

2 Graphique 1: taux d occupation moyen 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 91% 87% 77% 75% 56% 77% Trois établissements n ont donné aucune indication sur leur personnel médical, deux ont livré uniquement le nombre de personnes ou d EPT. Ces données n ont pas été prises en considération pour l analyse. La catégorie «Autres» a été remplie par 19 membres (= 39%), parmi lesquels trois hôpitaux universitaires. Une minorité de participants ont précisé ce qu ils entendaient par «Autres»: soit des médecins-assistants subordonnés («Unterassistenzärzte»), des adjoints du chef de clinique, des médecins consultants, des médecins spécialistes hospitaliers, des directeurs de recherche, des médecins-chefs ainsi que des psychologues. La catégorie «Autres» regroupe donc des personnes qui devraient être en fait classées dans les catégories spécifiques. La catégorie «Médecins agréés» a été complétée par 18 membres (= 37%). Ces médecins ne sont pas employés par les hôpitaux concernés. C est la raison pour laquelle nous avons renoncé à une présentation statistique de l effectif des médecins agréés. Tableau 1: Médecins répartis par fonction Fonction Nb. de en % EPT en % personnes Médecins-chefs de service et 790 7,0 714,7 8,3 adjoints Chefs de service ,2 896,2 10,4 Chefs de clinique , ,2 26,7 Autres 848 7,5 474,4 5,5 Médecins-assistants en formation , ,3 49,1 Nombre total des médecins , ,9 100,0 Seite 2/11

3 2.2 Prévision relatives à l évolution future 49% des membres qui ont répondu (24 sur 49) s attendent à une augmentation des postes de médecin dans leur institution d ici 2015 ou souhaitent une telle évolution. 22 établissements (= 45%) ne prévoient pas de changement et trois (= 6%) s attendent à une diminution ou la souhaitent Postes de médecin au total Concernant les variations en pourcent par rapport à aujourd hui, les attentes divergent assez fortement. La moitié de ceux qui s attendent à une augmentation, resp. qui la visent, soit 12 établissements, pronostiquent une augmentation de 3 à 20%. Quatre prévoient une augmentation de 100% et plus. Les trois institutions qui s attendent à une diminution l évaluent entre 10 et 50%. En résumé, on peut déduire de l enquête que le secteur hospitalier s attend à une croissance modérée des postes de médecins jusqu en Une évaluation plus précise de cette augmentation nécessiterait un sondage complémentaire. On peut se demander si les quelques hôpitaux et cliniques qui visent une augmentation pourront réellement pourvoir les postes supplémentaires Postes de formation postgrade pour les médecins-assistants 47% des membres qui ont répondu (23 sur 49) ne prévoient pas de changement dans l effectif des places de formation postgrade pour les médecins-assistants dans leur institution d ici établissements (= 33%) s attendent ou visent une augmentation, Dix (= 20%) prévoient ou visent une diminution. Parmi les 16 membres qui s attendent à une augmentation, six estiment que l augmentation pourra atteindre jusqu à 30% et quatre membres l évaluent même entre 100 et 300%. Six membres n avancent pas d estimation chiffrée. Parmi les dix membres qui s attendent à une diminution, cinq estiment qu elle pourra atteindre jusqu à 30%. Trois institutions visent une nette réduction des postes de médecinsassistants atteignant 50% et plus. Il s agit en l occurrence d un hôpital de soins aigus, d une clinique de réadaptation et d une clinique spécialisée. Si l on compare les réponses des membres à la question 1.2 («Il faut s attendre à ce que les hôpitaux et cliniques coupent dans les postes de formation postgrade pour les médecinsassistants») avec les réponses à la question 2.2 sur l évolution des effectifs au sein de l institution, on peut faire les constats suivants: Les hôpitaux et les cliniques portent un jugement nettement plus pessimiste sur l évolution future des postes de médecins-assistants dans l ensemble de la branche que dans leur propre institution. Ainsi, 57% des sondés s attendent à une diminution dans Seite 3/11

4 le secteur de la santé. En revanche, seuls 20% s attendent à une diminution dans leur propre établissement. Face à ce 20%, le taux des hôpitaux qui pronostiquent une augmentation dans leur institution atteint 33%. En résumé, on constate que cette enquête ne confirme guère l attente selon laquelle une diminution importante des postes de médecins-assistants va intervenir dans les hôpitaux à moyen terme. Les interrogations sur la qualité de la formation postgrade restent ouvertes. Les avis à ce sujet sont partagés (voir chiffre 1.3) et nécessiteraient une analyse plus approfondie, qui ne peut pas être effectuée sur la base des informations disponibles ici Temps partiels 25 membres (= 51%) ne s attendent pas, à moyen terme, à une modification de l effectif des temps partiels dans leur institution. 22 (= 45%) s attendent à ou visent une augmentation. Seul un membre (= 2%) vise une diminution. Un grand nombre d hôpitaux et de cliniques mentionne l augmentation de la proportion de femmes médecins et met en œuvre de nouveaux modèles d horaires offrant davantage de possibilités de travail à temps partiel pour les hommes également. A l opposé, d autres établissements considèrent que les temps partiels entraînent une diminution de la productivité et les considèrent comme particulièrement problématiques durant la formation postgrade. On soulignera en outre que l augmentation des temps partiels impose aux hôpitaux et cliniques d engager des personnes supplémentaires et d assurer leur formation initiale et postgrade. 3 Financement de la formations postgrade des médecins-assistants Les coûts de la formation et de la recherche ont fait partie jusque-là des coûts nonimputables. 1 Les hôpitaux n ont souvent pas isolé ces coûts. C est la raison pour laquelle le Surveillant des prix a fixé en 2006 des déductions forfaitaires approuvées par le Conseil fédéral Des déductions pour l enseignement et la recherche ont-elles été faites selon les règles du Surveillant des prix? 27 membres (= 55%) ont répondu oui à cette question. 21 (= 43%) ont répondu par la négative. 3 Les montants qui ont servi de base de calcul pour les déductions sont décrits en détail ci-dessous : 1 Ces coûts englobaient pour l essentiel les coûts de la recherche médicale à l hôpital, les coûts de la formation initiale et postgrade des médecins et des autres professions médicales universitaires incombant à l hôpital, ainsi que les coûts de la formation initiale et postgrade des professions de la santé non-universitaires. Ces dernières sont désormais imputables. 2 Tarifs des hôpitaux: Pratique du Surveillant des prix dans l examen des tarifs stationnaires des hôpitaux, Berne, décembre (uniquement en allemand) 3 L enquête n a pas permis de déterminer quelles règles de déduction ont été retenues par les hôpitaux qui n ont pas suivi les règles édictées par le Surveillant des prix. Seite 4/11

5 3.1.1 Hôpitaux régionaux et hôpitaux centraux sans statut universitaire Pour une majorité écrasante, ont servi de base de calcul les coûts du personnel (en règle générale, y compris les prestations sociales), et exceptionnellement aussi les coûts d exploitation (sans les honoraires des médecins). Suivant les indications, les déductions varient selon le nombre de lits entre 1% et 5 % Hôpitaux universitaires Les hôpitaux universitaires ont répondu de manière variée aux questions relatives aux déductions, resp. à leur base de calcul. Les réponses ne permettent pas de déterminer clairement sur quelle base est effectuée la déduction de 25% fixée par le Surveillant des prix. Deux hôpitaux universitaires expliquent qu il y a une différence considérable entre la déduction fixée dans les négociations sur la base des prescriptions du Surveillant des prix et les coûts réels de la formation et de la recherche: en conséquence, la déduction devrait être nettement plus basse. 3.2 Contributions cantonales à la formation postgrade des médecins-assistants Comme compensation des déductions, les cantons ont versé, entre autres, des contributions à la formation postgrade des médecins-assistants, sous diverses formes: Trois hôpitaux ont reçu un montant en pourcent de la masse salariale, incluant les prestations sociales pour les médecins-assistants. Les taux sont très variables (clinique psychiatrique 2%, groupement d hôpitaux avec établissements de soins aigus 20% et hôpital pédiatrique avec statut universitaire 100%). Sept membres ont reçu un montant fixe en francs par médecin-assistant. Là aussi, les montants diffèrent considérablement. Quatre hôpitaux régionaux, un hôpital de prise en charge centralisée et une clinique spécialisée ont reçu des suppléments variant entre et francs par médecin. Un hôpital régional a reçu un montant fixe en francs pour la formation initiale et postgrade par cas médical. 22 membres ont reçu les contributions à la formation postgrade dans le cadre du budget cantonal global, resp. bénéficient d une garantie de déficit cantonale pour la formation postgrade. Deux hôpitaux universitaires ont reçu un montant forfaitaire. Concernant la base de calcul, ils ont fait référence au projet pilote OFS / CUS. 4 Neuf hôpitaux (en majorité privés mais pas exclusivement) indiquent qu ils n ont pas reçu d indemnisation du canton pour la formation initiale et postgrade des médecins-assistants. Quatre membres ne donnent pas d indications sur les contributions cantonales à la formation postgrade. 4 Les Hôpitaux universitaires de Genève écrivent à ce propos que la contribution pour la formation et la recherche est comprise dans le contrat de prestations cantonal et s élève à «13% appliqué aux coûts des effectifs pilote OFS». Seite 5/11

6 3.3 Montant fixe en francs par place de formation postgrade en 2010 Dans la perspective de l introduction possible d un montant annuel fixe en francs par place de formation postgrade, nous avons demandé aux membres quels montants leur ont été versés par médecin-assistant/-e pour la formation postgrade, resp. ont été mis à disposition dans ce but dans l année Neuf membres (= 18%) ont indiqué qu ils n avaient pas reçu d indemnisation. 18 membres (= 37%) n ont pas donné d indication, resp. ont indiqué que ces sommes étaient comprises dans le budget global et de ce fait pas connues. Les 22 (= 45%) institutions restantes ont donné des indications sur les montants en francs. Parmi elles, onze ont fourni des montants calculés. Les onze autres se sont livrées à des estimations. Tableau 2: Montants en francs par place de formation postgrade en 2010 Montants Nombre de membres Plus de Total 22 Les institutions qui ont indiqués plus de francs sont deux hôpitaux universitaires, un service psychiatrique cantonal et un hôpital régional. 3.4 Régime d indemnisation dès membres (=45%) ont indiqué que, dans leur canton, des modifications de l indemnisation des coûts de la formation postgrade des médecins-assistant sont prévues. En outre, les indications suivantes ont été données: Canton de Berne: il est prévu de passer au modèle OFS / CUS 6. Canton d Argovie: le Conseil d Etat a fixé un montant forfaitaire qui doit être approuvé par le Grand Conseil. La question de savoir quel montant sera versé aux différents hôpitaux demeure ouverte. 5 Une clinique psychiatrique mentionne le montant de francs, avec les blocs de coûts suivants: part salariale de la cheffe de clinique, des médecins-chefs et des médecins chefs de service (temps de travail nécessaire) coûts de supervision perte de travail des médecins-assistants pendant la formation postgrade contributions par médecins-assistants à l Association pour la formation postgrade 6 Voir à ce propos G. Teotino, A. Füglister, Coûts de l enseignement et de la recherche académiques dans les hôpitaux universitaires, concept détaillé pour le projet pilote, juin 2009 Seite 6/11

7 Canton des Grisons: le gouvernement propose un montant fixe en francs par médecin-assistant et par médecins-assistants subordonnés. Ces montants ne couvrent pas les coûts. Canton de St-Gall: des forfaits de francs par poste d assistant et de francs par poste d assistant subordonné sont prévus. Canton de Vaud: une clinique a indiqué qu un pourcentage de la masse salariale sera fixé. Le taux sera fixé dans le contrat de prestations. Canton de Bâle-Ville: selon les indications d un hôpital, des indemnités fixes par poste d assistant sont prévues. Aucune réglementation définitive n est encore arrêtée pour le moment. 3.5 Etat et appréciation des réglementations valables pour 2012 Selon les résultats de l enquête (état mai 2011), les réglementations valables pour 2012 seront très variées, comme c était le cas jusqu à présent. Alors que certains cantons conserveront les réglementations actuelles, des adaptations sont prévues dans d autres. Les nouvelles règles n étaient connues que partiellement au moment de l enquête, resp. pas encore définitives. Les membres ont indiqué quelles sont les adaptations nécessaires et souhaitables de leur point de vue. Ces adaptations peuvent être résumées comme suit: Assurer la transparence des coûts et des prestations de formation. Une garantie du déficit n est plus possible avec SwissDRG. Les hôpitaux publics et privés doivent être placés sur un plan d égalité pour le contrat de prestations et le financement de la formation. Il convient de tenir compte de la baisse de productivité due à la formation postgrade. Les nouvelles exigences de qualité doivent être financées. Les contributions aux coûts doivent être adaptées. 4 Propositions pour un nouveau régime Un montant forfaitaire d indemnisation de francs par place de formation postgrade et par année valable pour tous les hôpitaux est en discussion au sein du groupe thématique. Les hôpitaux universitaires toucheraient en plus, pour les prestations spécifiques en matière de formation postgrade dans les spécialisations, une contribution de base de 1% des coûts hospitaliers. 7 7 Entretemps, cette proposition a été retirée. Selon une nouvelle mouture, les contributions de base pour les hôpitaux universitaires sont abandonnées. Ces établissements doivent recevoir des contributions plus élevées par poste de médecinsassistants pour leurs prestations particulières. Pour l heure, aucune recommandation définitive n a été arrêtée sur le montant des contributions. Seite 7/11

8 4.1 Réponses 23 membres (= 47%) rejettent la proposition d une somme forfaitaire de francs par poste de formation postgrade effectivement occupé, 14 (= 29%) l approuvent et 12 (= 24%) ne s expriment pas sur ce point. Le «non» des 23 institutions ne porte pas sur le principe mais sur le montant du forfait. Celui-ci est fixé nettement trop bas. Deux des membres qui ont répondu positivement sur le principe souhaitent expressément un montant plus élevé. 18 membres (= 37%) rejettent la proposition d une contribution de base pour les hôpitaux universitaires fixée à 1% des coûts hospitaliers globaux. Cinq (= 10%) l approuvent. La majorité des institutions qui ont répondu (53%) ne s exprime pas sur ce point. Parmi les membres qui rejettent la contribution de base, la moitié (neuf) est opposée au principe. Six membres trois hôpitaux universitaires et trois hôpitaux non-universitaires jugent le taux de 1% «trop bas». Trois hôpitaux non-universitaires le jugent «trop élevé». Seul un hôpital universitaire approuve le taux de 1% et un autre estime qu il doit être tout de même pris en considération. En référence à la proposition évoquée ci-dessus, de nombreux membres formulent des alternatives pour le financement futur de la formation postgrade. Hôpitaux régionaux Hôpital régional, Suisse alémanique: «Si des montants spéciaux sont versés aux hôpitaux universitaires, les missions de formation initiale et postgrade déléguées à la périphérie par les universités devront être payées, ce qui n est pas le cas aujourd hui.» Groupement d hôpitaux régionaux, Suisse alémanique: «Le modèle d indemnisation doit englober les médecins-assistants et les médecins-assistants subordonnés. L indemnité actuelle est plus élevée. Si elle devait être abaissée de manière significative à l avenir, nous ne pourrions plus réaliser nos objectifs en matière de formation médicale postgrade.» Groupement d hôpitaux régionaux, Suisse alémanique: «Une contribution de base réservée aux hôpitaux universitaires est une mesure unilatérale et déloyale; toutes les institutions formatrices devraient bénéficier des mêmes conditions-cadre. Proposition: abandon de la contribution de base et, éventuellement, fixation de seuils plus élevés pour les hôpitaux universitaires.» Hôpitaux de prise en charge centralisée «Une réglementation doit être trouvée pour les hôpitaux de prise en charge centralisée avec départements universitaires. Une méthodologie uniforme de calcul fait défaut, à l image de celle que le projet OFS / CUS tente apparemment de définir auprès des hôpitaux universitaires. Sur le principe, il serait au moins souhaitable que l on s entende sur une indemnisation uniforme de francs au moins.» «Le montant forfaitaire de 12'000 francs par poste de formation postgrade occupé et par an est trop bas, de même que le taux de base de 1% des coûts hospitaliers pour les hôpitaux universitaires. Proposition: coûts de formation postgrade = (nombre Seite 8/11

9 minimum d heures de formation par site de formation (A, B, C) x taux horaire) + (nombre de postes d assistants par année de formation x taux de non-productivité des assistants par année de formation x salaire des assistants).» «La fonction formatrice est assurée pour l essentiel par les grands hôpitaux cantonaux. La contribution de base devrait être due à toutes les institutions qui assurent une fonction formatrice importante, par ex. plus de 30 médecins-assistants. Le traitement de faveur accordé aux hôpitaux universitaires fausse la concurrence.» «Il n'y a pas de raison de favoriser les hôpitaux universitaires. La formation des médecins-assistants coûte la même chose aux autres hôpitaux formant des médecins-assistants.» Cliniques spécialisées (privées et publiques) Clinique psychiatrique, Suisse alémanique: «Un forfait est pertinent. Le calcul devrait se baser sur les coûts effectifs de la formation postgrade, afin que les prescriptions de la FMH puissent être respectées.» Clinique psychiatrique, Suisse alémanique: «La question se pose de savoir comment ces francs seront utilisés: visite de colloques extérieurs consacrés à la formation postgrade, organisation et visite de colloques à l interne, supervision.» Service psychiatrique, Suisse romande: «La formation structurée et non-structurée représentant environ un tiers du temps de travail d'un médecin-assistant en formation dans une institution périphérique, le montant de 12'000 francs est, à notre avis, sous-évalué; le coût actuel par médecin en formation de 62'200 francs est probablement lui aussi sous-évalué.» Clinique spécialisée en médecine interne, Suisse alémanique: «Indemnisation forfaitaire par poste de médecin-assistant occupé à 100% de 50'000 francs par an.» Hôpitaux privés, soins aigus «Un montant en pourcent de la masse salariale est une incitation à une hausse des coûts. Il devrait y avoir d abord un concept de base fondé sur les coûts et les revenus. Une discussion pourrait être alors menée sur cette base. Des montants en pourcent basés sur les dépenses ne nous semblent absolument pas réalistes.» «Nous sommes en faveur d une règlementation uniforme. Mais le montant de 12'000 francs est trop bas, on devrait monter à francs au moins. Un poste de médecin-assistant revient à francs par an, si l on compte le salaire, l encadrement et la formation.» Hôpitaux universitaires «Un taux de 1% des coûts hospitaliers est insuffisant. Nous voulons une indemnisation des hôpitaux universitaires sur la base OFS / CUS.» «Une contribution de base de 1% des coûts hospitaliers doit être approuvée. La formation postgrade dans un hôpital universitaire revêt une autre signification, et il doit en aller ainsi. Nous donnons toujours la préférence à une réglementation au niveau cantonal.» Seite 9/11

10 «Le montant forfaitaire et le taux de 1% sont trop bas. Proposition: indemnisation de la formation postgrade des médecins-assistants pour les institutions qui ont reçu un mandat de formation (hôpitaux universitaires) s élevant à 120'000 francs par poste, en tenant compte de tous les coûts indirects.» «Nous ne pouvons admettre une rémunération forfaitaire de 12'000 francs qui couvre à peine le coût de la formation reçue. Le montant calculé est de 89'000 francs par place de médecin-assistant. Ce montant comprend le coût de l'encadrement des médecins-assistants par des chefs de clinique et des médecins cadres, le coût de l'organisation des colloques de formation postgrade ainsi que le temps consacré par les médecins-assistants à leur formation. Nous pourrions nous rallier à l'idée de rémunérer sous forme d'un pourcentage supplémentaire le coût de la formation postgrade. Ce taux nous semble toutefois plus proche des 1,5%. Nous attendons une augmentation de 5 à 10 % d ici 2015 des formations en médecine de premier recours.» «Cette proposition mérite d'être analysée avec soin. Le délai entre l'envoi du questionnaire et la date de réception des réponses ne permet pas de mener cette analyse. L'évolution de l'effectif médical est liée à la planification hospitalière cantonale qui prévoit une augmentation de la demande de 19% à horizon 2020 et à l'augmentation attendue du nombre d'étudiants en médecine (+ 14%) à partir de Les pourcentages d'augmentation sur les postes de médecin et les postes de formation sont toujours en cours d évaluation.» 4.2 Résumé La majorité des hôpitaux qui ont répondu, soit 25 sur 49 (= 51%) considère qu un montant forfaitaire de francs est trop bas. Quatre hôpitaux universitaires sur cinq et 21 hôpitaux non-universitaires sur 44 sont de cet avis. Ils souhaitent que ce montant soit (nettement) relevé. Trois hôpitaux universitaires sur cinq considèrent que la contribution de base prévue spécialement pour eux est également trop basse. En revanche, les hôpitaux non-universitaires critiquent, voire rejettent, la création d une contribution de base réservée aux hôpitaux universitaires. On constate de manière générale que les indemnisations variaient fortement par le passé dans la mesure où elles étaient connues en détail. Les attentes à l égard des montants à prévoir à l avenir sont très diverses également. Cette diversité s explique en partie par un manque de transparence des coûts. Il convient donc de saluer la recommandation de la plate-forme «Avenir de la formation médicale», qui enjoint d aller vers une transparence accrue et d élargir, en la modifiant, l étude de l OFS / CUS aux hôpitaux non-universitaires. Pour ces prochaines étapes, la plate-forme peut se référer aux critères mentionnés par les membres de H+ au chiffre 3.5. Elle pourra ainsi déterminer si elle entend baser les contributions futures sur des analyses coûts-utilité. Seite 10/11

11 5. L échantillon 49 membres ont participé à l enquête, 39 de Suisse alémanique, sept de Suisse romande et trois du Tessin. Huit membres ont répondu comme groupement d hôpitaux. 11 réponses proviennent d établissements privés (parmi eux: un groupement des hôpitaux), 38 d hôpitaux et cliniques publics. 5.1 Répartition par catégorie d hôpital 5 hôpitaux universitaires, 10 hôpitaux de soins généraux, prise en charge centralisée, 9 hôpitaux régionaux publics, 5 hôpitaux de soins aigus privés, 11 cliniques psychiatriques (dont 1 avec statut universitaire et 3 privées), 5 cliniques de réadaptation (dont 1 privée), 1 hôpital pédiatrique (universitaire), 3 cliniques spécialisées (dont 2 privées: médecine interne générale, ophtalmologie, paraplégie). Berne, Heinz Frey Stefan Berger Seite 11/11

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