Economie de la santé

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1 Economie de la santé UE 1.2.S2 Santé publique et économie de la santé Cours du 27 octobre 2014 IFSI CHUN J. BELLANI AAH Direction des Affaires Financières CHU de Nice

2 Plan de la présentation 1. Les différents types de systèmes de santé 2. Quelques rappels historiques 3. L évolution du système français et de son financement 4. Le financement des hôpitaux

3 1 «Toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment dans l alimentation, l habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de [ ]maladie [ ]» Article 25 de la Déclaration Universelle des Droits de l Homme adoptée par les Nations Unies en décembre 1948

4 Définition du système de santé 1 Système de santé : rencontre entre la demande et l offre de soins odonner les moyens financiers aux individus pour couvrir les frais provoqués par la maladie ou un revenu de remplacement en cas de maladie oorganiser la production des soins : lieux de soins, professions de santé, production/distribution de médicaments, technologies etc Ensemble des organisations, institutions, ressources dont le but principal est d améliorer la santé

5 Origine des systèmes de santé 1 Histoire des systèmes de santé liée à l histoire des politiques sociales Développement en 3 phases : Développement des politiques de santé pour les plus pauvres Mise en place de mécanismes d assurance-maladie pour certains salariés Développement du système de santé à vocation universelle

6 Caractéristiques BISMARCK BEVERIDGE Système Français MIXTE Couverture Assurances sociales assises sur une base socioprofessionnelle => Par ex. : Allemagne, Pays- Bas, Autriche Universelle => Par ex. : Royaume- Uni, Danemark, Suède Assurances sociales assises sur une base socio-professionnelle initialement mais dissolution progressive du lien travail-statut d assuré social (par ex. CMU) Obligation pour Assurés aux salaires inférieurs à un plafond Tous Tous Mode de financement Cotisations salariales avec plafond Impôt Cotisations et impôt Mode de gestion Décentralisé (caisses) Centralisé (Etat) et financement en cascade Décentralisé avec contrôle de l Etat Prestations fournies Proportionnelles au salaire et plafonnées Forfaitaires Proportionnelles avec minima sociaux On peut aussi citer le système nord américain, très complexe qui repose sur les assurances privées. Source : Les Systèmes de Santé en Questions A.L. LE FAOU Ellipses

7 Un peu d histoire 2 =>5 grandes étapes dans la constitution des systèmes de protection sociale Moyen-âge : 1ères institutions de prise en charge de certains malades : «Hôtels-Dieu» => hôpitaux (hospices) organisés et gérés par l Eglise. Protection des individus n est pas une priorité des Etats Plutôt des structures d accueil, de surveillance et de maintien à distance du reste de la population des fous, des pauvres et des vieillards.

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9 2 Fin du 19 ème siècle : 1 ères lois sociales Avec la Révolution Française : Introduction de gds principes : => Assistance/égalité/responsabilité collective Affaiblissement du rôle de l Eglise => 1851 : les Hôpitaux sont confiés aux médecins et non plus au Clergé. Révolution industrielle => mutation sociale profonde (classe ouvrière, exode rural etc ) Apparition des 1ères sociétés de secours mutuel (ancêtres des mutuelles) => entraide entre adhérents (maladie, infirmité, accidents, chômage ) Loi sur les accidents du travail

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11 2 Début du 20 ème siècle : émergence de la notion d assurance sociale État de santé des travailleurs = gage de productivité au travail Nécessité de prise en compte des pbs sociaux (=risques) Création assurance vieillesse en 1910 Instauration pour les salariés avec contrat de travail d une assurance pour les risques maladie/maternité/invalidité/vieillesse (lois de 1928 et 1930)

12 : naissance de la Sécurité sociale Ordonnance du 4 octobre 1945 : «il est institué une organisation de la Sécurité Sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité ou les charges de famille qu ils supportent» Pierre LAROQUE et le Conseil National de la Résistance

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14 2 Avec la naissance de la Sécurité Sociale et la période des 30 Glorieuses : Extension de la couverture sociale à l ensemble des groupes sociaux (initialement pour secteur privé commerce & industrie) => «couverture universelle» Mais années 70 : apparition chômage, choc pétrolier etc Déstabilisation du système de santé français et 1ères prises de conscience de la nécessité de maîtriser les dépenses de santé

15 2 Années : accélération des réformes De nbeux «pbs» à prendre en considération Papy-boom L effet mondialisation et l impact de l Europe (monnaie unique) Introduction de nouvelles cotisations et de nouvelles prestations (CSG, RSI, RSA etc ) «Trou de la Sécu» => Augmentation +++ des dépenses de santé & diminution recettes : nécessité d actions

16 2 Nombreuses réformes Réforme hospitalière en 1991 (avec introduction de la notion de qualité, de droit du patient et d évaluation des pratiques professionnelles ) Ordonnances de 1996 (Plan Juppé) : Loi de financement de la Sécurité Sociale (annuelle) Partage de la gestion du système de santé entre l Etat et la Sécurité Sociale Mise en place des Agences Régionales de l Hospitalisation (ARH) et des Unions Régionales des Caisses d Assurance Maladie (URCAM) => décentralisation de gestion

17 2 La réorganisation de l accès aux soins hospitaliers : un élément visant à réguler les dépenses de santé Plan Hôpital 2007 : réforme hospitalière en profondeur qui modifie le paysage sanitaire français (1 er plan quinquennal) Développement du partenariat public/privé : Groupement de Coopération Sanitaire Réforme du financement : tarification à l activité Mise en place de la gouvernance : introduction de pôles «de compétences» dans les établissements de santé avec repositionnement des médecins comme Chefs de pôle

18 2 La loi Hôpital Santé Patient Territoire HPST du 21 juillet 2009 Enjeux majeurs : Mieux coordonner les actions des établissements de santé dans la réponse aux besoins de la population Développer une politique de prévention de santé publique Répartir de façon plus égalitaire l offre de soins sur le territoire Définir les missions et moyens des Agences Régionales de Santé => instances en charge de la déclinaison à l échelle régionale des objectifs de la politique de santé nationale. «une ambition nécessaire pour préserver notre santé»

19 2 Concerne l ensemble du système de santé

20 Le financement du système de santé français 3 Coût de la santé Dépenses courantes de santé (DCS) en 2012 => en constante augmentation 12% du PIB consacré à la santé = 243 Milliards Soit 3714 par habitant Sa composante la + importante (3/4 de la DCS) : consommation de soins et de biens médicaux CSBM : 183,6 Milliards à elle-seule

21 3 La Sécurité Sociale: Cotisations salariales et depuis 1990 Contribution Sociale Généralisée (CSG) Principe d universalité : tte la population couverte (vs. 50% en 1946) Plusieurs régimes ds la Sécurité Sociale : Régime de la Sécurité Sociale : 80% Mutualisé Sociale Agricole : 9% de la population Régime Social des Indépendants : 6% Autres régimes spéciaux (SNCF, mines, marins ) : 5%

22 3 L Etat Les organismes complémentaires : Mutuelles Compagnies d assurance privées Institutions de prévoyance Les ménages : Augmentation de poste de dépenses surtout liée aux soins de ville et de médicaments Pays où la part des ménages reste la plus faible

23 3 Système de santé => compromis entre 4 objectifs qui peuvent paraître contradictoires : Qualité des soins et niveau de santé de la population Viabilité financière du système L égalité d accès aux soins La liberté donnée aux acteurs Plus gde problématique à l heure actuelle pour le système de santé français : la régulation des dépenses

24 Plan Hôpital 2007 et Loi HPST 4 Fait suite aux ordonnances de 2005 sur la Nouvelle Gouvernance Hospitalière Développement partenariat public/privé Instauration de nouveaux modes de financement hospitaliers => la T2A Soins hospitaliers = 85,1 milliards soit 46,3% de la CSBM Secteur public : 64,9 milliards Secteur privée : 20,2 milliards Pour mémoire : en France en 2011 => 2694 établissements de santé(hors dialyse, radioth, HAD)

25 Modalités de financement avant PUBLIC (& PSPH/EPIC) Dotation globale de fonctionnement DG annuelle calculée sur la base de l exercice précédent modulé du taux de croissance des dépenses hospitalières PRIVE Objectifs Quantifiés Nationaux Facturation des forfaits de prestation et des actes à l Assurance Maladie sur la base de tarifs variables géographquement et négociés avec l ARH Les OQN servent à réguler le financement vis-à-vis de l activité Le jackpot Déjà une logique financière et de régulation recettes/dépenses

26 Modalité de financement à partir de 2007 : la T2A Initiée par en 2005 avec la Nouvelle Gouvernance 4 Hospitalière 50% des ES public en % des ES en 2008 Cadre unique de facturation et de paiements des activités hospitalières des ES publics ou privés Allocation des ressources fondée sur la nature et le volume des activités => Médicaliser le financement tout en équilibrant l allocation des ressources et en responsabilisant les acteurs de santé.

27 La T2A 4 Ne concerne que les activités MCOO (Médecine Chirurgie Obstétrique Odontologie) Restent en dotation globale certaines activités particulières : SSR, Psy D autres activités bénéficient de financement spécifiques au vu de la particularité de l activité : Urgences, réanimation, prélèvements d organe

28 Principes de la T2A 4 Financements directement liés à l activité Dotation annuelle de financement (SSR, Psy) - Forfaits par séjour (tarif du GHS) - Réa, soins palliatifs Médicaments, DMI Missions d Intérêt Général et d Aide à la Contractualisation MIGAC Actes externes Forfaits annuels Urgences/PO/Greffes

29 Nouvelle logique : coter l activité 4 Soins externes : La mesure et la facturation reposent sur : Les lettres clés de la NGAP : C/CS/AMI/B Les actes de la CCAM (8000 au total) : DEQP0003 ECG sur 12 dérivations Prix = somme des forfaits ou actes Tarifs par prestations Hospitalisation : La mesure et la facturation reposent sur : La cotation de RUM et de RSS Les pathologies de la CIM 10 Réparties en 800 Groupes Homogènes de Séjours (tarif fixé pour chaque GHS par circulaire tarifaire annuelle) Fonction des diagnostics/des actes/caractéristiques du patient Tarifs par séjour Codage de RSF-ACE : résumé standardisé de facturation des actes et consultations externes Codage de RUM : résumé d unité médicale

30 Impact ds les hôpitaux 4 Mise en place des trios de pôle en 2007 Un Médecin/un Cadre Soignant/Un Cadre Gestionnaire Décline les orientations stratégiques et institutionnelles au sein de leur pôle Suit et analyse les recettes et dépenses Fait des prévisions pour l année N+1 Au CHU de Nice 10 Pôles cliniques 5 Pôles médico-techniques =>prestataires des pôles cliniques & des Pôles administratifs

31 4 Nouveau jargon : CREA : compte de résultat analytique ( À l échelle du Pôle et de ses services (MCO) CREO : le compte de résultat pour les Médicotech EPRD : état prévisionnel Recettes Dépenses À l échelle de l établissement Un exemple de CREA :Crea_2011_Pole.xls

32 4 Révolution pour les hôpitaux publics : habitués à «dépenser sans compter» => nécessité de prouver son activité et dc de générer des recettes pour pouvoir fonctionner Intégration progressive depuis 2005 =>objectif 100% en 2008 (public) Importance ++++ de la saisie de l activité => responsabilité de chaque acteur : des BDA aux services de soins en passant par les services sociaux

33 4 Changement de «mentalité» Moyens alloués selon activité cotée. Activité réalisée mais non saisie = zéro activité Nécessité de développer des compétences de gestion et d avoir une logique comptable Soignants et médecins responsables des recettes de leurs services MAIS AUSSI de leurs dépenses

34 4 Améliorer et optimiser l existant : Fiabiliser les infos administratives relatives à la facturation (identitovigilance) Sensibiliser les équipes à tracer leur activité : double intérêt => recettes mais aussi évaluation charge de travail des service (quantitatif & qualitatif) Responsabiliser les professionnels aux bonnes pratiques => qualité et réduction des dépenses

35 En conclusion Système de santé Français : Mixte Complexe Trou de la Sécu Adaptation nécessaire et constante avec les évolutions sociales, les nouvelles pathologies, les nouvelles technologies : économiquement et sanitairement

36 Le financement d un système de santé doit prendre en considération : L évolution des pbs de santé des populations (virus, maladie, pandémie, pb de santé publique ) Les évolutions sociétales (hausse du chômage, vieillissement de la population, impact des nouvelles technologies EBOLA H1N1 Les pbs économiques Tout en garantissant une prise en charge de qualité et équitable.

37 Glossaire CSG : Contribution Sociale Généralisée RSI : Régime Social des Indépendants RSA : Revenu de Solidarité Active ARH : Agence Régionale de l Hospitalisation URCAM : Union Régionale des Caisses d Assurance Maladie HPST : Hôpital Patient Santé Territoire DCS : Dépenses Courantes de Santé PIB : Produit Intérieur Brut CSBM : Consommation de Soins et de Biens Médicaux T2A : Tarification à l activité PSPH : Privés participant au Service Public Hospitalier EPIC : Etablissement Public à caractère Industriel ou Commercial DG : Dotation Globale OQN : Objectifs Nationaux Quantifiés MCOO : Médecine Chirurgie Obstétrique Odontologie SSR : Soins de Suite et de Réadaptation HAD : Hospitalisation à Domicile NGAP : Nomenclature Générale des Actes Professionnels CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux RSF : Résumé Standardisé de Facturation ACE : Actes et Consultations Externes RUM : Résumée d Unité Médicale RSS : Résumé Standardisé de Sortie CIM 10 : Classification Internationale des Maladies