Descriptif des prestations Frais de santé
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- Céline Joly
- il y a 8 ans
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1 Descriptif des prestations Frais de santé des Agents Généraux retraités Les prestations de l assureur précisées ci-après complètent celles du Régime des Travailleurs Non Salariés -ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A. dans la limite des frais restant à la charge de l adhérent. Lorsque la limitation est exprimée en pourcentage du plafond mensuel de la Sécurité Sociale, le plafond retenu est celui en vigueur à la date de l engagement de la dépense où à la date de naissance de l enfant. Le présent contrat est émis conformément aux dispositions des articles R et R du code de la Sécurité sociale. En conséquence, - il prévoit les obligations minimales de prise en charge des prestations liées aux consultations du médecin traitant et ses prescriptions, - il ne prend pas en charge la minoration du remboursement de la Sécurité sociale et les dépassements autorisés d honoraires pour non respect du parcours de soins ou refus d'accès au dossier médical, ni la participation forfaitaire prévue au titre du II de l article L du code de la Sécurité sociale, Excepté dans le cas visé ci-dessus, les dépassements d honoraires sont pris en charge dans la mesure ou ils ont été déclarés par le praticien à la Sécurité sociale. Nature des prestations La médecine courante Pour les médecins : - les consultations généralistes - les consultations spécialistes - les visites - les actes de petite chirurgie, Les actes pratiqués par les auxiliaires médicaux : - les infirmiers, les kinésithérapeutes, - les orthophonistes, les orthoptistes, Les examens médicaux : - les analyses biologiques - les radiographies et l imagerie médicale. La pharmacie Montant des remboursements (dans la limite des frais engagés) La médecine douce : les séances d ostéopathie, de chiropraxie ou d acupuncture (1), dans la limite globale par an et par bénéficiaire : - de six séances - et d un forfait de : 6 % du PMSS (1) Les ostéopathes doivent être titulaires du titre d ostéopathie dans le respect des lois et décrets qui régissent cette profession. Les chiropracteurs doivent être titulaires d un diplôme délivré par une école en France dont la formation est conforme aux exigences de l'union européenne de Chiropraticiens ou par un institut en France agréé par l'union Européenne de Chiropraticiens et être membres de l'association Française de Chiropratique (AFC). Les acupuncteurs doivent être médecins inscrits au Conseil de l Ordre des Médecins. 1/6
2 Nature des prestations La prévention les vaccins pris en charge par les régimes obligatoires les vaccins non pris en charge par les régimes obligatoires et prescrits par un médecin dans les conditions prévues par leur autorisation de mise sur le marché, (remboursement limité par an et par bénéficiaire) le vaccin antigrippe consultation chez un diététicien pour un enfant de moins de 12 ans un détartrage annuel complet sus et sous gingival effectué en deux séances maximum Les frais de transport - transport (sanitaires - taxis) - transport (véhicules personnels) - ambulatoire Le dentaire Les consultations et soins courants (hors inlays onlays) Montant des remboursements (dans la limite des frais engagés) 100 % du Ticket modérateur 6 % du PMSS Remboursement intégral sur facture justificative 30 euros par enfant 100 % de la BR sous déduction des remboursements du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale et du Régime P.R.A.G.A. 100 % de la BR sous déduction des remboursements du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale et du Régime P.R.A.G.A. Indemnisation sur la base du tarif kilométrique de l administration fiscale, avec accord préalable de l assureur en cas de déplacements en série ou au-delà d un rayon de 150 KM. Remboursement calculé sur la base de la distance séparant le point de prise en charge du malade de la structure de soins prescrite. Les prothèses prises en charge par la Sécurité sociale Les frais d orthopédie dento-faciale (orthodontie) pris en charge par la Sécurité sociale Les actes non pris en charge par la Sécurité sociale cités ciaprès dans la limite de 3 par an et par bénéficiaire : - les piliers de bridge sur dent saine, sur la base d un forfait de 4 % du PMSS par pilier, - les implants dentaires sur la base d un forfait de 5 % du PMSS pour la pose de l implant (phase opératoire), 1,50 % du PMSS pour le faux moignon implantaire, 4 % du PMSS pour la couronne sur implant. Les actes de Parodontologie (1) Seuls les 3 actes suivants pourront être remboursés au titre de ce forfait : - Curetage/Surfaçage, - Greffe gingivale, - Lambeau Remboursement limité par année civile et par bénéficiaire : 400 % de la BR sous déduction du 400 % du forfait 15 % du PMSS 2/6
3 L optique Nature des prestations Montant des remboursements (dans la limite des frais engagés) les verres de lunettes (par paire) la monture les lentilles correctrices (2) (jetables ou non) et les produits d entretien L opération de la myopie ou de l hypermétropie par laser (par œil) L auditif Les prothèses auditives Les appareillages et prothèses diverses (hors prothèses dentaires et auditives) L hospitalisation Les frais de séjour L hospitalisation médicale et chirurgicale les honoraires médicaux et chirurgicaux le forfait journalier le lit d accompagnant d un enfant de moins de 16 ans (par jour) la chambre particulière Les cures thermales les frais médicaux, les frais de séjour et les frais de transport La maternité (y compris la chambre particulière) (3) 15 % du PMSS en complément du remboursement du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A. 5 % du PMSS sous déduction du remboursement du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A. 3 % du PMSS sous déduction du remboursement du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A. 13,5 % du PMSS 400 % de la BR sous déduction du Non pris en charge 3 % du PMSS 3 % du PMSS 15 % du PMSS en complément du remboursement du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A 15 % du PMSS en complément du remboursement du Régime des T.N.S. - ou du Régime Général de la Sécurité Sociale - et du Régime P.R.A.G.A 3/6
4 Quelques définitions BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale PMSS : Plafond Mensuel des cotisations de la Sécurité Sociale fixé par décret chaque année en fonction de l évolution moyenne des salaires. Ticket Modérateur (TM) : Base de Remboursement (BR) moins Montant Remboursé (MR) par la Sécurité sociale, avant déduction éventuelle de la participation forfaitaire de 1. - (1) après accord préalable de l'assureur, sur justification du motif de la non prise en charge par l organisme obligatoire et sous réserve d une codification existante ou de possibilité d assimilation par le dentiste conseil. - [2] pour les lentilles non prises en charge par la Sécurité Sociale, sur justification du motif de la non prise en charge et copie de la prescription médicale dans la limite de la prestation précisée ci-dessus qui s'applique pour chaque bénéficiaire, par période de 12 mois civils. - (3) Les frais de maternité d un bénéficiaire de la garantie assuré depuis au moins 10 mois ouvrent droit à l indemnité fixée ci-dessus. Le délai ci-dessus est, à la souscription du contrat, supprimé pour l'adhérent qui bénéficiait précédemment d'un régime frais de santé comportant une garantie équivalente. Centre d appels Intégrale Santé Sur simple appel téléphonique au , vous et vos ayants droit pouvez obtenir auprès des conseillers et professionnels de santé de l'assureur des informations et des réponses aux questions que vous vous posez dans le domaine de la prévention et de la santé. Le centre d appels répond sur des sujets tels que : - la santé et la prévention, - la santé et la nutrition, - la santé et les adresses utiles : centre de dépistage, centres antipoison, antitabac, associations de patients, - la santé et les nouvelles techniques de soins : soins palliatifs, chirurgie ambulatoire, médecines douces, - la santé et les examens paramédicaux : nature et préparation aux divers examens et analyses, - la santé et les démarches administratives : aides au maintien à domicile, prise en charge de la dépendance, protection sociale, Ce centre d appels fournit également un avis technique sur les devis en : - dentaire - optique, - appareillage auditif, et communique le montant restant à la charge de l'adhérent. Les renseignements donnés n ont pas pour objet d établir un diagnostic ou de recommander des prescriptions. 4/6
5 Les services complémentaires La définition des services complémentaires Nous mettons en œuvre des services complémentaires pour les bénéficiaires de la garantie, en cas d hospitalisation supérieure à 48h suite à une atteinte corporelle grave, ou en cas d hospitalisation dans un service de maternité pour une durée supérieure à 5 jours. L'atteinte corporelle grave est l accident ou la maladie à caractère soudain et imprévisible dont la nature risque de porter atteinte à la vie du bénéficiaire ou d engendrer, à brève échéance, une aggravation importante de son état si des soins adéquats ne lui sont pas prodigués rapidement. Pour ouvrir droit à nos prestations, l atteinte corporelle grave doit être constatée par une autorité médicale. Le domicile est le lieu de résidence, qui figure sur la déclaration d impôt sur le revenu du bénéficiaire. Pour ouvrir droit à nos services, il doit être situé en France métropolitaine. Si le bénéficiaire est victime d une atteinte corporelle grave à plus de 50 km de son domicile, nous organisons et prenons en charge son rapatriement sanitaire par le moyen de transport de notre choix et dès que son état de santé le lui permet. La décision de rapatrier le bénéficiaire est prise en fonction des seuls impératifs médicaux. Nous dirigeons alors le bénéficiaire : - soit vers le centre hospitalier le mieux adapté à son état de santé, - soit vers le centre hospitalier le plus proche de son domicile, - soit vers son domicile. Tout refus de la solution proposée par notre équipe médicale entraîne l annulation de la présente garantie. Si le bénéficiaire est hospitalisé plus de 48h suite à une atteinte corporelle grave ou plus de 5 jours dans un service de maternité, nous organisons et prenons en charge les services complémentaires suivants : - l acheminement d un proche à son chevet, si aucun membre de sa famille ne se trouve à moins de 50 km de son domicile, - la garde des enfants et petits-enfants du bénéficiaire, dès le 1 er jour d hospitalisation, s ils ont moins de 15 ans et si personne d autre que le bénéficiaire ne peut en assurer la garde : - soit en permettant la venue d un proche à son domicile, - soit en acheminant les enfants au domicile d un proche, - soit en confiant la garde des enfants au domicile du bénéficiaire à une personne qualifiée. En fonction de l âge des enfants, celle-ci s occupe aussi de les accompagner à l école. Cette prestation est limitée à 30 heures, réparties sur 15 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour. Cette prise en charge ne peut excéder la durée de l hospitalisation. Nous intervenons à la demande des parents et ne pouvons être tenus pour responsables des évènements pouvant survenir lors des trajets ou pendant la garde des enfants. Nous prenons à notre charge le ou les titres de transport aller retour en avion classe économique ou en train 1 ère classe. - une aide - ménagère à domicile : nous recherchons et prenons en charge les services d une aide- ménagère à domicile, soit pendant la durée de l hospitalisation, soit dès le retour au domicile, pour assurer les tâches domestiques. Pour bénéficier de cette prestation, le bénéficiaire doit nous en faire la demande dans les 8 JOURS suivant son hospitalisation. Nous limitons toutefois cette aide à la période de 30 jours suivant l hospitalisation. La durée de présence de l aide- ménagère est fixée par notre équipe médicale, en fonction des seuls critères médicaux. Elle ne peut excéder 30 heures, réparties sur 15 jours et à raison de 2 heures consécutives minimum par jour. Les modalités de notre intervention Nous prenons en charge les seules prestations que nous organisons. Pour la mise en œuvre des services complémentaires, vous devez nous contacter au numéro , et obtenir l accord préalable de l équipe médicale. 5/6
6 Notre responsabilité Notre responsabilité ne peut être engagée dans les cas suivants : dommage professionnel ou commercial subi par le bénéficiaire lors de l exécution d un de nos services complémentaires, retard dans l organisation du service prévu par la garantie ou impossibilité de le fournir pour cause de force majeure : guerres (civile ou étrangère), émeute, acte de terrorisme, restriction à la libre circulation des biens et des personnes, grève, accident nucléaire. Nous ne pouvons pas nous substituer aux organismes locaux ou nationaux de secours d urgence ou de recherche et nous ne prenons pas en charge les frais engagés du fait de leur intervention. Règlement Vos demandes de remboursement complémentaire sont à adresser à votre centre de règlement ci-dessous : APRIA - RSA Délégataire santé 14 Allée CHARLES PATHE BOURGES CEDEX 09 Téléphone : Pour tout renseignement concernant votre centre RAM-GAMEX, vous pouvez consulter le site internet 6/6
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