ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE)

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) 1 Chemin de Bouy BP CHALONS EN CHAMPAGNE FEVRIER 2018

2 SOMMAIRE SOMMAIRE... 2 INTRODUCTION... 3 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT... 4 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE... 6 THÉMATIQUE «MANAGEMENT DE LA QUALITE ET DES RISQUES»... 7 ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE)/ / Février

3 1. Les objectifs de la certification INTRODUCTION La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soins dispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment de leur organisation interne et de la satisfaction des patients. Il s'agit d'une procédure obligatoire. La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriser l'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluer l'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité de l'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques. Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel de certification publié sur son site Internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à la date de la visite. Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, la certification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantes de la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé. Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, le dispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur le fonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement de chaque secteur d'activité. 2. L additif au rapport de certification V2014 Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santé nécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processus transversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins. Avec la V2014, la certification évalue : l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les «pratiques exigibles prioritaires» (PEP). Le présent additif au rapport de certification rend compte de l analyse du compte qualité supplémentaire communique par l établissement après une certification avec obligation(s) d amélioration. Cette analyse porte sur la ou les obligation(s) d amélioration et se fait selon 3 axes : L identification et la hiérarchisation des risques, La cohérence et déploiement du programme d actions, La mobilisation des données et évaluation du programme d actions, Établi après une phase contradictoire avec l'établissement, l additif au rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle. Il est rendu public. ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE)/ / Février

4 PRÉSENTATION DE L ÉTABLISSEMENT ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) Adresse Département / région Statut Type d'établissement 1 Chemin de Bouy Châlons-En-Champagne MARNE / GRAND EST Public CHS / EPSM Liste des établissements rattachés à cette démarche Type de structure FINESS Nom de l établissement Adresse Entité Juridique Établissement principal ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) 1 chemin de bouy Bp Châlons-En- Champagne 1 Chemin de Bouy Bp Châlons-En- Champagne Activités Type de Prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation Nombre de places Nombre de places en ambulatoire Santé mentale Santé mentale Psychiatrie générale Psychiatrie infanto-juvénile / / 25 / SSR SSR 20 / / ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE)/ / Février

5 DÉCISION DE LA HAUTE AUTORITÉ DE SANTÉ 1. Niveau de certification Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, issus de l analyse du compte qualité, la Haute Autorité de santé prononce la certification de l établissement avec recommandations d amélioration, 2. Décisions RECOMMANDATIONS D AMELIORATION - Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge - Droits des patients - Parcours du patient - Dossier patient - Management de la prise en charge médicamenteuse du patient 3. Suivi de la décision La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche de management de la qualité et des risques de l'établissement. Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé au plus tard le 31 octobre ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE)/ / Février

6 PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE ACC01_F280_AETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) / / Février

7 1. Engagement et pilotage THÉMATIQUE «Management de la qualité et des risques» Axes d analyse Réponse Constat Prise en compte des éléments du rapport de certification dans l engagement de la Gouvernance? Oui L établissement a mis à jour l engagement, dans la démarche qualité et gestion des risques, de la direction et des instances décisionnaires suite à la réception du rapport de certification. Il précise notamment la réorganisation institutionnelle ciblée depuis mai 2016, l actualisation du projet d établissement, dont notamment la politique qualité, la gestion des risques et la sécurité des soins. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le pilotage de la démarche? Oui L établissement a mis à jour le pilotage de la démarche suite à la réception du rapport de certification. Le comité de pilotage (instauré en juin 2011) a été supprimé au profit de la nouvelle organisation de la qualité-gestion des risques basée sur un pilotage fort de la transversalité et un suivi efficace des plans d actions. La Direction Qualité Gestion des Risques a un rôle de coordination et de suivi des plans d actions dont elle rend compte au Directoire et à l équipe de direction restreinte. Des réunions mensuelles contribuent à renforcer l'implication du Directeur et du Président de CME dans la mise en œuvre de la politique QGDR, à maintenir la dynamique mise en place dans le cadre de la visite de certification et à assurer le suivi et l évaluation périodique de la politique et du PAQSS. Prise en compte des éléments du rapport de certification dans le management opérationnel de la démarche? Oui Le management opérationnel de la démarche a été actualisé. L établissement s est organisé en sous-commissions et comités émanant de la CME. Un document précisant l organisation de la qualité gestion des risques (instances, périmètre d attribution et missions) a été transmis dans le compte qualité. L EPSM de la Marne a tenu compte des problématiques identifiées dans le ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) / / février

8 rapport de certification. Il prévoit notamment : - de participer à la définition de la politique institutionnelle qualité et gestion des risques, -d impulser, d assurer le suivi et d évaluer le programme d actions qualité et sécurité des soins, - de renforcer les dispositifs d évaluation existants, - d enregistrer et exploiter les données qualité et de gestion des risques, - d assurer le suivi des Evaluations de Pratiques Professionnelles, -et de promouvoir la culture qualité-gestion des risques au sein de l établissement. 2. Cohérence et déploiement du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation du plan d actions suite au rapport de certification? Oui Les plans d actions de l établissement ont été actualisés au regard des risques, en lien avec les écarts constatés en visite initiale par les experts visiteurs. Cohérence et déploiement du plan d actions? Oui Les actions d améliorations déployées pour piloter et animer la démarche qualité gestion des risques correspondent aux écarts et risques soulevés dans le rapport de certification. Des actions d amélioration sont finalisées : - présentation et la validation du PAQSS aux instances, - implication de la CDU dans l analyse et l exploitation des plaintes et évènements indésirables par le COVIRIS, - réévaluation et ajout d un volet qualité gestion des risques, avec un socle d indicateurs, des tableaux de bord des contrats de pôle, - mise en place de nouveaux indicateurs avec une fiche descriptive, - conduite d action de formation sur la démarche EPP et de ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) / / février

9 communications des actions EPP et de leurs résultats, - évaluation de la satisfaction des patients (modalités de remise des livrets d accueil et questionnaire de sortie), - et mise en place d une démarche d évaluation et d ajustement du PAQSS. Les actions d amélioration «en cours» portent sur : - le suivi trimestriel des indicateurs des tableaux de bord des pôles, - la poursuite du développement du programme EPP dans les différents secteurs d activités cliniques, - l exploitation et l analyse des questionnaires de sortie en hospitalisation complète, - l articulation du système de plaintes et réclamation avec gestion des Evénements indésirables à l appui d un tableau de bord, - et la communication régulière sur la démarche qualité et gestion des risques auprès des instances, des professionnels et usagers. Échéances définies et acceptables? Oui Les échéances de réalisation sont définies et acceptables pour chaque action. Les différentes actions sont majoritairement «finalisées». Quelques-unes sont «en cours» de mise en œuvre au moment de l envoi du compte qualité avec une échéance à Décembre Suivi de la mise en œuvre et efficacité des actions? Oui L établissement a identifié les modalités de suivi pour l ensemble des actions. Elles permettent ainsi de suivre l avancée des travaux engagés et l efficacité des actions menées. ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) / / février

10 3. Mobilisation des données et évaluation du programme d actions Axes d analyse Réponse Constat Actualisation des données suite au rapport de certification? En grande partie L établissement a actualisé les données de son compte qualité, depuis la visite de certification, en ajoutant des résultats d évaluations internes et des indicateurs. Il a ajouté 9 EPP depuis la visite initiale dans le compte qualité. Elles ont permis de définir pour certaines la mise en place d actions d améliorations de pratiques. La communication des résultats est effective. Les indicateurs relatifs au nombre de déclaration d évènements indésirables et au taux de satisfaction des usagers ne sont pas reportés dans les données du compte qualité. Ils figurent sur un tableau de bord annexé. Présence de résultats démontrant une amélioration? En grande partie Le taux de retour des questionnaires de sortie démontre une amélioration. Le nombre de questionnaires retournés à la Direction qualité et gestion des risques est passé de 8 % en décembre 2016 à 25 % en juin 2017, expliqué par l application de la procédure de remise du livret d accueil et du questionnaire de sortie. En Juin 2017, le taux de distribution des livrets d accueil était de 54%, basé sur le nombre de livrets d accueil distribués par les unités par rapport au nombre d entrées. Le délai de réponse moyen aux plaintes et réclamations a diminué de 10 jours entre décembre 2015 et décembre 2016, passant de 28 à 18 jours. Le nombre de plaintes et réclamations est constant depuis décembre 2014, environ 30 par an (décembre 2014 : 26 décembre 2015 : 29 décembre 2016 : 31). Des évaluations auraient pu être intégrées sur le taux de satisfaction des usagers ou le nombre de professionnels sensibilisés ou formés à la gestion des risques, à la démarche EPP et outils méthodologiques associés (taux de participation aux formations). ACC01_F280_A ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE DE LA MARNE (EPSM MARNE) / / février