Hémophilie acquise. Pr Claude Negrier UCBL1, HCL
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1 Hémophilie acquise Pr Claude Negrier UCBL1, HCL
2 Epidémiologie et présentation clinique
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6 Frequency of Underlying Disorders Associated With Acquired Hemophilia
7 A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to Factor VIII Information was obtained by questionnaire about 215 nonhemophilic patients who developed inhibitors against factor VIII Major bleeding was observed in 87% of patients, and in 22%, death was attributed either directly or indirectly to the presence of the inhibitor In 11 of 31 patients receiving no therapy other than supportive transfusions of blood or factor VIII concentrate, the inhibitor disappeared after being present for an average duration of 14 months. Corticosteroids, azathioprine and cyclophosphamide were used as immunosuppressive agents Inhibitors in children and post-partum patients were more likely to disappear spontaneously or with steroid therapy, whereas those in patients with rheumatoid arthritis or other "autoimmune" disorders required treatment with alkylating agents Green D, Lechner K Thromb Haemost 1981;45:
8 Collins et al, Blood 2007
9 Figure 1 Sites of bleeding in patients with acquired hemophilia Collins, P. W. et al. Blood 2007;109: Copyright 2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
10 Fatal bleeding episodes in patients with acquired hemophilia A Collins et al, Blood 2007
11 Traitements visant à contrôler le syndrome hémorragique (si nécessaire)
12 Urgence thérapeutique Hémophilie acquise : syndrome hémorragique Milieu spécialisé dès que possible Eviter les gestes à risque iatrogène : PL,IM,chirurgie, gds, KT, etc sans traitement spécifique préalable Transfusions si nécessaire
13 Episodes hémorragiques Hémorragies engageant potentiellement le pronostic vital : Par compression : Hématomes pharyngés, sous maxillaires Hémorragies intracrâniennes Par choc hémorragique : Hémorragies génito-urinaires Hématomes rétropéritonéaux ou pulmonaires Hémorragies gastrointestinales Ecchymoses cutanéo-muqueuses étendues Hémorragies engageant potentiellement le pronostic fonctionnel Hématomes par syndrome des loges Hématomes compressifs Dans les suites d un geste invasif Hémorragies responsables de DC dans 8.5 à 9% des cas (Collins PW, Blood 2007;109: , Huth-Kühne A, Hematologica 2009;94: )
14 Quand faut-il traiter? 25 à 44 % des patients ne nécessitent pas de traitement (Collins et al, Blood 2007, étude Sacha) Estimer les "bénéfices /risques " pour le patient et le coût du traitement Surveillance clinique des phénomènes hémorragiques et suivi biologique (Hb, Hcrite) Traitement de première intention : des hématomes rétropéritonéaux ou rétropharyngés, des hématomes viscéraux, des hémorragies intracrâniennes, gastrointestinales, pulmonaires, hématuries sévères, ou hémorragies multisites Recommandation : Il est recommandé de traiter les patients avec une H. acquise présentant des symptômes d un saignement actif indépendamment Huth-Kühne du A. taux Hematologica de 2009;94: FVIII et du titre de l AC
15 Etude SACHA Traitement anti-hémorragique : Inclus Non inclus n=82 n=27/45 NovoSeven seul : FVIIa + FVIII 1 FVIIa + FEIBA 1 Feiba seul 6 1 Facteur VIII humain seul 1 1 (2 PFC) DDAVP seul 1 0 Aucun traitement ,6% 48,1% Borg JY. J Thromb Haemost 2007;5 : O-M-062
16 Hemostatic treatment used for patients with acquired hemophilia A Collins et al, Blood 2007
17 Quels traitements utiliser? Recommandations : 1 ère intention : Novoseven Feiba 2 ème intention Concentrés de FVIII DDAVP Traitement alternatif (non disponible actuellement) rfviii porcin Traitement alternatif en cas d échec du traitement de 1 ère intention : Immunoadsorption Huth-Kühne A, Haematologica 2009;94:
18 Dose utilisée : Novoseven Bolus : 45 à 150µg/kg toutes les 2 à 24h Efficacité partielle ou totale : 1 ère intention : 95 % (103 épisodes hémorragiques) 2 ème intention : 80% Chirurgie : 86% (57 cas) Durée moyenne de traitement : 6 jours ( 1 à 33)
19 Feiba Composition : Facteurs de coagulation non activés Facteurs de coagulation activés Prothrombine Thrombine, IIa FVII F VIIa F IX F IXa F X FXa Traces de FVIII Mécanisme d action : Inhibiteur : Protéine C Induction de la génération de thrombine Action du FII/Xa Maintien de la génération de thrombine
20 Feiba dose et efficacité Publications J. Goudemand, 2004 (France) Nbre de patients (Hgies/ Chir et autres gestes) 19 ( chir) Sallah et al, 2004 (USA) 34 (55) (modérés: 13 patients sévères: 21 patients) Holme et al, 2005 (Norvège) 14 (7+ 3 chir) Dose FEIBA Durée médiane Efficacité 68 U/kg (35-80 U/kg), toutes les 8 h à 24h 75 U/kg (29 patients) 100 U/kg(5 patients) toutes les 8 h à 12 h 70 U/kg toutes les 8 h 3,5 jours (1-17) 36 H (Hgies modérés) 48H (Hgies sévères) NR 89 % (très satisfaisante / bonne) 100% (Hgies modérés) 76% (Hgies sévères) (réponse complète) 100 % (réponse complète ou partielle)
21 Feiba tolérance et précaution d emploi Bonne tolérance Les anti-fibrinolytiques doivent être arrêtés depuis au moins 12h Réponse anamnestique avec élévation du titre du FVIII inhibiteur rapportée de manière rare et sans conséquence clinique au cours de l HA et de l hémophilie constitutionnelle Aledort LM. Haemophilia 2008;14: Hilgartner MW, Knatterud GL. Blood 1983;61: Lechner K et al. Thromb Haemost 1979;40:478-85
22 Effets secondaires Dans l hémophilie acquise rfviia : 12 accidents thrombotiques à prédominance artérielle pour 139 patients traités (7.2%). 4 DC Feiba : 1 CIVD lors de fortes doses; 1 IDM; 1 TVP De façon plus générale (Aledort L. JThrom Haemost 2004; 2: ) Effets secondaires rfviia Incidence pour 10 5 injections Feiba IIncidence pour 10 5 injections AVC IDM EP CIVD Autres Total
23 Comment suivre l efficacité? Génération de thrombine : En cours d évaluation dans l hémophilie acquise Pas fait partout Pas toujours facile dans un contexte d urgence Thromboélastographie : En cours d évaluation Sensible au rfviia Pas toujours prédictif de la réponse au rfviia (Dehmel H. Haemophilia 2008;14:736-62)
24 EACH 2 - Résultats du traitement antihémorragique en première intention 300 hémorragies chez 228 des 318 patients : (71%) Type de traitement rfviia APCC FVIII DDAVP TM MC total Hémorragies 144 (48.0) 73 (24.3) 35 (11.6) 8 (2.6) 13 (4.3) 27 (9.0) 300 Hémorragies contrôlées TM = traitement multiple ci dessus; MC = traitements concomitants différents de (PFC, CGR, Ig, etc) Levesque. ISTH Boston July J Thromb Haemost 2009;
25 Registre HTRS (The Hemophilia and Thrombosis Research Society) ASH patients 138 hémorragies chez 51 patients : 49 hémorragies traitées par rfviia seul et 22 par rfviia et d autres produits: dose moyenne : 91.2 µg/kg (22-270) Nombre moyen d injections : 4 (1-240) Durée du traitement : 1 jour (1-60) Efficacité totale : 75% Efficacité partielle : 18 % 51 hémorragies traites par Feiba ou Autoplex et 7 traitées par Feiba et autres produits: Efficacité totale : 74% Efficacité partielle : 13%
26 EACH2 Registry hemostatic therapy data flowchart Baudo F et al. Blood 2012;120:39-46
27 Types of first-line hemostatic therapy for all first bleeding episodes [median (IQR)] Baudo F et al. Blood 2012;120:39-46
28 Rates of control for first bleeding episodes by first-line therapy Baudo F et al. Blood 2012;120:39-46
29 Concentrés de FVIII Recommandation : Les concentrés de FVIII peuvent être utilisés si les agents by passants ne sont pas disponibles Uniquement si le titre de l inhibiteur est bas (< 5UB) Dose saturante + dose efficace : titre de l AC (UB) x vol plasmatique Niveau souhaité de FVIII x poids patient/récupération Avantage : suivi biologique facile Inconvénients : Le dosage de l AC est-il très fiable? La dose est-elle juste? Relance de l AC et échappement
30 DDAVP Utilise les réserves de l organisme Uniquement si le titre de l inhibiteur est bas (< 5UB) Uniquement sur des hémorragies mineures Dose : 0.3µg/kg 29 cas : 11 patients avec un Ac >5 UB ont augmenté leur taux de FVIII (15 à 140 UI/dl) 5 patients avec un Ac< 2 UB ont mieux répondu avec un pic à 80 UI/dl et une ½ vie de 4 à 6 h 7 non réponses Attention : Réponse non prévisible Restriction hydrique obligatoire / sujet âgé Risque d hyponatrémie Tachyphylaxie
31 FVIII porcin En théorie, le titre de l Ac anti FVIII porcin est de 10 à 30% du titre de l Ac anti FVIII humain A été décrit comme efficace dans les années % d efficacité dans 78 accidents hémorragiques Absence de réponse dans 9% des cas (Morrison et al, 1993) Plus disponible actuellement mais forme recombinante en cours d étude clinique (FVIII porcin recombinant délété du domaine B)
32 OBI-1 key attributes Recombinant protein Formulated without animal-derived products 94% homologous with human FVIII B-domain deleted Amino acid linker combining A2 and A3 Baby hamster kidney cells Two viral reduction/inactivation steps: Solvent detergent (TNBP/Polysorbate 80) Nanofiltration (15 nm filter) Full Length porcine FVIII NH 2 80 B 70 COOH NH Me 2+ Processing 80 B 80 Me Activation Activation 70 Me 2+ OBI-1
33 Immuno-adsorption Dans le cadre du protocole Bonn-Malmö modifié (Zeitel 2009) : Immunoadsorption sur colonnes de protéine A-sépharose épurant 2 à 3 volumes de plasma par séance (1 à 5 jours) Ig G iv : 0.3g/kg/j du 5 ème au 7 ème jour. Cyclophosphamide 1-2 mg/kg/j et prednisone 1 mg/kg/j jusqu à rémission Injection de FVIII : 100UI/kg/6h En préopératoire (Négrier C. Acta Haematol.1991;85:107-10) Diminuer le titre de l Ac Opérer sous FVIII
34 Chirurgie et gestes invasifs L emploi d un agent by-passant en prophylaxie hémorragique avant tout geste chirurgical ou procédure diagnostique ou thérapeutique traumatisante est recommandé.
35 Traitements visant à contrôler le syndrome dysimmunitaire
36 Immunosuppressive treatment groups Immunosuppression was given to 143 (95%) of the 151 patients Collins et al, Blood 2007
37 Inhibitor eradication and patient survival following immunosuppression 20% of patients had a relapse after immunosuppression had been stopped The relapses occurred between 1 week and 14 months with a median of 7.5 months Nonbleed morbidity was reported in about half the patients. Sepsis resulting from immunosuppression in at-risk patients was the most commonly reported adverse event and contributed to death in 12 patients Collins et al, Blood 2007
38 Figure 2 Complete remission dependent on treatment group Collins, P. W. et al. Blood 2007;109: Copyright 2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
39 Figure 3 Survival from all cause mortality dependent on treatment group Collins, P. W. et al. Blood 2007;109: Copyright 2007 American Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.
40 Disposition of patients from the EACH2 cohort included in this analysis of immunosuppression Collins P et al. Blood 2012;120:4-55
41 Proportion of patients surviving at final follow-up dependent on first-line immunosuppression Collins P et al. Blood 2012;120:4-55
42 Time to negative inhibitor of propensity score-matched groups and time to complete remission of propensity score-matched groups Collins P et al. Blood 2012;120:4-55
43 Response to first-line immunosuppression Collins P et al. Blood 2012;120:4-55
44 Conclusion Une prise en charge adaptée en milieu spécialisé améliore le pronostic des hémorragies Tous les syndromes hémorragiques ne relèvent pas d un agent by-passant Si un traitement anti-hémorragique est nécessaire : FEIBA ou Novoseven doivent être utilisés en première intention Critères d efficacité pas toujours faciles à appréhender Le traitement anti-hémorragique ne doit pas retarder la mise en place du traitement immunosuppresseur Ce traitement immunosuppresseur, en l absence de contreindication, utilise corticoïdes+/- immunosuppresseur (cyclophosphamide) ou anti-cd20 Attente de nouveaux traitements : rfviii porcin, FVII d action prolongée ou analogue rfviia plus actif
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AP-HM LBM 00PREP01D004 Date d application: 2014-06-16 Version : 3 Rédaction : ALBANESE Brigitte, AILLAUD Marie Françoise, ARNOUX Dominique Validation : MORANGE Pierre, DIGNAT-GEORGE Françoise Approbation
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