DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 NOM DU LYCEE :.. COMMUNE DU LYCEE :. Photo : NOM de L ELEVE CANDIDAT(E) :.. PRENOM :.. Boursier(e) : oui non DOSSIER DE CANDIDATURE PROGRAMME PEI PREMIERE Décision finale : Admis(e) Refusé(e) Motif : Manque de motivation Résultats Scolaires trop justes Critère social Dossier incomplet Cadre réservé à Sciences Po Lille Date :... Nom et Signature de l autorité :

2 A COMPLETER PAR L ELEVE Avez-vous participé au programme PEI Collège en ? Oui Non Pourquoi souhaitez-vous suivre le programme PEI Première? 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS - PEI PREMIERE 2015/2016 Nom :. Prénom :... Sexe : F M Né(e) le : A :. Nationalité : Française Autre :.. Adresse complète :.. Code postal :.. Ville : Téléphone domicile : Téléphone portable :. Mail Conseil : une adresse de type est conseillée Merci d écrire lisiblement votre adresse mail. Représentant légal : Père Mère Autre :. Nom :. Prénom : Adresse :.. Téléphone : Mail Votre situation familiale : Votre père : Lieu de naissance :... Profession : Employeur (si retraité ou à la recherche d un emploi, indiquer la profession exercée précédemment aussi) : Privé (si possible, précisez le statut, le coefficient, l indice) Public (si fonctionnaire, précisez la catégorie A, B ou C) Votre mère : Lieu de naissance :... Profession : Employeur (si retraité ou à la recherche d un emploi, indiquer la profession exercée précédemment aussi) : Privé (si possible, précisez le statut, le coefficient, l indice) Public (si fonctionnaire, précisez la catégorie A, B ou C) 3

4 Vous vivez avec : Votre père Votre mère Vos 2 parents Autre : Nombre de frères et sœurs (en précisant l âge) :.. Nombre de frères et sœurs dans l enseignement supérieur : Langue parlée à la maison : Avez-vous un accès Internet chez vous : Oui Non Votre orientation : A ce jour, savez-vous quel niveau d études aimeriez-vous atteindre? Baccalauréat Bac + 2 Bac Bac + 5 Autre : Ne sais pas Votre scolarité : Moyenne obtenue au brevet :. Liste complète des options suivies en Première (latin, grec, LV3, autre : précisez) :. Auprès de qui, pouvez-vous obtenir de l aide pour vos devoirs? Famille Accompagnement scolaire dans le lycée Accompagnement scolaire hors lycée Actuellement, êtes-vous boursier(e) de l éducation nationale? : Oui Non CLASSE FRÉQUENTÉE Classe suivie en :. Classe suivie en : Première L ES S Section européenne : Oui Non Langue : Section internationale : Oui Non Langue : CHOIX DE LA LANGUE VIVANTE POUR LA PREPARATION AU PROGRAMME PEI PREMIERE (Une seule langue peut être choisie. La langue choisie ne pourra être changée par la suite.) Allemand Anglais Espagnol Italien 4

5 A COMPLETER PAR LE LYCEE Professeur référent de l élève (Nom - Prénom) :... Mail :.. Téléphone :..... Si l élève est non boursier, le professeur référent, s/c de l administration du lycée, explique la situation du candidat (financière, familiale ) : Date :. Signature : Avis motivé du chef d établissement sur la candidature de l élève : CLASSEMENT DU CANDIDAT DANS L ETABLISSEMENT :. /. (parmi les candidatures au programme PEI Première) DECISION : Favorable Défavorable Date : Signature : 5

6 ATTENTION Merci d envoyer votre dossier ou de le faire envoyer par votre professeur référent au plus tard : Pour le mercredi 3 juin 2015, à l adresse suivante : SCIENCES PO LILLE Service démocratisation 84 rue de Trévise LILLE Le dossier doit être reçu au plus tard à la date indiquée ci-dessus, toutes les pièces demandées doivent être jointes et toutes les rubriques doivent être complétées. Dans le cas contraire, le dossier sera considéré comme incomplet et votre candidature ne pourra être traitée. Pièces à joindre au dossier : 1. La charte de l élève complétée et signée par l élève et le responsable légal (document joint), 2. La copie des bulletins trimestriels de Seconde de l élève, 3. La copie, le cas échéant, de l avis de bourse, 4. La photocopie du dernier avis d imposition des deux parents (pour les élèves non boursiers), 5. Un chèque de participation de 15 libellé à l ordre de l agent comptable de l IEP de Lille (retourné en cas de non admission du candidat). NOTE D INFORMATION La journée de lancement aura lieu : le lundi 15 juin à 10 heures à Sciences Po Lille. Contacts : Emmanuel CALAFIORE - Co-responsable des programmes de démocratisation Stéphane PRINCE - Co-responsable des programmes de démocratisation et chargé de mission Responsable pédagogique : Julius HOTTIGNER - Responsable pédagogique Lille Julie TRYOEN - Chargée de communication et chargée de mission des programmes de démocratisation 6

7 CHARTE DE L ELEVE Je souhaite préparer le concours commun d entrée en première année aux instituts d Etudes Politiques d Aixen-Provence, Lille, Lyon, Rennes, Saint-Germain-en-Laye, Strasbourg et Toulouse et bénéficier de la préparation qui est proposée. Elle se compose de documents et de travaux mis à ma disposition par l intermédiaire du site de devoirs à rendre régulièrement ainsi que : de cours et de conférences dispensés durant la deuxième semaine des vacances de la Toussaint dans les locaux de Sciences Po Lille et du concours blanc se déroulant dans les locaux de Sciences Po Lille le mardi 16 février Je mesure que cela signifie de ma part un travail régulier. Il a pour passages obligatoires : - le renvoi des devoirs aux dates prévues, - la participation à la semaine du stage intensif, - la participation à la simulation du concours, - l évaluation de ce programme via la plateforme DISPO DOCUS. Je sais pouvoir compter sur l appui de plusieurs partenaires. Ils s engagent à mes côtés pour faciliter mon parcours de réussite pour l objectif visé et au-delà pour mes études supérieures. Je peux donc solliciter les partenaires suivants : le professeur référent de mon lycée : il peut immédiatement m aider en cas de difficulté et favoriser ma progression, les formateurs-animateurs du site : ils peuvent par le biais du site me fournir des explications sur les exercices ou les devoirs proposés. Le programme PEI étant réservé aux seuls élèves membres du programme, je m engage à conserver la confidentialité quant aux documents fournis par le site et à ne pas les diffuser hors du cadre de ce programme. J accorde à Sciences Po Lille, ses représentants, l autorisation d utiliser, de publier les photographies ou images vidéo prises de moi à l occasion de ma participation au Programme d Etudes Intégrées (PEI). Ces images peuvent être exploitées sous quelque forme que ce soit y compris sur Internet, uniquement dans le cadre de la promotion de PEI. J autorise également Sciences Po Lille à utiliser les témoignages écrits que j apporterai lors des questionnaires bilans des rassemblements PEI pour les plaquettes de présentation du Programme d Etudes Intégrées. J autorise enfin Sciences Po Lille à communiquer mes coordonnées personnelles aux partenaires du programme PEI. J'accepte que les données me concernant puissent éventuellement être utilisées à des fins statistiques et à d'éventuelles enquêtes, effectuées par les IEP du concours commun, sur le devenir des bénéficiaires du Programme d Etudes Intégrées. Mes parents m autorisent à me déplacer dans le cadre des manifestations organisées par Sciences Po Lille. Nom et prénom de l élève :.. Le : Le : Signature de l élève Signature du responsable légal «Les informations recueillies font l objet d un traitement informatique destiné à connaître le découvrir des bénéficiaires du Programme d Etudes Intégrées. Les destinataires des données sont les IEP du Concours Commun. Conformément à la loi «informatique et libertés» du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d un droit d accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant au Webmaster de Sciences Po Lille à cette adresse : Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement des données vous concernant.» 7

8 FICHE DESTINEE A SCIENCES PO LILLE PEI PREMIERE Renseignements individuels Nom de l élève : Prénom(s) : Classe : Age :.Date de naissance : Téléphone portable : Allergies alimentaires : Interdits alimentaires : Nom et prénom du 1 er responsable légal : N téléphone Domicile : Portable :.. Professionnel :... Commune : Code postal :..Pays :. Nom et prénom du 2nd responsable légal : N téléphone Domicile :.Portable : Professionnel :... Commune : Code postal : Pays :... Précisions concernant les responsables légaux : Aucune sortie ne sera tolérée pendant les journées de rassemblement organisées à Sciences Po Lille, ainsi que lors du stage intensif organisé par Sciences Po Lille du lundi 26 octobre au mercredi 28 octobre Les responsables légaux autorisent Sciences Po Lille à faire hospitaliser leur enfant en cas de besoin. SIGNATURE DES RESPONSABLES LEGAUX : 8

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