NOTICE D INFORMATION CONTRAT D ENTREPRISE - FRAIS DE SOINS DE SANTE

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1 CONTRAT D ENTREPRISE - FRAIS DE SOINS DE SANTE NOTICE D INFORMATION Cette notice a pour objectif de vous informer sur les prestations souscrites par votre entreprise, le Groupe LATECOERE, et sur les conditions dans lesquelles vous pouvez en bénéficier. les garanties sont réservées à l'ensemble du personnel du Groupe LATECOERE, à l'exception des salariés expatriés et des VRP. le salarié, quelle que soit sa situation de famille, choisit d'être couvert soit pour lui seul (option isolé), soit pour lui et pour sa famille (option famille). Edition juin 2011

2 SOMMAIRE Votre complementaire sante 1 Quels sont les bénéficiaires de la complémentaire santé? page 1 Votre affiliation est effective : dès la date d effet du contrat, si vous faites partie des effectifs de l'entreprise, à votre date d'embauche, si cette date est postérieure à la date d'effet du contrat. Vous devez remplir et signer une Déclaration d Affiliation et devez fournir à notre organisme toute déclaration et justification nécessaires. La qualité de membre participant vous est alors acquise. Vous êtes en congés financés par un compte épargne temps, en congé maternité, paternité ou en congé sans solde de moins d un mois, vos garanties sont maintenues. 2 Quels sont vos remboursements de santé? page 2 3 Comment obtenir vos remboursements? page Le délai de règlement des prestations 3.2 La prise en charge hospitalière 3.3 Le remboursement des soins courants GENERALIteS page 5 RISQUES EXCLUS LIES AU contrat responsable - la participation forfaitaire et la franchise médicale visées à l article L322-2 II et III du Code de la Sécurité sociale, - la majoration de la participation du bénéficiaire à ses frais d actes ou de prestations de soins de santé dans le ou les cas où :. il n a pas choisi son médecin traitant (article L alinéa 5 du code de la Sécurité sociale),. il consulte un autre médecin sans prescription dudit médecin traitant, (article L alinéa 5 du Code de la Sécurité sociale),. il refuse, lors d une consultation ou d une hospitalisation, au professionnel de santé auquel il a recours, l accès à son dossier médical personnel ou sa mise à jour, (article L alinéa 2 du Code de la Sécurité sociale), - les dépassements d honoraires sur les actes cliniques et techniques pratiqués par le médecin spécialiste lorsque le bénéficiaire le consulte directement sans respecter le parcours de soins coordonnés, à hauteur du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques visé à l article L du code de la Sécurité sociale. En outre, les actes ne figurant pas à la nomenclature de la Sécurité sociale (sauf mention contraire indiquée dans le tableau des prestations) et les prestations résultant des traitements et opérations de rajeunissement ou de chirurgie esthétique ne donnent lieu à aucun remboursement.

3 votre complementaire sante sante 1 QUELS SONT LES BENEFICIAIRES DE LA COMPLEMENTAIRE SANTE? Option Isole Vous-même, en tant que membre participant affilié au contrat. Option Famille Vous-même, en tant que membre participant affilié au contrat. Votre conjoint ou partenaire lié par un PACS ou concubin (même bénéficiant à titre personnel du Régime de la Sécurité Sociale). Toutefois, si votre conjoint, votre PACSé ou votre concubin est affilié à un régime de base différent du régime général de la Sécurité Sociale (régimes spéciaux...), les remboursements seront rétablis sur la base de ceux du régime général de la Sécurité Sociale s ils sont supérieurs. Vos enfants à charge tels que définis page 5. Vos ascendants reconnus à votre charge par la Sécurité sociale. Les personnes reconnues à votre charge par décision judiciaire ou administrative. Les mots pour se comprendre Allocation maternité ou d adoption La Sécurité Sociale prend en charge à 100 % de son tarif au titre du risque maternité : - les examens prénataux obligatoires et un examen postnatal, - l'ensemble des frais relatifs ou non à la grossesse des quatre derniers mois de grossesse, - les frais d hospitalisation lors de l accouchement à l exception de la césarienne considérée comme une hospitalisation chirurgicale, - tous les soins 12 jours après l'accouchement. La location de télévision, le téléphone et autres frais liés à cet évènement, ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Pour couvrir ces dépenses, votre complémentaire santé vous verse une allocation forfaitaire. Cette somme vous est attribuée dès la naissance d un enfant (viable, légitime, naturel ou reconnu) ou pour l adoption d un enfant de moins de 12 ans. Elle est doublée en cas de naissance multiple. Il est prévu une prestation spécifique pour la chambre particulière en cas de maternité. Forfait hospitalier Il correspond à la participation forfaitaire pour les frais d hébergement, laissée par la Sécurité Sociale à la charge des personnes hospitalisées. Le remboursement par notre organisme se limite à 365 jours pour une hospitalisation médicale. Frais d accompagnement Lorsque votre enfant âgé de moins de 12 ans est hospitalisé, votre contrat vous offre la possibilité de l accompagner et de rester près de lui. Frais de chambre particulière Notre prise en charge se limite à 365 jours pour une hospitalisation médicale. Frais réels Dépense réellement engagée. Les remboursements des organismes obligatoires et des organismes complémentaires ne dépassent en aucun cas les frais réels. (Loi n du 31 décembre 1989). Hospitalisation chirurgicale - Frais chirurgicaux (intervention chirurgicale, frais de salle d opération, assistance-aide opératoire, frais de séjour...). - Soins pré-opératoires : ils doivent intervenir dans les 2 mois précédant l opération et comprennent une consultation ou visite auprès d un omnipraticien et/ou d un chirurgien, une analyse. - Soins post-opératoires : ils interviennent dans les 3 mois suivant le début des soins et dans les 365 jours suivant l opération, ils comprennent : visite ou consultation auprès d un omnipraticien et/ ou d un chirurgien, analyse, rééducation, massage, gymnastique médicale, appareillage provisoire. Hospitalisation médicale Pour tout séjour en hôpital, clinique, sanatorium, maison de repos... ne donnant pas lieu à intervention chirurgicale, votre prise en charge commence au 1er jour d hospitalisation et cesse, au plus tard, au 365ème jour suivant. A l expiration de cette période, une interruption de 3 mois est nécessaire entre 2 séjours pour que vous puissiez être pris en charge. Plafond mensuel de la Sécurité Sociale Valeur servant de base de calcul à la Sécurité Sociale et de référence dans certains calculs de prestations. Valeur au 1er janvier 2011 : euros. Point de retraite AGIRC Point servant au calcul des retraites «cadres» et de référence dans certains calculs de prestations. Valeur au 1er janvier 2011 : 0,4216 euro. -1-

4 votre complementaire sante 2 QUELS SONT VOS REMBOURSEMENTS DE SANTE? Les remboursements de notre organisme viennent en complément de ceux versés par la Sécurité sociale en cas de maladie. Les frais de lentilles cornéennes ou de prothèses dentaires inscrites à la nomenclature mais non pris en charge par la Sécurité Sociale peuvent donner lieu à un remboursement. Hospitalisation Soins courants Hospitalisation Chirurgicale et Médicale Frais de séjour et fournitures diverses Honoraires Frais chirurgicaux refusés par le Sécurité sociale, autres que les risques exclus Actes ambulatoires Chambre particulière Forfait hospitalier Frais d accompagnement (Enfant de moins de 12 ans) Consultations et Visites Omnipraticien ou Spécialiste Majorations, indemnités déplacement, dimanche et jours fériés Médecine alternative (Acupuncteur, Chiropracteur, Diététicien, Etiopathe, Ostéopathe, Pédicure, Podologue, Psychomotricien, Sophrologue) Pratique Médicale Courante (Auxiliaires médicaux, Frais d analyses et de laboratoire, Frais de déplacement) Actes de spécialité(actes en K) Frais pharmaceutiques Pharmacie Vaccins anti-grippe Traitement anti-tabac remboursé par la Sécurité sociale Frais d électroradiologie Ostéodensitométrie prise en charge par la Sécurité sociale Frais de transport Etablissements conventionnés Etablissements non conventionnés 90 % des Frais Réels (1) Etablissements conventionnés dans la limite de 300 % de la BR de la Sécurité Sociale Etablissements non conventionnés 90 % des Frais Réels (1) dans la limite de 300 % de la BR de la Sécurité Sociale 45 % des Frais Réels dans la limite de 60 % de la BR de la Sécurité Sociale dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (2) dans la limite de 18 euros par jour Praticiens conventionnés dans la limite de 60 % de la BR de la Sécurité Sociale Praticiens non conventionnés dans la limite de 600 % du MR par la Sécurité Sociale dans la limite du ticket modérateur dans la limite d'un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 100 euros dans la limite du ticket modérateur dans la limite de 60 % de la BR de la Sécurité Sociale dans la limite de 100 % du tarif de responsabilité ou du tarif forfaitaire de responsabilité 50 % des Frais Réels (1) dans la limite d'un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 50 euros dans la limite du ticket modérateur dans la limite du ticket modérateur -2-

5 votre complementaire sante Autres frais Optique Dentaire Soins dentaires Actes de diagnostic Prothèses Dentaires prises en charge par la Sécurité Sociale Prothèses Dentaires non prises en charge par la Sécurité Sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité Sociale Implantologie Verres Verres cassés pris en charge par la Sécurité Sociale Lentilles prises en charge ou non par la Sécurité Sociale (y compris jetables) Montures Praticiens conventionnés : dans la limite du ticket modérateur % du MR par la Sécurité Sociale Praticiens non conventionnés : dans la limite de 600 % du MR par la Sécurité Sociale dans la limite du ticket modérateur % du MR par la Sécurité Sociale (3) dans la limite de 240 % de la BR de la Sécurité Sociale dans la limite de 258 dans la limite de 250 % du MR par la Sécurité Sociale dans la limite de 500 euros par implant et de 2 implants par an et par bénéficiaire dans la limite de la BR (1) plus 70 % des frais réels* dans la limite d'un plafond annuel et par bénéficiaire égal à 7 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (2)* dans la limite de la BR (1) points AGIRC (2) Le remboursement est limité à une monture par an et par bénéficiaire * Les postes verres et lentilles ne peuvent se cumuler. Le remboursement s'effectuera soit au titre des verres, soit au titre des lentilles. Orthopédie, Ceintures, et Prothèses Diverses Cures Thermales acceptées par la Sécurité Sociale Soins et forfait thermal Honoraires de surveillance Hébergement et transport Maternité ou Adoption Allocation forfaitaire Chambre particulière Frais de prévention réglementaire dans la limite du Ticket Modérateur % du MR par la Sécurité Sociale dans la limite du Ticket Modérateur Ticket Modérateur points AGIRC (2) dans la limite du Ticket Modérateur 10 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (2) dans la limite de 2 % du plafond mensuel de la Sécurité Sociale (2) par jour Prise en charge des actes de prévention (4) dans la limite des prestations garanties par le contrat (5) (1) sous déduction des prestations de la Sécurité Sociale - (2) en vigueur au 1er janvier de l année - (3) sous déduction des prestations réelles ou fictives de la Sécurité Sociale - (4) figurant sur la liste établie par l'arrêté du 8 juin (5) A titre indicatif le détartrage est remboursé dans la limite prévue par le poste Soins dentaires. BR : Base de remboursement - MR : Montant remboursé par la Sécurité Sociale. Cas particulier Les soins engagés hors de France Le montant maximum des remboursements par notre organisme, pour les frais médicaux quelle soit leur nature, est limité, par an et par personne à 1,5 plafond annuel de la Sécurité Sociale. 3 COMMENT obtenir vos remboursements? 3.1 Le délai de règlement des prestations Avec le tiers payant, sans avancer d'argent, vos frais sont directement réglés aux praticiens, dans la limite du contrat. Pour les soins ne bénéficiant pas du tiers payant, vos remboursements sont effectués dans les 48 heures (hors délais de poste et bancaires) qui suivent la réception de l'ensemble des pièces requises. Ce délai est donné à titre indicatif. 3.2 La prise en charge hospitalière Avant d'être hospitalisé en établissement conventionné avec la Sécurité Sociale, contactez notre organisme qui vous délivrera une prise en charge. Cela vous dispense de paiement lors de la sortie, dans la limite du contrat, à l exception, de vos frais personnels. Sinon, vous devez régler votre séjour hospitalier à l établissement et nous adresser la facture originale. Cas particulier : la maternité Vous n avez pas à demander de prise en charge sauf en cas de césarienne et pour la chambre particulière. -3-

6 votre complementaire sante 3.3 Le remboursement des soins courants La procédure NOEMIE Pour accélérer vos remboursements, vous bénéficiez automatiquement de la procédure Noémie (Télétransmission directe avec les CPAM et remboursement par virement bancaire). Vous devez nous adresser la photocopie de l attestation Vitale pour vous et vos bénéficiaires ainsi qu un relevé d identité bancaire. Avec Noémie, vous n avez plus aucune démarche à effectuer. Un message sur chaque décompte papier provenant de votre CPAM vous confirme que la transmission des données à notre organisme a bien eu lieu. Notre organisme prend en compte la date d exécution de l acte et non celle de l ordonnance, de la prescription ou de la demande de prise en charge Sécurité Sociale. Si vous ne pouvez pas bénéficier de Noémie ou si vous refusez cette procédure, vous devrez joindre le formulaire demande de prestations à toutes vos demandes de remboursements auprès de notre organisme. Découvrez vos services en ligne sur Le site internet du Groupe APRI vous permet : de consulter et suivre vos remboursements en direct d'effectuer une demande de prise en charge hospitalière de faire part d'un changement de coordonnées Vous y découvrirez également des indications pratiques relatives à l'assurance maladie et à la complémentaire santé, ainsi qu'un ensemble d'informations liées à l'actualité du Groupe APRI. Les justificatifs à fournir pour vos demandes de remboursements n Vous êtes bénéficiaire NOEMIE Hospitalisation chirurgicale ou médicale Etablissement conventionné ou non conventionné Hospitalisation à domicile Optique Prothèses dentaires prises en charge ou non par la Sécurité sociale Orthodontie prises en charge par la Sécurité sociale Maternité Adoption Cure thermale Sans demande de prise en charge pour les Etablissements conventionnés et dans tous les cas pour les Etablissements non conventionnés : facture originale de l établissement hospitalier (forfait hospitalier, chambre particulière, frais d accompagnement...) Facture forfaitaire indiquant le prix de journée Prescription médicale, dossier médical et validation du médecin coordinateur de la structure HAD Photocopie de la prescription médicale dédiée aux substitus nicotiniques Note d'honoraires Imprimé type de notre organisme et/ou facture détaillée et codifiée des actes pratiqués selon la nomenclature de la Sécurité sociale. Ce(s) document(s) pourra(ont) être soumis au chirurgien dentiste conseil de notre organisme qui pourra être amené à modifier ou refuser le montant pris en charge. Un devis détaillé du praticien indiquant la codification des actes peut être transmis au préalable à notre organisme pour avis sur le montant de la prestation. Photocopie du livret de famille ou extrait de naissance ou acte d enfant sans vie Photocopie du certificat définitif d adoption Facture acquittée du séjour n Vous n'êtes pas bénéficiaire NOEMIE Si les soins sont pris en charge par la Sécurité sociale, vous devez fournir en plus des pièces justificatives indiquées dans le tableau, le décompte original de la Sécurité sociale. En cas de Tiers Payant avec la Sécurité sociale mais sans Tiers Payant avec notre organisme : vous devrez fournir la facture acquittée du Ticket Modérateur. -4-

7 GENERALITES Cotisations La répartition des cotisations entre l entreprise et les membres participants est fixée par accord interne. L entreprise est seule responsable du versement et du calcul des cotisations. Délai de prescription Conformément aux dispositions prévues à l article L du Code de la Sécurité Sociale, toutes actions dérivant du contrat doivent être engagées dans les deux ans de l événement qui y donne naissance. Enfants à charge Est considéré comme enfant à charge l enfant légitime, naturel reconnu ou non, adoptif ou recueilli du membre participant, celui du conjoint ou du concubin, ou du PACSé, l enfant pour lequel le membre participant paye une pension alimentaire, et qui remplit une des conditions suivantes : - il bénéficie des prestations Sécurité Sociale sous le numéro d immatriculation du membre participant ou celui du conjoint ou du concubin, ou du PACSé, - il a moins de 26 ans, bénéficie d un contrat en alternance et ses ressources n excédent pas 55 % du SMIC ou il est en apprentissage, - il a moins de 26 ans, bénéficie d un contrat de professionnalisation et ses ressources n'excèdent pas 80 % du SMIC, - il a moins de 28 ans, il est non salarié, reconnu à charge par l administration fiscale ou non imposable et justifie de la poursuite d études secondaires ou supérieures à temps plein dans un établissement public ou privé, - quel que soit son âge, s'il est atteint d une infirmité permanente l empêchant de se livrer à une quelconque activité rémunératrice, ayant entraîné, à ce titre, le bénéfice d'une des allocations prévue par la loi du 30 juin 1975 avant son 26 ème anniversaire. Fin de droit du membre participant Le membre participant cesse de bénéficier des garanties du contrat - soit à la date de son départ de l entreprise (démission, licenciement, retraite...), - soit à la date de sa mutation dans une catégorie non affiliée, - soit à la date de résiliation du contrat. Forclusion Pour être indemnisé, le membre participant ou le bénéficiaire doit faire parvenir ses demandes de prestations accompagnées des justificatifs dans un délai maximum de 6 mois suivant la survenance du sinistre ou sa connaissance. Passé ce délai, le membre participant ou le bénéficiaire sera déchu de ses droits. Maintien de garantie à titre individuel Peuvent continuer à bénéficier de la même garantie Frais de Soins de Santé, moyennant paiement de cotisations spécifiques : le personnel en congé sans solde d'une durée supérieure ou égale à un mois. le personnel en invalidité dont le contrat de travail est rompu. Peuvent continuer à bénéficier d une garantie Frais de Soins de Santé, moyennant paiement de cotisations spécifiques, les membres participants suivants : les anciens salariés bénéficiaires d une prestation d incapacité temporaire de travail, d invalidité, d une allocation de chômage, de préretraite ou de retraite, sous réserve d en faire la demande dans les 6 mois qui suivent la rupture de leur contrat de travail, les ayants droit du membre participant décédé sous réserve que la demande en soit faite dans les six mois suivant le décès. Le maintien des garanties est effectif pendant une durée minimale de 12 mois à compter du décès, les salariés de l'adhérent en cas de résiliation ou de non-renouvellement du contrat, sous réserve d en faire la demande à notre organisme dans les 3 mois suivant la date d'effet de la résiliation. Réclamations Le membre participant a la possibilité de contacter la Direction Administrative pour apporter une réponse à toute réclamation. Recours subrogatoire En cas de maladie ou d accident imputable à un tiers, la victime ou ses ayants droit donnent de plein droit subrogation à notre organisme dans leur action contre le tiers responsable, dans la limite toutefois du montant des prestations versées. (Loi n du 5 juillet 1985). Risques exclus Ne sont pas pris en charge : 1 les frais résultant d actes non pris en charge par la Sécurité Sociale comme les cures, les traitements et opérations de rajeunissement et de chirurgie esthétique, 2 les actes ou médicaments hors nomenclature, sauf mention contraire signalée dans le tableau des prestations, 3 les frais d'hospitalisation liés à la maternité. Le fait que notre organisme ait payé des prestations correspondant à la réalisation d un risque exclu, même à plusieurs reprises, ne saurait impliquer de notre part, une renonciation tacite au droit de se prévaloir de ces exclusions. -5-

8 suivre votre contrat votre mutuelle MutuELLE LATECOERE 135, rue Périole TOULOUSE CEDEX votre gestionnaire RADIANCE SUD 42, rue Alsace-Lorraine TOULOUSE tél RADIANCE SUD muret 7, place Mercadieu MURET RADIANCE SUD st gaudens 13, rue Moulat SAINT GAUDENS COMMUNICATION APRI JUR219-03SMAPR06-11 N S S Smapri - Mutuelle n régie par le livre II du code de la Mutualité - membre du groupe Humanis, né le 27 janvier 2011 du rapprochement entre Aprionis et Vauban Humanis. Siège social : , rue Paul Vaillant-Couturier Malakoff - tél. : fax :