CAS CLINIQUE: Allergies alimentaires aux crustacés chez l adulte

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1 CAS CLINIQUE: Allergies alimentaires aux crustacés chez l adulte Réalisé par: - Anca M Chiriac - Farah Hannachi - Pascal DEMOLY Département de Pneumologie et Addictologie Hôpital Arnaud de Villeneuve - CHU de Montpellier et Sorbonne Universités, UPMC Paris 06, UMR-S 1136, IPLESP, Equipe EPAR, 75013, Paris Commencer

2 Suite

3 La nuit, tous les diagnostics sont gris Deux jeunes femmes se présentent coup sur coup à votre consultation pour de l'urticaire aiguë généralisée de survenue nocturne, il y a 2 semaines Monique, 32 ans Cela a commencé vers 2h du matin Par un prurit palmo-plantaire, puis l urticaire s est rapidement généralisée Elle a pris une douche froide et cela s est calmé vers 6h «Cela ne l étonne pas, la journée a été particulièrement difficile et il ne manquait plus que ça!» Cécile, 26 ans Cela a commencé alors qu ils étaient encore à table Par un prurit palmo-plantaire, puis l urticaire s est rapidement généralisée Elle se sentait faible et a dû s allonger, mais finalement tout est rentré dans l ordre au bout de 2h ; le lendemain, elle gardait les yeux un peu gonflés «Plus d alcool la prochaine fois, ce repas était trop «arrosé»» Suite SITUATION

4 Question n 1 : Que recherchez-vous à l interrogatoire? 1. S il y a prise concomitante de médicaments 2. Le contexte 3. Enquête alimentaire : quels sont tous les aliments ingérés lors de la journée précédente? 4. La présence de signes de gravité 5. Rien de particulier, la résolution spontanée démontre qu il ne faut pas s inquiéter Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne l alcool Réponses

5 Les bonnes réponses en rouge : 1. S il y a prise concomitante de médicaments 2. Le contexte 3. Enquête alimentaire : quels sont tous les aliments ingérés lors de la journée précédente? 4. La présence de signes de gravité 5. Rien de particulier, la résolution spontanée démontre qu il ne faut pas s inquiéter Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne l alcool Commentaires

6 Commentaires : 1. Prise concomitante de médicaments L allergie médicamenteuse est un des diagnostics différentiels les plus importants. Faire particulièrement attention aux prises médicamenteuses banalisées (paracétamol, AINS, etc.) 2. Contexte Il permet évoquer d autres diagnostics différentiels (piqûre d insecte, infection en cours), des cofacteurs (effort physique, prise d AINS) ou d autres expositions (ex.: contact avec du latex) - Souffrez-vous de pathologies concomitantes? Avec survenue de réactions similaires? 3. Enquête alimentaire En se focalisant sur les dernières 6-8 heures avant la réaction ; il est important d évoquer tous les aliments potentiellement impliqués, cela permettra de guider les explorations en immédiat, mais aussi à distance. Demander au patient de noter tout ce qui a été ingéré s avère utile par la suite. 4. Présence de signes de gravité La présence de signes de gravité doit alerter et faire prescrire une trousse d urgence adaptée ; plus la réaction est grave, plus l identification de l allergène en cause est urgente 5. Rien de particulier, la résolution spontanée démontre qu il ne faut pas s inquiéter NON, la résolution spontanée n exclut pas un mécanisme allergique ; par contre, le risque d anaphylaxie peut augmenter d un facteur 10 si ATCD identique chez un patient. Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne l alcool Suite

7 Voici ce que vous découvrez : Médicaments Contexte Monique, 32 ans Oui, elle avait pris du paracétamol pour des maux de tête. La journée avait été difficile, elle est vite allée se coucher. Malheureusement, ce n est pas la première fois que cela lui arrive, mais elle ne peut pas donner plus de précisions Aucun. Cécile, 26 ans C était son anniversaire, le repas était particulièrement diversifié. Il y a une ingestion d alcool associée. Elle n a jamais eu d allergie, si ce n est son «rhume des foins» Enquête alimentaire Déjeuner : pâtes au légumes. Dîner : paella aux crevettes. Déjeuner : pizza, orange. Dîner : tartare de thon au céleri, crevettes, salade de fruits (kiwi, banane*, pomme*, orange*, mangue*), vin. *= remangés Signes de gravité Aucun. Sensation de malaise (pouvant évoquer une hypotension). Suite

8 Question n 2 : Quelles sont vos hypothèses diagnostiques? 1. Une allergie alimentaire à la crevette 2. Une allergie médicamenteuse peut être exclue chez Monique, car le paracétamol a toujours été pris sans problème auparavant 3. Une histamino-libération non-spécifique Réponses

9 Les bonnes réponses : 1. Une allergie alimentaire à la crevette 2. Une allergie médicamenteuse peut être exclue chez Monique, car le paracétamol a toujours été pris sans problème auparavant 3. Une histamino-libération non-spécifique Commentaires

10 Commentaires : 1. Une allergie alimentaire à la crevette Ce diagnostic est probable, mais d autres étiologies alimentaires ne peuvent pas être exclues, car le repas était complexe et d autres allergènes peuvent être impliqués. Penser à demander si certains aliments ont été remangés sans problème, ce qui permettrait d exclure leur responsabilité. 2. Une allergie médicamenteuse peut être exclue chez Monique, car le paracétamol a toujours été pris sans problème auparavant NON en général : la bonne tolérance d un médicament à un moment donné ne préjuge pas de l absence d allergie à l avenir. 3. Une histamino-libération non-spécifique Ce mécanisme peut également être responsable de ces réactions. Il s agit par contre d un diagnostic différentiel d exclusion qui ne sera retenu qu après avoir éliminé formellement l hypothèse allergique. Surtout dans le cas de Monique, qui a déjà présenté ce type de réaction en dehors des repas mais il existe également la possibilité qu il s agisse de réelles réactions allergiques, récurrentes en l absence d identification de l allergène. Cécile, 26 ans, urticaire généralisée avec malaise au cours d un repas comprenant de l alcool et tartare de thon au céleri, crevettes, salade de fruits Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne. Diner : paella aux crevettes Suite

11 Question n 3 : Quels examens choisiriez-vous en première intention? 1. Un dosage des IgE totales 2. Un test multi-allergénique Phadiatop 3. Un test multi-allergénique Trophatop adulte 4. Une numération formule sanguine, à la recherche d une hyper éosinophilie 5. Des IgE spécifiques unitaires Cécile, 26 ans, urticaire généralisée avec malaise au cours d un repas comprenant de l alcool et tartare de thon au céleri, crevettes, salade de fruits Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne. Diner : paella aux crevettes Réponses

12 Les bonnes réponses : 1. Un dosage des IgE totales 2. Un test multi-allergénique Phadiatop 3. Un test multi-allergénique Trophatop adulte 4. Une numération formule sanguine, à la recherche d une hyperéosinophilie 5. Des IgE spécifiques unitaires Cécile, 26 ans, urticaire généralisée avec malaise au cours d un repas comprenant de l alcool et tartare de thon au céleri, crevettes, salade de fruits Monique, 32 ans, urticaire généralisée de survenue nocturne. Diner : paella aux crevettes Commentaires

13 Commentaires : 1. Un dosage des IgE totales Il n a pas d indication dans ce type de réaction. Le dosage des IgE totales a une sensibilité et spécificité moindres que le dosage des IgE spécifiques 2. Un test multi-allergénique Phadiatop Pas en première intention. Vous êtes devant une suspicion d allergie alimentaire, et non pas respiratoire. Le Phadiatop ne permettrait que d orienter vers un terrain atopique or votre but est de cibler un allergène alimentaire. Les éventuelles réactions croisées allergènes respiratoires/allergènes alimentaires ne peuvent pas être évaluées sur un test qualitatif. 3. Un test multi-allergénique Trophatop adulte OUI, en 1ére intention dans le cas d un repas complexe comme celui-ci. Les 3 mélanges disponibles contiennent les aliments potentiellement responsables et le résultat pourrait orienter votre diagnostic 4. Une numération formule sanguine, à la recherche d une hyperéosinophilie L hyperéosinophilie n apporte aucune information dans ce type de réaction 5. Des IgE spécifiques unitaires En 1 ère intention parfois mais surtout en 2 ème intention chez l allergologue pour guider la réintroduction et le suivi d une allergie alimentaire Suite

14 Question n 4 : Approuvez-vous ces choix dans l attente des résultats du bilan prescrit? Evictions Trousse d urgence Monique, 32 ans Paracétamol Crevettes NON, car la réaction était légère Cécile, 26 ans Poisson Crevettes Fruits non remangés (kiwi) OUI, car la réaction était plus intense (avec malaise, angioedème) Prescription d une trousse d urgence à base de corticoïdes oraux Réponses

15 Les bonnes réponses : Evictions Monique, 32 ans Paracétamol Crevettes Cécile, 26 ans Poisson Crevettes Fruits non remangés (kiwi) + le céleri Trousse d urgence NON, car la réaction était légère OUI, car la réaction était plus intense (avec malaise, angioedème) Prescription d une trousse d urgence à base de corticoïdes oraux Commentaires

16 Commentaires : Le port de la trousse d urgence est justifié par la suspicion d allergie ou par l allergie avérée à un allergène dont le contact peut survenir de façon malencontreuse C est le cas de ces 2 patientes, avec les allergènes alimentaires et médicamenteux (paracétamol) soupçonnés. Les antihistaminiques H1 de 2 ème génération sont préférés du fait de leur meilleure tolérance. Le délai d action des corticoïdes dépasse 1-2 h. Monique, 32 ans Cécile, 26 ans Trousse d urgence Antihistaminique H1 +/- corticoïdes Antihistaminique H1 +/- corticoïdes Adrénaline en stylo pré-rempli Suite

17 En résumé : Réaction présentée Suspicion Trousse d urgence Urticaire généralisée Monique, 32 ans Allergie alimentaire Allergie médicamenteuse - Antihistaminique H1 +/- corticoïdes Urticaire généralisée Angioedème Malaise Allergie alimentaire Cécile, 26 ans - Antihistaminique H1 +/- corticoïdes - Adrénaline en stylo pré-rempli Bilan prescrit En 1 ère intention : Trophatop adulte Résultat du bilan Trophatop : Mélange 1* : négatif Mélange 2* : positif Mélange 3* : négatif En 2 nde intention : IgE spécifiques unitaires IgE crevette = 6,05 ku A /l En 1 ère intention : Trophatop adulte Trophatop : Mélange 1* : positif Mélange 2* : positif Mélange 3* : positif * Mélange 1 : blanc d œuf, lait de vache, poisson, arachide, soja, blé Mélange 2 : noisette, crevette, kiwi, banane Mélange 3 : graines de sésame, levure de bière, ail, céleri En 2 nde intention : IgE spécifiques unitaires IgE crevette = 0,32 ku A /l IgE poisson < 0,10 IgE kiwi = 3,50 ku A /l IgE céleri = 2,37 ku A /l Suite Réponses

18 Question n 5 : Quelles affirmations vous paraissent pertinentes au vu des résultats? 1. L allergie alimentaire à la crevette est confirmée chez Monique par la positivité du mélange contenant cet allergène puis par les IgE crevette élevées 2. Aucun aliment dont les IgE sont positives et qui n a pas été reconsommé sans problème depuis la réaction ne peut être introduit pour le moment chez Cécile 3. Le bilan allergologique n est pas nécessaire, les évictions peuvent être poursuivies telles quelles, s agissant d un nombre limité d aliments ou médicaments Réponses

19 Les bonnes réponses : 1. L allergie alimentaire à la crevette est confirmée chez Monique par la positivité du mélange contenant cet allergène puis par les IgE crevette élevées 2. Aucun aliment dont les IgE sont positives et qui n a pas été reconsommé sans problème depuis la réaction ne peut être introduit pour le moment chez Cécile 3. Le bilan allergologique n est pas nécessaire, les évictions peuvent être poursuivies telles quelles, s agissant d un nombre limité d aliments ou médicaments Commentaires

20 Commentaires : 1. L allergie alimentaire à la crevette est confirmée chez Monique par la positivité du mélange contenant cet allergène puis par les IgE crevette élevées : NON, car les positivités ne témoignent que d une sensibilisation, et non pas forcément d une allergie. La notion d IgE spécifiques «élevées» est relative, des seuils qui permettent de distinguer entre sensibilisation et allergie ne sont disponibles que pour un nombre limité d allergènes et la crevette n en fait pas partie. Par ailleurs, il reste la suspicion d allergie médicamenteuse. La meilleure façon de mettre le patient à l abri d une nouvelle réaction est de trouver l allergène responsable, et n oublions pas que Monique a déjà présenté ce type de réaction auparavant. 2. Aucun aliment dont les IgE sont positives et qui n a pas été reconsommé sans problème depuis la réaction ne peut être introduit pour le moment chez Cécile : OUI, en attendant l avis spécialisé. 3. Le bilan allergologique n est pas nécessaire, les évictions peuvent être poursuivies telles quelles, s agissant d un nombre limité d aliments ou médicaments : NON : Le bilan allergologique permet d identifier le profil allergénique du patient (intérêt des composants allergéniques) et d établir le poids clinique de ses sensibilisations, ainsi que des réactions croisées. Il permet également des réintroductions des allergènes ciblés sous surveillance stricte, pour confirmer ou infirmer formellement leur responsabilité et donner des conseils personnalisés. Suite

21 Bilan allergologique : Tests cutanés Trophallergènes Monique, 32 ans Crevette = positif Cécile, 26 ans Crevette, céleri, kiwi = positif Tests cutanés Pneumallergènes Négatifs Pollens : bouleau, graminées = positif IgE spécifiques composants allergéniques rpen a1 (crevette) = 1,72 ku A /l rpen a1 < 0,10 ku A /l rapi g 1.01 (céleri) = 1,70 ku A /l ract d 8 (kiwi) = 2,70 ku A /l rbet v 1 (bouleau) = 10 ku A /l Tests de provocation Crevette = négatif Paracétamol = négatif Positif à 16 g crevettes, avec urticaire généralisée traitement par antihistaminiques H1 et corticoïdes Suite Réponses

22 CONCLUSION : Monique, 32 ans Cécile, 26 ans Diagnostic Histamino-libération non-spécifique Allergie vraie à la crevette Commentaires La survenue de l urticaire est probablement favorisée par des facteurs intrinsèques (la patiente a une hyperréactivité cutanée) et extrinsèques (stress, consommation d aliments histamino-libérateurs). La réaction a été probablement aggravée par l ingestion d alcool. Les positivités (en tests cutanés et dosages sériques) pour les autres aliments s expliquent par un profil allergénique PR-10, dû à des réactions croisées avec le pollen de bouleau. Elle ne sont pourtant pas pertinentes cliniquement et n imposent aucune éviction. Conduite à tenir La trousse d urgence n est pas obligatoire. La trousse d urgence est maintenue. L éviction de la crevette est conseillée, ainsi que Réponses la poursuite du bilan à la recherche des réactions croisées avec d autres crustacés. Reprendre le cas depuis le départ

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