Manifestations dermatologiques au cours de l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH)

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1 Manifestations dermatologiques au cours de l infection par le virus de l immunodéficience humaine (VIH) Dr. SOME Nessiné Nina épouse KORSAGA Assistante-Chef de clinique Dermatologie CHU-YO/UFR-SDS nessine2000@yahoo.fr

2 Objectifs 1-Définir les manifestations dermatologiques du VIH 2-Décrire les manifestations dermatologiques de la primo-infection 3-Citer 5 affections dermatologiques ayant une forte valeur prédictive positive (VPP) de l infection à VIH 4-Citer 3 affections dermatologiques spécifiques à l infection à VIH 5-Enumérer 5 aspects cliniques particuliers du zona au cours de l infection à VIH

3 Objectifs 6-Décrire 3 signes cliniques d un zona, d un herpes, d un prurigo, d une candidose buccale et d une dermite séborrhéique 7-Enumérer 3 médicaments fréquemment responsables de toxidermies au cours de l infection à VIH 8-Connaitre le traitement du zona, de l herpes, du prurigo, de la candidose buccale et de la dermite séborrhéique au cours du VIH

4 I-Généralités 1-Définition 2-Intérêt Plan 3-Classification des dermatoses au cours de l infection à HIH II-Les manifestations dermatologiques de la primoinfection 1-Signes cliniques dermatologiques 2-Evolution 3-Diagnostic différentiel

5 Plan III-Les manifestations dermatologiques de la phase tardive 1-Les dermatoses infectieuses 2-Les dermatoses inflammatoires 3-Les dermatoses tumorales 5-Les toxidermies 4-Autres manifestations dermatologiques IV-Conclusion

6 I-Généralités 1-Définition Ensemble des affections cutanéo-mucophanériennes survenant au cours de l infection par le VIH

7 I-Généralités 2-Intérêt Epidémiologique Fréquence augmentant avec évolution: 25% au début 100% stade Sida Diagnostique Polymorphisme clinique Aspect volontiers trompeur, atypique Dépister la séropositivité à l occasion d une dermatose

8 I-Généralités 2-Intérêt Pronostique Graves (pronostic vital) Socio-économique et culturel Multiples traitements Stigmatisation Thérapeutique Effets secondaires : toxidermies, lipodystrophie

9 I-Généralités 3-Classification Selon la profondeur du déficit immunitaire Selon la nosologie de ces dermatoses Dermatoses spécifiques à l infection par le VIH Dermatoses à forte valeur prédictive positive Dermatoses aggravées par l infection par le VIH Selon l étiopathogénie de ces dermatoses Dermatoses infectieuses Dermatoses inflammatoires Dermatoses tumorales Toxidermies Autres dermatoses

10 II-LES MANIFESTATIONS DE LA PRIMO-INFECTION

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12 II-Les manifestations de la primo-infection 1-Les signes cliniques Rash cutané : 50% en moyenne Rash maculeux ou papuleux (exanthème maculopapuleux = EMP) dans 60 à 70% des cas Rarement rash érythémato-squameux, éruption urticarienne, vésiculo-pustuleuse ou strictement palmo-plantaire, Peu prurigineux Prédominant au tronc, épaule, cou, plus rarement visage Erosions de la muqueuse buccale, érosions ou ulcérations génitales ou anales +++

13 II-Les manifestations de la primo-infection 2-Evolution Guérison spontanée des signes cliniques en 1 à 3 semaines

14 III LES MANIFESTATIONS DERMATOLOGIQUES TARDIVES AU COURS DU VIH/SIDA

15 III-Les manifestations dermatologiques tardives 1-Les dermatoses infectieuses Rarement dues à des agents infectieux opportunistes Souvent dermatoses banales dont sévérité (profusion, extension) évolution rapide, manque efficacité des thérapeutiques habituelles ou fréquence des rechutes évoquer infection à VIH Evolution favorable sous regain de l immunité par traitement ARV.

16 a)-les dermatoses bactériennes Fréquentes A type de Impétigo/ecthyma Folliculites ou furoncle Erysipèle Cellulites nécrosantes Germes = streptocoque (A, C, G) staphylocoque doré Antibiothérapie locale et générale

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18 a-1-impétigo Germes : streptocoque Apanage de l enfant Clinique : Bulles fragiles, érosions avec collerette épidermique périphérique Croûtes mélicériques Traitement : antibiothérapie antistreptococcique longue durée : locale + générale Dermatose à forte valeur prédictive positive (VPP) chez l adulte

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20 a-2-les folliculites / furoncles Germes : staphylocoque doré Infection superficielle ou profonde du follicule pilosébacé Clinique : papulo-pustule, pustules/nodules douloureux Traitement : ATB longue durée : local + général VPP = forte

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24 b)-les dermatoses virales b-1-herpes cutanéo-muqueux Germes = HSV Clinique : Prodromes : sensation de prurit, de picotement Vésicules regroupées en bouquets, souvent inaperçues Puis ulcérations chroniques, multiples et extensives des OGE = marqueur de SIDA = 15 à 25 % des sidéens Guérison spontanée avec poussée rémission chez immunocompétent

25 b)-les dermatoses virales b-1-herpes cutanéo-muqueux Traitement : Symptomatique dans tous les cas (antiseptique, antalgique) Si formes graves aciclovir (zovirax) 200mg cp : 5cp/j per os ; 5 à 10 jours (à débuter dans les 1ères 72heures de préférence) Prévention si plus d une récidive par mois : aciclovir 200 mg/j: 5 cp/j, mieux valaciclovir 1g/j pendant 6 mois

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28 b)-les dermatoses virales b-2-varicelle Germe : VZV Clinique : Vésicules ombiliquées, éléments d âge différent, enfant surtout, très contagieuses Mais sur terrain VIH lésions parfois : nécrotiques, hémorragiques, douloureuses et chroniques n évoluant pas vers la guérison diffusion viscérale plus fréquente

29 b)-les dermatoses virales b-2-varicelle Traitement : Traitement symptomatique dans tous les cas Si formes graves : aciclovir per os ou IV pendant 7j Varicelle chez adulte = forte VPP

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32 b)-les dermatoses virales b-3-zona = 15 à 16 fois plus fréquent chez PVVIH Germe = VZV Clinique : Bouquets de vésicules à disposition radiculaire unilatéral, douleur ++ Caractéristiques cliniques particulières sur terrain VIH: zona nécrotiques, hémorragiques, nodulaires, Zona multimétamérique, zona généralisé (> 20 vésicules à distance du métamère atteint) Zona récidivant Zona ophtalmique

33 b-3-zona Traitement b)-les dermatoses virales Dans tous les cas : antalgique, antiseptique Si formes cliniques particulières ou CD4 < 200 (risque de complications neurologiques) Aciclovir 200 mg cp : 5cp/j pendant 7 à 10 jours Dans les formes non compliquées Abstention pour aciclovir ou aciclovir, à débuter de préférence dans les 72 premières heures

34 b-3-zona b)-les dermatoses virales Zona classique = forte VPP Zona inhabituelle = spécifique et même valeur pronostique Zona nécrotique Hémorragique Multimétamérique Récidivant Ophtalmique Généralisé

35 Zona thoracobrachial sans intervalle de peau saine chez un immunodéprimé

36 Zona ulcérocrouteux surinfecté du trijumeau Zona en phase vésiculeuse du trijumeau

37 Zona ulcéro nécrotique chez signant une immunodépression profonde Zona bucco lingual chez un immunodéprimé

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40 b)-les dermatoses virales Végétations vénériennes = condylomes : 2 à 18% Germes = virus du papillome humain (VPH ou HPV) Clinique : Tumeurs génitales papillomateuses + ou - saillantes Aspect végétant et extensif chez PVVIH HPV oncogènes = 16, 18, 31, risque de dysplasie et cancers muqueuses annales et génitales (bilan) Traitement : Électrocoagulation Cryothérapie, laser, chirurgie Rechutes fréquentes VPP = forte (association IST/VIH)

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42 c)-les dermatoses mycosiques c-1-candidoses buccales Germes = Candida albicans Fréquemment observée, et fréquence augmente avec déficit immunitaire Clinique : dépôts blanchâtres non adhérant (s enlève facilement à l abaisse langue) sur langue et faces internes joues, douleur + (muguet)

43 c)-les dermatoses mycosiques c-1-candidoses Traitement : Antifongiques locaux (amphotéricine B suspension en badigeon, nystatine comprimé à sucer) +/- fluconazole : mg/jr ou kétoconazole 200 à 400 mg/j pendant 14-21jrs. Forte VPP chez l adulte Association candidose buccale et œsophagienne = un marqueur du Sida

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45 c)-les dermatoses mycosiques c-2-dermatophyties Germes = différents genre de dermatophytes (trichophyton, microsporum, épidermophyton) Clinique : Se manifeste sous forme de Dermatophyties de la peau glabre (herpes circiné) étendues Onychomycoses (onyxis) : leuconychies surtout aux pieds Intertrigos dermatophytiques Teignes étendues

46 c)-les dermatoses mycosiques c-2-dermatophyties Dermatophytie peau glabre = lésions maculeuses érythémato-squameuses, extension centrifuge, bordures polycycliques Traitement : Antifongiques locaux (imidazolés) kétoconazole 200 à 400 mg/j ou terbinafine 250 mg/j pendant 6 à 8 semaines Forte VPP

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48 c)-les dermatoses mycosiques c-3-mycoses profondes Cryptococcose Cryptococcus néoformans Papule, nodule ombiliqué ou ulcérocroûteux Ponction Lombaire Fluconazole : 400 à 800mg/j Histoplasmose Histoplasma dubosii ou capsulatum Ulcérations cutanées ou oropharyngées, nodules, placards érysipellatoïdes, pseudofolliculites, papules ombiliquées Traitement : amphotéricine B IV Spécifiques et Valeur de pronostique

49 Gale norvégienne

50 d)-les dermatoses parasitaires d-1-gale Germe : Sarcoptes scabiei Clinique : à évoquer devant tout prurit chez PVVIH Lésions diverses sur zones bastion Présentation clinique parfois atypique : gale croûteuse ou hyperkératosique parfois gale norvégienne (absence prurit) Traitement Benzoate de Benzyl en badigeon Désinfection vêtements, traitement sujets contacts VPP pour gale norvégienne

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55 d)-les dermatoses parasitaires d-2-leishmaniose tégumentaire Germe = Leishmania major Clinique : lésions uclérocrouteuses zones découvertes, chroniques Sur terrain VIH Elles sont diffuses, nodulaires, hypertrophiques et atypiques, parfois récidivantes après traitement Forme pseudolépromateuse (PLP) fréquente si coinfection Traitement : Glucantime injectable 60 mg/kg/j pendant 4 semaines (3 cures) VPP forte pour forme PLP

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57 2-Les dermatoses inflammatoires 2-1-Dermite séborrhéique Très fréquente : fréquence augmente avec degré immunodépression (ID) Clinque : Lésions érythémato-squameuses débordant zones séborrhéiques Caractère chronique, et récidivant Traitement : Dermocorticoïdes de classe II sérologie VIH Antifongiques (kétoconazole crème ou comprimé) Très forte VPP

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59 Lésions de prurigo malin étendues aux membres supérieurs et inférieurs chez 1 immunodéprimé

60 Prurigo malin étendu aux membres et tronc traité par des dermocorticoïdes avec dépigmentation cutané

61 2-Les dermatoses inflammatoires 2-2-Prurit et Prurigo Fréquent en zone tropical Prurit nu ou associé à un prurigo Clinique : lésions papulo-vésiculeuses, prurigineuses chroniques, étendues, dépassant les zones découvertes (prurigo chronique diffus) Traitement Émollients Dermocorticoïdes Antihistaminiques per os VPP forte en zone tropicale

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63 3-Les dermatoses tumorales Maladie de Kaposi Étiologie = HHV8 Clinique : macules, papules ou nodules angiomateux avec +/- un lymphoedème (œdème ferme, indolore, non fébrile, puis dure) Plus étendue avec des localisations multifocales Traitement ARV Chimiothérapie Très forte VPP

64 5 LES TOXIDERMIES Principalement observée avec Sulfamides (traitement pneumocystose, toxoplasmose Antituberculeux (isoniazide, rifampicine, thiacétazone) Dans ces cas elles compliquent 30 à 75% des traitement Facteurs favorisant = lymphocytose CD8 élevée et âge <36 ARV = aussi responsables de toxidermies parfois sévères NVP = EMP, toxidermies bulleuses graves ABC : syndrome d hypersensibilité médicamenteuse

65 5 LES TOXIDERMIES CAT Arrêt médicament si signes de gravité (érosions muqueuses et/ou bulles, signes généraux, lésions étendues) Poursuivre si pas signes de gravité : résolution spontanée deux fois sur trois Désensibilisation si médicaments indispensable (sulfamide dans prévention IO)

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72 4-Autres manifestations dermatologiques Dystrophie capillaire Les cheveux chez le Noir réalise une trichopathie soyeuse marquée par un blanchissement de la chevelure et une disparition de l aspect crépu du cheveu Hypertrichose ciliaire = allongement inhabituel de la longueur des cils Spécifique Cheveux décrépis au cours d 1 trichopathie soyeuse

73 4-Autres manifestations dermatologiques Lipodystrophie Syndrome lipodysmorphique 50 à 80% patients traités par antiprotéases et inhibiteurs de reverse transcriptase après en moyenne 21 mois de traitement Redistribution des graisses Fonte graisseuse périphérique (pseudocachexie visage, amyotrophie proximale, fonte des fesses) Acquisition graisseuse centrale (obésité tronculaire, hypertrophie mammaire, bosse de bison)

74 Lipo-atrophie au cours d 1 TARV Lipo-hypertrophie au cours d 1 TARV : bosse de bison

75 Résumé/Conclusion Principales dermatoses en fonction de l intensité du déficit immunitaire mesuré par le nombre de CD4 (E. Caumes)

76 Résumé/Conclusion Dermatoses spécifiques à l infection VIH Leucoplasie Orale Chevelue (LOC) Angiomatose Bacillaire Herpès cutanéo-muqueux chronique Troubles phanères : Hypertrichose ciliaire, Trichopathie soyeuse (cheveux défrisés)

77 Résumé/Conclusion Dermatoses à forte valeur prédictive positive M. Cutanéo-muqueuses banales atypiques et récidivantes Sérologie VIH quelque soit âge, sexe, profil, contexte social Zona, prurigo, prurit chronique Candidose buccale chez l adulte Dermatite séborrhéique Verrues planes et végétations vénériennes profuses Molluscum contagiosum chez l adulte Maladie de Kaposi

78 Résumé/Conclusion Pandémie non encore maitrisée Beaucoup d affections opportunistes Révélées parfois par les manifestations dermatologiques Tableaux cliniques parfois atypiques PEC : CCC+ TARV+ traitement spécifique

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