Epidémiologie et diagnostic des Leishmanioses viscérales et cutanées

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1 Epidémiologie et diagnostic des Leishmanioses viscérales et cutanées Laurence Lachaud Université de Montpellier, Faculté de Médecine de Montpellier-Nîmes Paris, 12 avril 2017

2 Plan } Les acteurs du cycle parasitaire } Le vecteur : phlébotome } Les hôtes mammifères : chien, rongeur, Homme. } Le parasite : Leishmania } Le cycle } Répartition géographique } Forme viscérale } Formes cutanées (et cutanéo-muqueuses)

3 Plan } Les formes cliniques et le diagnostique parasitologique } Leishmaniose viscérale } Signes cliniques } Diagnostic parasitologique } Leishmanioses cutanées (cutanéo-muqueuses) } Aspects cliniques } Diagnostic parasitologique

4 Les acteurs du cycle Le vecteur L hôte mammifère Le parasite Leishmania

5 Les acteurs du cycle parasitaire } transmission par un insecte vecteur : le Phlébotome

6 Les acteurs du cycle parasitaire } atteinte de nombreux mammifères (réservoirs), dont l homme,...

7 Les acteurs du cycle parasitaire } parasite protozoaire du genre Leishmania Promastigotes: vecteur Amastigotes: hôte mammifère

8 Les différentes espèces de Leishmania D après Akhoundi, Molecular Aspects of Medicine 2017

9 Les différentes espèces de Leishmania L. infantum D après Akhoundi, Molecular Aspects of Medicine 2017

10 LE CYCLE

11 Vecteur : phlébotome promastigotes Exemple de L. infantum Piqûre Réservoir, hôte mammifère amastigotes

12 Exemple de L. infantum Piqûre Les promastigotes envahissent activement les cellules du SRH et deviennent amastigotes

13 Exemple de L. infantum Piqûre Les promastigotes envahissent activement les cellules du SRH et deviennent amastigotes Multiplication des amastigotes qui envahissent de nouvelles cellules du SRH Quelques jours à quelques années

14 Piqûre Exemple de L. infantum

15 La répartition géographique

16 Maladies à distribution mondiale } une prévalence estimée à 12 millions de cas } une incidence annuelle estimée à million de cas pour la LV et - 1,5 million de cas pour la LC et LCM

17 Répartition géographique : L. viscérale Forme viscérale due à L. infantum ou L. donovani

18 Répartition géographique : L. cutanées Formes cutanée ou cutanéo-muqueuse

19 Les formes cliniques et le diagnostic parasitologique Forme viscérale Formes cutanées (cutanéo-muqueuses)

20 Des maladies à expressions cliniques différentes cutanéo-muqueuses viscérales..,.(photo S.Belazzoug) cutanées (photo P. Desjeux)

21 Des complexes à tropismes distincts.. Sous-genre Leishmania Sous-genre Viannia Ancien Monde L. donovani L. infantum L. major L. tropica Nouveau Monde L. infantum L. mexicana L. guyanensis L. braziliensis Tropisme Viscéral Cutané Muqueux

22 Forme viscérale L. donovani et L. infantum

23 Population cible } Enfant de moins de 5 ans } Immunodéprimés (VIH, greffé, corticothérapie ) } Rechutes +++ } Vieillards } Mais aussi adultes non immunodéprimés } Portage asymptomatique en zone d endémie } Pathologie rare en France, autochtone ou d importation } (Kala-azar)

24 La clinique } Incubation 3 à 6 mois } Invasion assez lente } Phase d état : } fièvre } anémie, pancytopénie } amaigrissement } hyperplasie des organes du SRH avec splénomégalie, hépatomégalie, adénopathies }!! LV chez immunodéprimé (rechute) } Diagnostic différentiel : hémopathie } Evolution : mortelle sans traitement

25 Le diagnostic biologique: non spécifique } Pancytopénie } L albumine sérique abaissée, les globulines augmentées. } Le pic des gammaglobulines résulte d une hyperproduction d IgG polyclonales } Augmentation de la CRP

26 Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } Moelle osseuse } Sang (tube EDTA ou citraté) } Sérum } Autres cf. guide des analyses

27 Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Sérum Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct (frottis moelle): délai 24-48h, Se 70% amastigotes

28 Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Sérum Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture: délai 1 à 5 semaines promastigotes

29 Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99%, utile au suivi thérapeutique (sang)

30 Le diagnostic biologique: parasitologique } Les prélèvements : } } } Moelle osseuse Sang (tube EDTA ou citraté) Autres } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR } Sérologie : 1 à 5j, Se >80%,! Sujet immunodéprimé } Conseil: moelle + ED + PCR + sérologie

31 Formes cutanées (cutanéo-muqueuses)

32 Aspects cliniques } Atteinte exclusive de la peau } Localisée au site d inoculation du parasite } Forme cutanée localisée unique ou multiple } Forme cutanée diffuse rare } Post Kala-azar Dermal Leishmaniosis (PKDL)

33 Aspects cliniques } Lésions bien circonscrites de taille variable, } Indolore } Nombre variable (unique à >10) } Parties découvertes } Ulcérée +++ } Forme sèche papulo-nodulaire } Evolution torpide, avec parfois guérison spontanée

34

35 Formes frustes de leishmaniose cutanée à L. infantum

36 Polymorphisme clinique des leishmanioses cutanées localisées

37 Post Kala-azar Dermal Leishmaniosis

38 Leishmaniose cutanéo-muqueuse } L. braziliensis } Sud du Mexique, Nord Argentine } Primo-invasion cutanée puis atteinte muqueuse secondaire décalée dans le temps (plusieurs années) } Atteinte de la muqueuse nasale } Formes évoluées avec atteinte de l ensemble de la cavité buccale et des fosses nasales

39 Formes cutanéo-muqueuses

40 Leishmaniose cutanéomuqueuse. A. Début d atteinte muqueuse à la narine gauche. B. Destruction du septum nasal. C. Destruction de la narine droite. D. Nez «de tapir», résultant d un effondrement du septum. E. Nez «de tapir», infiltration de la lèvre supérieure et destruction partielle de la lèvre inférieure. F. Amputation du nez, de la lèvre supérieure et de la lèvre inférieure. G. Cicatrisation rétractile dramatique résultant d une mutilation faciale après traitement. A B C D E F G H

41 Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Astuce : enlever la croute } Muqueux: biopsie, grattage

42 Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99%

43 Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR : 24-72H, Se 99% Diagnostic d espèce +++

44 Le diagnostic parasitologique } Les prélèvements : } } Cutanés : biopsie, grattage, (écouvillonnage appuyé) Muqueux: biopsie, grattage } Les techniques diagnostiques : } Examen direct } Culture } PCR } Sérologie : inutile (sauf éventuellement forme cutanéo-muqueuse) } Conseil : biopsie et PCR le plus efficace

45 Traitement

46 Traitement (Buffet et al. 2010) } Anti-leishmaniens

47 Traitement Leishmaniose viscérale

48 Traitement Leishmaniose viscérale

49 Traitement Leishmaniose cutanée et cutanéo-muqueuse

50 Les messages essentiels } Connaître la géographie des Leishmania } Forme viscérale mortelle sans traitement } Lésions cutanées polymorphes } Le diagnostique d espèce conditionne le traitement } Forme cutanéo-muqueuse grave (L. braziliensis) } Diagnostique parasitologique indispensable } PCR

51 Les messages essentiels } La géographie des Leishmania } Forme viscérale mortelle sans traitement } Lésions cutanées polymorphes } Le diagnostique d espèce conditionne le traitement } Forme cutanéo-muqueuse grave (L. braziliensis) } Diagnostique parasitologique indispensable } PCR } Besoin d aide? }