Rapporteur: Professeur Jean-François Seitz CHU Timone- Marseille. 26 mars 2018 JFS/FE + réunion sgroupe 23/4/2018 VDEF=1/6/2018

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1 Groupe Pertinence du recours aux Endoscopies Digestives Diagnostiques (FOGD et/ou Coloscopies Diagnostiques) et aux coloscopies post-polypectomie: recommandations 26 mars 2018 JFS/FE + réunion sgroupe 23/4/2018 VDEF=1/6/2018 Rapporteur: Professeur Jean-François Seitz CHU Timone- Marseille

2 Groupe Pertinence du recours aux Endoscopies Digestives Diagnostiques (FOGD et/ou Coloscopies Diagnostiques) et aux coloscopies post-polypectomie: MISSIONS Conduire un état des lieux sur le socle du PAPRAPS Afin d établir des recommandations ou actions régionales, au-delà des mesures nationales déjà existantes, pour améliorer la pertinence Et proposer des modalités de diffusion de ces recommandations

3 Etat des Lieux: Les Données de Base N Thèmes prioritaires données SNATIH Disciplines Taux National Taux Régional Taux National Taux Régional Indices nationaux 13 Endoscopies digestive diagnostique GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 13 Coloscopie post polypectomie GASTRO 20,32 24,55 20,7 24,63 1,19 *Source: ATIH (Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation)

4 Etat des Lieux: Les Données de Base: imprécises Pas de distinction entre Fibroscopie Digestive Haute et coloscopies! N Thèmes prioritaires données SNATIH Disciplines Taux National Taux Régional Taux National Taux Régional Indices nationaux 13 Endoscopies digestive diagnostique GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 13 Coloscopie post polypectomie GASTRO 20,32 24,55 20,7 24,63 1,19

5 Etat des Lieux: Les Données de Base: imprécises et erronées N Thèmes prioritaires données SNATIH Disciplines Taux National Taux Régional Taux National Taux Régional Indices nationaux 13 Endoscopies digestive diagnostique GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 13 Coloscopie post polypectomie GASTRO 20,32 24,55 20,7 24,63 1,19 Ce ne sont pas les Coloscopies post-polypectomies: ce sont les coloscopies!

6 Etat des Lieux: Séparer Coloscopies et Fibroscopies OGD N 13 Thèmes prioritaires données SNATIH Endoscopies diagnostique digestive Disciplines Taux Natio nal Taux Régi onal Taux Natio nal Taux Régio nal 2014 GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 Indices nationaux FOGD: 1,78 (de 1,05 dans le 05 à 2,18 dans le 06) COLO : 1,31 (de 0,95 dans le 05 à 1,54 dans le 06) 13 Coloscopie polypectomie post GASTRO 20,32 24,55 20,7 24,63 1,19

7 CCR: une mortalité plus faible en PACA?

8 Etat des Lieux: Séparer Coloscopies et Fibroscopies OGD 2014 / 2015 / FOGD: 1,78 / 1,80 / 1,78 (de 1,05 dans le 05 à 2,18 dans le 06) N 13 Thèmes prioritaires données SNATIH Endoscopies diagnostique digestive Disciplines Taux Natio nal Taux Régi onal Taux Natio nal Taux Régio nal GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 Indices nationaux COLO : 1,31 / 1,33 / 1,31 (de 0,95 dans le 05 à 1,54 dans le 06) 13 Coloscopie polypectomie post GASTRO 20,32 24,55 20,7 24,63 1,19

9 Etat des Lieux: Séparer Coloscopies et Fibroscopies OGD 2014 / 2015 / 2016 N Thèmes prioritaires données SNATIH Disciplines Taux Nati onal Taux Région al Taux Natio nal Taux Régio nal COLOSCOPIE GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 Indices nationaux FOGD: 1,78 / 1,80 / 1,78 (de 1,05 dans le 05 à 2,18 dans le 06) COLO : 1,31 / 1,33 / 1,31 (de 0,95 dans le 05 à 1,54 dans le 06) 13 Coloscopie polypectomie post GASTRO 20,3 2 24,55 20,7 24,63 1,19 Si on constitue 3 groupes: COLO seule 1,14 / 1,12 / 1,10 FOGD seule 2,0 / 2,03 / 1,99 COLO + FOGD 1,59 / 1,61 / 1,61

10 LA COLOSCOPIE - Coloscopie diagnostique - Contrôle après polypectomie

11 coloscopie diagnostique: contexte Le but principal de la coloscopie est le diagnostic et la prévention du cancer colo rectal (par ablation des adénomes), 3 ème cancer le plus fréquent, 2 ème cause de décès / cancer, rare avant 50 ans, double ensuite à chaque décennie Les MICI atteignent surtout les sujets jeunes (15-35 ans), et sont l indication principale de coloscopie dans cette tranche d âge Le Syndrome de l Intestin Irritable (SII) est une cause fréquente de consultation en GE

12 Sujets à risque élevé Antécédent personnel ou familial de polypes ou de cancer avant 65 ans, maladies inflammatoires chroniques de l intestin. Sujets à risque très élevé = formes familiales Syndrome HNPCC PAF 3 à 5 % 1 % 15 à 20 % 75 % Sujets à risque moyen Age compris entre 50 et 75 ans. Pas d antécédent significatif. Pas de symptômes Rôle clé du médecin traitant dans l appréciation des niveaux de risque

13 Les plus du test immunologique Plus performant que les tests au Gaïac : 2,4* fois plus de cancers dépistés ¹ 3,7* fois plus d adénomes avancés dépistés ¹ (au seuil choisi) Plus simpleet mieux accepté (1 seul prélèvement au lieu de 6) : meilleure participation attendue Plus fiable, lecture automatisée Au prix de 2 fois plus de coloscopies ¹ (taux de positif 4% vs 2% avec test au Gaïac), mais faites à bon escient: 50% adénomes, 10% cancers (60% stades 0 ou 1) Baisse de l incidence dans une étude italienne ² ( 20 % ans à 11 ans, malgré un taux de participation faible (40%) et une acceptabilité de la coloscopie de 73%) 1 Selon 4 études comparatives : 2 études randomisées aux Pays-Bas et 2 études Françaises; in Faivre J et al. DLD 2012; 44: Ventura L et al. DLD 2014; 46: *INVS -INCaFev2018

14 Le dépistage organisé Test positif ( 4 %) Test négatif Coloscopie indispensable (15 % ne sont pas faites) Normale Polypes 45 % Cancer 10 % (dont >50 % stade I, contre 20 % en l absence de dépistage) Après 5 ans, retour au dépistage organisé par test immunologique Refaire le test tous les 2 ans (sauf si symptômes dans l intervalle) Après un test positif, la coloscopie est indispensable et le test ne doit pas être refait.

15 Dépistage mais surtout prévention Il existe une lésion précancéreuse, l adénome, Dont l ablation est possible par coloscopie Prévention secondaire

16 Le Dépistage réduit l incidence HR=0.78*[95%CI ] L enjeu: éviter nouveaux cancers chaque année Réduction de l incidence du CCR de 22%, avec un suivi médian de 11ans; 41% participation; 73% coloscopie si FIT+ Ventura L et al. DLD 2014 The impact of FIT on Colorectal Cancer Incidence

17 décès/an: Le CCR tue 5 fois plus que les accidents de la route

18 La Importance réussite du de Dépistage la participation Organisé dépend surtout de la participation À l heure du FIT Participation Mortalité N. vies N Cancers sauvées évités enfrance (PACA*) 100% 75% > (>2000) 70% (Pays Bas) 52,5% (1350) 33% (France) 25% (650) 28% (PACA) 21% (540) 10% 7% (200) La Participation doit être > 45% objectif 60% *PACA = 8,1% population cible française Commission Européenne 2010

19 La Importance réussite du de Dépistage la participation Organisé dépend surtout de la participation À l heure du FIT Participation Mortalité N. vies N Cancers sauvées évités enfrance (PACA*) 100% 75% > (>2000) 70% (Pays Bas) 52,5% (1350) 33% (France) 25% (650) 28% (PACA) 21% (540) 10% 7% (200) La Participation doit être > 45% objectif 60% *PACA = 8,1% population cible française Commission Européenne 2010

20 Il existe une ceinture de sécurité contre le cancer du Côlon TIF* * Test Immunologique Fécal

21 Sur-recours à la coloscopie en PACA Coloscopies 2016* Année 2016 territoire nbséjours popdep TR TRS Indices régionaux Indices nationaux DPT ,12 10,84 0,73 0,95 DPT ,15 13,01 0,87 1,14 DPT ,71 17,51 1,17 1,54 DPT ,08 15,00 1,00 1,32 DPT ,56 14,07 0,94 1,23 DPT ,76 13,13 0,88 1,15 PACA ,70 14,94 1,31 France ,40 *Source: ATIH (Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation)

22 Un sur-recours pour les coloscopies diagnostiques plus que thérapeutiques territoire coloscopies toutes TRS* Indices Indices régionaux nationaux TRS* coloscopies thérapeutiques Indices Indices nationau régionauxx TRS coloscopies diagnostiques Indices régionaux Indices nationaux DPT-04 20,6 0,8 0,93 7,0 0,8 0,82 13,6 0,8 0,99 DPT-05 24,4 0,9 1,10 9,4 1,0 1,09 15,2 0,9 1,11 DPT-06 30,3 1,1 1,37 9,2 1,0 1,07 21,2 1,2 1,55 DPT-13 26,1 1,0 1,17 8,9 1,0 1,03 17,3 1,0 1,26 DPT-83 26,8 1,0 1,21 10,5 1,2 1,23 16,3 0,9 1,19 DPT-84 21,6 0,8 0,97 6,9 0,8 0,81 14,8 0,8 1,08 PACA 26,5 1,19 9,1 1,05 17,5 1,27 France 22,2 8,6 13,7 TRS* sur age et sexe / hab *Source: ARS-PACA

23 Un discret sous-recours à la colectomie territoire nbséjours TRS* pour cancer 2016 colectomies pour cancers Indices régionx Indices nationx DPT ,29 0,93 0,88 DPT ,31 1,01 0,96 DPT ,25 0,83 0,78 DPT ,33 1,08 1,02 DPT ,35 1,14 1,07 DPT ,25 0,81 0,77 PACA ,31 0,94 France ,33 *Source: ARS-PACA

24 Sous-recours au FIT en PACA Le taux de participation au DO CCR en France a baissé depuis l introduction du FIT. Il est plus faible en PACA Date d'envoi Tous sexes Période (18 mois) Vs Période (24 mois) des premières Nombre de Population Taux Taux Taux de Taux de invitations personnes Insee d'exclusions d'exclusions participation participation dépistées cible brut standardisé* Insee brut Insee (%) (%) (%) standardisé* France entière ,5 12,3 29,4 29,3/ 33,5* (+4,2) Provence-Alpes-Côte d'azur ,9 8,5 22,8 22,4 / 28 (+5,6) 04- Alpes-de-Haute-Provence 01/07/ ,7 11, ,7 / 29 (+7,3) 05- Hautes-Alpes 30/07/ , ,5 28,3 / 35,8 (+7,5) 06- Alpes-Maritimes 26/08/ ,2 20,8 20,4/ 24,5 (+4,1) 13- Bouches-du-Rhône 17/07/ ,6 21,3 / 28,1 (+6,8) 83- Var 06/07/ ,4 11,6 25,2 24,7 /28,9 (+4,2) 84- Vaucluse 01/09/ ,1 10,6 24,9 24,6 / 29,7 (+5,1) (%) * Taux en légère augmentation sur la période en France (33,5%) et en PACA (28%)

25 Coloscopie et FIT en PACA en 2016 assurés ans Données Ass. Maladie (Régime général: 65% des assurés, secteur libéral base ( coloscopies dont 8397 associées à un FIT: 18%*) Département de domicile du patient Somme de Nb coloscopie Diagnostique Somme de Nb coloscopie Diagnostique avec un test de dépistage Somme de Nb coloscopie Thérapeutique Somme de Nb coloscopie thérapeutique avec un test de dépistage Total général PACA (15,4%) (22,2%) Département de domicile du patient % coloscopies diagnostiques avec test dépistage sur total coloscopies diagnostiques % coloscopies thérapeutiques avec test dépistage sur total coloscopies thérapeutiques 41 18,5% 29,9% 51 14,7% 26,2% 61 12,3% 17,1% ,8% 24,3% ,6% 21,6% ,3% 27,4% PACA 15,4% 22,2% Au Total: - Seulement 18%* de COLO pour FIT+ (mais taux de participation au FIT très faible: 22% en PACA; 29% en France) - Prés d 1 COLO/2 (48%) pour FIT+ est thérapeutique (contre 37% des colo réalisées sans FIT) *Taux National?

26 Contrôles après Polypectomie Rappel des recommandations nationales : Lacoloscopiedoitêtrerefaitedansles3mois si la préparation est insuffisante, si la polypectomie a été faite de façon fragmentée, ousielleaétéincomplète. Lecontrôleserafaità3ans s ilyaeurésectiond unadénomedetaille>10mm ou PTin situ ou festonné en dysplasie ous ilyaeurésectiond aumoins3polypes. Lecontrôle estrecommandéà5ans encasdepolypesàfaiblerisque ou d ablation de moins de 3 polypes.

27 Contrôles après Polypectomie Suivi d une cohorte après polypectomie(2012) N. polypectomies Contrôle dans les 3 mois Contrôle 3-24 mois * Contrôle mois en PACA ,7 % 9,6 % 27,4 % France % 8,4 % 25,2 % Théoriquement pas d indication de coloscopie entre 3 et 24 mois après polypectomie, sauf: Nouveaux symptômes dans l intervalle ou FIT + Surveillance des formes familiales (Lynch, polyposes)

28 Au total: le sur-recours à la Coloscopie en PACA Porte essentiellement sur les coloscopies diagnostiques (1,31) Et peu sur les coloscopies thérapeutiques (1,05). Il s accompagne d un sous-recours à l utilisation du FIT (28% vs 33%: 0,84) Et d un discret sous-recours à la colectomie pour cancer (0,94) Les coloscopies de contrôle après polypectomiedans la période 3-24 mois doivent être réduites (même si rôle marginal) Les coloscopies associées à un FIT+ (18%*) sont plus souvent thérapeutiques (48 % vs 37%) *Pas de comparateur national disponible à ce jour

29 Propositions de l IRAPS: améliorer le dépistage par FIT en 1ère int en PACA Il faut augmenter le dépistage par FIT, en diffusant le message que le FIT permet non seulement de dépister plus souvent des stades précoces, mais surtout de PREVENIRle cancer du colon car il est plus simple et beaucoup + performant que l ancien test (2,4 x plus de cancers et 3,7 x plus d adénomes avancés) (INCA 2018 et ARCADES) La France a un taux de dépistage qui augmente (33,5% vs 29,3% , soit +14%) mais encore trop faible (cible >50% chez ans) En PACA: augmentation plus marquée (28% vs 22,4% en , soit + 25%) ; lien inverse entre recours colo 1ere int et recours au FIT : Il faut augmenter les coloscopies ciblées sur les résultats d un FIT car ces coloscopies sont 1 fois/ 2 thérapeutiques.

30 Dépistage FIT: propositions IRAPS Objectif /Contexte La participation au DO-CCR en PACA doit rattraper et si possible dépasser la moyenne nationale La publication au JO (22 mars 2018) Rétablit la distribution du FIT par les Hépato- Gastro, Gynéco, méd. Centres de santé Ass. Mal. Rétablit l envoi postal du test (avec filtrage sur les assurés ayant participé à >1 des 3 dernières campagnes

31 Dépistage FIT: propositions IRAPS Nouveau plan de formation des MG (e-learning?): communiquer taux de participation FIT de la patientèle Campagne grand public auprès de la cible ans: Insister sur la PREVENTION Expérimentations: Après Analyse plus fouillées des données BdRet PACA FIT + Coloscopie dans les 5 ans Participation en fct des quartiers / précarité Expérimenter le système hollandais* vs Français Apport d une distribution par les Pharmaciens, les biologistes Apport des maisons de santé * E. Toes-Zoutendijket al. Gastroenterology2017: Pays-Bas (FIT): 71,3%

32 Comparer le système d invitation Hollandais* vs Français Système Français M1: Courrier M5: Courrier Relance 1 M10: Courrier Relance 2 (actuellement sans FIT)** Système Hollandais J1: Courrier J8: Courrier + FIT J42: Courrier Relance aux non répondants Objectif: augmenter le taux de participation du taux actuel (28%) au taux recommandé par l Europe (> 45%) Comparaisons dans des arrondissements urbains (en fctindice précarité) et des zones rurales *E. Toes-Zoutendijk et al. Gastroenterology 2017: Pays-Bas (FIT): 71,3% **Courant 2018: une réintroduction de l envoi postal du test est prévue chez les assurés ayant participé à au moins une des 3 dernières campagnes

33 Indications du FIT Tout assuré (e) de 50 à 75 ans qui n a pas de facteurs de risque élevé ou très élevé de CCR. Le FIT doit être refait tous les 2 ans Tout patient n ayant pas de facteurs de risque de CCR avec coloscopie normale au delà de 45 ans doit bénéficier de la surveillance par FIT tous les 2 ans, à partir de 5 ans après la coloscopie

34 Indications formelles de coloscopie de première intention Toute symptomatologie pouvant évoquer une pathologie colorectale organique dont un cancer colo rectal, Patients à risque élevé (ATCD personnel ou familial de cancer, MICI) ou très élevé (HNPCC, PAF) de cancer colorectal; tout patient avec FIT positif

35 Coloscopies: recommandations Toute coloscopie normale pour les patients de 50 à 75 ans y compris après FIT positif doit entrainer une surveillance par FIT à 5 ans de la date de la coloscopie, et pas par une nouvelle coloscopie SAUF si facteurs de risque pas de coloscopie de première intention chez les patients de <40 ans avec une symptomatologie typique de syndrome de l intestin irritable:

36 LA FIBROSCOPIE DIGESTIVE HAUTE (FDH) - Coloscopie diagnostique - Contrôle après polypectomie

37 Sur-recours à la Fibroscopie Digestive Haute (FDH) ou FOGD 2014 / 2015 / 2016 N Thèmes prioritaires données SNATIH Disciplines Taux Nati onal Taux Région al Taux Natio nal Taux Régio nal COLOSCOPIE GASTRO 13,5 19,96 14,97 22,19 1,48 Indices nationaux FOGD: 1,78 / 1,80 / 1,78 (de 1,05 dans le 05 à 2,18 dans le 06) COLO : 1,31 / 1,33 / 1,31 (de 0,95 dans le 05 à 1,54 dans le 06) 13 Coloscopie polypectomie post GASTRO 20,3 2 24,55 20,7 24,63 1,19 Si on constitue 3 groupes: COLO seule 1,14 / 1,12 / 1,10 FOGD seule 2,0 / 2,03 / 1,99* COLO + FOGD 1,59 / 1,61 / 1,61 * 2,6 dans le 06

38 FDH Âge des patients: pas de différence de distribution par tranche vs France entière Les examens multiples: PACA: 15,05% vs 12,93 % en France entière (+2,1) Chirurgie bariatriqueplus fréquente en PACA: explique une petite partie Eradication HP (après trthp): on dispose des chiffres sur les tests respiratoires à l urée (et pas sur les biopsies) PACA: 57,3% - en France? 04 33% 05 56% 06 57% 13 58% 84 50%

39 Recommandations FDH Le sur-recours PACA se fait essentiellement sur les fibroscopies diagnostiques seules (x2/national), plus que sur les fibroscopies associées aux coloscopies (x1,6/national) Le recours à la coloscopie ne doit pas s accompagner de fibroscopie de 1ère intention systématique chez le sujet asymptomatique sans facteur de risque, ni chez le sujet <40 ans avec dyspepsie simple ou RGO simple MAIS doit faire réaliser une sérologie de dépistage H. Pylori

40 Indications de FDH de 1ère intention (SFED) 1/ Sujets à risque de K Gastrique > 40 ans apparentés au 1 er degré à un cancer gastrique, IPP > 1 an, atcd de cancer ou de mucosectomie gastrique, lésion pré-cancereuse (Pangastritesévère, atrophie sévère et/ou métaplasie intest., Biermer, Ménétrier) sdlynch, migrants 1ère génération Asie, Amérique du sud

41 Indications de FDH de 1ère intention (SFED) 2/ le RGO chez les sujets à risque d EBO Sexe masculin Age > 50 ans Atcd familial EBO, Symtômes de reflux anciens, Tabagisme, Obésité

42 Indications de FDH de 1ère intention (SFED) 3/ Autres indications Syndrome ulcéreux chez <40 ans ou signes cliniques chez patient >40 ans Anémie chronique ferriprive ou par carence en vit. B12 Intervention chirurgie bariatriqueprévue quel que soit l âge Trtau long cours par IPP et/ou AINS

43 FDH: Conclusion (1) Il n y a pas d indications de FDH Chez un patient asymptomatique dans la même séance qu une coloscopie (en dehors des populations à risque élevé) Avant 40 ans pour dyspepsie ou RGO: => faire recherche HP par sérologie. Si celle-ci est positive, elle impose une FDH Pas d indication à refaire des FDH rapprochées pour des symptômes identiques (quand la FDH initiale était normale)

44 FDH: Conclusion (2) Suivi Helicobacter Pylori Les FDH ayant conduit à un traitement de l HP doivent entrainer un contrôle de l éradication par test respiratoire a l urée SAUF s il existe une indication à refaire une FDH par ailleurs notamment : ulcère gastrique, lymphome de Malt, EBO.

45 COLOSCOPIE: Améliorer le taux de participation au DO CCR par le FIT: le passage par ce test de sélection permet de pratiquer plus de coloscopies «pertinentes» FDH: CONCLUSION Rappel des bonnes pratiques pour la pratique des FDH Fournir des indicateurs de pertinence aux établissements

46 La France dernière de la classe*? France (FIT): 29-33% Pays-Bas (FIT): 71,3% USA (multi-modal): 45-75% selon les états *comme pour les vaccins vaccin HPV: 14% en France vs >80% au royaume uni

47 CCR: Les français sont-ils bien dépistés? Population Cible ( ) FIT / 2ans ( ) France (29,14%) PACA (25,6%) Colo / 5ans* ( ) (21,80%) (25,90 %) Total** 50,94% 50,01 % 51,50% 50,68 % *La population cible pour la période est plus faible: France entière: / PACA: **On a soustrait les 80% d assurés qui font une coloscopie suite à un FIT+ (4%)

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50 Merci à l ensemble du groupe de travail - Pr J-F Seitz - HGE et Oncologue Digestif (AP-HM) - Pilote du groupe - Dr Y. Rinaldi HGE et Oncologue Digestif, libéral (13) + référent Dépistage Organisé cancer colorectal (Arcades) - Dr D. Bernardini, CH d Aubagne, Secrétaire général de la Société Française d Endoscopie Digestive - Pr T. Piche - HGE (CHU Nice), Coordonnateur inter CHU enseignement DES - Dr JL Péroux, HGE libéral (06) - P. Vesin & J-L.Bertoux Association France Colon - Dr F. Ettori. Chargée de mission chirurgie ARS - Dr J-L. Cornille, DRSM PACA SE référent Assurance Maladie - Dr F. Brémond et D Lapalus (ARS PACA) référent ARS dans le groupe de travail - S. Assayah (ARS PACA) Coordination ARS AM, remplaçant C. Grimaldi (ARS PACA) Coordination Pertinence - Dr P. Licari ARS PACA Direction Santé Publique Environnement - S. Benzaken Présidente de l IRAPS PACA Vice-Présidente CME (CHU Nice)

51 Au Total: Le D.O. du CCR est une priorité de santé publique en France et en PACA L Enjeu: Sauver VIES chaque année en France Eviter cancers chaque année en France Le Nouveau Test (Test Immunologique Fécal ou FIT): «la ceinture de sécurité contre le cancer du colon»! Augmenter la participation! - Mesures nationales: arrêté DGS qui devrait réintroduire l envoi postal du test (avec filtrage sur assurés ayant participé à >1/3 dernières campagnes), et élargir la distribution en deho(rs du MG (gastro, méd. Travail, ) - Mesures régionales en PACA: à proposer - Communication, - Formation (e-learning, ) - Expérimentations, évaluation, recherche: - pharmaciens, biologistes? - Maisons de santé - Comparer la stratégie Pays-Bas (envoi immédiat du test) vs stratégie française?.

52 Propositions Analyse plus fouillées des données BdRet PACA FIT + Coloscopie dans les 5 ans Participation en fct des quartiers / précarité Expérimenter le système hollandais* vs Français Apport d une distribution par les Pharmaciens Apport des maisons de santé * E. Toes-Zoutendijket al. Gastroenterology2017: Pays-Bas (FIT): 71,3%

53 Précarité et densité des médecins à Marseille

54 Propositions Analyse plus fouillées des données BdRet PACA FIT + Coloscopie dans les 5 ans Participation en fct des quartiers / précarité Expérimenter le système hollandais* vs Français Apport d une distribution par les Pharmaciens Apport des maisons de santé * E. Toes-Zoutendijket al. Gastroenterology2017: Pays-Bas (FIT): 71,3%

55 Autres Propositions Apport d une distribution par les Pharmaciens Apport des maisons de santé Sujets à Risque élevé: apport du FIT chez les assurés refusant la coloscopie

56 Densité des MG libéraux

57 Densité des HGE libéraux

58 Coloscopies thérapeutiques 2016 Année 2016 RP 2014 territoire nbséjours popdep TR TRS Indices régionaux Indices nationaux DPT , ,00 8,41 7,01 0,77 0,82 DPT , ,00 10,62 9,36 1,03 1,09 DPT , ,00 10,24 9,21 1,02 1,07 DPT , ,00 8,98 8,88 0,98 1,03 DPT , ,00 12,37 10,53 1,16 1,23 DPT , ,00 7,46 6,95 0,77 0,81 PACA , ,00 9,82 9,06 1,05 France , ,00 8,60

59 malgré un sur recours plutôt aux dépends des coloscopies diagnostiques que thérapeutiques territoire TRS* Indices Indices régionaux nationaux TRS* Indices régionaux Indices nationaux TRS Indices régionaux Indices nationaux DPT-04 20,58 0,78 0,93 7,01 0,77 0,82 13,62 0,78 0,99 DPT-05 24,42 0,92 1,10 9,36 1,03 1,09 15,18 0,87 1,11 DPT-06 30,33 1,15 1,37 9,21 1,02 1,07 21,21 1,21 1,55 DPT-13 26,07 0,99 1,17 8,88 0,98 1,03 17,29 0,99 1,26 DPT-83 26,79 1,01 1,21 10,53 1,16 1,23 16,29 0,93 1,19 DPT-84 21,64 0,82 0,97 6,95 0,77 0,81 14,76 0,84 1,08 PACA 26,46 1,19 9,06 1,05 17,47 1,27 France 22,20 8,60 13,70 TRS* sur age et sexe / hab

60 Lien inversement proportionnel entre recours à la colectomie (sous recours/national) et coloscopie (sur recours /national, surtout sur les coloscopies post polypectomies) Gestes : Evol GM130 Endoscopie digestive diagnostique 3,0% GM131 Coloscopies (nouveau) 7,2% chiffres ATIH Evol en % n actes 2016 paca n actes 2017 paca indice /nation al 2016 Taux de recours de la région PACA Taux de recours du départ ement 04 Taux de recours du départ ement 05 indice de recours du départ ement 06 Taux de recours du départ ement 13 Taux de recours du départ ement 83 Taux de recours du départ ement ,96 18,51 18,23 28,68 24,01 23,12 19, ,2 23,93 26,81 33,08 26,27 30,54 22,82 GM23 Colectomie totale -6,7% ,04 0,060,05 0,03 0,04 0,050,03

61 L augmentation se fait aux dépends des fibroscopies diagnostiques et Coloscopies thérapeutiques (données ARS-PACA) evol n actes paca 2016 n actes paca 2017 Taux de recours de la région PACA Taux de recours du départem Taux de ent 04 recours du départ 05 Taux de recours du départ06 Taux de recours du départ 13 Taux de recours du départ 83 Gestes : GM130 Endoscopie digestive diagnostique 3,00% ,14 18,38 18,41 28,69 24,03 23,12 19,36 GM130A dont fibroscopie diagnostique 5,73% ,15 11,00 9,66 20,08 16,48 15,07 11,62 GM131 Coloscopies (nouveau) 7,20% ,38 23,74 27,07 33,09 26,29 30,54 22,87 GM131A dont coloscopies diagnostiques 1,46% ,59 15,38 16,57 22,94 17,42 18,20 15,48 Taux de recours du départ 84