UE11 Dermatologie. TD : Mise en situation

Transcription

1 UE11 Dermatologie Date : 10/04/18 Promo : P2 2017/2018 Ronéistes : AVRIL Arthur / RAMSAMY Olivia Horaire : 8H30 10H Enseignant : Sultan-Bichat I. Analyses à partir d images II. Cas cliniques TD : Mise en situation

2 I. Analyses à partir d images Avant de commencer cette séance : /!\ En dermato, il faut savoir qu'on n'utilise pas le terme de «boutons». Avant tout, il faut décrire la lésion : si elle est vésiculeuse (liquide), pustuleuse (liquide trouble = pus), nodulaire, ulcérée Ensuite, on classe : soit en infectieux, soit inflammatoire, soit cancéreux NB : /!\ infectieux inflammatoire mais quand c est infectieux, cela peut donner une inflammation. Patient n 1 : - Lésions érythémateuses (en vocabulaire commun : rouges) au niveau inguinal, d apparition brutale et accompagné de fièvre - Lésions à relief - Lésions infectieuses : plutôt d origine virale (quand c est diffus c est viral) Patient n 2 : Clinique : - lésion érythémateuse sur hémiface gauche, plutôt au niveau supérieur - lésion légèrement croûteuse (présence de saignement après un grattage) - œdème au niveau de la paupière gauche - globe oculaire asymétrique Diagnostic : VZV: cet homme est atteint du zona (atteinte du nerf V, 1, ici dans ce cas). On peut faire un examen complémentaire pour chercher le VIH car on le voit souvent chez les jeunes atteint de zona Patient n 3 : Clinique : - petite ulcération de couleur violacée. Dans le corps, c'est le sang qui donne une couleur violacée. - grosse adénopathie inguinale gauche - masse violacée inguino-génitale - évolution sur un certain temps, absence de fièvre Diagnostic : on pense à un cancer. Il est question ici d'un angiosarcome, de la maladie de Kaposi qui est une tumeur maligne d'évolution lente. Elle présente un aspect violacé en raison de la multiplication anormale de la paroi des vaisseaux.

3 NB : papule nodule Papule = lésion en relief comme une piqûre d'insecte Gros tas de papules = nodule Toujours la même patiente ci-contre : on observe des nodules violacés multiples des pieds => syndrome de Kaposi, qui est ici multifocal. NB : cette patiente, lors de l'examen ORL, avait aussi des nodules dans la bouche. Image ci-dessous : encore la même patiente avec des lésions papuleuses, tumorales, toujours dans le cadre du syndrome de Kaposi. Patient n 5 : Clinique : : On observe des lignes rouges/rosées dans le dos. Ces lignes ont été faites par la prof elle-même, afin de voir si la patiente concernée réagissait. Ici, c'est le cas : au bout de deux minutes, la peau a montré ces lésions, qui sont, à la palpation, un peu papuleuses. Diagnostic : dermographisme : il s'agit d'une hyperréactivité à une stimulation de base, passant par une dégranulation trop importante des mastocytes. Le dermographisme n'est pas associé à des maladies, sauf rarement dans des pathologies thyroïdiennes. Ce n'est pas une pathologie grave, mais qui peut être un peu handicapant pour les patients.

4 Patient n 6 : Clinique : - Endroit un peu maculeux, érythémateux au niveau du siège, anus non concerné. - Atteinte externe par des couches - Limite nette liée aux couches, Diagnostic : Dermite de contact, ou infection (à champignon) généralement dans ces cas-là, mais lors d une infection ce sont les plis qui sont concernés. Hors ici, ses plis sont normaux, il y a juste la zone contact avec la couche qui est affectée. Patient n 7 : Clinique : lésion maculeuse en périphérie, papuleuse au centre irrégularité des bords inhomogénéité des couleurs Diagnostic : voici une exemple de mélanome. Il est important de penser à la règle ABCDE pour établir le diagnostic du mélanome. - A : aucun axe de symétrie - B : bords irréguliers, étoilés - C : plusieurs couleurs (brun, blanc, brun clair, noir...) - D : diamètre - E : évolution. Un mélanome est quelque chose qui change, il survient rapidement pour les plus agressifs d'entre eux. Dès qu'il y a un critère, il faut proposer l'exérèse pour l'analyse. On parle du délai de Tzeigel (désolée, j'ai fait des recherches mais je ne sais pas de quoi elle parlait, ni si ça s'écrivait comme ça ), non ptdr elle a dit «délit de sale gueule» : on pense à la règle du «vilain petit canard», c'est-à-dire que l'allure du mélanome doit déjà orienter, car en général les lésions ont l'air différentes des naevii présents sur la peau. Plus on retire tôt, mieux c'est pour le patient car c'est l'épaisseur du mélanome fait son agressivité. Patient n 8 : Clinique : Ici on voit une lésion au niveau du crâne, sur un patient chauve. Cette lésion est en relief et saigne, donc elle est richement vascularisée, et donc potentiellement dangereuse. Diagnostic : Il s agit d une lésion tumorale, c est un carcinome spinocellulaire. Il y a plein de lésions multicolores sur le reste du crâne, qui sont dues au soleil : lésions pré-cancéreuses.

5 Patient n 9 : Clinique : On est au niveau de la tête. Le patient n est pas chauve, mais il a moins de cheveux au niveau de la lésion (encore due au soleil). Il s agit d une lésion brune, maculeuse, avec des bords assez irréguliers et des zones blanchâtres au milieu = hyperkératose. Diagnostic : C est un mélanome qui a déjà beaucoup évolué. On a bien tout l ABCD du mélanome. Le traitement sera une chirurgie. Patient n 10 : Clinique : Lésion au niveau de la face externe de la jambe droite. Les zones blanchâtres correspondent à de la fibrine. On a aussi de la nécrose (tissu mort) sur les bords et le tour est inflammatoire. Diagnostic : Il s agit d une lésion chronique, ulcérée (les bords sont assez nets). On a un retard de cicatrisation car les tissus morts empêchent la bonne cicatrisation. 2 e photo : parfois ce type d ulcère est très douloureux. Il faut alors une anesthésie générale pour bien déterger, et mettre des petits greffons de peau pour permettre de cicatriser Patient n 11 :

6 Clinique : Elle a une rougeur et un œdème sur l'hémiface. On observe plusieurs lésions semblables à des taches dans le creux de la narine, sur la tempe, la lèvre : ce sont des croûtes, également localisées en hémiface. La patiente présente aussi une gêne à l'œil, qu'on identifie comme une photophobie. Diagnostic : Si l'on fait l'énumération, elle présente donc un érythème, un œdème, une photophobie, des lésions croûteuses, tout ceci bien sur l'hémiface, sachant que ces signes ont eu un mode d'arrivée brutal. => il s'agit du zona. Le zona vient sur les trajets nerveux, il touche en général un seul métamère (= une seule paire de nerfs), il n'y aura pas d'atteinte sur tout le visage. En l occurrence, il y a atteinte du nerf V, 2 chez cette personne (atteinte de l'hémiface droite, non plus gauche comme vu précédemment). Ainsi, on comprend que les croûtes correspondent, dans le cadre de cette pathologie, aux lésions secondaires de petites vésicules qu'il y a dû y avoir dans les jours précédents. Ce cas est une urgence médicale nécessitant un traitement par perfusion d 'aciclovir : 10 mg/kg toutes les 8 heures. Patient n 11 : Clinique : On observe sur la tête de ce bébé plein de micropapules jaunatre en plaques. Il vient de naître, donc c est apparu avant la naissance. Diagnostic : C est un hamartome verruqueux = tumeur bénigne et assez fréquente. Un carcinome basocellulaire peut apparaître dessus à la cinquantaine mais c est très rare, d autant plus que, les cheveux ne poussant pas dessus, on demande souvent à l enlever. On va toujours vérifier si il n y a pas une atteinte neurologique si les plaques observées sont médianes. Question d élève : je comprends pas pourquoi c est pas vésiculeux? Réponse : A la palpation on se rend compte que c est ferme, il n y a pas de liquide dedans. Patient n 12 : Clinique : on est au niveau de l ongle. On voit une lésion gonflée qui a l air d être plutôt tissulaire (ce n est pas un œdème car un œdème c est gonflé d eau). Quelque chose attaque la structure anatomique de l ongle. Ça a l air à vif (on a la peau qui luit) comme si l épiderme ne recouvrait plus la peau autour de l ongle. On a une lésion qui pousse, un changement de forme : ça fait penser à une tumeur. Diagnostic : En effet c est tumoral : c est un mélanome achromique. Un mélanome n est pas toujours marron, il peut parfois être clair, et là sans biopsie on ne peut pas faire le diagnostic (il faut toujours aller vers la biopsie, dès qu on a quelque chose qu on ne comprend pas, un doute )

7 Patient n 13: Clinique : on est au niveau de l ongle. On voit une lésion gonflée qui a l air d être plutôt tissulaire (ce n est pas un œdème car un œdème c est gonflé d eau). Quelque chose attaque la structure anatomique de l ongle. Ça a l air à vif (on a la peau qui luit) comme si l épiderme ne recouvrait plus la peau autour de l ongle. On a une lésion qui pousse, un changement de forme : ça fait penser à une tumeur. Diagnostic : En effet c est tumoral : c est un mélanome achromique. Un mélanome n est pas toujours marron, il peut parfois être clair, et là sans biopsie on ne peut pas faire le diagnostic (il faut toujours aller vers la biopsie, dès qu on a quelque chose qu on ne comprend pas, un doute ) Patient n 14 : Clinique : On est sur le bord externe de la jambe droite. On peut voir de la nécrose (partie un peu marron + partie blanchâtre au bout), une inflammation autour, des saignements. Diagnostic : La lésion initiale est une infection de la jambe : un érysipèle, qui s est compliqué en nécrose tissulaire. On a peur que ça atteigne les fascias musculaire. A partir de ce moment, ça remonte tout le long de la jambe et tout nécrose. Il faut toujours bien entourer les bords au marqueur car ça peut s étendre. L inquiétude à ce niveau porte sur une possible nécrose en profondeur. Patient n 15 : Clinique : image d'une gastrostomie (le tuyau). Autour on a une zone brune due aux frottements (pas le plus important). Mais sur l orifice pour la sonde, on voit un relief un peu blanc et qui saigne (c est tissulaire). Diagnostic : ce relief est un bourgeon charnu = boule de sang et de tissus, bénin, qui apparaît souvent dans des zones de frottements/traumatismes minimes ; chez les diabétiques... Pour le traiter on le sèche avec du nitrate d argent, ou parfois on opère. Ce n est pas dangereux, mais il faut se méfier car ça ressemble à plein d autres choses! (examen anapath si on a un doute pour éliminer tout ce qui est tumoral)

8 Patient n 16 : Clinique : Il y a des lésions circulaires, des nodules et des papules (en relief) + des endroits où ce n est pas en relief : des macules. Il en a partout, ça évolue depuis plusieurs mois, d'autant plus que ça prend 1cm d épaisseur par mois. Diagnostic : ce n est pas tumoral. Là, c est infectieux. tableau d'une syphilis. Ce sont les lésions tertiaires, qui apparaissent longtemps après. Cette évolution est souvent vue dans le cadre d une immunodépression. Il y a aujourd hui, une recrudescence de syphilis car les gens se protègent moins vu que le SIDA est maintenant une maladie chronique plutôt bien contrôlé. De plus il y a des changements dans les pratiques sexuelles et on observe de plus en plus de syphilis lors des rapport buccaux-génitaux. II. Cas cliniques Mr de 75 ans, il a eu un accident de la voie publique en 84. Il a été greffé sur le crâne, sa peau avait été scalpée. 20 ans plus tard, il vient vous voir, il développe un carcinome épidermoïde sur cette zone greffée. Et puis ça cicatrise pas. Il vient vous voir parce qu il y un écoulement purulent qui a démarré. - Zone nécrotique Lésion ulcérée et purulente On peut lui faire des prélèvements : on va faire des écouvillons pour chercher le microbe et voir quels antibiotiques fonctionne dessus (antibiogramme). On va essayer de voir la profondeur de l infection, voir si il n y en a pas de sous-jacente (scanner / IRM) On a taper fort avec des antibiotiques qui touchent la peau et l os. Avec une nettoyage local par une infirmière à domicile. MAIS ça a recommencé, il y a à nouveau du pus.

9 On refait des prélèvements, des biopsies, on retrouve encore un carcinome.