ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY

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1 ADDITIF AU RAPPORT DE CERTIFICATION V2010 CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY Allée d'aligre BOURBON LANCY JANVIER 2016 MISE À JOUR MAI 2016

2 SOMMAIRE PREAMBULE 1. Présentation du document 2. Les niveaux de certification 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 1. Les décisions par critères du manuel 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé 4.Suvi de la décision 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE ANNEXES SUITE A MODALITE(S) de SUIVI : Plans d'actions engageant l'établissement pour la prochaine procédure de certification CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

3 PREAMBULE CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

4 L additif dont vous disposez contient des éléments ayant fait l objet du suivi décidé par la Haute Autorité de Santé. A ce titre, nous vous invitons à consulter les précédentes productions de nos services afin de connaître le périmètre concerné par cette modalité de suivi. 1. Présentation du document Ce document peut comporter : - une présentation de l établissement actualisée, - les critères ayant fait l objet du suivi (uniquement les critères pour lesquels l établissement a souhaité réaliser une fiche de suivi), - une synthèse de la décision de la Haute Autorité de santé, - des fiches de suivi ayant fait l objet d un traitement par la Haute Autorité de Santé - des plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification. Il ne comporte pas plusieurs parties du rapport de visite de certification telles que : - la présentation graphique des résultats, - le suivi des précédentes décisions de la Haute Autorité de Santé, - les indicateurs de la Haute Autorité de santé, - le bilan des contrôles de sécurité sanitaire. Si vous souhaitez des résultats actualisés concernant l établissement, nous vous invitons à consulter le site Scope Santé Cet additif au même titre que le rapport de certification est transmis à l'autorité de tutelle (Agence Régionale de Santé) et est rendu public. Les contrats pluriannuels d'objectifs et de moyens signés par les établissements de santé et leur Agence Régionale de Santé définissent des objectifs en matière de qualité et de sécurité des soins et comportent des engagements d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins qui font suite à la procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

5 2. Les niveaux de certification La décision de certification peut comporter : - des recommandations : demandes formulées à l'établissement de progresser dans certains domaines, - des réserves : constat(s) d'insuffisances dans des domaines, - des réserves majeures : constat(s) d'insuffisances graves relatives aux exigences de qualité et de sécurité. Certification Sans recommandation Certification avec recommandation(s) Au moins une recommandation Certification avec réserve(s) Décision de surseoir à la Certification = Réserve(s) majeure Non certification Au moins une réserve (et éventuellement des recommandations) Au moins une réserve majeure (et éventuellement des réserves et des recommandations) Une décision de non certification est prise dès lors qu'un établissement fait l'objet de plusieurs réserves majeures et réserves). Elle peut également être prise suite à une décision de surseoir à la certification pour un établissement qui n'aurait pas amélioré significativement à l'échéance fixée, les dysfonctionnements constatés. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

6 1.PRESENTATION DE L'ETABLISSEMENT CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

7 Adresse : Allee d'aligre Bourbon Lancy SAONE-ET-LOIRE CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY Statut : Public Type d'établissement : Centre Hospitalier Type de prise en charge Nombre de lits Nombre de places Nombre de séances Court séjour Soins de suite et/ou de réadaptation Nombre de sites.: Activités principales.: Activités de soins soumises à autorisation.: Secteurs faisant l'objet d'une reconnaissance externe de qualité.: - 1 site - Service de Médecine et service de SSR - Activité de médecine - Activité de soins de suite et réadaptation / Réorganisation de l'offre de soins Coopération avec d'autres établissements.: Regroupement/Fusion.: Le Centre de rééducation et de réadaptation fonctionnelle (CRRF) de Bourbon-Lancy (actuellement S.I.H. en cours de transformation en GCS) - Activités PUI, blanchisserie et restauration regroupées avec le CRRF Arrêt et fermeture d'activité.: / Création d'activités nouvelles ou reconversions.: / CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

8 2.DECISION DEFINITIVE DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

9 Au vu des éléments mentionnés dans le présent additif, la Haute Autorité de Santé prononce une certification avec réserves. 1. Les décisions par critères du manuel RESERVES 20.a bis Court Séjour (Prise en charge médicamenteuse du patient) ;20.a bis Soins de suite et/ou de réadaptation (Prise en charge médicamenteuse du patient). CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

10 2.Bilan des contrôles de sécurité sanitaire Compte tenu des informations, issues des contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement, inscrites dans le volet Sécurité, l'ensemble des contrôles et inspections a été réalisé; l'établissement est organisé et déploie des actions pour répondre aux recommandations et avis issus de ces contrôles et inspections. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

11 3.Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de Santé La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de Santé est effective. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

12 4.Suvi de la décision L établissement devra fournir à la Haute Autorité de santé dans un délai de 3 mois après cette délibération des plans d action avec échéancier pour les réserves maintenues l engageant pour la prochaine procédure de certification. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

13 3.CONSTATS ET COTATION PAR CRITERES CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

14 CHAPITRE 2: PRISE EN CHARGE DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

15 PARTIE 3. PARCOURS DU PATIENT CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

16 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation B E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. En grande partie Oui Les règles et supports relatifs à la prescription sont définis et diffusés dans "la procédure de prescription d'un médicament dans l'établissement". La liste des prescripteurs est tenue à jour à la pharmacie. Cependant, l'établissement permet aux infirmières d'avoir un accès au module de prescription, ce qui a été confirmé par le président de la CME. Une information orale a été donnée aux experts-visiteurs sur le retrait des droits d'accès à la prescription par les IDE sans qu'il ne soit possible d'en vérifier l'effectivité. Le traitement personnel du patient est pris en compte dès l'admission et figure dans les observations d'entrée. Durant l'hospitalisation, il est revu et adapté aux règles de prescriptions de l'établissement sur le document unique de prescription du dossier informatisé. Une plaquette d'information a été élaborée "mes médicaments à l'hôpital" validée le 11/04/2014, qui rappelle "que dois-je faire de mon traitement personnel". A la sortie du patient, le médecin établit une ordonnance de sortie d'une durée maximale d'un mois dans le cadre de la continuité des soins. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

17 Oui Si nécessaire et en fonction des traitements, il réajuste la durée et transmet au médecin traitant. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Partiellement Les modalités de dispensation sont précisées dans le livret thérapeutique pour les prescripteurs et dans les procédures internes à la pharmacie. L'analyse pharmaceutique est réalisée quotidiennement, voire plusieurs fois par jour selon les besoins. Toutefois, les prescripteurs ne tiennent pas compte des informations de ce livret ni des alertes de la pharmacienne, ne notifiant pas qu'ils en ont pris connaissance. Par exemple, un traitement qui n'est plus utilisé dans l'établissement, ni préconisé dans les bonnes pratiques, est encore systématiquement prescrit par l'un des médecins (anxiolytique). La délivrance nominative est effective pour l'ensemble des patients. L'acheminement des médicaments vers les unités de soins se fait dans des armoires sécurisées. Les experts ont constaté en service de médecine, que le rideau de fermeture du chariot à médicament était cassé, et non sécurisé. D'autre part, les médicaments qui doivent être déblistérés, ne sont pas reconditionnés en pharmacie et ne sont pas identifiables dans les barquettes : les infirmières dans les services ne l'ont pas reconnu comme risque d'erreur. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Partiellement L'établissement a défini les règles d'administration. Une procédure du 28/10/2013 détermine la liste des médicaments à risques : les anticoagulants, les anticancéreux, le chlorure de Potassium, les insulines. Les médicaments faisant partie de cette liste ne sont pas différenciés ni reconnaissables dans l'armoire à pharmacie ; on retrouve dans le même rangement des médicaments avec des dosages différents. La dispensation nominative permet la double vérification, la traçabilité de l'administration n'est pas réalisée en temps réel, de part la difficulté de connexion WIFI, les infirmières reviennent en salle de soins pour tracer sur le poste informatique fixe. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

18 E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. Oui Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 96 % pour la campagne de recueil Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Oui Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrance nominative est effectif dans l'établissement. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui Une procédure a été élaborée en février 2015, sur "les modalités d'information et de conseils au patient sur son état de santé". Elle clarifie pour chaque professionnel, quelle information donné et à quel moment et comment la tracer. Plusieurs plaquettes sont mises à disposition des patients : "sensibiliser sur le bon usage des antibiotiques", "mes médicaments à l'hôpital". La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée par l'ide dans le dossier informatisé du patient. De part, la difficulté de connexion WIFI, celle-ci est différée sur le poste fixe de la salle de soin au retour de l'infirmière sur ce poste. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Oui Des audits ont été réalisés sur le circuit du médicament : le 12/05/14 "Retranscription, réévaluation médicale", en décembre 2014 "évaluation de la traçabilité de l'administration des médicaments. Le 07/04/2015, il a été réalisé Interdiag Médicaments. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

19 Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Partiellement Des actions sont programmées sur 2013/2014/2015 suite à l'analyse des résultats d'audits : étiquettes pour identifier les piluliers,... Toutefois, dans les services, l'appropriation et la mise en œuvre de ces actions ne sont pas encore acquises. Seule, la pratique de transcription des prescriptions sur le tableau blanc des salles de soins est totalement effective. Le bilan des déclarations des événements indésirables sur les erreurs médicamenteuses éclaire les risques identifiés mais dont les changements de pratique ne sont pas encore appropriés. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

20 Référence 20: La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation Prise en charge médicamenteuse du patient Cotation C E1 Prévoir Réponses aux EA Constats Les règles et supports validés de prescription sont en place pour l'ensemble des prescripteurs. En grande partie Les règles et supports relatifs à la prescription sont définis et diffusés dans "la procédure de prescription d'un médicament dans l'établissement". La liste des prescripteurs est tenue à jour à la pharmacie. Cependant, l'établissement permet aux infirmières d'avoir un accès au module de prescription, ce qui a été confirmé par le président de la CME. En fin de visite, une information orale a été donnée aux experts sur le retrait des droits à la prescription pour les IDE mais il n'est pas possible d'en vérifier l'effectivité au moment de la visite. La continuité du traitement médicamenteux est organisée, de l'admission jusqu'à la sortie, transferts inclus. Oui Le traitement personnel du patient est pris en compte dès l'admission et figure dans les observations d'entrée. Durant l'hospitalisation, il est revu et adapté aux règles de prescriptions de l'établissement sur le document unique de prescription du dossier informatisé. Une plaquette d'information a été élaborée "mes médicaments à l'hôpital" validée le 11/04/2014, qui rappelle "que dois-je faire de mon traitement personnel". A la sortie du patient, le médecin établit une ordonnance de sortie d'une durée maximale d'un mois dans le cadre de la continuité des soins. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

21 Oui Si nécessaire et en fonction des traitements, il réajuste la durée et transmet au médecin traitant. Les modalités assurant la sécurisation de la dispensation des médicaments sont définies. Partiellement Les modalités de dispensation sont précisées dans le livret thérapeutique pour les prescripteurs et dans les procédures internes à la pharmacie. L'analyse pharmaceutique est réalisée quotidiennement, voire plusieurs fois par jour selon les besoins. Toutefois, les prescripteurs ne tiennent pas compte des informations de ce livret ni des alertes de la pharmacienne, ne notifiant pas qu'ils en ont pris connaissance. Par exemple, un traitement qui n'est plus utilisé dans l'établissement, ni préconisé dans les bonnes pratiques, est encore systématiquement prescrit par l'un des médecins (anxiolytique). La délivrance nominative est effective pour l'ensemble des patients. L'acheminement des médicaments vers les unités de soins se fait dans des armoires sécurisées. D'autre part, les médicaments qui doivent être déblistérés, ne sont pas reconditionnés en pharmacie et ne sont pas identifiables dans les barquettes : les infirmières dans les services ne l'ont pas reconnu comme risque d'erreur. Les règles d'administration des médicaments sont définies, et la traçabilité de l'acte est organisée. Partiellement L'établissement a défini les règles d'administration. Une procédure du 28/10/2013 détermine la liste des médicaments à risques : les anticoagulants, les anticancéreux, le chlorure de Potassium, les insulines. Les médicaments faisant partie de cette liste ne sont pas différenciés ni reconnaissables dans l'armoire à pharmacie ; on retrouve dans le même rangement des médicaments avec des dosages différents. La dispensation nominative permet la double vérification, la traçabilité de l'administration n'est pas réalisée en temps réel, de part la difficulté de connexion WIFI, les infirmières reviennent en salle de soins pour tracer sur le poste informatique fixe. Il a été constaté par les experts la pratique de la préparation des injectables avec indication manuscrite du numéro de chambre et de l'heure CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

22 Partiellement d administration par les équipes de nuit bien que l'administration soit réalisée par l'équipe de jour. Cette pratique, confirmée comme risquée par les IDE, n'est pas remise en cause. E2 Mettre en oeuvre Réponses aux EA Constats Les règles de prescription sont mises en œuvre. En grande partie Compte tenu de la valeur du critère «Rédaction des prescriptions médicamenteuses établies pendant l'hospitalisation» de l'indicateur «Tenue du dossier» et de sa valeur de 49% pour la campagne de recueil L'établissement a mis en place un plan d'actions. Les résultats des nouvelles évaluations montrent une très nette amélioration. Le développement de l'analyse pharmaceutique des prescriptions et de la délivrance nominative des médicaments est engagé. Oui Le déploiement de l'analyse pharmaceutique et de la délivrance nominative est effectif dans l'établissement. Les bonnes pratiques de préparation sont appliquées (anticancéreux, radiopharmaceutiques, pédiatrie, etc.). NA Au vu du contexte de l'établissement, cet élément est non applicable. Les professionnels de santé assurent l'information des patients sur le bon usage des médicaments. Oui Une procédure a été élaborée en février 2015, sur "les modalités d'information et de conseils au patient sur son état de santé". Elle clarifie pour chaque professionnel, quelle information donné et à quel moment et comment la tracer. Plusieurs plaquettes sont mises à disposition des patients : "sensibiliser sur le bon usage des antibiotiques", "mes médicaments à l'hôpital". La traçabilité de l'administration des médicaments dans le dossier du patient est assurée. En grande partie La traçabilité de l'administration des médicaments est assurée dans le dossier informatisé du patient. De part, la difficulté de connexion WIFI, elle est différée sur le poste fixe de la salle de soin au retour de l'infirmière sur ce poste. E3 Evaluer et améliorer Réponses aux EA Constats CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

23 Un audit périodique du circuit du médicament est réalisé, notamment sur la qualité de l'administration. Des actions visant le bon usage des médicaments sont mises en œuvre (notamment sur la pertinence des prescriptions, etc.). Oui Partiellement Des audits ont été réalisés sur le circuit du médicament : le 12/05/14 "Retranscription, réévaluation médicale", en décembre 2014 "évaluation de la traçabilité de l'administration des médicaments. Le 07/04/2015, il a été réalisé Interdiag Médicaments. Des actions sont programmées depuis 2013/2014/2015 suite à l'analyse des résultats d'audits : étiquettes pour identifier les piluliers,... Toutefois dans les services, l'appropriation et la mise en œuvre de ces actions ne sont pas encore acquises. Seule, la pratique de transcription des prescriptions sur le tableau blanc des salles de soins est totalement effective. Le bilan des déclarations des événements indésirables sur les erreurs médicamenteuses éclaire les risques identifiés mais dont les changements de pratique ne sont pas encore appropriés. CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

24 SYNTHESE DE LA DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

25 Date de la visite / rapport de suivi Niveau de certification prononcé Suivi de la décision Echéance Visite initiale du 12/03/2013 au 15/03/2013 Certification avec réserves rapport de suivi 12 Rapport de suivi JUIN 2014 Certification avec réserves Visite ciblée 3 Visite ciblée du 13/04/2015 au 14/04/2015 Certification avec réserves plan d'action 3 Visite initiale Rapport de suivi Visite ciblée 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en Recommandation Décision levée charge) - Court Séjour 15.a (Identification du patient à toutes les étapes de sa prise en charge) - Soins de suite et/ou de Recommandation Décision levée réadaptation 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Réserve Réserve Réserve Court Séjour 20.a bis (Prise en charge médicamenteuse du patient) - Soins de suite et/ou de Réserve Réserve Réserve réadaptation 28.c (Démarches EPP liées aux indicateurs de pratique clinique) Recommandation Décision levée 8.g (Maîtrise du risque infectieux) Réserve Décision levée CENTRE HOSPITALIER BOURBON-LANCY / / JANVIER

26 ANNEXES SUITE À MODALITÉ(S) DE SUIVI Plans d actions engageant l établissement pour la prochaine procédure de certification

27 Le plan d actions avec échéancier aide l établissement de santé à pérenniser sa dynamique d amélioration et l engage à réfléchir aux modalités d amélioration à mettre en œuvre pour résoudre les dysfonctionnements constatés dans le rapport de certification, les prioriser et les planifier dans le temps. Ce plan d actions constitue un document d entrée dans la procédure suivante. Ces plans d actions étant le résultat de l analyse réalisée par l établissement pour améliorer son organisation et ses pratiques, la Haute Autorité de Santé ne s engage pas sur la pertinence et la qualité des actions envisagées et/ou entreprises. Dans ce cadre, l établissement a transmis les plans d actions suivants

28 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Court Séjour : Prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse Problematique: Réserve lors de la dernière visite de certification Résultats attendus Objectifs intermédiaires - Retrait des droits d'accès à la prescription par les infirmiers - Mise à jour du livret thérapeutique - Application du droit de substitution par le pharmacien - Déploiement progressif du reconditionnement pour les médicaments à risque - Identification des médicaments des armoires de dotation - Mise en place de nouvelles bornes wi-fi Objectifs ultimes - Déploiement progressif du reconditionnement du surconditionnement des spécialités Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Dr DZUKOU Alain - Pharmacien Directeur - Pharmacien - Cadre de santé - Responsable qualité Echéancier de réalisation : Objectifs intermédiaires : mi 2017 Objectifs ultimes : Fin 2017

29 Modalités d'évaluation : - Audits, - Questionnaires Modalités de suivi et de perennisation des résultats: - Audits, - Questionnaires Validation institutionnelle: CME - CRUQPC - Conseil de surveillance Planification des revues de projet: Septembre Décembre Mai 2017

30 PLAN D'ACTION CHAPITRE 2 : Prise en charge du patient Référence 20 : La prise en charge médicamenteuse Critère 20.a bis - Soins de suite et/ou de réadaptation : Prise en charge médicamenteuse du patient Titre du projet d'amélioration: Sécurisation de la prise en charge médicamenteuse Problematique: Réserve lors de la dernière visite de certification Résultats attendus Objectifs intermédiaires - Retrait des droits d'accès à la prescription par les infirmiers - Mise à jour du livret thérapeutique - Application du droit de substitution par le pharmacien - Déploiement progressif du reconditionnement pour les médicaments à risque - Identification des médicaments des armoires de dotation - Mise en place de nouvelles bornes wi-fi Objectifs ultimes - Déploiement progressif du reconditionnement du surconditionnement des spécialités Responsabilités Chef de projet Equipe de réalisation Personnes ressources Dr DZUKOU Alain - Pharmacien Directeur - Pharmacien - Cadre de santé - Responsable qualité Echéancier de réalisation : Objectifs intermédiaires : mi 2017 Objectifs ultimes : Fin 2017

31 Modalités d'évaluation : - Audits, - Questionnaires Modalités de suivi et de perennisation des résultats: - Audits, - Questionnaires Validation institutionnelle: CME - CRUQPC - Conseil de surveillance Planification des revues de projet: Septembre Décembre Mai 2017