Loi sur l'assurance-maladie LAMal (y compris OAMal et OPAS)

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1 Loi sur l'assurance-maladie LAMal (y compris OAMal et OPAS) Sommaire 1. Termes LAMal art Maladie Accident Maternité.... Extraits importants de la LAMal pour le travail de physiothérapeute : Art. 3 conditions..... Art. 36 médecins (ou dentistes) Art. 41 choix du prestataire et prise en charge des frais (paragraphe 1) Art. 4 débiteurs du remboursement ; facturation ; principe Art. 44 paragraphe 1 protection tarifaire Art. 46 convention tarifaire (paragraphes 1-5) Art. 56 rentabilité des prestations (paragraphe 1) Art. 58 assurance de la qualité (paragraphe 1) Règlement sur l'assurance-maladie (OAMal) Art. 46 en général Art. 47 physiothérapeutes Art. 5a organisations de physiothérapie Art. 59 facturation en général Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS)... 5 Le plus important en bref: Cette notice comprend les articles les plus importants de la loi sur l'assurance-maladie (LAMal, y compris OAMal et OPAS) pour la pratique de la physiothérapie.

2 La loi sur l'assurance-maladie règle l'assurance-maladie sociale. Elle comprend l'assurance obligatoire des soins et une assurance volontaire d indemnités journalières. L'assurance-maladie sociale offre des prestations en cas de : maladie accident, dans la mesure où aucune assurance-accidents ne le prend en charge maternité. 1. Termes LAMal art Maladie La maladie est un préjudice de la santé physique ou intellectuelle qui n'est pas la conséquence d'un accident et qui nécessite un examen médical ou un traitement ou qui entraîne une incapacité de travail. 1.. Accident L'accident est l'influence soudaine, non intentionnelle et préjudiciable d'un facteur inhabituel sur le corps humain qui entraîne un préjudice de la santé physique ou intellectuelle Maternité La maternité comprend la grossesse et l accouchement ainsi que la période de récupération ultérieure pour la mère.. Extraits importants de la LAMal pour le travail de physiothérapeute :.1. Art. 3 conditions 1 Les prestations selon les articles 5-31 doivent être efficaces, adéquates et économiques. L'efficacité doit être prouvée avec des méthodes scientifiques. L'efficacité, l adéquation et la rentabilité de la prestation sont contrôlées périodiquement... Art. 36 médecins (ou dentistes) 1 Les médecins sont autorisés à exercer lorsqu ils sont titulaires du diplôme helvétique et qu ils disposent d'une formation continue reconnue par le Conseil fédéral. 3 Les dentistes sont assimilés aux médecins pour les prestations selon l'article Art. 41 choix du prestataire et prise en charge des frais (paragraphe 1) Pour le traitement ambulatoire, les assurés peuvent choisir librement parmi les prestataires autorisés qui sont qualifiés pour le traitement de leur maladie. L'assureur prend en charge les frais pour un montant maximum correspondant au tarif valable sur le lieu de résidence ou de travail ou les alentours de la personne assurée CH Seite/7

3 .4. Art. 4 débiteurs du remboursement ; facturation ; principe 1 Si les assureurs et les prestataires n ont rien convenu d'autre, les assurés doivent le paiement de la prestation aux prestataires. Dans ce cas, les assurés ont un droit à remboursement de la part de l'assureur (système du tiers-garant). Par dérogation à l'article paragraphe 1 LPGA, cette créance peut être cédée au prestataire (remarque : accord de cession entre le physiothérapeute et le patient). Les assureurs et les prestataires peuvent convenir que l'assureur doit le remboursement (système du tiers-payant). 3 Le prestataire doit remettre au débiteur une facture détaillée et compréhensible. Il doit également lui donner toutes les indications dont il a besoin pour pouvoir contrôler le calcul du remboursement et la rentabilité de la prestation. Dans le système du tiers payant, la personne assurée reçoit une copie de la facture qui a été envoyée à l'assureur. 3bis Les prestataires doivent mentionner sur la facture conformément au paragraphe 3 les diagnostics et les procédures de manière codée selon les classifications dans les versions suisses respectives émises par le département compétent. Le Conseil fédéral édicte les dispositions relatives à la collecte, au traitement et à la transmission des données dans le respect du principe de proportionnalité. 4 L assureur peut exiger des renseignements supplémentaires de nature médicale. 5 Le prestataire est autorisé dans les cas justifiés et contraint dans tous les cas à la demande de l assuré de ne communiquer les indications médicales qu au médecin-conseil de l'assureur selon l'article Art. 44 paragraphe 1 protection tarifaire 1 Les prestataires doivent respecter les tarifs et les prix fixés par les autorités publiques ou par contrat et ne peuvent facturer aucun honoraire supplémentaire pour des prestations correspondant à cette loi (protection tarifaire). Si un prestataire refuse de réaliser des prestations selon cette loi (refus), il doit l'annoncer au site indiqué par le gouvernement cantonal. Dans ce cas, il n'a aucun droit à remboursement d'après cette loi. Si des assurés s'adressent à de tels prestataires, ces derniers doivent tout d abord en faire mention..6. Art. 46 convention tarifaire (paragraphes 1-5) 1 Les parties contractantes d'une convention tarifaire sont un ou plusieurs prestataires ou leurs associations. Si une association est partie contractante, la convention tarifaire n est obligatoire pour les membres de l'association que s'ils ont adhéré à la convention. Les non-membres qui sont actifs dans le domaine de la convention peuvent eux aussi adhérer à la convention. La convention peut prévoir que ces derniers doivent apporter une contribution appropriée aux dépenses occasionnées par la conclusion et l'exécution du contrat. Elle détermine le mode d'adhésion ainsi que de démission et la manière dont elles doivent être annoncées. 3 Les mesures suivantes ne sont pas permises et par conséquent pas valables, peu importe si elles sont contenues dans une convention tarifaire ou dans des réglementations ou des accords séparés : CH Seite3/7

4 a. Interdictions de conventions spécifiques au détriment de membres d'associations b. Obligation de membres d'associations à des contrats d'association existants c. Interdictions de concurrence au détriment de membres d'associations d. Clauses d'exclusivité et de traitement préférentiel 4 La convention tarifaire doit avoir obtenu l'autorisation du gouvernement cantonal compétent ou du Conseil fédéral si elle doit être valable dans toute la Suisse. L'administration d'autorisation examine si la convention tarifaire est en accord avec la loi et si elle satisfait au principe de rentabilité et d économicité. 5 Le délai de résiliation d'une convention tarifaire et pour la déclaration de résiliation est d au moins six mois conformément au paragraphe..7. Art. 56 rentabilité des prestations (paragraphe 1) Le prestataire doit se limiter dans sa prestation à la mesure qui est dans l'intérêt de l'assuré et nécessaire à l objectif du traitement..8. Art. 58 assurance de la qualité (paragraphe 1) Après avoir écouté les organisations intéressées, le Conseil fédéral peut prévoir des contrôles systématiques pour l assurance de la qualité ou pour la mise en œuvre appropriée des prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins. 3. Règlement sur l'assurance-maladie (OAMal) Le règlement sur l'assurance-maladie (OAMal) concrétise les dispositions de la loi sur l assurance-maladie. À cet égard, les articles suivants sont importants pour le travail de physiothérapeute : 3.1. Art. 46 en général 1 Sont autorisées comme personnes apportant des prestations sur ordonnance médicale les personnes qui exercent l'une des professions suivantes de manière indépendante et pour leur propre compte : a. physiothérapeute b. (...) Ces personnes doivent être autorisées selon le droit cantonal et remplir les autres conditions d'autorisation, (...). 3.. Art. 47 physiothérapeutes Les physiothérapeutes doivent prouver : a. qu ils sont titulaires du diplôme d'une école de physiothérapie qui a été reconnue par l'une des institutions désignées conjointement du canton qui veillent à une pratique et à une qualité homogènes dans la totalité du pays, ou d un diplôme reconnu équivalent par cette institution ; b. une activité pratique de ans chez un physiothérapeute ou dans une organisation de physiothérapie autorisés selon ce règlement, dans un service spécial physico CH Seite4/7

5 thérapeutique d'un hôpital ou dans un cabinet médical spécialisé sous la direction d un physiothérapeute qui remplit les conditions d'autorisation de ce règlement Art. 5a organisations de physiothérapie Les organisations de physiothérapie sont admises si elles : a. sont autorisées selon la législation du canton dans lequel elles sont actives ; b. ont déterminé leur domaine d'activité local, temporel, matériel et personnel ; c. apportent leurs prestations par des personnes qui remplissent les conditions de l article 47 ; d. disposent des installations qui correspondent au domaine d'activité ; e. participent à des mesures pour l assurance de la qualité selon l'article 77 garantissant qu est réalisée une physiothérapie correspondant au domaine d'activité, de qualité élevée et adéquate Art. 59 facturation en général 1 Les prestataires doivent mentionner sur leurs factures toutes les indications administratives et médicales qui sont nécessaires au contrôle du calcul du remboursement ainsi que de la rentabilité de la prestation selon l'article 4 paragraphes 3 et 3 bis. Doivent en particulier figurer les indications suivantes : a. calendrier du traitement b. prestations réalisées dans le degré de détail prévu par le tarif applicable ; c. diagnostics et procédures nécessaires pour le calcul du tarif applicable ; d. numéro d identification de la carte d assuré selon l'article 3 paragraphe 1 lettre f du règlement du 14 février 007 sur la carte d assuré pour l assurance obligatoire des soins ; e. numéro d assuré selon la Loi fédérale du 0 décembre 1946 sur l assurance vieillesse et survivants. Le prestataire doit établir deux factures séparées pour les prestations prises en charge par l'assurance obligatoire des soins et les autres prestations. 4 Si l'assureur et le prestataire ont convenu que l'assureur doit le remboursement (système du tiers-payant), le prestataire doit adresser la copie de la facture à la personne assurée conformément à l'article 4 paragraphe 3 de la loi. Il peut convenir avec l'assureur que c est ce dernier qui remettra la copie de la facture. 4. Ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS) Outre la loi sur l'assurance-maladie et l ordonnance sur l'assurance-maladie, une très grande importance est également accordée au règlement sur les prestations dans l'assurance obligatoire des soins (ordonnance sur les prestations de l assurance des soins). L OPAS détermine les prestations des physiothérapeutes qui sont prises en charge par l'assurance-maladie. Voici les articles les plus importants : Art. 4 L'assurance prend en charge les frais des analyses suivantes prescrites par des chiropraticiens, des médicaments, des examens ou des moyens et objets servant au traitement, des procédés d imagerie ainsi que des prestations physiothérapeutiques CH Seite5/7

6 Art. 5 1 Les frais des prestations suivantes sont pris en charge lorsqu elles sont réalisées sur prescription médicale par des physiothérapeutes dans l'esprit des articles 46 et 47 OAMal ou par des organisations dans l'esprit de l'article 5a OAMal et dans le cadre du traitement des maladies musculo-squelettiques ou neuromusculaires ou des systèmes des organes et vaisseaux internes, dans la mesure où ils sont accessibles à la physiothérapie : a. Mesures de l'examen physiothérapeutique et de clarification ; b. Mesures de traitement, conseil et instruction : 1. thérapie active et passive par le mouvement,. thérapie manuelle, 3. physiothérapie détonisante, 4. physiothérapie respiratoire (y compris inhalations d'aérosols), 5. thérapie médicale d'entraînement, 6. physiothérapie lymphatique, 7. thérapie par le mouvement dans l'eau, 8. physiothérapie sur un cheval en cas de sclérose en plaques, 9. physiothérapie cardiovasculaire, 10. physiothérapie du plancher pelvien ; c. Mesures physiques : 1. traitement par la chaleur et le froid,. électrothérapie, 3. luminothérapie (ultraviolet, infrarouge, lumière rouge) 4. ultrasons, 5. hydrothérapie, 6. massage des muscles et tissus conjonctifs. 1bis Les mesures selon le paragraphe 1 lettre b chiffres 1, 3 5, 7 et 9 peuvent être réalisées en traitement individuel ou en traitement de groupe. 1ter L'entraînement médicalisé commence par une introduction à l'entraînement avec des appareils et se termine au maximum trois mois après son introduction. Un traitement de physiothérapie individuel précède l'entraînement médicalisé. L assurance prend en charge les frais de neuf séances au maximum par ordonnance médicale, sachant que le premier traitement doit être effectué dans les cinq semaines qui suivent l établissement de l ordonnance par le médecin. 3 Une nouvelle ordonnance est nécessaire pour la prise en charge de séances supplémentaires. 4 Si la physiothérapie doit être poursuivie aux frais de l assurance après un traitement qui correspond à 36 séances, le médecin traitant doit en informer le médecin-conseil et soumettre une proposition argumentée pour la poursuite du traitement. Le médecin-conseil examine la proposition et décide si, dans quelle étendue et pour quelle durée jusqu'au prochain rapport la physiothérapie peut être poursuivie aux frais de l'assurance-maladie CH Seite6/7

7 5 Pour les assurés qui ont droit jusqu au terme de leur 0 ème année à des prestations selon l'article 13 de la Loi fédérale du 19 juin 1959 sur l'assurance-invalidité, la prise en charge des frais pour la poursuite d'une physiothérapie déjà commencée après le terme de la 0 ème année d'âge s oriente selon le paragraphe CH Seite7/7