Dossier de Candidature à l Internat Du Collège «La Chataigneraie» Année Scolaire :

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1 Dossier de Candidature à l Internat Du Collège «La Chataigneraie» Année Scolaire : Nom : Prénom : Pour une entrée en classe de : Documents à joindre à la demande : La demande d admission (à remplir par la famille). La demande d admission à faire compléter par l établissement d origine avec l avis circonstancié du chef d établissement d origine (feuillet pédagogique). La lettre de motivation de l élève. La lettre de motivation des parents. La copie des bulletins trimestriels de l année en cours et de l année précédente.

2 DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A L INTERNAT DU COLLEGE LA CHATAIGNERAIE RENTREE SCOLAIRE 2018 / 2019 (à compléter par la famille) Nom : Prénom(s) : Né(e) le : Age : Adresse de l élève : Représentant Légal 1 Représentant Légal 2 Nom : Prénom : Mère Père Autre (préciser) : Adresse : Commune : Code Postal : Domicile : Professionnel : Portable : Situation Professionnelle : Emploi Sans Emploi Retraité Autre Profession : Nom : Prénom : Mère Père Autre (préciser) : Adresse : Commune : Code Postal : Domicile : Professionnel : Portables : Situation Professionnelle : Emploi Sans Emploi Retraité Autre Profession : Autre Représentant Nom : Prénom : Qualité : Adresse : Commune : Code Postal : Domicile : Professionnel : Portable : Situation Professionnelle : Emploi Sans Emploi Retraité Autre Profession : Votre enfant bénéficie-t-il d une bourse cette année : Boursier : Non Oui (préciser le nombre de parts ou taux) : Demande en cours pour la rentrée scolaire 2017/2018 : Non Oui Sexe : M F Interne en 2017 /2018 Oui Non Scolarité Actuelle (année en cours) : Classe : Etablissement adresse : Interne Demi-pension Externe Langue vivante 1 : Langue vivante 2 :

3 Option : Demande d Internat : Je sollicite pour mon enfant (nom, prénom) une admission à l internat du collège la Châtaigneraie pour la rentrée scolaire 2018/2019. J ai pris connaissance des modalités d admission et je suis informé(e) que, le cas échéant, mon enfant puisse être scolarisé dans son établissement de secteur. Rentrée scolaire 2018/2019 : Classe demandée : LV1 : LV2 : Option (Latin, CHA (classe à horaire aménagé pour la pratique d activités sportives), bilangue ) : Fait à le. Signature du ou des responsables légaux : AVIS DE L ETABLISSEMENT PORTEUR DE L INTERNAT : FAVORABLE DEFAVORABLE RESERVE Signature du Chef d Etablissement :

4 DOSSIER DE DEMANDE D ADMISSION A L INTERNAT DU COLLEGE LA CHATAIGNERAIE RENTREE SCOLAIRE 2018 / 2019 FEUILLET PEDAGOGIQUE A renseigner par le Chef d Etablissement ou le Directeur de l école d origine Nom : Prénom : Etablissement d origine : INE : Commune de résidence de l élève : Rural : Rural isolé Rural défavorisé Quartier Prioritaire de la Politique de la ville : Oui Non Rentrée Scolaire 2018 Classe demandée : 6 ème 5 ème 4 ème 3 ème Réseau d éducation Prioritaire : REP REP+ ELEMENTS DU PARCOURS SCOLAIRE Classes redoublées : L élève a-t-il bénéficié de dispositifs d accompagnement spécifiques? Autres observations particulières sur le parcours de l élève : En cas de suivi éducatif ou social, merci de préciser les coordonnées du référent de la structure. EVALUATION SCOLAIRE A quel niveau situez-vous ses résultats? Bon Assez Bon Moyen Faible L élève pratique-t-il un sport ou une activité culturelle? Oui Non Si oui, précisez : Aptitude à la réussite (participation, attitude face au travail ) : Adhésion de l élève pour intégrer l internat :

5 Potentiel de développement (construction du raisonnement, autonomie, méthodes et organisation du travail, bénéfice attendu d une scolarité en internat ) : Éléments vie scolaire : SAVOIR ETRE COMMENTAIRES Ponctualité assiduité Autonomie dans la démarche scolaire (EDT, matériel, devoirs, leçons ) Adaptation au groupe Respect des autres Respect du Règlement Intérieur Persévérance dans l effort Prise de responsabilités (délégués, associations ) Avis circonstancié du chef d établissement :

6 Le / /. Signature du Chef d Etablissement ou du Directeur d Ecole Et Cachet de l Etablissement