Demande à titre d étudiant indépendant

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1 Avant de commencer Vous devez être un «participant*» au sens de la Loi sur l assurance-emploi du gouvernement fédéral. Vous devez avoir travaillé avec un conseiller en emploi et un gestionnaire de cas pour préparer un plan d action qui appuie votre demande de participation à une formation structurée en vue d acquérir les compétences nécessaires à l obtention d un emploi. Vous devez avoir montré clairement que le cours ou les cours que vous désirez suivre peuvent vraisemblablement vous préparer à obtenir un emploi dans le domaine qui vous intéresse. Vous devez avoir une lettre d acceptation de l établissement de formation où vous avez l intention d étudier. Les renseignements fournis dans le présent formulaire et autres documents à l appui de votre demande ainsi que ceux fournis à votre gestionnaire de cas serviront à déterminer votre admissibilité à titre d'étudiant indépendant. Toute déclaration fausse ou trompeuse pourrait entraîner la résiliation de l accord éventuel. * Dans le présent document, toutes les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes. Renseignements d identification Nom N.A.S. Prénom Initiale Numéro de cas Objectifs professionnels et recherche Si votre demande vise plusieurs cours, veuillez fournir les détails qui s appliquent à chacun d eux dans vos réponses aux questions qui suivent. Quel est votre objectif de carrière? Adresse de site Web Page 1 de 6 Version: FP_06_2012_FR

2 Avez-vous de l expérience dans ce domaine? Veuillez préciser : Comment ce cours se compare-t-il à d autres cours semblables offerts dans d autres établissements d enseignement? Faites une analyse comparative des coûts, de la durée du cours, du taux de réussite des étudiants et de tout autre facteur que vous jugez pertinent. Quelles options, en plus de ce programme, avez-vous envisagées en vue d atteindre votre objectif? Adresse de site Web Page 2 de 6 Version: FP_06_2012_FR

3 Pourquoi croyez-vous que ce programme est la meilleure façon pour vous d atteindre votre objectif? Veuillez décrire de façon sommaire ce que vous avez fait pour trouver du travail, en plus de ce qui figure sur le relevé de recherche d emploi que vous joignez à votre demande. Indiquez depuis combien de temps vous êtes au chômage, si vous avez bénéficié de services d aide à l emploi, les obstacles auxquels vous vous êtes heurté dans votre recherche d emploi et tout autre détail que vous jugez pertinent. Adresse de site Web Page 3 de 6 Version: FP_06_2012_FR

4 D après vous, qu est-ce qui vous empêche de trouver du travail avec les compétences et l expérience que vous avez? Renseignements sur le cours Veuillez donner des précisions sur le cours que vous désirez suivre. Titre du cours Date de début Date de fin Nombre d heures d enseignement en classe par semaine Nom de l établissement de formation et nom du campus Emplacement de l établissement de formation Devez-vous suivre d autres cours pour avoir la qualification requise pour l emploi? Dans l affirmative, veuillez préciser : Titre du cours Date de début Date de fin Titre du cours Date de début Date de début Titre du cours Date de début Date de début Adresse de site Web Page 4 de 6 Version: FP_06_2012_FR

5 Participation à d autres programmes Indiquez tous les autres programmes territoriaux, provinciaux ou fédéraux auxquels vous avez participé ainsi que leurs résultats. Au besoin, utilisez une feuille séparée que vous remettrez à votre gestionnaire de cas. Nom du programme Année Participation terminée Résultats Adresse de site Web Page 5 de 6 Version: FP_06_2012_FR

6 Collecte, utilisation et divulgation des renseignements personnels Les renseignements personnels que vous fournissez dans le présent document sont recueillis aux fins de l administration des programmes et des services relatifs au marché du travail et seront communiqués aux organismes suivants en vertu des lois indiquées : Ressources humaines et Développement des compétences Canada en vertu de la Loi sur l assurance-emploi; Agence du revenu du Canada en vertu de la Loi de l impôt sur le revenu; ministère de la Justice du Yukon en vertu de la Loi sur l exécution des ordonnances alimentaires. Ces deux derniers organismes ne seront avisés que si vous faites une demande d aide financière. Les renseignements seront aussi communiqués aux personnes ou organismes suivants : Le ou les gestionnaires de cas avec qui vous avez traité ou devez traiter pour élaborer et gérer votre plan d action et vous aider à remplir la présente demande. Tout organisme de prestation vers qui votre gestionnaire de cas ou la vous a aiguillé pour réaliser votre plan d action. Les renseignements peuvent aussi servir à l analyse de politiques, à l établissement de statistiques et à la réalisation de recherches ou d évaluations par le gouvernement du Yukon. Ces renseignements sont recueillis en vertu de la Loi sur l accès à l information et la protection de la vie privée du Yukon, L.R.Y. 2002, ch. 1 (la «Loi») et ne peuvent être divulgués à des tiers que conformément à la Loi. Les questions portant sur la collecte, l utilisation et la divulgation de ces renseignements doivent être adressées au directeur de la Section des programmes et des services relatifs au marché du travail de la Direction de l enseignement postsecondaire du ministère de l, par la poste au C.P. 2703, Whitehorse (Yukon) Y1A 2C6 ou par téléphone au ou, sans frais, au , poste Je reconnais avoir lu et compris ce qui précède sur la collecte, l utilisation et la divulgation de mes renseignements personnels. Veuillez inscrire votre nom et la date à laquelle vous avez rempli le présent formulaire dans l espace réservé à cette fin ci-dessous : Nom : Signature : Date : Adresse de site Web Page 6 de 6 Version: FP_06_2012_FR

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