DOSSIER INTERNAT

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1 DOSSIER INTERNAT NOM :..Prénom :.. Fille Garçon 1ère demande Réinscription Classe à la rentrée 2015 :.. Adresse de la résidence principale :.....CP :...Ville... Eléments motivant la demande: Eloignement domicile : Nombres de Kms :.. Préciser au dos les horaires et les contraintes rencontrées Enseignement spécialité /option (STL, chinois, bachibac ):. Raison familiale ou personnelle : A expliciter en complétant la rubrique prévue à cet effet au dos de cet imprimé Sportif d un club ayant passé une convention avec le Lycée. Sport:. (uniquement les élèves figurant sur la liste remise par le Club validant l inscription dans le lycée ) Autres informations : Elève boursier ou ayant demandé l attribution de bourses L Elève redoublant ou ayant redoublé (entourer l item correspondant) Classe redoublée au Lycée : Pièces à fournir obligatoirement: Photo identité (- à coller sur fiche de renseignement page 3)- Fiche de renseignements Internat complétée (- page 3-) Fiche de santé complétée (- page 4-) Cadre règlement intérieur signé (- page 3 -) Photocopie de la Carte Vitale et de la mutuelle Obligatoire:-joindre les coordonnées du correspondant local (-page 3-)et sa déclaration d engagement. Attention: tout dossier incomplet ne sera pas traité! Dossier à déposer avant le 24 juin 2015 (après les résultats d affectation) Page 1

2 TRES IMPORTANT L admission des élèves à l internat est définie par une commission qui se tiendra fin juin. La réinscription à l internat n est pas automatique. La commission se réserve le droit de réintégrer ou non certains élèves selon les priorités définies ( enseignement spécifique, convention sportive, éloignement, situations particulières) et le comportement des internes durant l année écoulée. Les élèves bénéficiant d une dérogation pour raisons personnelles ou fratrie, les redoublants de terminale et les élèves majeurs ne sont pas prioritaires. Veuillez préciser: Demande motivée par un problème d éloignement: Lieu de résidence - des parents: - du 2ème parents si garde alternée Distance du domicile au lycée:.. Distance du domicile au lieu de ramassage transport:. Mode de transport utilisé: -Voiture -Bus -Train ( Entourez chacun des moyens de transport utilisé ) Organisation des trajets pour se rendre au lycée quotidiennement: Heure de lever:... Horaire des bus/train/voiture: -matin : 1er bus....2ème bus... - soir:1er bus..2ème bus. Heure de retour au domicile:. Expliciter les raisons qui motivent la demande d hébergement: Demande motivée par des raisons familiales ou personnelles Veuillez expliciter la situation pour en permettre une meilleure évaluation. Nous vous informons que vous pouvez aussi vous rapprocher de l assistante sociale du lycée pour faire état de votre situation. Elle pourra alors nous confirmer la nécessité d un accueil en internat CORRESPONDANT LOCAL (voir précision p 5) Nous vous rappelons que l admission à l internat est conditionné par le fait que chaque élève dispose d un correspondant local Les familles devront communiquer les coordonnées de la personne désignées ainsi qu une déclaration signée du correspondant attestant: de son accord à être correspondant local de votre enfant de son engagement à se déplacer, en cas de besoin pendant l année scolaire, pour prendre en charge votre enfant de sa présence à la réunion d information du lundi 6 juillet à 17h Page 2

3 FICHE DE RENSEIGNEMENTS INTERNAT Année Scolaire 2015 / 2016 PHOTO A COLLER PAR L ELEVE COORDONNEES DE L ELEVE NOM :.. Prénom :.. Date de naissance :. Classe :.. N de tél. portable de l élève :.. Adresse résidence de l élève : rue...cp:. Ville : Chambre : Etage : COORDONNEES du/des RESPONSABLE(S) LEGAL (AUX) Nom et prénom du responsable légal 1 : Si parents séparés, lieu du domicile de l élève : Père Mère Numéros du père : Tél.domicile :...Tél portable :... Tél.travail :.. mail:... Numéros de la mère : Tél.domicile :...Tél portable : Tél.travail :.. mail:..... Numéro du tuteur : Tél.domicile :...Tél portable :. Tél.travail :.. mail:... COORDONNEES DU CORRESPONDANT LOCAL OBLIGATOIRE NOM Prénom : Lien avec l élève : Adresse : Tél.dom : Tél. travail : Portable : Mail : I NB/Nous signaler tout changement en cours de l année. Règlement Intérieur Internat : Je soussigné (e) déclare que je m engage à respecter le règlement intérieur de l internat. Il est disponible sur le site et pourra aussi vous être remis lors de la réunion prévue avec les familles des internes et leurs correspondants le 6 Juillet 2015 à 17h. Rappel: Pour les élèves de seconde, sortie limitée le mercredi après- midi. (retour à 15h30) Fait à Nîmes le.. Signatures : Père : Mère : Tuteur : Elève : Page 3

4 FICHE DE SANTE INTERNAT Chambre : Etage : Document non confidentiel destiné au personnel de l internat, pouvant être remis au service d urgence COORDONNEES DE L ELEVE NOM :..Prénom:..Date de naissance :.. Classe :.. Portable de l élève :.. Nom et adresse des parents ou du représentant légal 1:...CP : Ville :..Tél:.. Assurance Maladie: Nom et Adresse du centre de sécurité sociale :.. N Sécurité Sociale de l assuré (Responsable légal 1): N Sécurité Sociale de l élève : N Mutuelle : Nom Mutuelle:... URGENCE En cas d accident, l établissement s efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides. Veuillez faciliter notre tâche en nous donnant les numéros de téléphone suivants : N de téléphone du domicile :. Portable :.. N de travail de la mère :... Portable :. N de travail du père :... Portable :. Nom et n du correspondant :. Portable :. En cas d urgence, tout élève sera pris en charge, pour le transport et les soins, par les services d urgences de l hôpital. La famille est immédiatement avertie par nos soins, à défaut par le service des urgences. Un élève mineur, ne peut sortir de l hôpital qu accompagné de sa famille. Lors d une prise en charge d un élève par un médecin, seul celui-ci autorisera ou non le retour dans la famille, même si la consultation est effectuée dans le lycée. Je soussigné (e) mère/père / tuteur de l élève... autorise l administration du lycée à prendre les dispositions nécessaires en cas de maladie ou d accident, et m engage à payer les frais pharmaceutiques, médicaux et d hospitalisation. Date et signature des parents ou du responsable : RENSEIGNEMENTS MEDICAUX MALADIE / HANDICAP :. ALLERGIE / ASTHME :.. TRAITEMENT :. ANTECEDENTS MEDICAUX ET CHIRURGICAUX :.. AUTRES ( à signaler ) : Date du dernier rappel de vaccin antitétanique Cette vaccination nécessite un rappel tous les 5 ans.. N.B : Pour tout traitement d urgence, chronique ou ponctuel, remettez obligatoirement aux infirmières, une prescription de votre médecin précisant le nom du produit, sa posologie et son utilisation, ainsi que les médicaments correspondants. La détention de médicaments est strictement interdite à l Internat. Page 4

5 TROUSSEAU OBLIGATOIRE: INFORMATION COMPLEMENTAIRE (à conserver par la famille) 1 couette (avec sa housse), un drap housse pour lit 1 place 1 protège-matelas 1 oreiller et sa taie 2 cadenas (armoire et bureau) 1 paire de chaussons ou claquettes 1 trousse de toilette avec serviette de bain Une lampe de chevet conseillée. IMPORTANT Si votre enfant entre à l internat pour des raisons autres que géographiques (problèmes de scolarité, événement familial, etc.) nous vous conseillons de prendre rendez-vous avec le/la CPE en charge de l internat ou du niveau, afin d assurer un suivi efficace de l élève. Dans l intérêt de l élève et de manière générale, n hésitez pas à nous signaler toute information utile à son encadrement. Ci-dessous notre adresse mail pour faciliter nos échanges: Les professionnels tels que les infirmières et l assistante sociale sont également des interlocuteurs privilégiés pour les internes et leurs familles. Il vous est possible de les rencontrer ou de les joindre par téléphone.au OBLIGATION DE DISPOSER D UN CORRESPONDANT LOCAL Le Correspondant Local est une personne majeure (choisie par les parents) qui habite Nîmes de préférence (ou à proximité) et qui doit accueillir votre enfant lors d une évacuation obligatoire et urgente de l Internat (intempéries, problème technique, problème de santé ). Cela évite tout problème de transport aux parents qui se trouveraient dans l impossibilité de se déplacer. Nous nous réservons le droit de vérifier la validité des informations communiquées afin de gérer au mieux les situations des élèves que nous accueillons Page 5

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