CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE

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1 CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE Direction du programme de santé physique et Direction des soins infirmiers et Direction des services professionnels et hospitaliers Produit par Caroline Roy, conseillère en soins spécialisés Décembre 2010

2 TABLE DES MATIÈRES INTRODUCTION...3 PREMIÈRE PARTIE État de situation Contexte légal Portrait des maladies circulatoires sur le territoire du CSSSAM-N Utilisation des services Services disponibles avant la mise en place du suivi Constats généraux et lacunes dans l offre de services actuelle sur le territoire du CSSS...4 DEUXIÈME PARTIE Le cadre de référence But du suivi Objectifs spécifiques Secteurs d activités et cliniques ciblés Cheminement d une demande de prise en charge en ambulatoire...6 TROISIÈME PARTIE L équipe interdisciplinaire Rôles et responsabilités des professionnels impliqués...7 QUATRIÈME PARTIE Les mécanismes d accompagnement et d évaluation Comité clinique...8 CINQUIÈME PARTIE Échéancier...9 SIXIÈME PARTIE Annexes...10 Bibliographie...35 CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 2/35

3 Introduction Lorsqu une personne est sous anticoagulothérapie, une approche systémique pour la gestion et l ajustement de la Warfarine est importante (EBELL, M., 2005). Un traitement efficace et sécuritaire en milieu ambulatoire requiert un suivi rigoureux de l état de santé de la personne. Pour ce faire, la collaboration entre le médecin traitant, l infirmière clinicienne et le pharmacien communautaire constitue un élément crucial. Les anticoagulants oraux, telle la Warfarine, sont des médicaments s opposant à la coagulation du sang et sont utilisés en prévention des phénomènes thromboemboliques. Le présent cadre de référence s adresse aux professionnels qui assurent le suivi des personnes qui ont été traitées initialement en milieu hospitalier et dont l état de santé stabilisé leur permet de recevoir le suivi de leur médication en dehors du milieu hospitalier. PREMIÈRE PARTIE État de situation Contexte légal En 2003, la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé a amené des changements importants à la pratique de certains professionnels. En fait, elle permet d établir de nouveaux rapports entre les professionnels de la santé, appuyés sur l interdisciplinarité et la complémentarité, afin de mieux répondre aux besoins actuels de la population. Elle modifie considérablement le partage des activités réservées entre les professionnels de la santé. Dans le cadre de l exercice de la pharmacie, le pharmacien peut initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Cette activité réservée au pharmacien lui permet d effectuer la gestion de l anticoagulothérapie et de demander les analyses de laboratoire qui lui permettront d ajuster la médication. Pour ce qui est des infirmières, elles peuvent aussi contribuer à la gestion de l anticoagulothérapie conformément aux activités réservées suivantes : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique; Effectuer des examens et des tests diagnostiques invasifs, selon une ordonnance; Effectuer et ajuster les traitements médicaux, selon une ordonnance. CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 3/35

4 Portrait des maladies circulatoires sur le territoire du CSSSAM-N Selon des données recueillies à la RAMQ pour l année , personnes vivant sur notre territoire se sont vues prescrire un anticoagulant. Ce chiffre inclut uniquement les personnes assurées par le régime public d assurance médicament de la RAMQ. Nous ne sommes pas en mesure d identifier l anticoagulant prescrit. L an dernier, 588 cas de fibrillation auriculaire, 68 cas d AVC, 32 cas d embolie pulmonaire et 51 cas de thrombophlébite profonde ont été recensés à l Hôpital Fleury. Le nombre total sur l ensemble du territoire n a pu être démontré. Utilisation des services En ciblant, dans le logiciel I-CLSC, les pathologies couramment associées à la prise d anticoagulothérapie telles que : cardiopathies ischémiques, maladies vasculaires cérébrales, maladies et troubles des artères, artérioles et capillaires, nous avons identifié 318 personnes pour les deux CLSC. Ce qui nous permet d estimer notre bassin potentiel de personnes nécessitant un suivi en milieu ambulatoire. Services disponibles avant la mise en place du suivi Jusqu à ce jour, ce sont des cliniques externes et des médecins traitants qui effectuent le suivi de la clientèle sous anticoagulants. Les centres de prélèvement des CLSC ou le soutien à domicile effectuent les prélèvements requis. Un suivi conjoint est offert à la clientèle de Montréal-Nord en collaboration avec l Institut de cardiologie de Montréal. Les prélèvements sont effectués par l équipe du soutien à domicile par Coagucheck et les pharmaciens de l institut effectuent le suivi. Constats généraux et lacunes dans l offre de services actuelle sur le territoire du CSSS Le mode de fonctionnement actuel n est pas optimal puisque nous avons observé un nombre croissant de personnes sous anticoagulothérapie et un manque évident de médecins de famille pour effectuer le suivi. De plus, le personnel infirmier des services courants et du soutien à domicile a été confronté à maintes reprises à des résultats de RNI non thérapeutiques, des ordonnances médicales inadéquates, des suivis effectués par des pharmaciens communautaires sans ordonnance standardisée. Étant donné les lacunes observées, nous croyons que l application de ce cadre de référence permettra aux médecins traitants de suivre un plus grand nombre de patients puisque le suivi se fera conjointement avec d autres professionnels ce qui allègera la tâche. De plus, l adoption d un tel cadre de référence permettra l harmonisation des pratiques sur l ensemble du territoire du CSSSAM-N. CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 4/35

5 DEUXIÈME PARTIE Le cadre de référence A. But du suivi Le présent document vise à mettre en place les divers éléments requis pour le suivi ambulatoire des personnes qui nécessitent un traitement d anticoagulothérapie orale à la Warfarine. Il vise à soutenir les médecins de la première ligne médicale du territoire du CSSS d Ahuntsic et Montréal-Nord et à outiller les divers professionnels qui travaillent conjointement avec le médecin afin d améliorer la gestion du traitement à la Warfarine. B. Objectifs spécifiques Procurer un traitement anticoagulant oral le plus efficace et sécuritaire possible à la clientèle du territoire d Ahuntsic et Montréal-Nord. Maintenir un RNI dans la zone thérapeutique. Favoriser l autonomie de la personne en regard de son traitement et de sa santé. Établir un partenariat efficace et une meilleure coordination des soins et services entre le CSSS, le médecin traitant omnipraticien, le pharmacien communautaire et le médecin de l hôpital. Fournir aux divers professionnels des outils pour mettre en place le continuum de soins et de services. Encadrer l application des changements apportés par la Loi modifiant le Code des professions et d autres dispositions législatives dans le domaine de la santé dans le contexte de l anticoagulothérapie ambulatoire orale. Ainsi, sur réception du formulaire d adhésion au suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie, l infirmière et le pharmacien communautaire peuvent ajuster des traitements d anticoagulants oraux en fonction de l ordonnance collective en vigueur au CSSS d Ahuntsic et Montréal-Nord. Encadrer la pratique infirmière en CSSS au sein d une approche interdisciplinaire concertée. Réduire les consultations à l urgence, les hospitalisations et les réadmissions. C. Secteurs d activités et cliniques ciblés CLSC d Ahuntsic : services courants et services à domicile. CLSC de Montréal-Nord : services courants et services à domicile. GMF et cliniques médicales de notre territoire. CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 5/35

6 D. Cheminement d une demande de prise en charge en milieu ambulatoire Le médecin identifie la personne admissible au suivi en milieu ambulatoire Le médecin doit : 1. Informer la personne de sa condition et du plan visé. 2. Remplir le formulaire d ordonnance pour l ajustement de l anticoagulothérapie. 3. Télécopier la demande en fonction de la condition de santé de la personne. Si la personne est ambulante et désire effectuer un suivi avec son pharmacien communautaire et que ce dernier accepte, télécopier la demande à la pharmacie communautaire. Le pharmacien : 3. Assure le suivi de la personne conformément au protocole et à l ordonnance collective en vigueur au CSSSAM-N. 4. Doit télécopier le formulaire de suivi au CSSS si la personne vient effectuer ses prélèvements au CSSS. Si la condition de la personne nécessite un suivi clinique avec une infirmière, télécopier la demande au CSSS, et la demande sera dirigée après évaluation aux services courants ou aux services à domicile. L infirmière du CSSS : 5. Assure le suivi de la personne conformément au protocole et à l ordonnance collective en vigueur au CSSSAM-N 6. Doit télécopier le formulaire de suivi au pharmacien communautaire de la personne. Si la personne est suivie dans un GMF et qu une infirmière clinicienne est sur place, le suivi sera effectué par cette infirmière. L infirmière du GMF : 1. Assure le suivi de la personne conformément au protocole et à l ordonnance collective en vigueur au CSSSAM-N. 2. Doit télécopier le formulaire de suivi au pharmacien communautaire de la personne. Annuellement, la personne responsable du suivi coordonne la réalisation de l évaluation médicale CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 6/35

7 TROISIÈME PARTIE L équipe interdisciplinaire Rôles et responsabilités des professionnels impliqués Médecin traitant : Évalue l état de santé physique et mentale et pose un diagnostic. Informe la personne de sa condition et du plan de traitement. Remplit le formulaire de demande pour l ajustement de l anticoagulothérapie 1. Détermine : - L indication du traitement anticoagulant; - La posologie initiale de la Warfarine; - Le RNI visé; - La durée du traitement; - Le risque thrombotique; - Le risque de saignement. Assure sa disponibilité ou celle d un remplaçant pour répondre aux questions des professionnels qui partagent la responsabilité du suivi. Avise les professionnels partenaires, s il décide de cesser le protocole. Si l infirmière clinicienne est la professionnelle qui effectue le suivi, elle : Évalue la condition de santé physique et mentale de la personne symptomatique. Effectue le suivi infirmier requis : - Vérifie le profil médicamenteux de la personne; - Documente les causes possibles d un RNI non thérapeutique 2. Ajuste la posologie de l anticoagulant en fonction du résultat de RNI et détermine la date du prochain RNI, selon l ordonnance collective 3 en vigueur au CSSSAM-N. Effectue l enseignement 4 approprié à la personne anticoagulée. Informe la personne de toutes modifications apportées, des suivis requis, des prochains rendez-vous et s assurer de sa compréhension. Communique toute détérioration de l état de santé de la personne au médecin traitant. Communique ses interventions au médecin traitant selon la fréquence précisée dans l ordonnance. Communique avec le pharmacien communautaire, si un risque d interaction médicamenteuse est identifié. Assure le suivi auprès du pharmacien communautaire à l aide du formulaire de suivi 5 suggéré. 1 Voir annexe 1 2 Voir annexe 2 3 Voir annexe 3 4 Voir annexe 5 5 Voir annexe 6 CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 7/35

8 Si le pharmacien communautaire est le professionnel qui effectue le suivi, il : Vérifie le profil médicamenteux de la personne. Recherche les causes possibles, advenant un RNI non thérapeutique. Gère les interactions médicamenteuses. Ajuster la posologie de l anticoagulant en fonction du résultat de RNI et détermine la date du prochain RNI, selon l ordonnance collective en vigueur au CSSSAM-N. Effectue l enseignement approprié à la personne anticoagulée. Assure le suivi avec l établissement qui effectue les prélèvements 6 en documentant les ajustements de doses et autres interventions sur le formulaire de suivi suggéré. Communique toute détérioration de l état de santé de la personne au médecin traitant. Informe la personne de toutes modifications apportées, des suivis requis, des prochains rendez-vous et s assure de sa compréhension. Communique ses interventions au médecin traitant selon la fréquence précisée dans l ordonnance. QUATRIÈME PARTIE Les mécanismes d accompagnement et d évaluation La mise sur pied du suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie implique plusieurs étapes dont la présentation du suivi, l accompagnement des infirmières et des pharmaciens dans l application du suivi ainsi que l évaluation. La création d un comité clinique ayant pour mandat de mettre à jour les données, identifier les difficultés vécues lors de l application et apporter les correctifs nécessaires est important. Comité clinique Le comité clinique est composé de : Conseillère en soins spécialisés; Médecin omnipraticien; Infirmière clinicienne; Pharmacien communautaire; Pharmacien de l hôpital. 6 Voir annexe 4 CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 8/35

9 CINQUIÈME PARTIE Échéancier Les activités suivantes sont requises pour la mise en œuvre du projet. ACTIVITÉS PERSONNES RESPONSABLES ÉCHÉANCIER Conseillères en soins spécialisés Rédaction de l ordonnance collective Médecins Juillet 2010 et du protocole Pharmaciens RÉALISÉ Acceptation de l ordonnance collective et du protocole par les diverses instances du CSSSAM-N Présentation de l ordonnance collective, du protocole et du suivi prévu au DRMG CMDP Directrice du programme de santé physique et directrice des soins infirmiers CECII Médecin président du DRMG Conseillère en soins spécialisés Août 2010 RÉALISÉ Septembre 2010 RÉALISÉ Présentation de l ordonnance collective, du protocole et du suivi prévu aux pharmaciens communautaires Conseillère en soins spécialisés Septembre 2010 RÉALISÉ Présentation de l ordonnance collective, du protocole et du suivi prévu aux médecins du territoire et aux infirmières cliniciennes Formation des infirmières cliniciennes qui auront à travailler avec les outils. Conseillère en soins spécialisés Conseillères en soins infirmiers Conseillère en soins spécialisés Conseillères en soins infirmiers Octobre 2010 À FAIRE Novembre 2010 À FAIRE CADRE DE RÉFÉRENCE POUR LE SUIVI EN AMBULATOIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE AVEC LA WARFARINE page 9/35

10 SIXIÈME PARTIE Annexes - ANNEXE 1 Ordonnance médicale Suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitant oral d anticoagulothérapie à la Warfarine - ANNEXE 2 Identification des causes de RNI non thérapeutique - ANNEXE 3 Ordonnance collective ANNEXE 4 Prescription permettant un prélèvement RNI - ANNEXE 5 Grille d enseignement sur mon traitement anticoagulant - ANNEXE 6 Formulaire de suivi du traitement anticoagulant Suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie

11 ANNEXE 1 Ordonnance médicale Suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitement oral d anticoagulothérapie à la Warfarine

12 ORDONNANCE MÉDICALE SUIVI INTERDISCIPLINAIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE Suivi par l infirmière (télécopier au ) Suivi par le pharmacien (télécopier à la pharmacie) Tél. domicile : 514 Tél. (autre entre 8 h et 16 h) : 514 INDICATION(S) : Thrombose veineuse profonde Embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Valves mécaniques Autres : PATHOLOGIES ASSOCIÉES : RNI VISÉ : DEUX DERNIERS RÉSULTATS DE RNI 2,0 3,0 2,5 3,5 Autres : De à DURÉE DU TRAITEMENT : RNI RNI Résultat Date À vie Court terme durée (Début Fin ) Hémoglobine Plaquettes AST/ALT Créatinine MÉDICATION Allergie ou intolérance : Force des comprimés : mg Nombre de comprimés par jour : D L M M J V S PARTICULARITÉS : Je désire être informé(e) des interventions effectuées auprès de la personne mentionnée ci-dessus : Une fois par mois Autres : Signature du médecin traitant : N o de pratique : Date : Nom de la clinique : N o de téléphone : N o de télécopieur : /CR/dl

13 ANNEXE 2 Identification des causes de RNI non thérapeutique

14 IDENTIFICATION DES CAUSES DE RNI NON THÉRAPEUTIQUE RNI sous thérapeutique Comment avez-vous pris votre Warfarine au cours des deux dernières semaines? - Couleur - Nombre de comprimés - Nombre de fois par jour - Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous oublié des doses? Avez-vous augmenté de manière importante votre activité physique? Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? - Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre, produits naturels ou supplément? Avez-vous débuté une consommation d alcool régulière? RNI suprathérapeutique Comment avez-vous pris votre Warfarine au cours des deux dernières semaines? - Couleur - Nombre de comprimés - Nombre de fois par jour - Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? - Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre ou produits naturels? Avez-vous eu des problèmes de santé récemment? Avez-vous pris plus d alcool qu à l habitude ou avez-vous cessé récemment une consommation régulière d alcool? Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts? Avez-vous diminué de manière importante votre activité physique? Avez-vous cessé de fumer? Certaines circonstances sont favorables à la déstabilisation du RNI (les 7 D) Déplacements (voyage) Déménagement Dépression Divorce Dénutrition Deuil Démence Tiré des Lignes directrices : Anticoaguloathérapie en milieu ambulatoire. CMQ et OPQ, 2006.

15 ANNEXE 3 Ordonnance collective

16 ORDONNANCE COLLECTIVE Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 1 de 12 O.C. 6.5 Professionnels visés : Les infirmières qui possèdent la formation, les connaissances et les compétences nécessaires, et qui travaillent pour le CSSSAM-N. Les pharmaciens communautaires impliqués dans le suivi de la clientèle visée. Programme/Centre d activités : Services généraux : services courants PPALV : service à domicile, RI et RNI Groupe de médecine familiale (GMF) Groupe de personnes ou situation clinique visée : Poursuite d un traitement chronique avec la Warfarine chez une personne déjà stabilisée. Poursuite d un traitement avec la Warfarine, initié en milieu hospitalier pour une personne avec thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire, lorsque l héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est cessée. Amorce de la Warfarine dans une situation non urgente ne nécessitant pas de couverture avec une HFPM. Antécédent d accident vasculaire cérébral (AVC). Diagnostic de fibrillation auriculaire (FA) chronique ou paroxystique. Personne porteuse d une valve cardiaque mécanique. Activités réservées à l infirmière : Évaluer la condition physique et mentale d une personne symptomatique. Administrer et ajuster des médicaments ou d autres substances lorsqu ils font l objet d une ordonnance. Initier des mesures diagnostiques et thérapeutiques selon une ordonnance. Activités réservées au pharmacien : Initier ou ajuster, selon une ordonnance, la thérapie médicamenteuse en recourant, le cas échéant, aux analyses de laboratoire appropriées. Référence à un protocole : Oui Non Titre : Cadre de référence pour le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Méthodes de soins informatisées : Ponction veineuse

17 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 2 de 12 O.C. 6.5 Indication(s) et condition(s) d initiation Toute personne ayant : L une des pathologies suivantes : Embolie pulmonaire Fibrillation auriculaire Thrombose veineuse profonde (TVP) Valves mécaniques Autres pathologies déterminées par le médecin traitant Une ordonnance individuelle comportant : Double identification de la personne soit au moins deux des éléments suivants : nom, NAS, DDN ou numéro de dossier Indication de l anticoagulothérapie Index thérapeutique visé Durée du traitement Deux derniers résultats de RNI Posologie utilisée depuis l initiation du traitement Être inscrite à l ordonnance collective au moyen de la feuille d adhésion 1. Intention(s) thérapeutique(s) : Maintenir le RNI dans l index thérapeutique visé. Contre-indications : Antécédent de chirurgie bariatrique (syndrome de l intestin court) Déficit protéine C ou protéine S Éthylisme Grossesse Histoire d évènement thrombotique sous anticoagulothérapie adéquate Insuffisance rénale (clairance de créatinine < 30 ml/min) Instabilité persistante du RNI Métastases hépatiques Personne qui ne respecte pas le suivi ou le traitement Syndrome de chutes ou autre risque hémorragique (ex. : pratique de sport extrême) Syndrome des antiphospholipides, anticardiolipide ou anticoagulant lupique Traitements antinéoplasiques actifs Limites et référence au médecin : Détérioration de l état de santé de la personne Risque de saignement (consulter l annexe 1) Algorithme décisionnel inapplicable RNI non thérapeutique et crainte de non respect du traitement Suspicion d interaction médicamenteuse Persistance d un RNI non thérapeutique malgré l ajustement de la dose hebdomadaire à une reprise par l infirmière clinicienne ou le pharmacien. 1 Voir cadre de référence : Suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine

18 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 3 de 12 O.C. 6.5 ORDONNANCE À L INTENTION DES INFIRMIÈRES ET PHARMACIENS Déterminer la fréquence des prélèvements à effectuer à l aide de l annexe 2 Ajuster la dose selon l algorithme approprié : - Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 3. - Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe 4. - Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 5. - Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe 6. ORDONNANCE À L INTENTION DES INFIRMIÈRES SEULEMENT Effectuer les prélèvements requis à la demande du médecin ou du pharmacien. Effectuer les analyses de laboratoire : FSC, créatinine, AST et ALT, lors du premier rendez-vous, si ces analyses datent de plus de 1 mois. DIRECTIVES AUX INFIRMIÈRES ET AUX PHARMACIENS 1. Évaluer en tout temps les facteurs pouvant modifier l anticoagulothérapie et corriger la cause s il y a lieu AVANT de procéder à un ajustement. 2. Référer au cadre de référence du CSSSAM-N 3. Appliquer l algorithme selon le RNI visé et la présence de facteur de variation ou non.

19 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 4 de 12 O.C. 6.5 Processus d élaboration et d approbation Rédigée par : Caroline Mathieu, conseillère en soins spécialisés Caroline Roy, conseillère en soins spécialisés Personnes consultées : Comité d élaboration et de révision des ordonnances Approuvée par : Présidente du C.M.D.P. Date Directrice du programme de santé physique et Date directrice des soins infirmiers Références : Collège des médecins du Québec et Ordre des pharmaciens du Québec. (2006). Lignes directrices : anticoagulothérapie en milieu ambulatoire. Ebell, M. (2005). Evidence-Based Initiation of Warfarin (Coumadin). American Family Physician. 71(4) : Ebell, M. (2005). Evidence-Based Adjustment of Warfarin (Coumadin) Doses. American Academy of Family Physicians. 71(10). Hopital Maisonneuve Rosemont et Institut de cardiologie de Montréal. (2007). Cadre de référence de prise en charge de l anticoagulothérapie orale à la warfarine par le réseau de première ligne. Horton, J. & Bushwick, B. (1999). Warfarin Therapy : Evolving Strategies in Anticoagulation. American Family Physician. 59(3) Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St- Vallier. Date de mise en vigueur : Date prévue de révision : Dates de révision :

20 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 5 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 1 ÉVALUATION DU RISQUE SELON LE TYPE DE SAIGNEMENT 2 1. SAIGNEMENTS MINEURS ÉPISTAXIS ECCHYMOSES Aviser le médecin si le saignement persiste, même si le RNI est dans l intervalle visé SAIGNEMENT DES GENCIVES HÉMOPTYSIE HÉMATURIE Aviser le médecin dans un délai court (24-48 heures) 2. SAIGNEMENTS MAJEURS Symptômes intra-abdominaux Douleurs abdominales ou thoraciques inexpliquées Symptômes gastro-intestinaux Sang rouge dans les selles Méléna Vomissements brunâtres (allure grains de café) Symptômes intracérébraux Nausée et vomissement Céphalée soudaine et intense Confusion Diaphorèse Aviser le médecin STAT et envoyer la personne à l urgence Perte de conscience 2 Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier.

21 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 6 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 2 FRÉQUENCE DES PRÉLÈVEMENTS Fréquence des prélèvements RNI Personne qui est : Nouvellement diagnostiquée Déstabilisée 3 dont le RNI < 1,4 1) q 2-3 jours ad index thérapeutique visé 2) q 1 semaine x 3 semaines 3) q 2 semaines x 2 semaines 4) q 1 mois par la suite Maintien du traitement chez une personne stable 4 q 1 mois 5 Personne dont le RNI est instable ou en ajustement RNI inhabituel Si le résultat est très différent des résultats antérieurs, effectuer un 2 e test STAT. Une erreur d analyse de laboratoire peut être la cause. Si le second résultat confirme l exactitude du premier, ajuster la médication immédiatement. Reprendre l anticoagulothérapie tel que prescrit par le médecin de l hôpital ou le médecin de famille. Cessation temporaire de l anticoagulant à cause d une chirurgie OU risque temporaire de saignement. Si RNI dans les limites de l index thérapeutique, effectuer RNI q 2semaines x 2 semaines et q 1 mois par la suite. Sinon, reprendre la fréquence des prélèvements comme pour une personne nouvellement diagnostiquée. Oublie de prendre sa médication > 48 heures Jour 1 Augmenter la dose de 1,5 x 1 dose puis dose habituelle par la suite RNI dans 1 semaine Selon résultat : appliquer algorithme décisionnel Si instabilité persiste, reprendre la fréquence des prélèvements comme pour une personne nouvellement diagnostiquée. Surveiller plus fréquemment lors de l ajout, d une Surveillance des interactions médicamenteuses modification de posologie ou du retrait d une médication. SOURCE : Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier. 3 Instable : personne dont le RNI est non thérapeutique 4 Stable : personne dont le RNI se situe habituellement dans les limites thérapeutiques visées. 5 Peut être fait ad 6 semaines d intervalle lors de congés (Noël, Jour de l An, vacances prolongées ou autres)

22 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 7 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 3 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,0 ET 3,0) FACTEUR DE VARIATION 6 TEMPORAIRE IDENTIFIÉ RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI < 1,50 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 3 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 7 jours 1,50 1,79 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 2 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 1,80 1,99 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 1 mois 2,00 3,09 Même dose 1 mois 3,10 3,3 Même dose 14 jours 3,4 3,7 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre une dose 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 3,8 4,5 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Omettre une dose 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 7 jours 4,6 5,0 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre deux doses 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 4) Aviser le médecin 5 jours > 5,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain SOURCE : (2006) Collège des médecins du Québec. Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 6 Voir annexe 7

23 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 8 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 4 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,0 ET 3,0) FACTEUR DE VARIATION 7 N EST PAS IDENTIFIÉ OU PERSISTE DANS LE TEMPS. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI < 1,5 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 3 jours 3) la dose hebdomadaire de 15 à 20 % 7 jours 1,5 1,79 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 2 jours 3) la dose hebdomadaire de 10 à 12,5 % 10 jours 1,8 1,9 1) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 2) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 14 jours 2,0 3,3 Même dose 1 mois 3,4 3,7 1) la dose hebdomadaire de 5 % 10 jours 3,8 4,5 1) Omettre une dose 2) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 7 jours 4,6 5,0 1) Omettre deux doses 2) la dose hebdomadaire de 10 à 15 % 3) Aviser le médecin 2 jours > 5,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain SOURCE : (2006) Collège des médecins du Québec. Lignes directrices : Anticoagulothérapie en milieu ambulatoire 7 Voir annexe 7

24 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 9 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 5 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,5 ET 3,5) FACTEUR DE VARIATION 8 TEMPORAIRE EST IDENTIFIÉ. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI 1,5 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 3 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 7 jours 1,5 1,99 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Aviser médecin 3) 1,5 fois la dose habituelle x 2 jours 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 2,0 2,2 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 10 jours 2,3 2,4 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) 1,5 fois la dose habituelle x 1 jour 3) Reprise de la dose habituelle par la suite 14 jours 2,5 3,59 Même dose 1 mois 3,6 3,9 Même dose 3 semaines 4,0 4,4 1) Corriger le facteur identifié, s il y lieu 2) Omettre une dose 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 7 jours 4,5 5,3 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Aviser le médecin 3) Omettre une dose 4) Reprise de la dose habituelle par la suite 5 jours 5,4 6,0 1) Corriger le facteur identifié, s il y a lieu 2) Diriger vers le médecin 3) Omettre deux doses 2 jours > 6,0 1) Cesser 2) Référer au médecin Lendemain 8 Voir annexe 7

25 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 10 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 6 ALGORITHME POUR L AJUSTEMENT DE LA WARFARINE (RNI VISÉ ENTRE 2,5 ET 3,5) FACTEUR DE VARIATION 9 N EST PAS IDENTIFIÉ OU PERSISTE DANS LE TEMPS. RNI AJUSTEMENT TEMPORAIRE RECOMMANDÉ PROCHAIN RNI 1,5 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 3 jours 3) la dose hebdomadaire de 15 à 20 % 7 jours 1,5 1,89 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 2 jours 3) la dose hebdomadaire de 10 à 12,5 % 7 jours 1,9 2,2 1) Aviser médecin 2) 1,5 fois la dose du jour x 1 jour 3) la dose hebdomadaire de 7,5 à 10 % 14 jours 2,3 2,4 1) la dose hebdomadaire de 3 à 5 % 14 jours 2,5 3,9 Même dose 1 mois 4,0 4,4 1) Omettre une dose 2) la dose hebdomadaire de 2,5 à 5 % 7 jours 4,5 5,3 1) Aviser le médecin 2) Omettre une dose 3) la dose hebdomadaire de 5 à 7,5 % 5 jours 5,4 6,0 1) Diriger vers le médecin 2) Omettre deux doses 3) la dose hebdomadaire de 10 à 15 % 2 jours > 6,0 4) Cesser 5) Référer au médecin Lendemain 9 Voir annexe 7

26 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 11 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 7 FACTEURS POUVANT MODIFIER L ANTICOAGULOTHÉRAPIE FACTEURS EFFETS SUR ANTICOAGULANT Omission ou erreur dans la prise de médication ou du RNI selon le cas Insuffisance cardiaque exacerbée Diminution du métabolisme de la warfarine ( RNI) Hypothyroïdie non contrôlée Diminution du catabolisme des facteurs de coagulation ( RNI) Hyperthyroïdie non contrôlée Fièvre Augmentation du catabolisme des facteurs de coagulation ( RNI) Désordres gastro-intestinaux (diarrhée et vomissement) Diminution de l apport en vitamine K ( RNI) Modification de la diète Augmentation de l apport en vitamine K ( RNI) Diminution de l apport en vitamine K ( RNI) Augmentation de l apport de canneberge, pamplemousse ou ail ( RNI) Diminution de l apport de canneberge, pamplemousse ou ail ( RNI) Consommation d alcool Femme > 1 consommation / jour Homme > 2 consommation / jour Une consommation aigue d alcool ( RNI) Une consommation chronique peut ( RNI) Interaction médicamenteuse* ou produits naturels Selon médication ou produits naturels impliqués Insuffisance hépatique Altération de la synthèse des facteurs de coagulation Diminution du métabolisme de la warfarine ( RNI) SOURCE : Laliberté, C., Dumoulin, E. & Fréchette, A. (2007). Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier. * Lors d une modification au profil pharmaceutique, ajout ou cessation de produits naturels, contacter un pharmacien afin de valider si une interaction médicamenteuse est possible.

27 Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine Page 12 de 12 O.C. 6.5 ANNEXE 8 IDENTIFICATION DES CAUSES DE RNI NON THÉRAPEUTIQUE RNI sous-thérapeutique Comment avez-vous pris votre Warfarine au cours des deux dernières semaines? Couleur Nombre de comprimés Nombre de fois par jour Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous oublié des doses? Avez-vous augmenté de manière importante votre activité physique? Avez-vous augmenté votre consommation de légumes verts? Avez-vous diminué votre consommation de pamplemousse, canneberge ou ail? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre, produits naturels ou supplément? Avez-vous débuté une consommation d alcool régulière? RNI supra-thérapeutique Comment avez-vous pris votre Warfarine au cours des deux dernières semaines? Couleur Nombre de comprimés Nombre de fois par jour Utilisation d un générique Comment vérifiez-vous si vous avez pris le bon dosage? Avez-vous eu des changements à vos médicaments? Ajout, retrait, changement dans la dose Avez-vous pris des médicaments en vente libre ou produits naturels? Avez-vous eu des problèmes de santé récemment? Avez-vous pris plus d alcool qu à l habitude ou avez-vous cessé récemment une consommation régulière d alcool? Avez-vous diminué votre consommation de légumes verts? Avez-vous augmenté votre consommation de pamplemousse, canneberge ou ail? Avez-vous diminué de manière importante votre activité physique? Avez-vous cessé de fumer? Tiré des Lignes directrices : Anticoaguloathérapie en milieu ambulatoire. (2006). CMQ et OPQ. Certaines circonstances sont favorables à la déstabilisation du RNI (les 7 D) Déplacements (voyage) Déménagement Dépression Divorce Dénutrition Deuil Démence

28 ANNEXE 4 Prescription permettant un prélèvement RNI

29 PRESCRIPTION PERMETTANT UN PRÉLÈVEMENT RNI Nom et prénom : NAM : Date de naissance : AAAA/MM /JJ Considérant l ordonnance collective : Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine (O. C. # 6.5) en vigueur au Centre de santé et de service sociaux d Ahuntsic et Montréal-Nord. Veuillez S.V.P. effectuer pour la personne mentionnée ci-dessus un prélèvement pour mesurer le RNI. Veuillez acheminer les résultats de laboratoire au numéro de télécopieur suivant : 514 Nom et prénom de l infirmière : N o permis OIIQ : N o de téléphone : Nom et prénom du pharmacien : N o permis : N o de téléphone Nom du médecin répondant : N o permis CMQ : N o de téléphone : Signature du professionnel : /CR/dl

30 CONDENSÉ DE L ORDONNANCE COLLECTIVE Assurer le suivi des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine CONSENSÉ O. C. 6.5 Référence à un protocole : Oui Non Titre : Cadre de référence pour le suivi en ambulatoire des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie avec la Warfarine. Date d entrée en vigueur : Date de révision prévue : Professionnels visés par l ordonnance et secteurs d activités : Les infirmières qui possèdent la formation, les connaissances et les compétences nécessaires, et qui travaillent pour le CSSSAM-N. Services généraux : services courants PPALV : service à domicile, RI et RNI Groupe de médecine familiale (GMF) Les pharmaciens communautaires impliqués dans le suivi de la clientèle visée. Groupe de personnes visées ou situation clinique visée : Poursuite d un traitement chronique avec la Warfarine chez une personne déjà stabilisée. Poursuite d un traitement avec la Warfarine, initié en milieu hospitalier pour une personne avec thrombose veineuse profonde (TVP) ou embolie pulmonaire (EM), lorsque l héparine de faible poids moléculaire (HFPM) est cessée. Amorce de la Warfarine dans une situation non urgente ne nécessitant pas de couverture avec une HFPM. Antécédent d accident vasculaire cérébral (AVC). Diagnostic de fibrillation auriculaire (FA) chronique ou paroxystique. Personne porteuse d une valve cardiaque mécanique. Ordonnance : Déterminer la fréquence des prélèvements à effectuer à l aide de l annexe 2. Ajuster la dose selon l algorithme approprié : - Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 3. - Si RNI visé entre 2 et 3 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe 4. - Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire est identifié, appliquer l algorithme à l annexe 5. - Si RNI visé entre 2,5 et 3,5 ET qu un facteur de variation temporaire NE peut pas être identifié ou persiste dans le temps, appliquer l algorithme à l annexe /CR/dl

31 ANNEXE 5 Grille d enseignement sur mon traitement anticoagulant

32 GRILLE D ENSEIGNEMENT SUR MON TRAITEMENT ANTICOAGULANT Notions générales sur le traitement je connais Pas du tout Un peu Tout à fait La raison de mon traitement anticoagulant Le rôle des anticoagulants Le RNI visé et la durée prévue La raison et l importance des prélèvements sanguins La dose et l horaire d administration de mes médicaments La conduite à tenir en cas d oubli de comprimé Notions sur les précautions à prendre Pas du tout Un peu Tout à fait Je connais les effets secondaires de ma médication Je reconnais les signes de saignements Je sais comment réagir en cas de saignement Je connais l effet de l alcool, de la diète et de l exercice sur mon traitement J évite les travaux dangereux et les sports de contacts J utilise une méthode contraceptive, si je suis une femme Je sais quoi surveiller advenant un coup à la tête J avise mon professionnel de la santé lorsque - J ai un nouveau médicament prescrit, en vente libre ou avant de prendre un produit naturel. - Je prévois un voyage. - J ai à subir une chirurgie quelconque. J avise tout autre professionnel de la santé que je prends de la Warfarine Je porte un bracelet Médic-Alert ou une carte qui mentionne que je prends de la Warfarine Autres informations pertinentes Pas du tout Un peu Tout à fait Je sais quand et comment contacter mon professionnel Je connais le fonctionnement du suivi interdisciplinaire J ai reçu les brochures suivantes : - Calendrier posologique. - Coumadin, votre régime alimentaire et la vitamine K.

33 ANNEXE 6 Formulaire de suivi du traitement anticoagulant Suivi interdisciplinaire des personnes recevant un traitement d anticoagulothérapie

34 FORMULAIRE DE SUIVI DU TRAITEMENT ANTICOAGULANT SUIVI INTERDISCIPLINAIRE DES PERSONNES RECEVANT UN TRAITEMENT D ANTICOAGULOTHÉRAPIE Suivi par l infirmière Suivi par le pharmacien Indications : Résultat visé : Durée du traitement : Posologie : Nom du M.D. traitant : Tél. et téléc. du M.D. : Pharmacien : Tél. et téléc. de la pharmacie : Infirmière : Tél. et téléc. infirmière : Date RNI Dose prise Remarques et ajustements Prochain RNI Initiales / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / / /CR/dl

35 BIBLIOGRAPHIE COLLÈGE DES MÉDECINS DU QUÉBEC ET ORDRE DES PHARMACIENS DU QUÉBEC. Lignes directrices : anticoagulothérapie en milieu ambulatoire, EBELL, M. Evidence-Based Initiation of Warfarin (Coumadin). American Family Physician. 71(4) : , EBELL, M. Evidence-Based Adjustment of Warfarin (Coumadin) Doses. American Academy of Family Physicians. 71(10), HOPITAL MAISONNEUVE ROSEMONT ET INSTITUT DE CARDIOLOGIE DE MONTRÉAL. Cadre de référence de prise en charge de l anticoagulothérapie orale à la Warfarine par le réseau de première ligne, HORTON, J. & BUSHWICK, B. Warfarin Therapy : Evolving Strategies in Anticoagulation. American Family Physician. 59(3), LALIBERTÉ, C., DUMOULIN, E. & FRÉCHETTE, A. Suivi conjoint de la clientèle sous anticoagulothérapie. GMF St-Vallier, 2007.