Déclaration sur l honneur de Mme Martine PEYRAS... Intervenant au titre de Formateur EDI FORMATION

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5 Le 17 juin 2013 Déclaration sur l honneur de Mme Martine PEYRAS..... Intervenant au titre de Formateur EDI FORMATION.. Pour le(s) séminaire(s) de formation médicale ayant pour thème l autisme et l accompagnement spécialisé Organisé par : EDI FORMATION.. Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? NON Date : 17 JUIN Signature :

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11 Le 21/06/2013 Déclaration sur l honneur de Mlle FAZIO Graziella Intervenant au titre de Formatrice Vacataire Pour le(s) séminaire(s) de formation médicale ayant pour thème l autisme et l accompagnement spécialisé Organisé par : EDI FORMATION Je n ai pas reçu, dans les cinq dernières années, pour moi ni pour une association que j anime, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ). De plus, je ne détiens aucune participation financière (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de ma prise de parole ou des documents remis aux participants durant les sessions de formation. Date : 21/06/2013 Signature :

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22 Le 17 juin 2013 Déclaration sur l honneur de Mme Evelyne ARTI... Intervenant au titre de Formateur EDI FORMATION. Pour le(s) séminaire(s) de formation médicale ayant pour thème l autisme et l accompagnement spécialisé Organisé par : EDI FORMATION.. Avez vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? NON Date : 17 JUIN Signature

23 Le 17 juin 2013 Déclaration sur l honneur de.mme Karina Alt Intervenant au titre de Formatrice Analyse du comportement appliquée aux troubles du spectre autistique Pour le(s) séminaire(s) de formation médicale ayant pour thème l autisme et l accompagnement spécialisé Organisé par : EDI FORMATION.. Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Ne souhaite pas répondre Date : 17 juin Signature

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25 Le 17 juin 2013 Déclaration sur l honneur de Mme Katy BARAS... Intervenant au titre de Formateur EDI FORMATION. Au sein de : EDI FORMATION.. Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt entre mes activités de psychologue et celles proposées dans le cadre d EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : 17 JUIN Signature 2

26 Déclaration sur l honneur de Melle Sandrine BIESSE Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Ne souhaite pas répondre Date : le 17 juin 2013 Signature : 3

27 Déclaration sur l honneur de Mme Pascale BROCHU Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature : 4

28 Déclaration sur l honneur de Mme Chantal BROUSSE Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature : 5

29 Déclaration sur l honneur de Mme DUFRENOY Isabelle Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature : 6

30 Déclaration sur l honneur de Mme LAMOUR Stéphanie Intervenant au titre de Formateur Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature : 7

31 Déclaration sur l honneur de Mr Mathieu LE CLEC H Intervenant au titre de Formateur Au sein de : EDI FORMATION.. Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt entre mes activités de psychologue et celles proposées dans le cadre d EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 18 juin 2013 Signature : 8

32 Déclaration sur l honneur de Mme Mélanie LICATA CROZET Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature 9

33 Déclaration sur l honneur de Mme Myriam MULLER Intervenant au titre de Formateur Au sein de : EDI FORMATION.. Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt entre mes activités de psychologue et celles proposées dans le cadre d EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 18 juin 2013 Signature : 10

34 Déclaration sur l honneur de Mr Théo PEETERS Intervenant au titre de Formateur Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature 11

35 Déclaration sur l honneur de Melle Sandra SEIGNAN Intervenant au titre de Formatrice Au sein de : EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 17 juin 2013 Signature 12

36 Déclaration sur l honneur de Mme Natassa YANACA Intervenant au titre de Formateur Au sein de : EDI FORMATION.. Je déclare n avoir aucun conflit d intérêt entre mes activités de psychologue et celles proposées dans le cadre d EDI FORMATION Avez-vous, dans les cinq dernières années, reçu pour vous ou pour une association que vous animez, une rémunération quelle qu elle soit (salaire, honoraire, rémunération boursière, etc.), ou un avantage financier ou en nature (cadeaux, frais de déplacements, frais de congrès, matériel médical ou informatique, etc ) ou détenez-vous des participations financières (actions, obligations, etc ) de la part d un organisme privé, industriel ou commercial qui pourrait tirer profit ou désavantage de votre prise de parole ou des documents remis aux participants durant cette formation? OUI NON Date : le 21 juin 2013 Signature : 13