DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION au titre de l année Associations loi 1901 d intérêt local et général

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1 RESERVE A L ADMINISTRATION Date de réception : * DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION au titre de l année 2015 Associations loi 1901 d intérêt local et général Nom de l association : Date du dépôt du dossier de subvention : Vous trouverez dans ce dossier : - Informations pratiques - Fiche Nature de la demande - Fiche Présentation et fonctionnement de l association - Fiche Dialogue et partenariat avec la municipalité - Fiche Comptabilité - Attestation sur l honneur Ce dossier devra être accompagné d une lettre de demande de subvention adressée au Maire ainsi que d un RIB Dossier à déposer à la Vie Associative : Maison de la Citoyenneté 33 avenue Gabriel Péri La Courneuve Ou par mail à : vie.associative@ville-la-courneuve.fr ou marine.schaefer@ville-la-courneuve.fr au plus tard pour le 26 décembre

2 Informations pratiques Ce dossier de demande de subvention est un formulaire destiné aux associations désireuses d obtenir une subvention de la part de la ville de La Courneuve. Ce dossier concerne les demandes de financement de fonctionnement ou les demandes de financement d une (ou de plusieurs) action(s) spécifique(s). Il ne concerne pas le financement d investissement. Seront subventionnées uniquement : - Les associations courneuviennes qui sont enregistrées à la Vie associative depuis au moins un an - Les associations dont le bénéfice des activités touche directement le public courneuvien - Les associations dont le siège social se trouve sur le territoire de La Courneuve - Les associations reconnues d utilité publique et de bienfaisance La municipalité subventionnera en priorité les associations qui respectent le fonctionnement des associations basé sur la loi de 1901 : - Le respect de la vie statutaire - Le respect de la laïcité Mais également les associations qui axeront leurs activités pour la promotion : - du lien social, du vivre ensemble - de la lutte contre le repli communautaire - de l investissement à la citoyenneté - et ce dans une logique de complémentarité et de partenariat, avec les institutions et avec les autres associations - dans une cohérence avec les besoins des habitants et du territoire de La Courneuve COMMENT FAIRE SA DEMANDE DE SUBVENTION : Remplissez le dossier, composé de 4 fiches (détails page suivante) : - Nature de la demande - Présentation et fonctionnement de l association - Dialogue et partenariat avec la municipalité - Comptabilité - Attestation sur l honneur Joignez au dossier : - Lettre de demande adressée au maire - RIB Adressez-le à la Vie associative, en respectant les délais. 2

3 Le dossier de subvention est composé de 4 fiches. Fiche n 1 : Nature de la demande : Cette fiche permet de présenter synthétiquement la demande de subvention, son objet, son montant notamment au vu du budget prévisionnel. Fiche n 2 : Présentation et fonctionnement de l as sociation : Cette fiche permet d identifier l association, de présenter les membres et la situation salariale, le mode de fonctionnement interne, ainsi que le projet global et les activités de l association. Cette partie est fondamentale pour vous permettre de valoriser les objectifs de l association et la mise en œuvre concrète de ceux-ci. N hésitez pas à fournir des annexes si vous considérez avoir des précisions à apporter au document. Fiche n 3 : Dialogue et partenariat avec la munic ipalité : Cette fiche permet de présenter en quoi les objectifs de l association sont communs avec ceux de la municipalité. Vous pourrez également valoriser ici le travail mis en œuvre avec les partenaires locaux. Enfin, un encart identifiera les aides matérielles apportées à votre association par la municipalité. Cette partie est fondamentale au sens où la municipalité porte une attention particulière à la démarche partenariale sur le territoire. De même, n hésitez pas à fournir des annexes si vous considérez avoir des précisions à apporter au document. Fiche n 4 : Comptabilité : Cette fiche permet de présenter votre situation comptable actuelle (2014), ainsi que votre budget prévisionnel (2015). Si vous faites une demande de subvention pour une action précise, c est dans cette fiche que vous trouverez l espace pour préciser l action et son budget prévisionnel. Un complément d informations pratiques situé au début de la fiche vous guidera dans les renseignements à fournir. Fiche n 5 : Attestation sur l honneur. Cette fiche permet au représentant légal de l association, ou à son mandataire, de signer la demande de subvention et d en préciser le montant. Votre demande ne pourra être prise en compte que si cette fiche est complétée et signée. En cas de doutes ou questions, n hésitez pas à contacter l unité Vie associative : vie.associative@ville-la-courneuve.fr ou

4 Fiche 1 Nature de la demande Association (libellé exact) :.. Objet de la demande de subvention (cochez la case correspondante) : Pour le fonctionnement Pour une ou plusieurs actions spécifiques o Intitulé de(s) l action(s) :. Est-ce la première année que vous demandez une subvention à la ville? Oui Non. Si la subvention a été accordée en 2014, montant de celle-ci :. Montant de la demande de subvention pour 2015 :.. Montant total de votre budget prévisionnel pour 2015 : 4

5 Fiche 2 Présentation et fonctionnement de l association Fiche 2 a Identification et renseignements administratifs Nom de l association :. Sigle de l association : Adresse du siège social :. Code postal : Commune :..... Téléphone fixe :.. Téléphone portable : Mail : Numéro SIREN : Déclaration en préfecture : le (date) :. A (lieu) :. Date de publication au Journal officiel : Objet social de l association :... Votre association dispose-t-elle d un agrément? Non Oui, dans ce cas, précisez lesquels : Types d agrément : Attribué par : En date du : Votre association dispose-t-elle d un commissaire aux comptes? Non Oui 5

6 Fiche 2 b Identification des acteurs associatifs Le responsable légal (le président, ou autre personne désignée par les statuts) : Nom :... Prénom : Qualité :.. Tél :. Mail : La personne chargée du dossier de subvention au sein de l association : Nom :... Prénom : Qualité :.. Tél :. Mail : Composition du bureau : Nom Prénom Qualité Date du début de mandat Téléphone Mail 6

7 Salariés de l association : Nom Prénom Fonction Type de contrat Téléphone Mail Cumul de l ensemble des salaires annuels bruts versés par l association : Bénévoles de l association : Nombre de bénévoles : Nombre de bénévoles courneuviens : Nombre de bénévoles non courneuviens : Adhérents de l association : Nombre d adhérents : Nombre d adhérents courneuviens :. Nombre d adhérents non courneuviens : Cotisation : Montant de la cotisation :.. Au mois A l année 7

8 Fiche 2 c Projet associatif et activités Description du projet associatif : Activités régulières de l association : Activité régulière 1 : Intitulé :... Périodicité :..... Horaires :. Lieu :. Nombre de bénéficiaires (moyenne) :. Activité régulière 2 : Intitulé :... Périodicité :..... Horaires :. Lieu :. Nombre de bénéficiaires (moyenne) :. Activité régulière 3 : Intitulé :... Périodicité :..... Horaires :. Lieu :. Nombre de bénéficiaires (moyenne) :. 8

9 Activité régulière 4 : Intitulé :... Périodicité :..... Horaires :. Lieu :. Nombre de bénéficiaires (moyenne) :. Activité régulière 5 : Intitulé :... Périodicité :..... Horaires :. Lieu :. Nombre de bénéficiaires (moyenne) :. Autres activités plus exceptionnelles :.... Fiche 2 d Fonctionnement en interne Fonctionnement du bureau : Durée des mandats du bureau : Fréquence des réunions du bureau :. Fréquence des assemblées générales : Moyens mis en œuvre pour trouver des bénévoles, des responsables :..... Formation des responsables et des bénévoles : Type de formation, quels organismes, quelle transmission de savoirs en interne, entre responsables et entre bénévoles :

10 Fiche 3 Dialogue et partenariat avec la municipalité Fiche 3 a Objectifs partagés La municipalité a à cœur de soutenir les initiatives associatives qui favorisent, sur le territoire de La Courneuve : le vivre-ensemble et la citoyenneté, la formation et l éducation populaire, la solidarité, le développement urbain et économique local. Développez ici en quoi vos initiatives concernent un ou plusieurs de ces axes : Fiche 3 b Partenariats locaux et municipaux Dans le cadre de vos initiatives, activités, groupes de travail, travaillez vous avec (cochez) : Equipements municipaux et communautaires : Maison de la citoyenneté Nature de la relation : Boutique de quartier de la Gare Nature de la relation : Boutique de quartier de la Tour Nature de la relation : Boutique de quartier des 4routes Nature de la relation : Maison pour Tous Y. Gagarine Maison pour Tous Verlaine Centre Culturel Houdremont Cinéma l Etoile Médiathèque John Lennon Médiathèque de l Enfance Nature de la relation : Nature de la relation : Nature de la relation : Nature de la relation : Nature de la relation : Nature de la relation : Autre : Nature de la relation : 10

11 Services municipaux et communautaires : Unité Vivre ensemble Service Démocratie participative et Vie associative Nature de la relation : Unité Territoriale de Rénovation Urbaine (UTRU) Nature de la relation : Service des Sports Nature de la relation : Service Culture Nature de la relation : Autre : Nature de la relation : Instances de démocratie participative locales : Conseil Consultatif de la Vie Associative Nature de la relation :.. Comité de promotion des droits des femmes Nature de la relation : Conseil des sages Conseil communal des enfants Conseil local de la jeunesse Comités de voisinage Office municipal des sports Nature de la relation :.. Nature de la relation :.. Nature de la relation :... Nature de la relation :.. Nature de la relation :... Autre : Nature de la relation : Travail partenarial avec d autres associations de La Courneuve : Associations : Nature de la relation :

12 Fiche 3 c Aides matérielles municipales 2014 La municipalité vous met-elle à disposition, pour 2014, un local? Adresse du local : Est-ce un local partagé? Oui Non Payez-vous les fluides? Oui : coût annuel :... Non De janvier 2014 à décembre 2014 vous aurez bénéficié de : Nombre de prêts de salles : Nombre de prêts de gymnases : Nombre de J9 : Nombre de cars : Nombre d impressions :. Nombre de prêts de matériel lors des initiatives : Autre : Fiche 3 d Souhaits en aides matérielles municipales 2015 La municipalité vous mettra-t-elle à disposition, pour 2015, un local? Adresse du local : Est-ce un local partagé? Oui Non Payez-vous les fluides? Oui : coût annuel :... Non De janvier 2015 à décembre 2015 vous souhaitez bénéficier de : Nombre de prêts de salles : Nombre de prêts de gymnases : Nombre de J9 : Nombre de cars : Nombre d impressions :. Nombre de prêts de matériel lors des initiatives : Autre : Ces indications ne remplacent pas les procédures de demande, et ne valent en aucun cas acceptation : pour chacun des besoins matériels indiqués, il faudra répondre aux procédures de demandes habituelles, via la Vie associative. En fonction, une réponse positive ou négative pourra vous être apportée. Ces indications sont néanmoins nécessaires pour nous permettre d évaluer globalement les besoins et souhaits en aides matérielles de l association. 12

13 Fiche 4 - Comptabilité Quelles fiches comptables remplir? => Vous faites une demande de subvention de fonctionnement : Remplissez : la fiche 4 a Compte de résultat 2014, la fiche 4 b Budget prévisionnel => Vous faites une demande de subvention pour une action : Remplissez : la fiche 4 a Compte de résultat 2014, la fiche 4 b Budget prévisionnel 2015, la fiche 4 c Action et budget prévisionnel. Comment les remplir? Fiche 4 a : Le compte de résultat présente les recettes et dépenses au cours de l année écoulée (ici, 2014). Pour tout compte de résultat, indiquez l ensemble des recettes et des dépenses pour l année (janvier 2014 à décembre 2014). Fiche 4 b et 4 c : Le budget prévisionnel présente les recettes et dépenses que vous prévoyez pour Pour tout budget prévisionnel, indiquez l ensemble des recettes et des dépenses que vous prévoyez pour l année à venir (janvier 2015 à décembre 2015). - Pour la fiche 4 b, indiquez les recettes et dépenses que vous prévoyez pour l ensemble des activités et du fonctionnement de l association ; - Pour la fiche 4 c, indiquez les recettes et dépenses que vous prévoyez pour la seule action que vous souhaitez faire subventionner. Répartissez les recettes et dépenses de l association au prorata en fonction de l action. Dans tous les cas, puisque vous faites une demande de subvention à la ville, vous prévoyez forcément une subvention ville : indiquez dans votre budget prévisionnel le montant de votre demande, dans la colonne Recettes, 74- Subventions, Commune(s). Encarts Contributions volontaires pour toutes les fiches : Dans les deux colonnes Dépenses et Recettes, vous trouverez un encart en dessous des premiers totaux : Emploi des contributions volontaires en nature dans la colonne Dépenses, Contributions volontaires en nature dans la colonne Recettes. Ces encarts permettent de valoriser la richesse non monétarisée propre à votre association, à savoir le bénévolat, les prêts de biens, les prestations gratuites, etc. Cela permet à chaque financeur d estimer la valeur réelle, même non monétarisée, de votre association et de ses activités. Ces encarts ne sont pas obligatoires mais sont fortement conseillés. 13

14 Fiche 4 a Compte de résultat Achats DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS - Achats de prestations de service : études, stages, transports, services de nettoyage - Achats matières et fournitures : produits alimentaires, fournitures administratives, fournitures d entretien, fournitures petits équipements - Fournitures non stockables : Fluides : eau, énergie - Autres 61- Services extérieurs - Locations mobilières et immobilières : Véhicule, local - Entretien et réparation : Révision ou réparation d un véhicule, d un ordinateur - Assurances : Responsabilité civile, assurance évènements spécifiques - Documentation : Abonnement à une revue, journal - Autres 62- Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires : Conseiller, comptable - Publicité, publications : Impressions, coût bannières web - Déplacements des bénévoles : Frais de transport des bénévoles - Frais postaux et de télécommunications : Envoi courrier, téléphone - Services bancaires - Autres 63- Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations : Taxe apprentissage, participation formation continue - Autres impôts et taxes : Taxe foncière, taxe d habitation, frais carte grise 64- Charges de personnel - Rémunération du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel : Formation, frais de déplacement Ventes de produits fini, prestations de services - Marchandises : Vente de petits matériels par l association - Prestations de services : Intervention rémunéré, stage rémunéré - Produits des activités annexes : Tombola, loto, sponsor, buvettes 74- Subventions : Détaillez les différents partenariats (quel dispositif ou enveloppe, quelle collectivité) : - Etat : - Région(s) : - Département(s) : - Commune(s) : - Organismes sociaux :. - Fonds européens : - CNASEA (emplois aidés) - Autres : 75- Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres : Mécénat 76- Produits financiers Autres de gestion courante Affiliation fédération, droits Sacem, brevets 67- Charges exceptionnelles Amendes, accidents et dégâts 68- Dotation aux amortissements, provisions et engagements Constitution de réserves TOTAL DES CHARGES DE L EXERCICE Produits exceptionnels - Sur opération de gestion - Sur exercices antérieurs 78- Reprise sur amortissements et provisions Réserves TOTAL DES PRODUITS DE L EXERCICE Emploi des contributions volontaires en nature : Montant non dépensé, à valoriser ici - Secours en nature : Dons de nourriture, vêtements 87- Contributions volontaires en nature : Montant non récolté, à valoriser ici - Bénévolat : Renvoie au Personnel bénévole colonne Dépenses - Mise à disposition gratuite de biens et prestations : Prêt de local ou de matériel, prestation gratuite - Prestations en nature : Renvoie à Mise à disposition gratuite de biens et prestations colonne Dépenses - Personnel bénévole : Nombre d heures effectuées par les bénévoles x SMIC brut - Dons en nature : Renvoie à Secours en nature colonne Dépenses TOTAL DES CHARGES. TOTAL DES PRODUITS 14.

15 Fiche 4 b Budget prévisionnel Achats DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS - Achats de prestations de service : études, stages, transports, services de nettoyage - Achats matières et fournitures : produits alimentaires, fournitures administratives, fournitures d entretien, fournitures petits équipements - Fournitures non stockables : Fluides : eau, énergie - Autres 61- Services extérieurs - Locations mobilières et immobilières : Véhicule, local - Entretien et réparation : Révision ou réparation d un véhicule, d un ordinateur - Assurances : Responsabilité civile, assurance évènements spécifiques - Documentation : Abonnement à une revue, journal - Autres 62- Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires : Conseiller, comptable - Publicité, publications : Impressions, coût bannières web - Déplacements des bénévoles : Frais de transport des bénévoles - Frais postaux et de télécommunications : Envoi courrier, téléphone - Services bancaires - Autres 63- Impôts et taxes - Impôts et taxes sur rémunérations : Taxe apprentissage, participation formation continue - Autres impôts et taxes : Taxe foncière, taxe d habitation, frais carte grise 64- Charges de personnel - Rémunération du personnel - Charges sociales - Autres charges de personnel : Formation, frais de déplacement Ventes de produits fini, prestations de services - Marchandises : Vente de petits matériels par l association - Prestations de services : Intervention rémunéré, stage rémunéré - Produits des activités annexes : Tombola, loto, sponsor, buvettes 74- Subventions : Détaillez les différents partenariats (quel dispositif ou enveloppe, quelle collectivité) : - Etat : - Région(s) : - Département(s) : - Commune(s) : - Organismes sociaux :. - Fonds européens : - CNASEA (emplois aidés) - Autres : 75- Autres produits de gestion courante - Cotisations - Autres : Mécénat 76- Produits financiers Autres de gestion courante Affiliation fédération, droits Sacem, brevets 67- Charges exceptionnelles Amendes, accidents et dégâts 68- Dotation aux amortissements, provisions et engagements Constitution de réserves TOTAL DES CHARGES PREVISONNELLES Produits exceptionnels - Sur opération de gestion - Sur exercices antérieurs 78- Reprise sur amortissements et provisions Réserves TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS Emploi des contributions volontaires en nature : Montant non dépensé, à valoriser ici - Secours en nature : Dons de nourriture, vêtements 87- Contributions volontaires en nature : Montant non récolté, à valoriser ici - Bénévolat : Renvoie au Personnel bénévole colonne Dépenses - Mise à disposition gratuite de biens et prestations : Prêt de local ou de matériel, prestation gratuite - Prestations en nature : Renvoie à Mise à disposition gratuite de biens et prestations colonne Dépenses - Personnel bénévole : Nombre d heures effectuées par les bénévoles x SMIC brut - Dons en nature : Renvoie à Secours en nature colonne Dépenses TOTAL DES CHARGES. TOTAL DES PRODUITS 15.

16 Fiche 4 c Action Budget prévisionnel Vous ne devez remplir cette fiche que si la demande de subvention correspond à une action spécifique que vous souhaitez mettre en place. Contenu et objectifs de l action : Public(s) ciblé(s) :.... Nombre approximatif de personnes bénéficiaires : Lieu(x) de réalisation :.. Date de mise en œuvre prévue : Durée de l action (précisez le nombre de jours ou de mois) :. Méthode d évaluation prévue pour l action :

17 Achats Fiche 4 c Action Budget prévisionnel DEPENSES MONTANT EN EUROS RECETTES MONTANT EN EUROS - Achats de prestations de service : études, stages, transports, services de nettoyage - Achats matières et fournitures : produits alimentaires, fournitures administratives, fournitures d entretien, fournitures petits équipements Services extérieurs - Locations mobilières et immobilières : Véhicule, local - Entretien et réparation : Révision ou réparation d un véhicule, d un ordinateur - Assurances : Responsabilité civile, assurance évènements spécifiques Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires : Conseiller, comptable - Publicité, publications : Impressions, coût bannières web - Déplacements des bénévoles : Frais de transport des bénévoles - Frais postaux et de télécommunications : Envoi courrier, téléphone Charges de personnel - Rémunération du personnel - Charges sociales Frais généraux Ressources propres Subventions : Détaillez les différents partenariats (quel dispositif ou enveloppe, quelle collectivité) : - Etat : - Région(s) : - Département(s) : - Commune(s) : - Organismes sociaux :. - Fonds européens : - CNASEA (emplois aidés) - Autres : TOTAL DES CHARGES PREVISONNELLES DE L ACTION Emploi des contributions volontaires en nature : Montant non dépensé, à valoriser ici - Secours en nature : Dons de nourriture, vêtements - Mise à disposition gratuite de biens et prestations : Prêt de local ou de matériel, prestation gratuite - Personnel bénévole : Nombre d heures effectuées par les bénévoles x SMIC brut TOTAL DES CHARGES Autres recettes attendues. Ressources indirectes affectées TOTAL DES PRODUITS PREVISIONNELS 87- Contributions volontaires en nature : Montant non récolté, à valoriser ici - Bénévolat : Renvoie au Personnel bénévole colonne Dépenses - Prestations en nature : Renvoie à Mise à disposition gratuite de biens et prestations colonne Dépenses - Dons en nature : Renvoie à Secours en nature colonne Dépenses TOTAL DES PRODUITS Au regard du coût total du projet, l association sollicite une subvention de. 17

18 Fiche 5 Attestation sur l honneur Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes et quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n est pas le représentant légal de l association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d engager celle-ci. Je soussigné(e)... (nom et prénom) Représentant(e) légal(e) de l association,. - Déclare que l association est en règle au regard de l ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que des cotisations et paiements y afférent ; - Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de l ensemble des demandes de subvention introduites auprès d autres financeurs publics ; - Demande une subvention de :. Au Compte bancaire de l association : (joindre obligatoirement un RIB ou un RIP) Nom du titulaire du compte postal :... Banque :... Domiciliation : Code établissement Code guichet Numéro de compte Clé RIP - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être utilisée pour la mise en œuvre des actions citées précédemment et en conformité avec la convention d objectifs signée avec la municipalité de La Courneuve. Fait, le... à... Signature : 18

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