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1 Université catholique de Louvain UCL DEMANDE D AIDE SOCIALE ÉTUDIANT MARIÉ OU COHABITANT Nom de votre assistant(e) social(e) Le demandeur NOM Prénom Date de naissance Lieu sexe fém. / masc. 1 Nationalité date d arrivée en Belgique Statut particulier Réfugié ONU candidat réfugié autre (précisez ) DOMICILE LéGAL RUE n..... bte..... localité code postal Tél gsm Adresse courrier RUE n..... bte..... localité code postal Tél gsm Adresse mail Faculté Année d études sigle (ex. : WMED11BA, LCHIM12BA, etc.) N matricule UCL (noma) N de compte bancaire (IBAN) BIC Nom et prénom du titulaire du compte BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 1

2 Quel est l objet de votre demande? Allocation ou prêt d études Avez-vous introduit une demande d allocation d études auprès de la Communauté française (SAE)? oui / non 1 SI oui, numéro de dossier: Avez-vous demandé une autre bourse ou prêt d études? oui / non 1 Si oui, auprès de quel organisme? Réduction des droits d inscription aux cours Avez-vous demandé la réduction des droits d inscription aux cours? oui / non 1 (formulaire spécifique à introduire au Secrétariat des étudiants, auprès de Madame Fabry avant le 31/10/2011). Logement en kot Louez-vous un logement UCL? oui / non 1 Durée du contrat de location? Avez-vous demandé une réduction de loyer UCL? oui / non 1 Si vous l avez obtenue, quel en est le montant? Louez-vous un autre logement UCL? oui / non 1 Durée du contrat de location? BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 2

3 études secondaires En quelle année avez-vous terminé vos études secondaires? Quel type d études? Dans quel établissement (nom + lieu)? études et/ou activités professionnelles depuis la fin du secondaire année académique type et année d études ou activités pays, lieu des études résultats si échec, indiquez la raison particulière mode de financement réussite échec 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 3

4 Budget pour l année académique Vos dépenses par mois X nombre de mois par an Frais académiques pour le demandeur Inscription.... Cours, syllabi et petit matériel de bureau.... X Stages éventuels (transport, logement).... X Mémoire.... Frais académiques pour le conjoint Inscription.... Cours, syllabi et petit matériel de bureau.... X Stages éventuels (transport, logement).... X Mémoire.... Frais liés à la présence sur le site Loyer (charges comprises).... X Nourriture.... X Frais de déplacement (*).... X Frais généraux Frais de santé et mutuelle.... X Entretien (hygiène, lessive, etc.).... X Loisirs Vêtements Téléphone Internet Autres (précisez) Frais liés aux enfants dont la résidence est en Belgique Frais de crèche, de gardienne Frais de scolarité Vêtements Jouets, loisirs, etc. Total (*) Quel moyen de transport utilisez-vous? BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 4

5 Budget pour l année académique Vos ressources par année Allocation de la Communauté française (SAE) Prêt (précisez l organisme) Total par an Vos ressources par mois Autre bourse (précisez l organisme) Transfert de salaire Job/travail rémunéré du demandeur Job/travail rémunéré du conjoint Aide de la famille ou transfert Allocations familiales R.I.S. (C.P.A.S.) ou aide sociale Pension alimentaire Autres (précisez): Total par mois Précisez le montant qui vous manquera pour financer votre année : Vous et/ou votre conjoint êtes-vous propriétaire de votre habitation? oui / non 1 Si oui: l habitation est payée l habitation est en cours de paiement : montant mensuel du remboursement Si non: locataire(s) : montant mensuel du loyer Votre conjoint bénéficie-t-il d une voiture de société? oui / non 1 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 5

6 Situation familiale du ménage Vous êtes marié(e) : depuis le cohabitant(e) : depuis le séparé(e) : depuis le divorcé(e) : depuis le veuf(ve) : depuis le Votre conjoint Nom Prénom Date de naissance Lieu sexe fém. / masc. 1 Nationalité date d arrivée en Belgique Lieu de séjour actuel (pays) Statut particulier réfugié ONU candidat réfugié autre (précisez ) Votre conjoint est-il : étudiant à l UCL type et année d études hors UCL type et année d études établissement non-étudiant (précisez le type d activité même si pas en Belgique) Vos enfants et/ou autres personnes à charge de votre ménage NOM Prénom Lien de parenté âge lieu de séjour actuel (pays) crêche écoles allocations familiales oui non 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 6

7 Situation de la famille du demandeur Même si vous ne dépendez plus financièrement de votre famille, nous souhaitons connaître la composition et l origine socio-professionnelle de celle-ci. Nom et prénom âge vit en Belgique statut social * profession actuelles dernier diplôme obtenu ** oui non P SI SS SNU UN AU Père.... Mère Beaupère Bellemère.... * Travailleur, invalide, chômeur, pré-pensionné, pensionné, mise en disponibilité, faillite,... ** veuillez cocher la case correspondante : P = primaire SI = secondaire inférieur SS = secondaire supérieur SNU = supérieur non universitaire UN = universitaire AU = autre Y-a-t-il eu des changements dans la situation socio-professionnelle de vos parents depuis le 01/01/2009 (ex.: décès, maladie, chômage, pension, prépension, faillite, etc. )? oui / non 1 si oui père le(s)quels? depuis quand? mère le(s)quels? depuis quand? vos frères et soeurs (étudiants ou non) NOM Prénom âge à charge des parents état civil activités, formation ou type d études en lieu où s exerce cette activité (pays) oui non 1 BIFFER LES MENTIONS INUTILES page 7

8 Situation de la famille du conjoint Père Nom et prénom âge vit en Belgique statut social * dernier diplôme obtenu ** oui non P SI SS SNU UN AU Mère Beau-père Belle-mère * Travailleur, invalide, chômeur, pré-pensionné, pensionné, mise en disponibilité, faillite,... ** veuillez cocher la case correspondante : P = primaire / SI = secondaire inférieur / SS = secondaire supérieur / SNU = supérieur non universitaire / UN = universitaire / AU = autre Y-a-t-il eu des changements dans la situation socio-professionnelle des parents depuis le 01/01/2009 (ex.: décès, maladie, chômage, pension, prépension, faillite, etc. )? oui / non 1 si oui père le(s)quels? depuis quand? mère le(s)quels? depuis quand? Ses frères et sœurs (étudiants ou non) NOM Prénom âge à charge des parents état civil activités, formation ou type d études en lieu où s exerce cette activité (pays) oui non Le Service d aide ne traitera que les dossiers COMPLETS (formulaire et justificatifs) dûment signés. Pour les dossiers remis après le mois de janvier, le montant d aide accordé se fera au prorata du nombre de mois restants. Je sais que tout changement dans ma situation doit être communiqué dans les plus brefs délais, que tout renseignement erroné, caché ou tu, annule de plein droit les engagements du Service d aide à mon égard et entraîne, le cas échéant, l obligation de rembourser les sommes reçues. Lieu Date Signature du demandeur précédée de la mention «certifié sincère et conforme» Le Service d aide aux étudiants recueille et conserve vos données à caractère personnel aux fins exclusives du traitement social de votre dossier. Il vous est loisible de vérifier et de faire modifier ces données (loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée à l égard des traitements de données à caractère personnel). > Louvain-la-Neuve rue des Wallons, Louvain-la-Neuve > Bruxelles Woluwe-Saint-Lambert promenade de l Alma, Bruxelles > Bruxelles Saint-Gilles chaussée de Charleroi, Saint-Gilles > Tournai chaussée de Tournai, Ramegnies-Chin Université catholique de Louvain UCL

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