COMMUNE D AUBONNE Service des travaux et Services industriels

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1 COMMUNE D AUBONNE Service des travaux et Services industriels Promotion des énergies renouvelables Les formulaires incomplets seront retournés au requérant! Requérant (propriétaires) : N de dossier : Nom : Adresse :(si différente de la demande) Rue n :. NPA, ville :.. Versement de l aide financière à : Titulaire du compte :.. Nom et adresse de la banque : N IBAN : CCP de la banque ou compte postal du titulaire :... Planning des travaux (date: jour / mois / an) et coût : Date de livraison :../ / (de l installation, du matériel) Début des travaux : /. / Mise en service : / / Date de fin des travaux : / / Coût des travaux :.. Bâtiment (remplir ce qui convient) : NPA/Lieu : Rue n /Lieu-dit : Genre de bâtiment neuf existant Année de construction :. Affectation (selon SIA 380/1) : Habitat collectif Habitat individuel Autre : Surface chauffée brute du bâtiment ou SRE :.. m² Pl. du Marché 12 Lundi - vendredi Téléphone : 021/821'51'10 Case postale 133 8h00-11h30 / 14h00-16h30 Fax : 021/821'51'11 Jeudi ouverture à 07h00 \\srvaubo\travaux\11 E Energie\Dde versement sub ven.doc

2 Capteurs solaires Caractéristiques de l installation (remplir ce qui convient) : Capteurs S1 : sous-vide S2 : sélectifs vitrés S4 : sélectifs non vitrés Spécificité préchauffage ECS (eau chaude) Nombre de personnes :. appoint au chauffage Consommation du bât. kwh/an :. Fabricant des capteurs :.. Désignation du modèle : Nombre de capteurs :. Homologation SPF ou OFEN : Surface nette totale des capteurs (m²) :.. Volume accumulateur d eau (litres) :. Ancienne énergie :.. Energie d appoint au solaire :.. Remplacement d une installation solaire existante : oui non Extension d une installation solaire existante : oui non : Offre du fournisseur des équipements (description et prix) Si appoint chauffage : simulation Polysun Minergie Caractéristiques de l installation (remplir ce qui convient) : Surcoût Minergie, CFC 2 (CHF) :. Surcoût Minergie, CFC 2 (%) :. Agent énergétique : Principal : Secondaire :.. Couverture des besoins en %.. Type de bâtiment Minergie Minergie ECO Minergie-P Minergie P ECO : Formulaire «demande de label Minergie» calculs selon SIA 380/1 avec et sans renouv. d air Calculs des coefficients U, de la SRE et du volume schémas de principe du chauffage et de l aération jeu de plans cotés avec détails constructifs Déclaration Le requérant accepte la publication de données sur son objet (architecte, planificateur, propriétaire, emplacement du bâtiment, caractéristiques techniques, etc.) oui non Le requérant accepte l organisation d une journée portes ouvertes dans les 2 ans suivant la fin des travaux. oui non 2

3 Bâtiment Caractéristiques de l assainissement : Nombre d éléments d enveloppe rénovés répondant aux critères : ou plus Label Minergie ou rénovation totale : oui non Mode de chauffage : gaz mazout bois PAC électricité autre Elément de construction Contre (extérieur, non chauffé, terrain) Matériau marque type Valeur λ [W/mK] Epaisseur [cm] Valeur U [W/m²K] Surface [m²] Sol Façades Toiture Fenêtres (annexes) Calculs des coefficients U Remarques du contrôleur :.. Devis des entreprises choisies.. Factures finales des travaux Preuves de paiement (factures acquittées, relevés bancaires, etc.( Bulletin de livraison de l isolation et/ou des fenêtres Remplacement des chauffages électriques directs (remplir ce qui convient) : Installation électrique actuelle Marque des radiateurs :.. Installation future avec réseau hydraulique Nouvelle production de chaleur à énergie renouvelable : Puis. totale des radiateurs [kw] :. bois pompe à chaleur. Année de mise en service : Energie consommée pour le chauffage : Marque : Type :.. Année 1 : Année 2 : [kwh] [kwh] Puissance installée [kw] : (puissance chaudière ou pompe à chaleur A2W50, BOW50, W10W50) Offre du fournisseur pour la production de chaleur (descriptif et prix) Offre du fournisseur pour la création du réseau hydraulique (descriptif et prix) N ECA du bâtiment ou n de la parcelle 3

4 Chauffage au bois >70 kw (remplir ce qui convient) : Combustible bûches plaquettes Filtre à particules : oui non granulés autres :.. Marque et type : Fabricant de la chaudière :. Désignation du modèle :. Puissance totale /kw) : Ancienne énergie :. N homologation Energie-bois Suisse :.. Production utile bois (kwh/an) : Energie d appoint au bois.. Remplacement d un chauffage à bois existant : oui non Distribution CAD (kwh/an) :.. Nb de raccordement CAD : Offre du fournisseur des équipements (descriptif et prix) Plan du réseau de chauffage à distance, si nécessaire Plan de situation chaufferie-silo, si nécessaire Si bâtiments neufs et raccordements CAD <5 : copie de la / des demande(s) Minergie brève description du projet permis de construire pour des chaudières à bois de plus de 70 kw Chauffage au bois <70 kw (remplir ce qui convient) : Combustible bûches plaquettes Filtre à particules : oui non granulés autres :.. Marque et type : Fabricant de la chaudière :. Désignation du modèle :. Puissance totale /kw) : Ancienne énergie :. N homologation Energie-bois Suisse :.. Volume accumulateur d eau (litres) :.. Energie d appoint au bois.. Remplacement d un chauffage à bois existant : oui non Offre du fournisseur des équipements (descriptif et prix) Chaudière > 20 kw : plan des surfaces chauffées du bâtiment, indication de l affectation des pièces, n ECA du bâtiment et n de la parcelle Si bâtiment neuf, copie de la demande Minergie 4

5 Vélo ou scooter électrique : Marque : Achat le :.. Puissance : Magasin :. Offre du fournisseur (descriptif et prix) Facture Dans tous les cas, documents à joindre impérativement à la demande de versement du subside : Factures finales des travaux Preuves de paiement (factures acquittées, relevés bancaires, etc.) Bulletin de livraison de l installation, du matériel, etc. Lieu et date :. Le requérant :.. Lieu et date :. Le contrôleur :. A renvoyer rapidement, dument complété, daté et signé, à la Commune, après la fin des travaux A remplir uniquement par le contrôleur Déclaration de fourniture et de mise en service (remplir ce qui convient) : Marque : Type :. Bois (kw) :. Solaire thermique (m²) :. Rempl. Chauffage él. (kw) :.. Contrôlé le. Signature : 5

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