Infiltrations et chirurgie du sein

Transcription

1 Infiltrations et chirurgie du sein J-C. Sleth Polyclinique Saint-Roch, 43, rue du Faubourg-Saint-Jaumes, Montpellier cedex, France

2 Je déclare avoir aucun lien d intérêt DÉCLARATION DE LIEN D INTÉRÊT

3 Quizz n 1 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples! SALLE Réseau : SFAR

4 Le sein: quelle innervation? 2-6 ièmes nerfs intercostaux (perf latérales++ vs antérieures) PAM : branche de la perforante latérale 4 ième NIC (débat) Plexus cervical superficiel Branche cutanée nerf intercostobrachial (creux axillaire)

5 Chirurgie du sein: quelles interventions? Fibroadénome Tumorectomie (Lumpectomy) Mastectomie curage (Modified radical mastectomy; Radical mastectomy) Quandrantectomie avec gglion sentinelle (segmentectomy, partial mastectomy with axillary dissection/sentinel lymph node dissection) Recontruction (TRAM, lambeau grand dorsal, DIEP) Mastectomie de réduction Prothèse mammaire Lipoaspiration, lipofeeling

6 Quizz n 2 Vous avez 30 secondes pour répondre à chaque question, les réponses peuvent être simples ou multiples! SALLE Réseau : SFAR

7 Intensité des douleurs postopératoires? Gerbershagen HJ et al. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology 2013;118(4): sur 179 actes 45 ième prothèse mammaire 88 ième réduction mammaire 133 ième chirurgie de reconstruction 146 ième mastectomie 160 ième quadrantectomie 166 ième fibroadénome

8 Quel est le sentiment général à l égard de «l infiltration» dans la chirurgie du sein? Marret E, Vigneau A, Salengro A, Noirot A, Bonnet F. Efficacité des techniques d analgésie locorégionale après chirurgie du sein: une méta-analyse. Ann Fr Anesth Reanim. 2006;25(9): Méta-analyse sur 4 études!!!...défavorable Byager N, Hansen MS, Mathiesen O, Dahl JB. The analgesic effect of wound infiltration with local anaesthetics after breast surgery: a qualitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand ;58(4): Revue sur 10 études contrôlées. Wound infiltration with local anaesthetics may have a modest analgesic effect in the first few hours after surgery.

9 Quelles techniques d infiltrations? (exclus Pecs 1,2 et serratus plane block)

10 techniques destinées à l analgésie post-opératoire Owen H, Galloway DJ, Mitchell KG. Analgesia by wound infiltration after surgical excision of benign breast lumps. Ann R Coll Surg Engl. 1985; 67(2):114-5.

11 Infiltration des berges (pré et/ou postopératoire) 120 patients mastectomie 40 ml bupivacaine 0,25% après induction Analgésie post op: pca morphine +metamizole Réduction consommation morphine H12 Zielinski J, Jaworski R, Smietanska I, Irga N, Wujtewicz M, Jaskiewicz J. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial of preemptive analgesia with bupivacaine in patients undergoing mastectomy for carcinoma of the breast. Med Sci Monit. 2011;17(10):589-97

12 Infiltration des berges et du tissus SC 20 ml ropi sc et profond; paracetamol post op; significatif 6 ième Vigneau A, Salengro A, Berger J, Rouzier R, Barranger E, Marret E, Bonnet F. A double blind randomized trial of wound infiltration with ropivacaine after breast cancer surgery with axillary nodes dissection. BMC Anesthesiol ;11:23.

13 Infiltration des berges, du tissus SC et espaces intercostaux Albi-Feldzer A, Mouret-Fourme E E, Hamouda S, Motamed C, Dubois PY, Jouanneau L, Jayr C. A double-blind randomized trial of wound and intercostal space infiltration with ropivacaine during breast cancer surgery: effects on chronic postoperative pain. Anesthesiology. 2013;118(2): Ropivacaine wound infiltration significantly decreased immediate postoperative pain for the first 90 min, but did not decrease chronic pain at 3 months (primary endpoint), or at 6 and 12 months postoperatively

14 Infiltration unique vs PVB continu 10 ml bupi 0,25% Analgesie post op: Paracetamol AINS Pas de différence Bouman EA, Theunissen M, Kessels AG, Keymeulen KB, Joosten EA, Marcus MA, Buhre WF, Gramke HF. Continuous paravertebral block for postoperative pain compared to general anaesthesia and wound infiltration for major oncological breast surgery. Springerplus Sep 11;3:517.

15 Infiltration continue (redons ) Sidiropoulou T et al. A prospective comparison of continuous wound infiltration with ropivacaine versus single-injection paravertebral block after modified radical mastectomy. Anesth Analg ;106(3): Mastectomie et curage (n=48) Bpv injection unique (20ml ropi 0,5%) vs 2mlX2/h (2 cathéters sous cutanés) EVA bas dans les deux groupes (meilleure a h16 et h24 pour KT) Consommation morphine identique

16 Infiltration autocontrôlée Pacik PT, Nelson CE, Werner C.Pain control in augmentation mammaplasty: safety and efficacy of indwelling catheters in 644 consecutive patients. Aesthet Surg J. 2008;28(3): x20ml bupi 0,25% Reduction de 50% (EVA 6 3)

17 Techniques destinées à l analgésie peropératoire..et post-opératoire aussi

18 Chirurgie sous anesthésie locale Série de 69 patients (tumorectomie-lumpectomy): Infiltration de la ligne d incision Infiltation de l espace sous-mammaire (20ml) sous contrôle échographique ou perte de résistance (fascia de scarpa) Finlay IG, King P, Cawthorn SJ. A new technique for local anaesthesia in breast surgery. Ann R Coll Surg Engl. 2001; 83(5):

19 Field block (A. infiltrative) Deep subcutaneous infiltration with ropivacaine 0.5% alongside the caudal border of the clavicle (supraclavicular nerves), alongside the ipsilateral parasternal line (anterior cutaneous branches of the first to sixth intercostal nerves), and along a line 1 cm posterior and parallel to the anterior axillary line extending under the fold of the pectoralis major muscle high in the axilla (lateral cutaneous branches of the second to seventh intercostal nerves), The total volume of ropivacaine varied between 32 and 60 ml VAS-score at the PACU 0 vs 3,5 ; rescue opioid 24h 20% vs 50% Buitelaar D, Huitink J, Oldenburg H, Rutgers E, Schutte P, van Tinteren H. Field block: an additional technique of potential value for breast surgery under general anaesthesia. Eur J Anaesthesiol. 2008;25(3): Riezebos PM, Snoeck MM, Kleine Koerkamp HJ, Strobbe LJ. A field block for breast cancer surgery: technical aspects and a pilot study. Breast J ;17(5):550-2

20 ANESTHESIE LOCALE TUMESCENTE (ALT) Infiltration «élargie» du champs opératoire avec une solution adrénalinée de lidocaine à faible concentration (Solution à 0,1-0,05%): 1 litre Ringer Lactate 1mg Adrénaline 0,5-1 g de lidocaine Volumes habituellement utilisées inférieurs à 500 ml ( mg) Sédation associée ou non Analgésie prolongée (non évaluée) Carlson GW. Total mastectomy under local anesthesia: the tumescent technique. Breast J. 2005;11(2): Sleth JC, Lavie M, Mion P, Saizy C, Servais R. Tumescent local anaesthesia for mastectomy: lidocaine plasma concentration. Ann Fr Anesth Reanim. 2006;25(1):74-6

21 Tumorectomie, 95 ans, troubles cognitifs++. Sédation(Propofol) et en ambulatoire

22 ALT + Field block 80 ml le long de la ligne para sternale du 2e au 6e espace intercostal ; 80 ml le long de la ligne axillaire moyenne du 2e au 6e espace intercostal ; 80 ml dans la région sous-claviculaire ; 80 ml dans l espace situé entre la glande mammaire et le muscle pectoral 60 ml dans le creux axillaire si un curage axillaire est associé. Sleth JC, Servais R, Saizy C. Tumescent infiltrative anaesthesia for mastectomy: about six cases. Ann Fr Anesth Reanim. 2008;27(11):941-4.

23 C est suffisant et c est exsangue..et le chirurgien est heureux!!!!!... film Dr Zaki Khelifa (DAR CHU Batna-Algérie)

24 Les techniques d infiltration ont possiblement une place dans le cadre d une analgésie multimodale.certaines techniques dont l ALT permettent d opérer sous simple sédation ou hypnose.et sans iatrogénie connue à ce jour en résumé des techniques PRUDENTS!!!!