EVALUATION DES COMITES DE GESTION (COGES) DES CENTRES DE SANTE ET DE PROMOTION SOCIALE (CSPS) RAPPORT FINAL

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1 MINISTERE DE LA SANTE =-=-=-=-= SECRETARIAT GENERAL =-=-=-=-=-= DIRECTION DES ETUDES ET DE LA PLANIFICATION (DEP) =-=-=-=-=-= BURKINA FASO =-=-=-=-= Unité Progrès-Justice PROGRAMME D APPUI AU DEVELOPPEMENT SANITAIRE (PADS) =-=-=-=-=-= EVALUATION DES COMITES DE GESTION (COGES) DES CENTRES DE SANTE ET DE PROMOTION SOCIALE (CSPS) RAPPORT FINAL Assistance Technique Août 2005 Bureau d Etudes IMPACT-Plus 01 BP 6470 Ouagadougou 01 Tel : / impactplus@river.bf / impactplus@cenatrin.bf Août

2 MINISTERE DE LA SANTE =-=-=-=-= SECRETARIAT GENERAL =-=-=-=-=-= DIRECTION DES ETUDES ET DE LA PLANIFICATION (DEP) =-=-=-=-=-= BURKINA FASO =-=-=-=-= Unité Progrès-Justice PROGRAMME D APPUI AU DEVELOPPEMENT SANITAIRE (PADS) =-=-=-=-=-= EVALUATION DES COMITES DE GESTION (COGES) DES CENTRES DE SANTE ET DE PROMOTION SOCIALE (CSPS) RAPPORT FINAL Consultants Août 2005 Dr Abel BICABA, Médecin Dr Abdoulaye TRAORE, Médecin Fernand B. BATIONO, Sociologue Août

3 TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS...5 RÉSUMÉ...6 LISTE DES ABRÉVIATIONS...8 LISTE DES TABLEAUX...9 LISTE DES FIGURES...10 LISTE DES FIGURES...10 : INTRODUCTION...11 I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION...12 II. LES TERMES DE RÉFÉRENCE...13 III. LES ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES...13 IV. LIMITES / DIFFICULTÉS...14 : LES RÉSULTATS DE L ÉTUDE...15 I. PROFIL DES ÉLÉMENTS DE L ÉCHANTILLON Les COGES des CSPS Les agents de santé Les membres des COGES Les informateurs clés Les représentants de l Administration...18 II. COUVERTURE NATIONALE DES FORMATIONS SANITAIRES EN COGES FONCTIONNELS...18 III. FONCTIONNALITÉ DES COGES Disponibilité des textes de référence Renouvellement Composition des bureaux : nombre, dimension genre, village de résidence Mode de désignation des membres Formation des membres Tenue des rencontres Outils de gestion mis en place au niveau des COGES Micro planification...28 IV. INTERFACE COGES POPULATION SERVICES DE SANTÉ La tenue des assemblées générales avec la communauté L implication dans la mise en œuvre des activités de santé Le monitorage L implication dans la mise en œuvre des activités de promotion de la santé...30 V. LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ PAR LES COGES ET PROCÉDURES DE GESTION La mobilisation des ressources Les recettes Les sources de recettes La conservation des fonds Les dépenses La gestion des ressources mobilisées...35 VI. LES APPRÉCIATIONS DES DIFFÉRENTS ACTEURS Les acteurs de la santé...36 Août

4 Appréciations positives Réalisations physiques Participation à la mobilisation sociale Équipement et entretien du matériel Dynamisme des membres des COGES Autres appréciations positives sur les COGES Les insuffisances Absentéisme Absence de dynamisme et d initiatives Analphabétisme Autres éléments non appréciés Appréciations des membres des COGES Éléments positifs Réalisations physiques/ entretien ou réfection des locaux Équipement / entretien de matériel Activités de mobilisation communautaire Gestion administrative et financière Autres éléments positifs constatés Les insuffisances Absentéisme des membres aux réunions Gestion financière Autres éléments jugés négatifs Appréciations des COGES par les membres de la communauté Connaissance du COGES Qualités des COGES Réalisations physiques/réfection/entretien de locaux Mobilisation sociale Équipement / matériel Autres éléments positifs Défauts des COGES Connaissance et appréciations des actions des COGES par les représentants de l administration Connaissance de l existence des COGES Appréciations des actions des COGES Qualités des COGES Insuffisances ou défauts des COGES...43 : CONCLUSIONS RECOMMANDATIONS...44 ANNEXES...47 ANNEXE 1 : Termes de Référence...48 ANNEXE 2 : Liste des documents consultés...52 ANNXE 3 : Outils de collecte des données...53 Août

5 REMERCIEMENTS Au terme de l étude, le Bureau IMPACT-Plus et l équipe des consultants voudraient adresser leurs sincères remerciements : - A l Unité de Gestion du Programme d Appui au Développement Sanitaire (PADS) pour la confiance accordée à notre Bureau et les efforts consentis pour faciliter l exécution du mandat; - A l ensemble des autorités administratives des départements visités, des Équipes Cadres de District (ECD) et aux Infirmiers Chefs de Poste (ICP) pour toute l attention qu elles ont accordée pour accompagner le déroulement de la mission; - Aux membres des COGES et aux communautés pour la disponibilité dont ils ont fait preuve tout au long du déroulement de l étude dans leurs localités respectives; - Aux enquêteurs pour leur participation et leur patience dans la collecte des informations sur le terrain. Août

6 RÉSUMÉ L autonomie de gestion accordée aux formations sanitaires périphériques de l État en vue d améliorer leur fonctionnement, notamment l implication des populations à travers les Comités de Gestion (COGES) trouve ses fondements dans les différentes réformes engagées par le Gouvernement du Burkina Faso depuis plus d une décennie. La présente évaluation conduite par le Bureau IMPACT-Plus, a été initiée pour pallier l absence d une connaissance des COGES à l échelon national afin de mieux cerner les contours d éventuels dysfonctionnements en vue d améliorer la performance des COGES. Il s est agit d une évaluation nationale dont l objet est l efficacité des COGES au regard des dispositions réglementaires en vigueur. L évaluation a couvert les 55 districts sanitaires du Burkina dans lesquels cinq (5) COGES ont été échantillonnés. Au total 270 COGES ont permis de disposer d informations de même que 270 infirmiers chefs de poste, 265 informateurs clés et 55 représentants de l administration. Les données indiquent les principaux résultats suivants: Il existe une forte couverture nationale des formations sanitaires en COGES fonctionnels (87,5 %) et les principaux points forts et points faibles ci dessous ont été identifiés. 1) Points forts - Forte couverture des formations sanitaires en COGES; - Forte mobilisation et gestion des ressources financières; - Contribution à l offre de d emplois au niveau local; - Systématisation de la micro planification avec budget; - Nombreuses réalisations: construction ou réfection de locaux, entretien ou assainissement des lieux; Équipements / entretiens du matériel roulant et du matériel medico-technique - Mobilisation sociale en faveur des activités de santé en général, des Journées Nationales de Vaccination (JNV) en particulier; - Disponibilité des MEG; - Prise en compte d autres activités: activités génératrices de revenus (gestion des points d eau), micro assurances en santé ; - Prise en charge des indigents dans un certain nombre de COGES 2) Points faibles - Faible gestion de l interface avec la communauté : peu de tenue des AG; - Absentéisme des membres aux réunions : insuffisance de disponibilité; - Faible motivation des membres; - Faible disponibilité des textes de base surtout les règlements intérieurs; - Insuffisance dans la gestion financière et tenue des dossiers souvent liée à l analphabétisme de certains membres (surtout en milieu rural); Août

7 - Niveau de renouvellement relativement faible ; - Insuffisance de supervision des membres des COGES surtout dans la gestion technique des ressources financières; - Non tenue régulière des réunions périodiques; - Grande variabilité des performances des COGES entre Directions Régionales de la Santé et à l intérieur des Directions Régionales de la santé. 3) Recommandations Au regard de l ensemble des résultats obtenus, les recommandations suivantes peuvent être formulées: - Systématiser la mise en place des textes de base notamment les règlements intérieures. - Mieux définir les conditions de motivations des membres des COGES; - Poursuivre la relecture des textes fondamentaux qui régissent le fonctionnement des COGES. Un accent devra être mis sur le rôle des COGES dans les activités de promotion de la santé ; - Renforcer les compétences des agents de la santé dans la cogestion à travers la supervision, la formation; - Finaliser et diffuser le manuel de procédure de gestion des CSPS; - Mener une réflexion nationale sur le processus de formation et d encadrement des COGES. Août

8 LISTE DES ABRÉVIATIONS Sigles A.A A.G A.I.S C.C C.M C.M.A C.P.N C.S.P.S C.V.G.T. COGES CREN D.A.V. D.R.S DTCoq Polio E.C.D F.S F.S.P.E G.H G-F.S I.B I.B I.C.P I.D.E I.E.C JNV M.C.D M.E.G Man Mat P.A.D.S. P.C P.E.V Projet H.C.K R.I S.F.E. S.S.P V.A.D Définitions : Accoucheuse Auxiliaire : Assemblée Générale : Agent Itinérant de santé : Consultation Curative : Centre Médical : Centre Médical avec Antenne Chirurgicale : Consultation prénatale : Centre de Santé et de Promotion Sociale : Commission Villageoise de Gestion des Terroirs : Comité de Gestion : Centre de Récupération et d Education Nutritionnelle : Délégué Administratif de Village : Direction Régionale de la Santé : Diphtérie Tétanos Coqueluche Poliomyélite : Équipe Cadre de District : Formation Sanitaire : Formation Sanitaire Périphérique de l État : Gestionnaire des Hôpitaux : Garçon/Fille de Salle : Infirmier Breveté : Initiative de Bamako : Infirmier Chef de Poste : Infirmier Diplômé d État : Information, Éducation et Communication : Journée Nationale de Vaccination : Médecin Chef de District : Médicament Essentiel et Générique : Manœuvre : Matrone : Projet d Appui aux Districts Sanitaires : Participation Communautaire : Programme Élargi de Vaccination : Projet d appui au développement des services de santé du Houet, Comoé et Kénédougou : Règlement Intérieur : Sage Femme d État : Soins de Santé Primaires : Visite à Domicile : Août

9 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1 : Profils des informateurs clés...18 Tableau 2: Niveau de couverture des formations sanitaires en juin Tableau 3 : Périodes de mise en place des COGES...22 Tableau 4 : Niveau de disponibilité des textes de base...23 Tableau 5 : Niveau de renouvellement des membres des COGES par DRS...24 Tableau 6: Pourcentage des membres non statutaires...24 Tableau 7: Proportion des femmes selon le poste...25 Tableau 8 : Proportion des résidents au chef lieu de la formation sanitaire...25 Tableau 9: Profils des membres formés du COGES...26 Tableau 10: Lieu de détention des outils au moment du passage de l équipe (n= 271)...27 Tableau 11: Répartition par type de participants et par monitorage pour tous les CSPS enquêtés...30 Tableau 12: Principales initiatives de promotion de la santé...31 Tableau 13 : Type d activités menées (%)...31 Tableau 14 : Totaux des recettes par DRS pour les années par source...32 Tableau 15 : Proportions des recettes selon les sources ( %)...32 Tableau 16: Recettes moyennes des COGES par DRS...33 Tableau 17 : Lieux de conservation des fonds des COGES au moment de l évaluation...34 Tableau 18 : Totaux des dépenses effectuées...34 Tableau 19 : Proportions des rubriques des dépenses...35 Tableau 20 : Bilans financiers des COGES...35 Tableau 21: Budget des micro-plans des COGES enquêtés selon les sources...36 Tableau 22: Appréciation des actions des COGES Par les ICP...36 Tableau 23 : Appréciations des actions des COGES...38 Tableau 24 : Connaissance de la composition du COGES par les membres de la communauté...40 Tableau 25 : Appréciations des actions des COGES...40 Tableau 26 : Existence des COGES...42 Tableau 27 : Connaissance de la composition du COGES par les représentants de l administration...42 Tableau 28 : Actions des COGES...42 Août

10 LISTE DES FIGURES Figure 1 : Profils des agents rencontrés...16 Figure 2 : Nombre d'années d'expérience des agents rencontrés...17 Figure 3 : Proportion de profil des membres des COGES rencontrés...17 Figure 4: Évolution de la couverture des formations sanitaires en COGES entre 2003 et Figure 5: Situation des cahiers de trésorerie au moment de l'enquête...28 Figure 6: Disponibilité des micro-plans avec budget...29 Août

11 : INTRODUCTION Août

12 I. CONTEXTE ET JUSTIFICATION Dans le cadre de la redéfinition de sa politique globale de développement, le Burkina Faso s est résolument engagé dans un processus de décentralisation marqué par la participation et la responsabilisation de tous les acteurs dans la mise en œuvre des plans et programmes de développement. Ces réformes visent à créer les fondements d une croissance accélérée en améliorant les conditions de vie des populations. L autonomie de gestion accordée aux formations sanitaires périphériques de l État en vue d améliorer leur fonctionnement, notamment l implication des populations à travers les comités de gestion (COGES) trouve ses fondements dans ces différentes réformes (décret n /PRES/MFPL/SASF/MAT du 28 janvier 1993 portant autonomie de gestion des FSPE) Le décret n /PRES/MS/MEFP/MAT du 31 octobre 1995 portant statuts des COGES des formations sanitaires périphériques de l État précise les missions ainsi que les attributions de ces structures. Au titre des missions, les COGES doivent i) assurer un fonctionnement efficace des FS ii) promouvoir la pleine participation des collectivités aux activités et iii) assurer une accessibilité de tous aux soins de santé. Pour ce faire les attributions suivantes ont été définies : - fixer les tarifs des actes médicaux de même que le prix des médicaments ; - déterminer les modalités de paiement des soins de santé ; - élaborer et exécuter le projet de budget de la formation sanitaire ; - approuver et évaluer le plan d action de la formation sanitaire ; - fixer le statut du gérant de dépôt ou tout autre agent contractuel recruté sur les fonds propres de la formation sanitaire ; - assurer l entretien de même que la bonne utilisation des équipements mis à la disposition de la formation sanitaire ; - rechercher et mobiliser les ressources matérielles et financières ; - décider des modalités d utilisation des dotations de l État, des dons et legs requis pour un bon fonctionnement de la formation sanitaire ; - servir d intermédiaire entre la population et le personnel de santé. Dans le souci d accompagner techniquement les COGES dans la réussite de leurs missions, des dispositions ont été prises pour assurer le fonctionnement harmonieux de ces structures (la composition des COGES, les mécanismes devant régir leur fonctionnement, l élaboration de modules de formation, les formations/recyclages sur leur rôle, etc.). Toutefois, les différentes missions de supervision et les études réalisées à l échelle locale ont révélé des dysfonctionnements au sein de ces structures. Dans un tel contexte, il est difficile pour la population de participer pleinement et de façon efficace aux actions de promotion de la santé menées dans l aire de responsabilité des Centres de Santé et Promotion Sociale (CSPS). L évaluation des Comités de Gestion (COGES) des Centres de Santé et de Promotion Sociale trouve sa justification au regard des dysfonctionnements révélés au sein des COGES et de l absence d évaluation d envergure nationale pour mieux cerner les contours de ces dysfonctionnements en vue d améliorer la performance des COGES. Août

13 L évaluation, d une durée de deux (02) mois, devra faire des recommandations pour une amélioration des performances des COGES. II. LES TERMES DE RÉFÉRENCE La présente évaluation a été initiée pour pallier l absence d une connaissance des COGES à l échelon national afin de mieux cerner les contours d éventuels dysfonctionnements en vue d améliorer la performance des COGES. L objectif de cette évaluation est d appréhender les contours des dysfonctionnements des COGES en vue d améliorer leur performance. Il s est agit plus spécifiquement de: - décrire les acquis et insuffisances en matière de participation communautaire dans la gestion des structures de santé; - analyser le degré d implication des COGES dans la gestion des CSPS au regard de leurs attributions officielles; - analyser les modes de désignation des membres des COGES en place et la place des femmes en leur sein; - analyser la fonctionnalité des COGES sur la base des critères définis au plan national (bureau mis en place, formation de 2/3 des membres des COGES, tenue des réunions mensuelles du bureau et tenue des assemblées générales avec la population les trois dernières années : 2002, 2003 et 2004); - apprécier l interface COGES-Population et agents de santé; - décrire le degré d implication des COGES dans la mise en œuvre des activités de santé : - décrire les procédures de gestion des fonds générés dans le cadre du recouvrement des coûts par les COGES; - établir les bilans financiers pour les trois dernières années; - décrire le degré de motivation des membres des COGES dans la gestion des CSPS; - formuler les recommandations pertinentes pour l amélioration de la performance des COGES. Il s agit d une évaluation nationale devant couvrir les 55 districts sanitaires du Burkina Faso à raison de cinq (5) COGES par districts. III. LES ASPECTS MÉTHODOLOGIQUES Afin de répondre aux objectifs ci dessus fixés et conformément aux indications des termes de référence, l évaluation a eu comme objet principal, l efficacité des COGES au regard des dispositions réglementaires définies par les textes. Elle a couvert l ensemble des 55 districts sanitaires que compte le pays à raison de 5 COGES par district. En raison de la nécessité d analyser le bilan financier sur les trois dernières années, les COGES qui ont juste trois années d existence ou moins, ont été exclus de l échantillon. Chaque district a été couvert par un enquêteur avec un superviseur par région sanitaire. Août

14 En dehors des membres des COGES, l évaluation a concerné des informateurs clés (un par COGES) afin d obtenir une appréciation des populations bénéficiaires. Par ailleurs au niveau de chaque district, un préfet ou son représentant a été pris en compte afin d avoir une appréciation des représentants de l administration publique. Un ICP ou son intérimaire, des membres d association ont été associés dans le but d avoir une appréciation des acteurs de la santé et de la communauté. Au total 5 outils de collecte de données ont été utilisés (cf. annexe 2). L évaluation s est déroulée de juin à mi-juillet IV. LIMITES / DIFFICULTÉS La présente évaluation a porté sur l efficacité des COGES en relation avec le dispositif réglementaire en vigueur. Cette évaluation est essentiellement descriptive et n a pas porté sur une analyse des déterminants de cette efficacité. Elle permet donc de faire des constats et de situer le niveau de fonctionnalité des COGES permettant ainsi la formulation d hypothèses pour des analyses plus ciblées. Les principales difficultés étaient : - l inaccessibilité de certaines zones en raison de la saison hivernale; - la mauvaise tenue des dossiers surtout financiers; - la non disponibilité des personnes à enquêter. Août

15 : LES RÉSULTATS DE L ÉTUDE Août

16 I. PROFIL DES ÉLÉMENTS DE L ÉCHANTILLON 1.1. Les COGES des CSPS Conformément à l approche méthodologique qui prévoyait 275 COGES, 270 C0GES ont été effectivement enquêtés soit 98,2% des prévisions. Les 55 districts ont été couverts par ces 270 COGES. Le choix des COGES a couvert 7 CM/CMA (CSPS nichés des CM et CMA), 35 COGES en zones urbaine et semi-urbaine (villes de Ouagadougou et Bobo, les chefs lieux de région et de district) et 228 COGES en zones rurales Les agents de santé Au total 270 agents de santé ont été rencontrés au cours de la collecte des données dans 270 formations sanitaires. Leurs profils sont décrits dans les deux graphiques ci-dessous. 6% 2% 19% IDE IB AIS AA 73% Août

17 : Nombre d'années d'expérience des agents rencontrés 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 83% 61% 53% 34% 30% 13% 13% 9% 4% Dans le poste dans le district dans la profession Plus de 10 ans 10-5 ans Moins de 5 ans Il s agit en général d agents de santé ayant une expérience du système de santé de district et du fonctionnement des COGES Les membres des COGES. Sur les 270 membres de COGES rencontrés, 9% sont des femmes. Les différents profils sont précisés dans la figure ci-dessous. Proportion de profil des membres des COGES rencontrés 4% 5% Président 34% 57% Trésorier Commissaire aux compte Autre Août

18 1.4. Les informateurs clés. Au total 267 informateurs clés ont été rencontrés dont 10% sont des femmes. Leurs profils sont décrits dans le tableau ci-dessous. Trois (3) des informateurs clés rencontrés n ont pas fourni d informations exploitables. Profil Nombre % DAV CVGT 25 9 Membre/président(e) d association Autorités coutumières et religieuses Autres Total Source : Enquête IMPACT-Plus /Juin Les représentants de l Administration Un représentant de l administration a été rencontré au niveau de chaque district soit au total 55. Il s agit essentiellement de préfets (85%) ou leurs intérimaires (15%). Au total 20% des personnes rencontrées étaient de sexe féminin. II. COUVERTURE NATIONALE DES FORMATIONS SANITAIRES EN COGES FONCTIONNELS La couverture des districts et régions sanitaires en COGES fonctionnel figure dans le tableau n 2. Ce résultat présente le niveau actuel de couverture des formations sanitaires par les COGES. Sur un total de 1173 formations sanitaires, 1151 disposent d un COGES (98,1%) et 1106 disposent d un COGES fonctionnel soit (94,3%). Le tableau 2 ci-dessous donne le niveau de couverture par districts sanitaires en juin Août

19 : Niveau de couverture des formations sanitaires en juin 2005 District Nombre de Formations sanitaires Nombre de formations sanitaires avec COGES Nombre de formations sanitaires avec COGES fonctionnel % de formations sanitaires avec COGES fonctionnel Banfora ,5% Sindou % Cascades % Dandé % Houndé % Orodara % Secteur ,10% Secteur % Hauts Bassins ,45% Boromo % Dédougou % Nouna % Solenzo % Toma % Tougan % Boucle du Mouhoun ,85% Dori % Djibo % Gorom-gorom % Séba % Sahel % Août

20 Suite tableau n 2 District Nombre de Formations sanitaires Nombre de formations sanitaires avec COGES Nombre de formations sanitaires avec COGES fonctionnel % de formations sanitaires avec COGES fonctionnel Bogandé ,55% Diapaga ,45% Fada % Pama % Est ,09% Batié % Dano ,30% Diébougou ,33% Gaoua % Sud Ouest ,57% Barsalgo % Boulsa % Kaya % Kongoussi ,90% Centre Nord ,90% Koudougou ,71% Léo ,83% Nanoro ,71% Réo ,62% Centre Ouest ,07% Kombissiri ù Manga ,18% Po ,94% Saponè % Sud Ouest ,21% Kossodo ,53% Paul VI % Pissy ,55% Secteur ,11% Centre ,91% Août

21 Suite tableau n 2 District Nombre de Formations sanitaires Nombre de formations sanitaires avec COGES Nombre de formations sanitaires avec COGES fonctionnel % de formations sanitaires avec COGES fonctionnel Yako ,63% Ouahigouya ,47% Séguénéga ,11% Titao ,33% Nord ,42% Koupéla ,29% Ouargaye ,45% Tenkodogo % Zabré ,23% Centre Est ,75% Boussé ,88% Ziniaré ,96% Zorgho ,75% Plateau Central ,97% Moyenne Pays ,5% Source : Données fournis par les ECD lors de l enquête (Juin 2005) Août

22 !""""# % de FS avec COGES fonctionnels 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% CENTRE EST BOUCLE DU MOUHOUN CASCADES CENTRE CENTRE OUEST CENTRE NORD CENTRE SUD L EST HAUTS BASSINS NORD PLATEAU CENTRAL DRS SAHEL SUD OUEST Les données de 2003 proviennent du rapport de progrès du PADS février 2004, celles de 2005 ont été collectées lors de l évaluation actuelle. La fonctionnalité telle que présentée a été obtenue sur la base des déclarations des membres de ECD. Ceci pourrait constituer une limite dans la comparaison aussi bien dans le temps qu au cours de la même période. On note en général une couverture relativement satisfaisante des formations sanitaires en COGES fonctionnels, la région la moins couverte est celle des cascades 87,5%. Mais à l intérieur des régions il y a des disparités entre district. (54,47% à Ouahigouya et 94,11% à Séguénéga. Ces données restent comparables à celles de la DEP (2004) dans lesquelles sur 1138 formations sanitaires fonctionnelles en fin décembre 2004 (données DEP), 956 soit 84 % avaient un COGES. En général, la mise en place des COGES s est développée dès la mise en œuvre de l Initiative de Bamako (1991/1992) mais de manière très progressive comme l indique le tableau ci dessous pour 263 COGES pour lesquels l information était disponible. $! Périodes de mise en place Nombre (n=263) % Plus de 10 ans ans Moins de 5 ans Août

23 III. FONCTIONNALITÉ DES COGES La fonctionnalité des COGES a été appréciée en fonction surtout de l application des dispositions réglementaires qui sont indiquées par le statut des COGES, des orientations des règlements intérieurs et des TDR Disponibilité des textes de référence Il s agit dans cette section d apprécier la disponibilité des textes de base qui doivent régir le fonctionnement des COGES en particulier le statut et le règlement intérieur. %$& Type de texte % de COGES ou l existence du texte est déclarée % de COGES ou le texte à été observé Statut de COGES 62% 22% Règlement intérieur 74% 22% Récépissé de reconnaissance 43% 17% Source : Enquête IMPACT-Plus /Juin 2005 On peut observer que dans 26% des COGES, l existence de règlement intérieur n est pas notifiée soit plus d un COGES sur 4. A la différence du statut et du récépissé de reconnaissance, il ressort que le règlement intérieur qui est un document guide pour le COGES est peu disponible au niveau des COGES Renouvellement Selon les dispositions statutaires, les membres des COGES doivent être renouvelés tous les deux ans avec une possibilité de deux mandats au maximum. Sur un total de 268 COGES pour lesquels l information était disponible, 218 ( 81%) ont connu un renouvellement au cours des deux dernières années ayant précédé l évaluation. Environ un (1) COGES sur cinq (5) n a pas connu de renouvellement il y a plus de deux (2) ans. Ces chiffres témoignent d un niveau relativement satisfaisant de renouvellement des instances avec cependant des variations importantes entre régions sanitaires comme l indique le tableau ci dessous. Août

24 # %!$'(! Directions Régionales de la Santé (DRS) Plus de 2 ans Boucle du Mouhoun 20 % Cascades 20% Centre 16% Centre-Est 30% Centre-Nord 10% Centre-Ouest 8% Centre-Sud 10% Est 17% Hauts-Bassins 13% Nord 20% Plateau-Central 6% Sahel 35% Sud-Ouest 35% Source : Enquête, juin Composition des bureaux : nombre, dimension genre, village de résidence Le nombre moyen des membres du bureau du COGES est de 6, ce qui est conforme aux dispositions en vigueur. Au-delà du profil classique défini dans les textes, on observe dans certains COGES un profil supplémentaire qui représente 3 % avec de nombreux écarts entre régions sanitaires en ce qui concerne la désignation de personnes autres que celles prévues dans le statut. Les régions cidessous ont les proportions les plus élevées. ) Directions régionales % Centre 3% Centre-Sud 3% Est 5% Hauts-Bassins 6% Nord 8% Source : Enquête, juin 2005 Les femmes représentent 13% des membres des COGES avec des écarts allant de 8% dans la Boucle du Mouhoun à 24% dans le Centre-Nord. Ces femmes occupent surtout les postes ci-après : Août

25 *$$ Poste dans le bureau % Président 1,1 Vice-Président 9 Trésorier 24,2 Trésorier adjoint 23,2 Commissaire aux comptes 1 8,5 Commissaire aux comptes 2 14,3 Autres 16 Source : Enquête, juin 2005 Le choix des membres du bureau des COGES en fonction du lieu de résidence semble respecter l esprit des textes réglementaires. Globalement, 67 % des membres du bureau habitent au chef lieu de la formation sanitaire. Ces proportions sont très variables au niveau des DRS allant de 44% dans le Sahel à 86% dans le Centre. Ainsi, dans un certain nombre de FS, la proportion des membres du bureau des COGES qui réside en dehors du chef lieu est inférieure à 50%. Le tableau ci dessous indique la répartition en fonction des postes occupés. +$, Poste dans le bureau % Président 87 Vice Président 61 Trésorier 79 Trésorier adjoint 60 Commissaire aux compte s1 60 Commissaire aux comptes 2 53 Autres 61 Source : Enquête, juin Mode de désignation des membres En général, les dispositions prévoient le mode de désignation par vote. Dans la pratique, le vote ou la désignation ne sont pas toujours dissociables dans la communauté. Les données indiquent que dans 90% des COGES, la mise en place des membres du bureau se fait toujours par vote. Le vote est parfois utilisé dans 6% des cas et 4% des COGES mettent en place leurs membres par désignation Formation des membres Au cours des deux dernières années, 74% des membres des bureaux des COGES ont bénéficié d une formation. Ainsi seulement ¼ des membres des bureaux n a pas bénéficié de formation. Les principaux thèmes abordés sont : - attributions des COGES et gestion des formations sanitaires - gestion des ressources financières Août

26 - gestion des MEG - initiative de Bamako - mobilisation sociale - micro-planification et budgétisation - VIH/SIDA et IST Sur 1634 membres interrogés lors de l enquête 1210 (74.05%) ont été formés contre 424 (24,95%) Cf. Thèmes des formations en annexe. La situation de la formation au niveau des différents membres du comité est présentée dans le tableau ci-dessous. -! Profil % formés Président 84% Vice-Président 71% Trésorier 82% Trésorier Adjoint 71% 1er Commissaire aux comptes 71% 2ème Commissaire aux comptes 69% Autres 49% Source : Enquête, juin 2005 En moyenne quatre (4) membres sont formés par COGES au cours des deux dernières années, ce qui correspond aux recommandations en matière de fonctionnalité des COGES Tenue des rencontres Au-delà des indications classiques d une rencontre mensuelle, certains COGES ont institué des périodicités spécifiques ou alors tiennent systématiquement des rencontres à chaque fois que de besoin. Au cours de l année 2004, le taux de réalisation des rencontres prévues est de 88% avec une disponibilité de procès verbaux de 84%. Au premier trimestre 2005, le nombre de réalisation des rencontres dépasse largement les prévisions (114%) avec une disponibilité de procès verbaux relativement plus faible qu en 2004 soit 37%. La situation de 2005 semble s expliquer par la série de Journées Nationales de Vaccination (JNV) organisées au cours de cette période et qui ont nécessité une forte mobilisation des COGES. En dépit du taux relativement élevé des rencontres, il ressort des données collectées que l absentéisme des membres était une préoccupation majeure des acteurs interrogés. Août

27 3.7. Outils de gestion mis en place au niveau des COGES En dehors des textes réglementaires évoqués plus haut, l efficacité des COGES dépend aussi en partie des outils mis en place pour assurer le recouvrement des coûts. La situation est caractérisée par un nombre élevé d outils mis en place traduisant une grande adaptation selon les besoins et les aptitudes locales. Les outils communs les plus fréquemment rencontrés sont le cahier de trésorerie (95%), le rapport mensuel de trésorerie (93%), le cahier de versement (97%) et le cahier de vente journalière (99%). En plus de ces outils, on trouve une grande diversité d autres outils qui ne correspondent pas toujours à la liste des outils utilisés pour la formation des COGES. L évaluation a également porté sur le mode de gestion de ces outils notamment en recherchant qui détenait les différents outils au moment de l enquête. Le tableau ci-dessous indique la situation pour trois (3) outils ".$/0$12*3 Type d outils Président Gérant ICP Trésorier Cahier de trésorerie 2% 8% 22% 68% Rapport mensuel de trésorerie 2% 8% 59% 31% Cahier de versement 1% 50% 12% 37% Autres documents 1% 40% 18% 41% Source : Enquête, juin 2005 Lorsque l on examine la situation au niveau des DRS, on observe de grandes variations dans la gestion de ces outils en termes de détention. Août

28 #!,405 % au niveau des différentes cibles 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% 3.8. Micro planification Mouhoun Cascades Centre Centre Est Centre Nord Centre Ouest Centre Sud Est Hauts Bassins DRS Mouhoun Nord Plateau Central Sahel Sud Ouest Président Gérant ICP Trésorier Le micro-plan avec budget est un outil essentiel pour les COGES car il se situe à cheval entre la gestion des problèmes de santé des populations et une utilisation pertinente des ressources disponibles. Le graphique ci-dessous indique l évolution de la réalisation des micro-plans avec budget au cours des quatre (4) dernières années. Août

29 ) '$6$ 90% 85% % de COGES 80% 70% 60% 50% 40% 30% 61% 71% 77% Microplan avec budget 20% 10% 0% Périodes Des efforts constants sont développés afin d élaborer des micro-plans avec budget au fil des années. IV. INTERFACE COGES POPULATION SERVICES DE SANTÉ 4.1. La tenue des assemblées générales avec la communauté Un des indicateurs de la participation des populations à la vie du CSPS et à l orientation générale du service de santé local est la tenue régulière des assemblées générales ; les assemblées générales qui devraient théoriquement se tenir une fois par trimestre est l occasion pour les COGES de faire un compte rendu de ses activités à l ensemble de la communauté. Au cours de la période allant de janvier 2004 à la fin du 1 er semestre 2005 le nombre total de assemblées générales a été 393 dont 323 pour 2004 et 70 pour Si l on considère les indications d une AG par trimestre au niveau des COGES, les 270 COGES devraient réaliser en 2004, 1080 AG et 270 au cours du premier trimestre de Sur cette base, le taux de réalisation global pour la période 2004 et 2005 est de 29% soit 30% en 2004 et 26% en Des variations sont observées au niveau des régions sanitaires avec comme maxima 57% dans le Nord et comme minima 22% dans les Cascades et dans le Sahel. Août

30 Les sujets traités lors des AG concernent par ordre de fréquence décroissante, les comptes rendus d activités, les interventions de sensibilisation et de mobilisation sociale autour de thèmes bien précis (PEV-JNV, CPN) et des prises de décision par rapport au fonctionnement courant du CSPS (tarification et de nouvelles initiatives ) L implication dans la mise en œuvre des activités de santé Le monitorage En plus des assemblées générales, le monitorage constitue une des activités de la participation et de l implication des populations à travers leurs représentants à la gestion et au suivi du centre de santé. Sa pratique périodique et la participation des populations sont des indicateurs de l intérêt des communautés au travail des agents de santé et est aussi l occasion de contribuer à la recherche de solutions aux problèmes de santé de leur aire. Le nombre de monitorages réalisés en 2004 et au 1 er trimestre 2005 est respectivement de 372 et 88 avec des variations entre DRS. En général, les membres du bureau du COGES participent à ces différents monitorages mais à des degrés divers. Le tableau ci-dessous indique les niveaux de participation des différents membres en 2004 et 2005 ($$7$$$$$!! 05 Membres de COGES Niveau de participation en 2004 aux séances de monitorage Président COGES 80% Trésorier 80% Trésorier adjoint 88% CC1 69% CC2 68% Source : Enquête, juin L implication dans la mise en œuvre des activités de promotion de la santé La plupart des COGES participe à la mobilisation de ressources, au développement d initiatives pour la promotion de la santé et à la mise en œuvre des activités de santé. Août

31 $$ Type d activités % de COGES qui développent cette activité (n=270) Acquisition d une ambulance 11% Mise en place d une mutuelle de santé 17% Mise en place et gestion d un point d eau 36% Source : Enquête, juin 2005 En dehors de ces initiatives, les COGES participent à la mise en œuvre de certaines activités de santé. Le tableau ci-dessous donne des indications sur les activités qui impliquent les membres des COGES. 7$/18 3 Appréciations Total Activités Toujours Parfois Jamais Sensibilisation % Aménagement des lieux % Aide au remplissage des % supports Participation aux séances % Source : Enquête, juin 2005 V. LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ PAR LES COGES ET PROCÉDURES DE GESTION Dans l évaluation, nous nous sommes intéressés aux recettes, aux dépenses, aux sources de financement et les autres rubriques de dépenses La mobilisation des ressources Le financement des services de santé consiste en la mobilisation des ressources financières en vue d assurer le fonctionnement des services de santé pour la prise en charge de la santé de la population relevant de son aire de santé Les recettes Les recettes sont en nette progression de 2002 à 2004 allant de un milliard cinq cent soixante quinze million soixante neuf mille neuf cent trente sept ( Frs cfa) à trois milliards vingt deux millions sept cent soixante neuf mille deux cent cinquante deux ( Frs cfa). Le total des recettes des 3 années s élève à six milliards trois cent soixante et un millions cent trente quatre mille deux cent trente cinq ( Frs cfa) pour 270 COGES. Août

32 Le tableau ci-dessous récapitule les totaux des recettes des COGES de 2002 à &$'(!$""9""9""$ Source Total Collectivités territoriales Divers Dons État (subvention) Partenaires Tarification des actes Vente de MEG Autres Recettes totales* Totales Source : Enquête, juin 2005 NB (*): Dans certains COGES, l information n est pas disponible dans les détails si bien que les recettes sont fournies globalement pour la période. Ces imprécisions indiquent que la répartition selon les différentes sources n est pas toujours très précise. Par ailleurs, l importance notable des dons est liée à certaines ressources telles que les ambulances. L augmentation constatée est surtout due à la vente des MEG, les recettes de la tarification ayant baissé probablement suite aux mesures prises par les autorités en vue de la contribution du secteur santé à la lutte contre la pauvreté. (Gratuité des activités préventives des centres de santé) Les sources de recettes # $18 3 Sources Total Collectivités territoriales 0,05 0,08 0,09 0,08 Divers Dons 0,19 0,82 0,49 0,51 État (subvention) 1,6 2,15 1,98 1,93 Partenaires 2,77 2,19 2,11 2,29 Tarification des actes 10,86 9,59 5,44 7,93 Vente de MEG 80,18 81,52 87,54 84,04 Autres 0,16 0,21 0,12 0,15 Recettes totales* 4,16 3,40 2,19 3,01 Total Source : Enquête, juin 2005 Août

33 Les recettes propres sont importantes : 84,05 % des fonds proviennent de la vente des MEG; 7.94 % de la tarification des actes, des collectivités locales ne font que 0,08 %. La mobilisation des recettes propres est fortement tributaire du dynamisme des CPGES car ils décident de la tarification des actes et fixent et assurent l application des tarifs décidés par le ministère de la santé. ) (7!$'(! DRS Boucle du Mouhoun Cascades Centre Centre-Est Centre-Nord Centre-Ouest Centre-Sud Est Hauts-Bassins Nord Plateau Central Sahel Sud-Ouest Source : Enquête, juin 2005 La moyenne des recettes des COGES est en augmentation constante de 2002 à 2004 sauf dans deux (2) régions (Centre-Sud, Hauts-Bassins) où l on remarque une baisse. A partir des informations collectées au niveau des COGES enquêtés, les recettes s élèvent à six milliards trois cent soixante et un millions cent trente quatre mille deux cent trente cinq ( francs) et les dépenses à quatre milliards cinq cent vingt millions neuf cent cinquante mille neuf cent quatre vingt sept ( francs) soit un solde partiel de francs sur les 3 ans. En prenant l année 2004, les recettes sont de Frs soit une moyenne de ,674 ( Frs) par COGES. Si par hypothèse cette moyenne est valable pour le pays compte tenu de notre échantillon, des projections pourraient se faire sur l ensemble du pays pour avoir une idée globale de la contribution des COGES au financement de la santé x 1138 FS fonctionnels = F Ce chiffre est très important et nous interpelle quant à la bonne définition et au bon fonctionnement de COGES. Une réflexion d ensemble sur l encrage des COGES, dans le contexte général de la décentration s avère très pertinente. Août

34 La conservation des fonds Les recettes des COGES sont gardées dans les structures bancaires (banques et caisses populaires). Le tableau ci-dessous donne les différentes sommes conservées en fonction de l endroit. *.&!/ Endroit Montant Moyen Montant Total % Caisse chez le gérant ,97 Banque ,52 Caisse Populaire ,97 Trésorier ,79 Autres ,75 Total Source : Enquête, juin 2005 La majorité des fonds est conservée dans les structures bancaires. Néanmoins les trésoriers gardaient par-devers eux une moyenne de F cfa et les gérants F cfa. Dans l ensemble les textes sont respectés Les dépenses Les fonds collectés par les COGES doivent servir au bon fonctionnement des formations sanitaires. Un certain nombre de rubrique indispensable est prévu dans les textes. Les tableaux cidessous donnent les totaux des dépenses par rubrique. + &$ Code Nature Total Achat de MEG Amortissements matériels Autres Bons en retard d encaissement Carburant Dépenses totales * Entretien des motos Équipements Primes aux agents de santé/ ristournes Primes aux membres de COGES Salaire du personnel (à charge du COGES) Total Source : Enquête, juin 2005 Août

35 NB (* ): à l instar des recettes, certains COGES n arrivent pas à fournir des détails sur les dépenses. - $0$ Code Nature Total Achat de MEG 67,72 % 69,69 % 61,59 % 66,27 % Amortissements matériels 1,85 % 2,38 % 3,37 % 2,58 % Autres 6,38 % 5,86 % 7,86 % 6,71 % Bons en retard d encaissement 0,08 % 0,12 % 0,09 % 0,10 % Carburant 2,58 % 2,52 % 3,33 % 2,82 % Dépenses totales * 3,94 % 2,70 % 3,09 % 3,19 % Entretien des motos 1,86 % 1,72 % 2,15 % 1,91 % Équipements 3,44 % 3,16 % 3,62 % 3,40 % Primes aux agents de santé/ ristournes 3,21 % 2,56 % 5,15 % 3,66 % Primes aux membres de COGES 1,69 % 2,06 % 1.86 % 1,88 % Salaire du personnel (à charge du COGES) 7,26 % 7,24 % 7,89 % 7,47 % Total 100,00 % 100,00 % 100,00 % 100,00 % Source : Enquête, juin 2005 La grande partie des dépenses concerne l achat des MEG (66,27 %) suivi du salaire du personnel à la charge des COGES (7,47 %). Il faut signaler que les primes prennent 3,66 %. Un fait important est la prise en compte de l entretien du matériel et surtout les amortissements (2,58 %) La gestion des ressources mobilisées " :! Années Recettes (A) Dépenses (B) Solde (A-B) Total Source : Enquête, juin 2005 Dans les COGES la gestion se fait en référence des textes en vigueur et à partir du micro plan avec budget. Ce budget est présenté sous forme classique avec la prévision des recettes et des dépenses avec les rubriques retenues. Les différentes ressources sont de plus en plus utilisées dans le cadre de la mise en œuvre des micro plans dont l élaboration est de plus en plus systématique comme indiqué plus haut. Le tableau ci-dessous indique le budget des micro-plans au cours des trois (3) années Août

36 :6$!05 Source Total Budget total État Fonds propres Autres TOTAL Source : Enquête, juin 2005 Le budget est composé à 68,94% de fonds propres et 13,16% de contribution de l État; le reste est constitué par les produits des autres sources. VI. LES APPRÉCIATIONS DES DIFFÉRENTS ACTEURS Il s agit des appréciations données par différents acteurs sur l organisation, le fonctionnement, les rôles du COGES et leur implication dans les activités en tant que principaux acteurs communautaires Les acteurs de la santé Appréciations positives ;$$!< Appréciations Fréquence Pourcentage Très bien 30 11,81 Bien ,36 Passable 89 35,03 Ne sait pas 2 0,78 Total Source : Enquête, juin ,17% (cumul de très bien et bien) des personnels de santé estiment que les COGES sont bien. Plus d un tiers des ICP n ont pas une appréciation très favorable des COGES, ce qui nous semble relativement important. Parmi les aspects positifs relevés on note : - les réalisations physiques; - la participation à la mobilisation sociale; - l acquisition d équipements et l entretien des matériels; - la dynamisation des membres du COGES. Août

37 Réalisations physiques Ces réalisations concernent les constructions, réfections et entretiens de locaux tels que les logements des personnels de santé, les salles d hospitalisation, de soins, de mise en observation, de maternité, de magasin, de dépôt MEG, de centre de récupération nutritionnelle (CREN), des hangars et autres réalisations pouvant contribuer à l amélioration de la formation sanitaire Participation à la mobilisation sociale Il s agit des activités de sensibilisation/information nécessitant la mobilisation de la population : séances de vaccination (par exemple les JNV); journées de solidarité; et autres activités de sensibilisation Équipement et entretien du matériel Il a été cité l achat de matériel médico-technique, l approvisionnement des MEG, l achat de motos, l acquisition d ambulance, de lits, tensiomètres, l installation de plaques solaires, l équipement des laboratoires Dynamisme des membres des COGES Bonne gestion des fonds, bonne gestion du dépôt, bonne gestion du patrimoine de la formation sanitaire, disponibilité des membres, régularité des réunions statutaires, bonne gestion financière, prise de décision et sanction contre la mauvaise gestion, versement régulier des fonds à la banque, soutien moral et financier aux agents de santé Autres appréciations positives sur les COGES Des actions de promotion de la santé menées par les COGES ont contribué, d une part, à l augmentation du taux de fréquentation du CSPS, du taux de fréquentation des CPN (gratuité des CPN), à la prise en charge d indigents, de malnutris et, d autre part, à la création d emplois (gérants de dépôts, gardiens etc.) Les insuffisances Les réponses peuvent être regroupées en plusieurs rubriques selon leur degré d importance Absentéisme La participation des membres du COGES aux réunions n est pas effective. Les absences sont très fréquentes en milieu rural surtout pendant la période hivernale. Cet absentéisme pourrait s expliquer par le fait que les membres du COGES ne sont pas suffisamment motivés pour participer aux réunions et réaliser des activités socio-sanitaires. «Ils aiment être primés pour toute activité réalisée ; très exigeants vis-à-vis de la motivation financière, motivation non Août

38 satisfaisante», disent les personnels de santé. L absentéisme est lié au «bénévolat» au niveau des COGES. «Non respect des réunions, non participation effective des membres» Absence de dynamisme et d initiatives Lenteur administrative et financière, dans la prise de décision, lenteur dans la réalisation des activités de sensibilisation, absence de cadre de concertation. «Le COGES n assume pas son rôle de mobilisateur communautaire, non tenue des AG», déclarent les personnels de santé Analphabétisme La plupart des membres du COGES sont analphabètes, surtout en milieu rural. Cet élément rend parfois complexe la gestion tant administrative que financière. «Les outils de gestion sont parfois mal tenus ; non tenue du cahier de trésorerie». Ce facteur peut rendre les relations difficiles entre membres de COGES et personnels de santé. «Relations souvent difficiles entre le COGES et le personnel de santé» Autres éléments non appréciés non-représentativité du genre parmi les membres du COGES ; refus de renouveler le bureau ; prise de décision unilatérale du président (leadership) ; mauvaise compréhension des rôles, incompétence des membres due à une insuffisance de formation ; incompétence dans l organisation et la planification des activités ; incompréhension entre personnel de santé et COGES Appréciations des membres des COGES Cette partie est une évaluation des éléments positifs relevés par les membres des COGES enquêtés. ;$$! Appréciations Fréquence Pourcentage Très bien 58 21,72 Bien ,29 Passable 29 10,86 Ne sait pas 3 1,12 Total Source : Enquête, juin 2005 A la différence des ICP, il n y a qu environ 11% des membres qui ont une appréciation peu favorable. Août