Assurer la meilleure trajectoire de santé aux personnes âgées. Politique: Vieillissement et santé Lausanne 27 avril 2012 Marie-Jeanne Kergoat, MD

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1 Assurer la meilleure trajectoire de santé aux personnes âgées Politique: Vieillissement et santé Lausanne 27 avril 2012 Marie-Jeanne Kergoat, MD

2 Vieillissement différentiel Âge, réserves physiologiques et fonctionnelles, morbidités, milieu de vie, etc. Usuel Remarquable Fragilité Sédentarité Maladies aiguës Désordres chroniques Incapacités +/- +/ / Ressources : individuelles, sociales et communautaires, réseau socio-sanitaire 2

3 LE MODÈLE DYNAMIQUE DE LA FRAGILITÉ Facteurs modulateurs Maladies Facteurs prédisposants Déficiences Sénescence Organes Incapacités Fonctions Tâches Prévention primaire To Limitations fonctionnelles Tn Prévention secondaire et tertiaire FRAGILITÉ 3

4 Besoins physiques, psychologiques, sociaux et environnementaux Croissance du nombre de personnes très âgées Taux élevés de personnes âgées avec maladies chroniques Fluctuations cliniques et risque élevé de décompensation: soins continus Augmentation risque de maladie aiguë Soins complexes tels: gestion des pluripathologies, des SPCD; santé mentale; besoins spécialisés: dialyse, ventilation, etc. Taux élevés d utilisation des ressources de santé Taux élevés de visites à l urgence (37 % autre niveau de soins) Taux élevés d hospitalisations, longs séjours hospitaliers Hébergement SLD (souvent faute d alternatives) 4

5 Modèle de gestion de la maladie chronique Communauté Ressources et politiques Patient informé informé et actif Système de soins de santé Organisation de soins de santé Soutien dans l autogestion Dispensation des soins de santé Support décisionnel Interactions productives Système d information clinique Équipe de soins pré préparé parée et proactive Résultats cliniques fonctionnels 5

6 Composantes du modèle Système de soins de santé Promotion d une culture, organisation et mécanismes de soins: mesurables, sécuritaires et de qualité Communauté Mobiliser les ressources pour rencontrer les besoins des patients Soutien dans l autogestion Support décisionnel Préparer et soutenir les patients à gérer leur santé et soins de santé Dispensation des soins de santé Procurer des soins cliniques efficaces et efficients; continus par la première ligne Système information clinique Registre planification soins individuels et populationnels efficaces et efficients Directives cliniques basées sur les données probantes et les préférences des patients 6

7 Évaluation de la qualité des soins et services aux personnes âgées vulnérables (IOM) Résultats désirés par les aînés et leurs aidants Sécurité Efficacité Soins centrés sur l aîné et sa communauté Accès Dimension transversale: Continuité Rester en bonne santé Guérir Mieux vivre avec la maladie ou l handicap Faire face à la fin de la vie Dimension transversale: Équité Source : Tourigny A et al. In: Hébert R, Tourigny A, Gagnon M, eds. Integrated service delivery to ensure persons' functional autonomy. Quebec:Edisem; 2005:

8 Accessibilité Soins courants: médecin de famille Soins et services à domicile: intervenants communautaires Soins et services spécialisés en appui à la première ligne Soins en santé mentale Soins aigus hospitaliers Soins de convalescence, réadaptation Soins palliatifs et de fin de vie 8

9 Globalité et Justesse des interventions Ressources professionnelles et en personnel à niveau en communauté, à l hôpital et en SLD; Services de réadaptation pourvus des ressources médicales et techniques; Approche adaptée en soins aigus, centrée sur la personne et ses besoins, contrer iatrogénie; En soins aigus, population d ANS; En SLD, éviter les transferts aux urgences ou abandon professionnel ; Diffuser une info adaptée aux personnes âgées et aux proches: soutien des capacités d autogestion. 9

10 Dépistage et protocoles cliniques systématiques Chutes; troubles de l équilibre et de la marche Troubles cognitifs et SCPD Gestion d une médication appropriée Problèmes d alimentation et d hydratation Dépression et troubles anxieux Sédentarité, grabatisation et conséquences Gestion de la douleur chronique Maltraitance 10

11 Continuité Repérage et suivis, transitions Gestionnaire de cas, intervenant pivot Guichet unique PPLAV Harmoniser l offre des services Système d information plus efficient Mesures pour contrer le roulement professionnel 11

12 TRAJECTOIRE ACTUELLE DE LA PERSONNE ÂGÉE À DOMICILE QUI ÉPROUVE UN PROBLÈME DE SANTÉ

13 TRAJECTOIRE ACTUELLE DE LA PERSONNE ÂGÉE SE PRÉSENTANT À L HÔPITAL

14 Complexité du parcours de la personne âgée Tient en partie à La diversité des acteurs et au cloisonnement de leurs interventions qui altèrent le continuum des soins (silos) Arbitraire Freins administratifs, culturels, techniques (planificateurs et régulateurs) Différentes sources de financement Déficits d outils, méthodes d évaluation globale des besoins Objectifs d amélioration partagés Harmonisation Transversalité de la réponse Transparence du système Fluidité de la réponse 14

15 Les interventions selon les besoins Services et approches managériales: selon la complexité de la situation, coordination vs intégration clinique des soins Vt: transformations + ruptures : promotion/prévention, soins courants Vt + mx: idem + incapacités + confinement : une complexité qui exige une coordination en réseaux P.Â.: pluripathologies, désordres d évolution chronique Maintien de l état de santé Décompensation ou nouveau problème Soins aigus + revalidation plus ciblée : CHSGS Soins aigus + récupération brève plus exhaustive : UCDG Soins aigus compliqués + récupération longue : réadaptation, unités de transition Soins continus +/- assistance: SAD, HJ, services ambulatoires Soins continus + dépendance ou grande instabilité: SLD 15

16 Promotion de la santé et activités de prévention En amont, mesures individuelles et populationnelles Facteurs de protection habitudes de vie: o lutte à la sédentarité, au tabagisme, aux toxicomanies; o éducation continue; o saines habitudes alimentaires, EMP, vaccination, socialisation, etc. logement, transport : sécuritaires et adaptés Prévention dépistage des facteurs de risque selon le modèle de la fragilité, interventions précoces et appropriées 16

17 Gestion des maladies chroniques et des syndromes gériatriques Gestion des maladies chroniques en considérant le profil clinique des personnes âgées Pluri-pathologies et capacités fonctionnelles résiduelles Contexte psychosocial et milieu de vie (sécurité, assistance) Attentes Utilisation de consensus cliniques d évaluation et d intervention des maladies chroniques prenant en compte les co-morbidités et les syndromes gériatriques Source: Durso SC. JAMA 2006; 295: Evaluation multidimensionnelle incluant les besoins biopsycho-sociaux et environnementaux, et non seulement l allocation des services Soutien par des systèmes d information et de communication performants 17

18 Processus cliniques: Critères d inclusion: dépistage, repérage Prévention, anticipation des difficultés d ordre social ou médical Soins aigus: éval/dx/interv.: Rx, phys.,envir.: nutr./transport, psy.sociale / transfert d informations lors des transitions Programmation de soins continus : plan de soins/services, calendrier, hébergements programmés ou de répit Critères de sortie de divers programmes, ex. HJ Processus de coordination: Gestionnaire PALV: ingénierie, animation, partenariat, gestion d équipes, évaluation Gestionnaire de cas: liaison, courtage, coordination, communication, imputabilité Intervenants: compétences transversales et approches collaboratives Source: MacAdam M. Framework of integrated care for the elderly: a systematic review Canadian Policy Research Networks Inc. 18

19 Offre de soins et services Vieillir chez soi Parcours continu et coordonné Éventail de services de santé et services sociaux Mécanismes de communication efficaces Mécanismes de coordination efficaces Gestionnaire de cas, réactivité, prestesse, flexibilité, disponibilité Compétences transversales des intervenants: globalité, efficacité, justesse Travail interprofessionnel : globalité, collaboration, plan de soins/intervention. Mesure et analyse des résultats Mobilisation, éducation de la personne et entourage Risque iatrogène lié à la spécialisation et technicité pointue en CHSGS Approche adaptée pour contrer le déclin fonctionnel, incidents- accidents Intervenant liaison: gestionnaire de cas Nécessité répondre ANS; baisse moral, insatisfaction, démotivation Programmes de récupération après soins actifs: philosophie du évaluer mais aussi du rétablir Prise en charge des SPCD : ex. agitation, agressivité avec comorbidités 19

20 Données probantes sur l efficacité des services gériatriques spécialisés Efficacité démontrée de l Évaluation Gériatrique Globale Efficacité de l approche adaptée des soins à l hôpital Efficacité démontrée de l Unité d évaluation gériatrique Efficacité démontrée de l Unité de réadaptation gériatrique Moins de résultats probants quant à l Hôpital de Jour et au service de consultation intra-hospitalier 20

21 Évaluation gériatrique globale Processus clinique multidimensionnel, interprofessionnel : d évaluation des besoins: biomédical, psychosocial et environnemental physique, cognitif, émotionnel et fonctionnel: ex. vision, audition, cognition, dépression, état nutritionnel, équilibre et état fonctionnel (AVQ, AVD) permettant l élaboration d un plan de traitement coordonné et intégré et suivi à long terme Implanté dans les programmes gériatriques spécialisés. 21

22 Clinique externe de gériatrie Organisée autour d un gériatre et infirmière clinicienne spécialisée en soins aux personnes âgées Cibler la clientèle; soins complexes pour mx chroniques contenues et risque de consulter à l urgence ou d institutionnalisation, pas de soins primaires. Utiliser des techniques d évaluation standardisées et des protocoles systématiques de suivi pour adhésion Combiner évaluation, traitement et suivi Limiter les coûts par stratégies: ex. suivis téléphoniques Source: Lewis, D. (2008). Geriatric primary care. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p ). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. 22

23 Soins à domicile Données probantes difficiles à établir du fait de la diversité des modèles de service, clientèle et variables de résultat Cibler le patient âgé fragile dans le continuum des services Nécessite une équipe interprofessionnelle et des visites à domicile périodiques; atout implication d un gériatre Impact: réduit le taux d institutionnalisation et maintient l autonomie fonctionnelle Source: Ryan, D., Esbaugh, J. (2008). Specialized geriatric outreach services : an overview of the randomized controlled trials. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p ). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. 23

24 Pour tous les programmes des informations qui restent à clarifier Ressources humaines: ratios, expertise, etc. Ordre d intervention et modalités de communication entre les intervenants. Profil de la clientèle le plus à même d en bénéficier. Coût-bénéfice: durée de séjour, intensité d intervention Outils d évaluation capables de mesurer des changements Hébergement pour soins de longue durée 24

25 Changements à apporter au système de santé pour les soins aux personnes âgées Amélioration de l accès à des soins appropriés par des investissements communautaires Soins primaires Continuum des soins communautaires Population aux besoins particuliers (SCPD) Amélioration de la réactivité de l ensemble du système envers les patients aux conditions de santé complexes Hôpitaux de soins aigus Philosophie du évaluer et rétablir Optimisation et différentiation de la capacité en SLD Source: Walker D. Assurer les soins nécessaires à notre population vieillissante. Rapport MSS Ontario,

26 Activateurs du système Gouvernance et responsabilisation Dédier un responsable ministériel au dossier ANS Objectifs, cibles, résultats Ressources humaines en santé Responsabilité au système d éducation de former la main-d'œuvre en soins aux p.â. pour les prochains 50 ans Programmes éducatifs intensifs aux cliniciens actuels Technologie et système d information Cyber-santé Déterminer des cibles renforcées pour la mise en œuvre et la gestion de technologies de l information efficaces 26

27 Sensibilisation des professionnels et du public Soins requis aux personnes âgées Soins à domicile Indicateurs de qualité et performance en milieux hospitaliers Utilisation appropriée des soins de transition et longue durée Efficacité des processus et mouvement des patients S inspirer du programme d amélioration du fonctionnement des urgences Développer un programme d amélioration du fonctionnement des ANS orienté sur le continuum des soins 32 recommandations pour la mise en œuvre 27

28 Conclusion afin d assurer une meilleure trajectoire de santé Organisation et distribution des soins et services de santé/sociaux sous un mode de réseau intégré ou mieux coordonné: assise communautaire en partenariat avec la 2e-3e ligne Ressources additionnelles dans la collectivité Responsabilisation des médecins et autres professionnels des soins primaires dans le dépistage Des ressources spécialisées en appui; une approche préventive systématique dans les hôpitaux Disponibilité et formation des professionnels: CanMED, ÉGG Implication de la personne âgée et sa famille: autogestion, éducation, soutien aidant, implantation de la philosophie de l approche adaptée Investir en recherche: fondamentale, clinique, soins et services 28

29 Le cadre des compétences CanMEDS 29

30 Politique Cantonale de Vaud Vieillissement et Santé Des soins accessibles, de qualité, continus pour assurer la meilleure trajectoire de santé à la personne âgée, dans le respect de sa vie et de sa dignité 30

31 Unité d évaluation gériatrique Grand nombre d essais cliniques Contrôle sur la clientèle admise Leadership médical de l équipe interprofessionnelle Amélioration: cognition, état fonctionnel; réduction: institutionnalisation, réadmission et mortalité Source: Wells J., Borrie M., Stolee P. (2008). Geriatric assessment and rehabilitation units. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p ). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. Survie et vivre à domicile à 6-12 mois; mortalité; cognition; coût Source: Ellis G. Comprehensive geriatric assessment for older adults BMJ 2011; 343:d

32 Unité de réadaptation gériatrique Grand nombre d essais cliniques Contrôle sur la clientèle admise: cognition (léger n1), motivation, dépression, pour un potentiel de réadaptation (n3) fracture hanche (n1) Leadership médical (n1) de l équipe interprofessionnelle (n1) Approche normalisée avec des outils standardisés; optimisation de l état de santé (n3) ; restauration de l état fonctionnel; programme auto-administration Rx (n1) nutrition (n1) Impact: amélioration du rendement fonctionnel et de la mobilité, augmentation de l autonomie fonctionnelle AVQ, de la qualité de vie; réduction des taux d institutionnalisation, mortalité. Source: Wells J., Borrie M., Stolee P. (2008). Evidence based best practices for common clinical problems in geriatric rehabilitation. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p. 5972). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. 32

33 Consultation intra-hospitalière Spécifier l objectif de la consultation_ fournir l information pertinente incluant le contexte de vie du patient_24h Opinion sur diagnostics ou problèmes Suggérer l investigation appropriée Identifier le diagnostic probable Suggérer un plan de soins ou des traitements Problème de continuité dans les recommandations: Absence du md famille; contexte hospitalier épisode court; système d information déficitaire Pas impact sur mortalité et fonctionnement sauf si ÉGG d un patient fragile et suivi en clinique externe ou SAD Source: Lewis, D. (2008).Inpatient consults. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p ). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. 33

34 Hôpitaux de jour Hétérogénéité structurelle: mission, objectifs et clientèle Évaluation difficile, manque de comparabilité Pont entre les soins aigus et les soins dans la collectivité: Contribue au soutien à domicile: majoritairement soins de réadaptation, améliorer le fonctionnement, la qualité de vie, maintenir l indépendance et réduire le fardeau des aidants. Gains sur la réduction de la mortalité, l amélioration de l état de santé et l autonomie fonctionnelle Source: Lewis, D., Awad, M. (2008). Geriatric day hospital. In D. Lewis (Ed.), Organization design for geriatrics : an evidence based approach (p ). Hamilton, Ont. : Regional Geriatric Programs of Ontario. 34

35 Pour accroître l efficacité de l hôpital de jour et de la consultation intra-hospitalière Il faut clarifier les critères d éligibilité: doit aider à prévenir l hospitalisation ou l institutionnalisation L ÉGG doit être menée par une équipe interprofessionnelle expérimentée Certains problèmes particuliers et facteurs de risque doivent être davantage ciblés L évaluation médicale est essentielle Il faut que l épisode de soins soit accompagné d un suivi Il faut impliquer les aidants dans le PII Les réponses aux besoins doivent être offertes par des professionnels les plus à niveau 35

36 Amélioration de l accès à des soins appropriés par des investissements communautaires Dépistage précoce et gestion proactive p.â. frêles avec des plans de soins Intégration des soins primaires: + ressources CSSS: responsable des soins primaires Amélioration et harmonisation des pratiques Élaboration d un modèle de cliniques d évaluation gériatrique en appui aux soins primaires Visites à domicile Unités spécialisées dans la collectivité et SLD 36

37 Continuum des soins communautaires Augmenter les ressources pour favoriser le «Vivre chez soi»: programmes ciblés Aide aux AVQ et logement avec soutien Aide familiale Soutien aux aidants Soins palliatifs Centre de jour SPCD Hôpital à domicile «Virtual Ward» pour fournir des soins complexes de récupération et faciliter le congé hospitalier 37

38 Améliorer la réactivité de l ensemble du système pour les patients aux conditions de santé complexes Ressources humaines spécialisées en SPCD en SLD, équipes mobiles en communauté; CSSS responsable de gérer les ANS dans les hôpitaux; Approche adaptée: norme d agrément CHSGS; immobilisations ministérielles Gestion efficiente des congés en CHSGS avec CSSS; Philosophie du évaluer et rétablir: soins de transition, période d évaluation et de récupération ou réadaptation dans les hôpitaux de réadaptation ou SLD; Uniformiser les critères d admission et la programmation pour les soins continus complexes en soins post-hospitaliers. 38

39 Optimisation/différentiation de la capacité en SLD Réserver une portion SLD pour des services de relève, soins cycliques de transition pour des soins continus complexes; Assortir ces programmes de la disponibilité de ressources humaines à niveau. 39