Les défis des clients hauts consommateurs de services

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1 Les défis des clients hauts consommateurs de services ALAIN PARADIS CHEF DE PROGRAMME DÉFI SANTÉ Anne-Marie Lauzon Infirmière clinicienne/ gestionnaire de cas Défi santé CSSS DES SOMMETS NOVEMBRE 2011

2 CSSS DES SOMMETS MRC des Laurentides (Ste-Agathe-Mt-Tremblant) 104 lits de soins actifs 212 lits de soins longue durée Population : de 45,000 à 60,000 Variabilité saisonnière (tourisme) 2 GMF et 5 points de services CLSC Urgence: visites/an Hospitalisation: admissions/an 2

3 CONTEXTE AU DÉBUT DU PROJET Mise en place du CSSS en 2004 Nouvelle responsabilité populationnelle Situation budgétaire difficile Problème hospitalier de temps supplémentaire en milieu Fréquentations répétées à l urgence d un groupe restreint de patients 3

4 CONTEXTE AU DÉBUT DU PROJET Besoin de revoir l organisation des soins et services en lien avec le projet clinique Nécessité de trouver un point de convergence avec les médecins de famille Utilisation des données probantes pour la réflexion et l action Fenêtre d opportunité au MSSS pour un projet de réorganisation du travail: projet local financé par l Agence 4

5 SOUTIEN AU PROJET Partenaire financier de premier plan: MSSS Partenaires académiques et de recherche: HEC (CETO) FCRSS (FORCES) / France Laframboise, directrice de la DSI. Mentor: Dr Jean Mireault, DSP au CSSS Partenaire philanthrope: Fondation de Gaspé Beaubien Partenaire informationnel avec MAGIC: MédiaMed Technologies 5

6 CE QUE L ON SAVAIT Défi mondial: la prise en charge proactive de la maladie chronique Qu environ 20 diagnostics expliquent l utilisation de 75 % des ressources Qu un nombre restreint de personnes fréquente régulièrement l urgence, les lits d hospitalisation Qu il faut avoir des stratégies individualisées pour les hauts consommateurs de soins Les dépenses peuvent difficilement suivre un rythme de croissance élevé: nécessité de faire autrement 6

7 STE-AGATHE-DES-MONTS Hospitalisations répétées 2,7% représente12,5% des hospitalisations 10% représente29% des hospitalisations Visites répétées sur civière à l urgence 3,4% représente 17,1% des cas couchés sur civière 10,8 % représente 34% des cas couchés sur civière 7

8 CE QUE L ON NOUS DISAIT DE FAIRE? Dépistage proactif, efficace et rapide Mieux contrôler les effets des maladies Diminuer les complications et les crises Optimiser la gestion des médicaments Rendre le client / famille autonome et augmenter son contrôle de la situation Meilleure qualité de vie et de fin de vie Éviter l urgence et les hospitalisations inutiles Référence: DH Supporting people with long term conditions 8

9 COMMENT Y ARRIVER POUR FAIRE UNE DIFFÉRENCE? Par un projet de transformation clinique pertinent, structurant et intégrateur: Le programme DÉFI santé 9

10 CE QUE L ON A FAIT? Revue exhaustive de la littérature sur la pratique infirmière de proximité, la gestion de cas, la gestion proactive des maladies chroniques Rencontres d information aux équipes (intra et extra CSSS) Sélection d une infirmière gestionnaire de cas selon le modèle britannique de l infirmière de proximité Stratification nominative et caractéristiques qualitatives et quantitatives de la clientèle visée (200 clients hauts consommateurs) 10

11 Élaboration d outils Collecte de données CE QUE L ON A FAIT? Plan d intervention interdisciplinaire Utilisation de MAGIC chronique Contact individualisé avec chaque médecin traitant ou/et chaque intervenant impliqué dans le dossier 11

12 PRINCIPAUX ENJEUX ET DÉFIS S assurer de l adhésion de toutes les directions programmes La mobilisation des ressources humaines et financières du RLS au bon moment autour du client: CSSS et partenaires Mettre en place la pratique interdisciplinaire et inter programme Légitimer le rôle des gestionnaires de cas complexes auprès de tous les acteurs du RLS 12

13 ILLUSTRATION DE CAS Femme 58 ans, demeure avec son conjoint dans un logement insalubre, histoire de misère sociale, consultation répétée à l urgence, aux soins courants et au CLSC. Réseau social limité: le milieu hospitalier est un lieu de socialisation. Madame présente une dermite de stase sévère MIG qui requiert des pansements couteux. Le CSSS accepte de défrayer un pansement sur deux. L infirmière des soins courants constate que la plaie ne s améliore pas. 13

14 ILLUSTRATION DE CAS Ce qui a été fait: Aide à la recherche active d un logement abordable, budget, nourriture. Arrimage avec le pharmacien et le médecin de famille. Démarche auprès de l agente d aide socio-économique pour demande de prestation spéciale non prévue au règlement. Rencontre PII en présence de la chef du module ambulatoire, l infirmière des soins courants, madame et son conjoint, les deux gestionnaires de cas Défi. Contrat de service suite à la non compliance de madame à ses soins. Démarche afin que madame se munisse de bas de contention. 14

15 ILLUSTRATION DE CAS Résultats obtenus après deux ans de suivi , plus de 40 visites à l urgence et aux soins courants 2011: 2 visites à l urgence 15

16 Modèle de Wagner: la collaboration entre le système, la communauté et le patient, un élément clé de succès Modèle de gestion des maladies chroniques Communauté Ressources et politiques Soutien à l autogestion Système de santé Organisation des soins de santé Coordination des services Soutien à la décision Système d information clinique Patient informé et actif Interactions productives Équipe préparée et proactive Source: Traduction libre du modèle de Dr. Wagner, MacColl Institute Amélioration des résultats 16

17 RÉSULTATS Description Source des données Cibles Cumulatif Nombre de clients hauts consommateurs / cas complexes suivis 3 e cohorte Pourcentage (%) de réduction du nombre de visites à l urgence de cas identifiés DÉFI 3 e cohorte (P1 à P6) vs (P8 à P13) dernière période Pourcentage (%) de réduction du nombre de visites couchées à l urgence de cas identifiés DÉFI 3 e cohorte (P1 à P6) vs (P8 à P13) dernière période Magic E.G. 1.9A Magic 50 % 71.9 % Magic 55 % 63.2 % Pourcentage (%) de réduction du nombre d admissions des cas identifiés DÉFI 3 e cohorte (P1 à P6) vs (P8 à P13) dernière période Magic 60 % 75 % Pourcentage (%) de réduction du nombre de jours présence hospitalisés des cas identifiés DÉFI 3 e cohorte (P1 à P6) vs (P8 à P13) dernière période Magic 60 % %

18 AVANTAGES ET DÉFIS DU RÉSEAU LOCAL RLS du programme Défi: autres programmes du CSSS, pharmacies communautaires, médecins œuvrant en cliniques privées ainsi que le personnel médical de l hôpital, organismes communautaires, centres de réadaptation (DI-TED,DP, Dépendances) Le travail en silo: net désavantage pour les clients complexes qui doivent faire affaire avec plusieurs programmes et services en parallèle. En contrepartie, les services coordonnés procurent un apaisement de tous les acteurs autour du dossier La possibilité de mettre à contribution au bon moment les différents niveaux hiérarchiques de services du RLS requis par la priorisation des besoins du client L intégration des services amène toutefois une difficulté au niveau de la communication entre les différents acteurs autour du client 18

19 IMPACTS SUR LE RSL Tiré du sondage sur la satisfaction de la clientèle 2011 d Agrément Canada En moyenne 76% des clients Défi sondés disent que l'intervenant rencontré les rassure En moyenne 80% des clients Défi sondés disent que l'intervenant rencontré les met en confiance Les groupes communautaires notent une pression supplémentaire sur leurs services Les employés de l urgence et de plusieurs autres programmes du CSSS consultent de plus en plus rapidement les gestionnaires de cas Les médecins de famille ont une prise en charge plus rapide lorsqu ils sont informés de la surconsommation au CH de leurs clients 19

20 MOBILISATION AUTOUR DU PROJET- PROGRAMME DÉFI SANTÉ Mobilisation en deux temps: Comme un projet de recherche-action dans un premier temps de 2005 à Constat des leaders de Défi: mobilisation difficile à l interne; plan de communication à bonifier aux équipes cliniques du CSSS, surtout au SAD. Gouvernance administrative et clinique pas assez claire autour de l implantation de Défi santé. Comme un programme à implanter dans un deuxième temps depuis ce temps. Plan de communication ajusté et nouvelle tournée des équipes cliniques et des médecins du CSSS. Des procédures claires de référence et de collaboration entre Défi et les autres programmes du CSSS. Orientation stratégique claire et inscrite dans les priorités organisationnelles. Actuellement, la mobilisation interne et externe est améliorée au niveau stratégique, opérationnel et clinique. 20

21 FACTEURS DE SUCCÈS Bonne connaissance de la clientèle qu on voulait desservir; système d information Magic chronique On a pris le temps de faire une revue de littérature et d utiliser les données probantes ainsi que les meilleures pratiques Nous avons impliqué les médecins des cliniques privées et GMF dans un premier temps et les médecins du CH et les pharmacies communautaires dans un deuxième temps Nous rendons disponible l information à tous les acteurs autour du PII du client 21

22 FACTEURS DE SUCCÈS Nous avons des ententes de collaboration entre Défi et les autres programmes Nous mesurons l effet de nos actions et nous diffusons ces résultats Nous avons implanté au CSSS la fonction de gestionnaire de cas dans tous les programmes: un rôle clé qui transforme La présence de la Fondation de Gaspé Beaubien et des HEC permet un regard extérieur sur nos pratiques et un apport financier qui nous a permis de développer la gestion de cas social à Défi 22

23 PIÈGES ET RECOMMANDATIONS Ne pas sous-estimer le plan de communication: répéter et s assurer que l adhésion est acquise S assurer que le projet soit soutenu par une orientation stratégique connue de tous Ne pas penser qu un projet de changement de culture de cette nature se fera sans ajout de ressources et modification des rôles traditionnels Formaliser et garder des traces des ententes de collaboration pour éviter que le projet ne repose que sur des personnes Mesurer les effets sur une base régulière, analyser et adapter le programme en conséquence 23

24 CONCLUSION Ne pas faire plus de la même chose, mais faire différemment! 24

25 MERCI!!

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