COLLINS BARROW RENSEIGNEMENTS - IMPÔTS SUR LE REVENU DES PARTICULIERS POUR 2016

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1 COLLINS BARROW RENSEIGNEMENTS - IMPÔTS SUR LE REVENU DES PARTICULIERS POUR 2016 Veuillez encercler la réponse appropriée et donner les renseignements nécessaires à toute question à laquelle vous répondrez dans l'affirmative. Si vous manquez d'espace, veuillez inscrire «Verso» et utiliser le verso de la feuille. A. DONNEES PERMANENTES Veuillez fournir les renseignements personnels ci-dessous. 1. Nom : 2. Courriel : 3. Est-ce que vous avez déménagé durant l année? Si «oui», veuillez indiquer votre nouvelle adresse. Rue : Ville : Province : Code postal : 4. Votre état civil a-t-il changé? Si«oui», veuillez indiquer : a) date du changement (mm/jj) b) nouveau conjoint(e) pendant l année c) divorcé(e) d) séparé(e) e) veuf (veuve) 5. Le nombre de personnes à votre charge a-t-il changé? Si «oui», veuillez nous fournir les renseignements suivants : Nom : Lien de parenté : Date de naissance: (jj/mm/aaaa) 6. Êtes-vous un citoyen canadien? 7. Souhaitez-vous que Canada fournisse votre nom, votre adresse et votre date de naissance à Élections Canada, qui utilisera ces données pour tenir à jour le Registre national des électeurs? 8. Préparons-nous la déclaration de votre conjoint(e)? Si «non», veuillez indiquer le nom et prénom de votre conjoint(e) revenu net $, sa date de naissance et son numéro d assurance sociale.

2 9. Préparons-nous la déclaration de personnes à votre charge? Si «non», veuillez indiquer le revenu net de chaque personne à votre charge. -2- Nom: Date de naissance: (jj/mm/aaaa) Numéro d assurance social Lien de parenté: net: B. REVENU 1. Au cours de l'année, est-ce que vous, votre conjoint(e) ou une des personnes à votre charge avez gagné ou reçu : a) un salaire? b) un revenu de pension? c) un revenu de placement? d) un revenu de rente? e) une pension alimentaire ou une allocation de séparation? f) des subventions, des bourses ou des prix? g) des allocations d automobile? h) un revenu de commissions? i) un revenu de location? [Annexe II] j) un revenu d entreprise? [Annexe III] k) des versements de la prestation universelle pour la garde d enfants? l) d'autres revenus? C. GAINS EN CAPITAL Au cours de l'année, si vous avez vendu l'un des biens suivants, veuillez remplir l annexe 1 ci-jointe spécifiant les détails du produit de la vente, le coût original et les dates auxquelles vous avez acheté et vendu ces biens : a) des biens immobiliers? b) des actions [demander à votre courtier un sommaire de vos gains/pertes] c) des dons d actions? d) des biens personnels d'une valeur supérieure à $? e) d'autres placements? - 3 -

3 D. DÉDUCTIONS 1. Avez-vous versé une cotisation à un RÉER pour l'année d'imposition 2016? (les cotisations versées au cours des 60 premiers jours de 2017 sont admissibles.) 2. Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez retiré des sommes d'un RÉER dans le but d'acheter une résidence en vertu du Régime d'accession à la propriété ou pour financer vos études en vertu du Régime d encouragement à l éducation permanente? 3. Avez-vous remboursé une somme retirée de votre RÉER dans le cadre du Régime d'accession à la propriété ou du Régime d encouragement à l éducation permanente? 4. Avez-vous retiré des fonds de votre RÉAQ en 2016? (veuillez noter si les actions ont été vendues et, si c'est le cas, veuillez noter le produit de et le coût original des actions). 5. Est-ce que vous, votre conjoint(e) ou une personne à votre charge a payé des cotisations syndicales ou des cotisations professionnelles? 6. Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez engagé des frais de garde d'enfants? (par exemple:) a) des frais de gardiennage? b) de frais de centres de garderie? c) des frais de camp de jour? d) des frais de colonie de vacances? e) des frais de pensionnat? 7. Est-ce que vous avez déménagé pour occuper un emploi, exploiter une entreprise ou pour poursuivre les études postsecondaires à temps plein? A noter : Votre nouvelle résidence doit être au moins 40 km plus proche de votre nouveau travail ou établissement scolaire. E. AUTRES CRÉDITS 1. a) Avez-vous payé des frais médicaux (y compris des primes à l'égard d un régime privé d'assurance-maladie) pour vous-même, votre conjoint(e) ou une personne à votre charge? b) Avez-vous reçu un remboursement à l'égard de vos frais médicaux? c) Est-ce que vous ou une personne à votre charge avez souffert d une incapacité pour une période continue d'au moins 12 mois, comprenant une partie de l'année 2016? 2. Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez engagé des frais relatifs à la condition physique de votre enfant? 3. Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez engagé des frais relatifs aux activités artistiques de votre enfant? 4. Est-ce que vous ou votre conjoint(e) avez payé en 2016, des frais relatifs aux activités artistiques pour des aînés? 5. Est-ce que vous, votre conjoint ou une personne à votre charge avez payé des frais pour le transport en commun mensuel?

4 Avez-vous fait un don à un parti politique ou à un organisme de bienfaisance (y compris un don de biens ou un don d actions inscrites à la côte d une bourse)? 7. Est-ce que vous, votre conjoint(e) ou une des personne à votre charge avez fréquenté un établissement d enseignement postsecondaire, soit au Canada ou à l étranger, au cours de l année? 8. Est-ce que vous, votre conjoint(e) ou une des personnes à votre charge avez payé des intérêts sur un prêt étudiant durant l année? 9. Avez-vous exercé une option d achat d actions durant l année ou êtes-vous membre d un régime d options d achat d actions? 10. Est-ce que vous étiez un aidant naturel qui prenait soin de votre conjoint(e) ou d un parent âgé qui était incapable de vivre seul? 11. Est-ce que vous êtes bénéficiaire d une fiducie résidente du Canada, mais à l extérieur du Québec? 12. Est-ce que vous avez engagé des frais relatifs au maintien à domicile d une personne âgée? 13. Avez-vous acheté votre première habitation au cours de l année? Si «oui», veuillez fournir les renseignements suivant : Date d acquisition : Nom : Rue : Ville : Province : Code postal : 14. Avez-vous engagé des frais d adoption au cours de l année? 15. Avez-vous effectué des services de pompier volontaire durant l année? 16. Avez-vous fait exécuter des travaux de rénovation sur votre résidence par un entrepreneur qualifié durant l année? (Si «oui» veuillez voir *Avis Importants* ci-dessous pour les détails que vous devez fournir) 17. Existe-t-il d autres opérations qui ont eu lieu durant l année et qui n ont pas été traitées dans cet aide-mémoire? Si «oui» veuillez nous fournir les détails.

5 - 5 - F. PLACEMENTS 1. Avez-vous engagé des dépenses à l'égard de vos placements? Par exemple : a) des frais d'intérêt? b) des frais ou des droits de garde? c) des honoraires de conseillers en placement? 2. Avez-vous acquis des abris fiscaux au cours de l'année? 3. Avez-vous investi dans des bons du Trésor ou d'autres placements semblables? (si «oui», veuillez joindre les Relevés 18 et T5008 et donner le détail du prix d'achat de chaque placement). 4. Avez-vous reçu des actions d une société étrangère résultant de la dérivation d une société étrangère dans votre compte de placements non enregistré? G. REGLES DE DECLARATION DES PLACEMENTS ETRANGERS Possédiez-vous des biens étrangers à un moment donné durant l année d un coût total qui s est élevé a) à plus de $, mais à moins de $? Si cette situation s'applique à vous, veuillez remplir la Partie A : Méthode de déclaration simplifiée ci-dessous. b) à $ ou plus? Si cette situation s'applique à vous, veuillez remplir la Partie B : Méthode de déclaration détaillée ci-dessous. À noter : Vous n avez pas à déclarer les biens que vous détenez pour usage personnel. Voici une partie du formulaire T1135 qui doit être rempli : Partie A : Méthode de déclaration simplifiée Indiquez chaque type de bien qui s applique à vous: Type de bien : Fonds détenus à l'étranger Actions de sociétés non-résidentes (autres que de sociétés étrangères affiliées) Dettes d un non-résident Participations dans une fiducie non-résidente Biens immeubles à l'étranger (autres que les biens à usage personnel et les biens immeubles utilisés dans une entreprise exploitée activement) Autres biens à l'étranger Biens détenus dans un compte auprès d un courtier en valeurs mobilières inscrit canadien ou d une société de fiducie canadienne

6 Pays: Sélectionnez les trois premiers pays selon le coût maximum de tous les biens étrangers déterminés détenus durant l année provenant de tous les biens étrangers déterminés $ Gain/perte provenant de la de tous les biens étrangers déterminés $ Partie B : Méthode de déclaration détaillée Pour chaque catégorie 1-6 de biens étrangers, veuillez fournir les renseignements demandés, y compris le pays de résidence, le coût maximum durant l'année, le coût à la fin de l'année, le revenu gagné au cours de l'année et tout gain ou perte résultant de la du bien étranger déterminé. Veuillez noter que dans le cas où vous détenez un bien étranger déterminé dans un compte auprès d un courtier en valeurs mobilières inscrit canadien ou d une société de fiducie canadienne, s ils vous plait nous fournir la juste valeur marchande maximum au cours de l année, la juste valeur marchande à la fin de l année, le revenu gagné au cours de l'année et tout gain ou perte résultant de la du bien étranger par pays, pour chaque compte. 1. Fonds détenus à l étranger Nom de la banque ou d'une autre entité qui détient les fonds Pays Montant maximum des fonds détenus au cours de l'année Fonds détenus à la fin de l'année (perte) Total 2. Actions de sociétés étrangères (autres que celles de sociétés étrangères affiliées) Nom de la société Pays Coût indiqué maximum au cours de l'année Coût indiqué à la fin de l'année (perte) Gain (perte) résultant de la Total 3. Dettes d'un non-résident Description du bien Pays Coût indiqué maximum au cours de l'année Coût indiqué à la fin de l'année (perte) Gain (perte) résultant de la Total

7 -7-4. Intérêts dans une fiducie non-résidentes Nom de la fiducie Pays Coût indiqué maximum au cours de l'année Coût indiqué à la fin de l'année reçu Capital reçu Gain (perte) résultant de la Total 5. Biens immeubles à l étranger (autres que les biens à usage personnel et les biens immeubles utilisés exclusivement dans une entreprise exploitée activement) Description du bien Pays Coût indiqué maximum au cours de l'année Coût indiqué à la fin de l'année (perte) Gain (perte) résultant de la Total 6. Autres biens à l'étranger Description du bien Pays Coût indiqué maximum au cours de l'année Coût indiqué à la fin de l'année (perte) Gain (perte) résultant de la Total 7. Biens détenus dans un compte auprès d un courtier en valeurs mobilières inscrit canadien ou d une société de fiducie canadienne Nom du courtier en valeurs mobilières ou de la société de fiducie Pays Juste valeur marchande maximum au cours de l'année Juste valeur marchande à la fin de l'année (perte) Gain (perte) résultant de la Total Si une ou des situations mentionnées ci-après s appliquent à vous, veuillez communiquer avec nous. 1. Transferts et prêts à des fiducies non résidentes. 2. Versements reçus de fiducies non résidentes et endettements envers celles-ci. 3. Actionnaire d une corporation étrangère si votre actionnariat ou celle d une personne qui vous est lié est égal ou supérieur à 10 %.

8 -8- H. RÉGIME D ASSURANCES-MÉDICAMENTS DU QUÉBEC 1. Avez-vous une protection d'assurance de base à l'égard de médicaments offerte soit par un régime d'assurance collective, soit par un régime non assuré d'avantages sociaux des employés dans lequel vous ou votre conjoint étiez un participant? Si «oui», veuillez indiquer le nombre de mois pendant lesquels vous étiez protégé au cours de 2016 Nombre de mois de protection en 2016: I. ACOMPTES PROVISIONNELS Veuillez donner le détail des acomptes provisionnels que vous avez versés au Receveur général du Canada et au ministre du du Québec en 2016, ainsi que le montant de votre premier acompte en 2017: Date Fédéral $ Provincial $ RAPPEL: N'oubliez pas que le premier acompte provisionnel pour 2017 est exigible le 15 mars J. CRÉDIT D IMPOT POUR SOLIDARITÉ 1. Est-ce que vous êtes inscrit au dépôt direct? 1.1 Si «non» et que vous voulez vous inscrire, veuillez fournir un spécimen de chèque. 2. Habitez-vous dans un logement au Québec dont vous êtes propriétaire, locataire ou sous-locataire? Si «oui», veuillez inscrire, s il y a lieu, le nombre de personnes (autres que vous-même et votre conjoint) qui habitent avec vous dans ce logement et qui en sont aussi propriétaires, locataires ou sous-locataires. Nombre de personnes : 3. Est-ce que votre lieu principal de résidence ou celui de votre conjoint est situé dans un village nordique? K. COTISATIONS Veuillez joindre les cotisations d année précédentes que vous ne nous avez pas encore remises.

9 ***AVIS IMPORTANT*** Frais médicaux Veuillez obtenir un sommaire annuel de votre pharmacien des médicaments prescrits pour vous, votre conjoint(e) et personnes à charge. Crédit d impôt Rénovert Si vous avez fait exécuter des travaux de rénovation reconnus à votre résidence principale durant les années 2016 et 2017 et que le total de vos dépenses admissibles pour ces deux années dépasse 2,500 $, avec un entrepreneur qualifié, veuillez nous fournir les devis et factures pour demander le crédit d impôt Rénovert. Les travaux reconnus figurent dans les tableaux 1 et 2 du formulaire TP-1029.RV ci-joint.

10 Annexe I DISPOSITIONS DE BIENS EN IMMOBILISATIONS 2016 $ CDN Date de Nombre d actions (si applicable) Date d acquisition Description Produit de Prix d origine DISPOSITIONS DE BIENS EN IMMOBILISATIONS $ US Date de s Nombre d actions (si applicable) Date d acquisition Description Produit de s Prix d origine

11 Annexe II ÉTAT DES LOYERS DES BIENS IMMEUBLES CDN $ NB. Les pièces justificatives pour ce qui suit ne sont pas requises pour la préparation de votre déclaration d impôt, à moins que vous ayez utilisé des services supplémentaires pour la préparation d impôt et la tenue de livre de votre état des loyers des biens immeubles. Vous devez conserver ces documents pour pouvoir les fournir sur demande des agences gouvernementales. Pourriez-vous fournir sur support informatique, une copie de vos états de revenus et de dépenses? de location Dépenses: Publicité Assurances Frais d intérêts Frais de bureau Honoraires professionnels Frais de gestion et d administration Frais d entretien et réparation Salaires et avantages sociaux Impôts fonciers Frais de déplacement Services publics Autre:

12 Annexe III ÉTAT DES RÉSULTATS DES ACTIVITÉS D UNE ENTREPRISE OU D UNE PROFESSION LIBÉRALE 2016 CDN$ NB. Les pièces justificatives pour ce qui suit ne sont pas requises pour la préparation de votre déclaration d impôt, à moins que vous ayez utilisé des services supplémentaires pour la préparation d impôt et la tenue de livre de votre état des revenus des activités d une entreprise ou d une profession libérale. Vous devez conserver ces documents pour pouvoir les fournir sur demande des agences gouvernementales. Pourriez-vous fournir sur support informatique, une copie de vos états de revenus et de dépenses? Coût des ventes Dépenses: Publicité Repas et frais de représentation Mauvaises créances Assurances Frais d intérêts Taxe d affaires, frais de licence, cotisations, Adhésions et abonnements Frais de bureau Fourniture de bureau Honoraires professionnels Frais de gestion et d administration Loyer Frais d entretien et réparation Salaires et avantages sociaux Impôts fonciers Frais de déplacement Téléphone et services publics Frais de livraison, transport et messagerie Autre Autre

13 Dépenses relatives aux véhicules à moteur: Kilomètres parcourus en 2016 pour gagner un revenu d'entreprise Total des kilomètres parcourus en 2016 Carburant et huile Entretien et réparation Assurances Droits d'immatriculation et permis Intérêts Frais de location Frais d'utilisation de la résidence aux fins de l'entreprise: Superficie totale de la résidence (pieds carrés) Superficie utilisée aux fins de l'entreprise seulement (pieds carrés) Chauffage Électricité Assurances Entretien Intérêt hypothécaire Impôts fonciers Autre Autre Autre Liste des immobilisations acquises ou vendues durant 2016: DÉSCRIPTION MONTANT Acquise Vendue

14 Autre information: