Division de l Assurance Maladie 17, Avenue Général Leclerc Marseille Cedex 20

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1 Division de l Assurance Maladie 17, Avenue Général Leclerc Marseille Cedex 2 conception/réalisation : Crédits photos : Istock, Phovoir, Fotolia, CPRPSNCF

2 Éditorial En matière d Assurance Maladie, la gestion du risque consiste à maîtriser les dépenses de santé tout en améliorant la qualité des soins. Elle comporte un volet prévention et éducation en santé, un volet social qui vise à garantir l accès aux soins pour tous, un volet de maîtrise médicalisée des dépenses et d amélioration de la prise en charge, et un volet pilotage et contrôle du système des soins. En 211, dans le domaine de la prévention, la Caisse a mis en ligne sur son nouveau site internet un portail «prévention» destiné aux affiliés, afin de renforcer l impact des actions de communication menées. Les actions de contrôle ou de traitement des signalements réalisées par les services de gestion du risque ont permis d atteindre les objectifs fixés par la Convention d Objectifs et de Gestion. Cependant, pour lutter plus efficacement encore contre les abus et la fraude, une adaptation de notre organisation est nécessaire. Après la création de services dédiés à la GDR en 28, une nouvelle étape sera franchie en 212. Les objectifs prévus au programme de gestion du risque pour 212 sont : La poursuite des actions de contrôle engagées en 211, enrichies d expérimentations liées aux spécificités des différentes entités. Le développement de nouveaux outils de recherche statistique des abus, fautes ou fraudes. La poursuite et le développement de la promotion de la prévention de la maladie. Le développement des partenariats avec les autres organismes d Assurance Maladie. Tous les acteurs de la gestion du risque, qu ils soient spécialistes de contrôle ou interroticiens, sont engagés dans la création du nouveau service gestion du risque et la réussite de ce plan d actions. Les services, découpés en entités régionales, se regroupent pour se spécialiser en 3 domaines : Fournisseurs, Transporteurs, Pharmacies. Auxiliaires médicaux, Prescripteurs, Laboratoires. Établissements publics et privés. Cette spécialisation autour de législations particulières permettra d accroître l efficience des actions de contrôle réalisées en relation avec le service du contrôle médical, la cellule de lutte contre la fraude, le contrôle interne et les services contentieux. Enfin, il convient de citer dans les travaux 211 la participation de la Caisse à l opération «Plus saine la vie», lancée par la SNCF pour la surveillance du surpoids de ses agents. Frédéric BUFFIN Directeur Philippe GAUFRES Directeur adjoint opérationnel Félicien DÉSIDERI Médecin Conseil National Laurent VITSE Chef de la Division de l Assurance Maladie 2 Gestion du risque Gestion du risque 3

3 Sommaire Actions de Contrôle Les chiffres clés des contrôles et signalements Contrôle des factures présentées par les auxiliaires médicaux Contrôle des factures émises par les transporteurs Contrôle des factures émises par les fournisseurs Contrôle des factures présentées après le décès de l assuré Contrôle des factures soumises à une demande d entente préalable Contrôle des cartes Vitale déclarées perdues ou volées Contrôle des factures présentées à 1 % au titre d une ALD Contrôle des remboursements des résidents en Etablissements d Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes (EHPAD) Contrôle des factures présentées par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) Contrôle des factures présentées par les établissements privés Les chiffres clés de la prévention Le dépistage du cancer colorectal Le dépistage du cancer du col de l utérus Le dépistage du cancer du sein Campagnes de vaccination Le sevrage tabagique Campagne de prévention bucco-dentaire Campagne de prévention mémoire et équilibre Campagne de prévention de l obésité des enfants et adolescents Campagne de sensibilisation des femmes enceintes Bilan de santé Actions de Prévention Actions de Contrôle Contrôle des factures présentées au titre de l Hospitalisation à Domicile (HAD) Contrôle des facturations des médecins Contrôle de l activité annuelle des Professionnels de Santé Contrôle des facturations présentées par les pharmacies Maîtrise médicalisée Des dépenses Études et suivis Statistiques Bilan des campagnes de prévention bucco-dentaire 211 Campagnes de prévention bucco-dentaire Suivi de la consommation de certains médicaments Suivi du taux des médicaments génériques 3 31 Contrôle du respect de la réglementation en matière d ordonnancier bizone Contrôle des demandes d accord préalable Gestion du risque Gestion du risque 5

4 Contrôle Les actions de contrôle En 211, les actions de contrôle menées en collaboration étroite entre la mission GDR, le pôle interrotique, les services GDR et le service du contrôle médical, la cellule de lutte contre la fraude et le contrôle interne ont permis, comme en 21, de détecter des fautes, abus et fraudes dans la facturation des feuilles de soins présentées par les professionnels de santé ou les affiliés. Deux axes de travail : contrôles programmés issus de requêtes informatiques. signalements ponctuels émanant de services internes à la Division de l Assurance Maladie, mais aussi de nos affiliés ou de tiers. Ainsi, les EPR (économies potentiellement réalisables) sont en augmentation de par rapport à 21, mais aussi par rapport aux prévisions de la COG. Pour 211 le montant des dossiers classés «FRAUDES» est estimé à 233. Ces résultats démontrent qu il faut rester vigilant et l impulsion est donnée de façon à être, en 212, le plus efficient possible dans la prise en charge par la CPRPSNCF des dépenses de santé de ses ressortissants et de pouvoir ainsi participer à la sauvegarde de notre système d Assurance Maladie. Les actions sont poursuivies en 212. Montant des EPR (1) en 21 : Montant des EPR (1) en 211 : Soit 25 % d augmentation en 211 (1) EPR : Economies potentiellement réalisables Les chiffres clés des contrôles et signalements Montants des EPR Auxiliaires médicaux Transporteurs Fournisseurs Actes après décès Ententes Préalables SSIAD Etablissements Signalements TOTAL Signalements Contrôles Répartition des contrôles et des signalements en % Primo vaccinés* Répartition des EPR Non primo vaccinés % Contrôle des factures présentées par les auxiliaires médicaux Les factures émises par les infirmières Contrôle des factures présentant plus de 4 AIS3 par jour. Contrôle des factures présentant des majorations de nuit associées à des AIS3. Dispositif à mettre en place : Contrôle des factures présentant un nombre d actes atypique par infirmière. Cibler les abus de facturation d actes infirmiers Les factures émises par les kinésithérapeutes Dispositif mis en place : % 38 % 35 % Contrôle des factures présentant des associations d actes non prévues par la NGAP Dispositif 9 à mettre en place : Contrôle 8 des réalisateurs «hyper actifs» présentant un comportement atypique dans leur activité globale % 36 % % 23 % 19 % Vérifier le respect des principes 5479 repris à la nomenclature 4 générale des actes professionnels 39 (NGAP) 3 notamment en matière d association d actes Vérifier l adéquation entre la prescription médicale et la facturation des actes Résultats factures contrôlées : Montant des EPR : Signalements 6 Gestion du risque Contrôles 6 ans 9 ans 12 ans 15 ans 18 ans Gestion du risque 7

5 Contrôle Contrôle des factures émises par les transporteurs Contrôles des factures pour lesquelles les conditions de prise en charge n ont pas été respectées. Contrôle des transporteurs ayant une activité atypique. Vérifier le respect des conditions de prise en charge. Vérifier l adéquation entre la prescription médicale et la facturation des actes. Contrôle des factures émises par les fournisseurs Dans le cadre du traitement de l insuffisance respiratoire, la Caisse de prévoyance prend en charge les dispositifs médicaux sous forme de forfaits hebdomadaires. Il existe 29 forfaits dont certains sont soumis à la formalité de l entente préalable. Dispositif mis en place : Contrôler les demandes de remboursement concernant les dispositifs médicaux pour le traitement de l insuffisance respiratoire (oxygénothérapie). Vérifier la bonne application des principes de demande d entente préalable. Vérifier l adéquation entre les décisions prises par le service du contrôle médical et les factures présentées. Contrôle des facturations présentées après le décès de l assuré D une manière générale, aucun acte ne peut faire l objet d une facturation après le décès d un affilié. Toutefois, un engagement contractuel entre la Caisse et les professionnels de santé fixe les principes de prise en charge notamment en matière de location de matériel médical par les fournisseurs. Cet engagement précise les conditions de facturation lors du décès de l assuré. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Certaines prestations ne peuvent être prises en charge qu après un accord préalable de la caisse délivré par le service du contrôle médical (SCM). Mise sous surveillance des assurés pour lesquels une limitation ou un refus a été décidé par le SCM. Contrôle systématique des factures concernées par une limitation ou refus afin de vérifier la bonne application des principes de demande d entente préalable et l adéquation entre les décisions prises par le SCM et les factures présentées. Eviter la prise en charge à tort de prestations. Dispositif mis en place : Contrôle des factures sur lesquelles la date des actes, la délivrance de produits ou de location de matériel est postérieure à la date du décès de l assuré. Eviter la prise en charge à tort de prestations en cas de décès de l assuré. Contrôle des factures soumises à une demande d entente préalable Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Gestion du risque Gestion du risque 9

6 Contrôle Contrôle des cartes Vitale déclarées perdues ou volées Lorsqu une carte Vitale fait l objet d une déclaration de perte ou de vol auprès de la Caisse, cette information est enregistrée dans notre système d information (SI). Dès lors, cette information est reprise sur une liste d opposition communiquée à certains professionnels de santé (pharmaciens notamment). L utilisation d une telle carte reste cependant possible jusqu à son invalidation, mais est considérée comme frauduleuse et enregistrée comme telle dans notre SI. Contrôle des factures présentées à 1% au titre d une ALD Les factures présentées à 1 % au titre d une affection de longue durée (ALD) devraient faire l objet d un contrôle automatique lors de la tarification. Il se trouve que dans certains cas, notamment lors de télétransmissions sécurisées, ces factures sont réglées à 1%. Dispositifs à mettre en place : Identifier les assurés pour lesquels la prise en charge à 1% des soins n est pas à priori justifiée. Expérimentation sur une catégorie de professionnels de santé ciblée. Résultats cas contrôlés Eviter la prise en charge non justifiée du ticket modérateur. Contrôle des FSE créées à partir de cartes Vitale ayant fait l objet d une déclaration de perte ou de vol. Demande d informations auprès des assurés titulaires des cartes. Identifier les éventuelles fraudes. Invalider les cartes déclarées perdues ou volées afin de les rendre inutilisables. Contrôle des remboursements des résidents en EHPAD (Etablissements hébergeant des personnes âgées dépendantes ayant signé une convention tripartite) Le budget de ces établissements est présenté en trois sections d imputation tarifaire (hébergement, dépendance et soins). Seule la section «soins» est à la charge de l Assurance Maladie et est versée par les caisses pivots sous la forme de sommes mensuelles. Ces structures ont la possibilité, concernant le forfait soins, d un droit d option tarifaire leur laissant ainsi le choix entre : un tarif partiel incluant la prise en charge des actes des infirmiers libéraux. un tarif global incluant la prise en charge des actes des médecins généralistes libéraux et de l ensemble des auxiliaires médicaux libéraux, des examens de biologie et de radiologie. Contrôle des factures présentées par les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) Les Services de Soins Infirmiers à Domicile assurent, sur prescription médicale aux personnes de plus de 6 ans (ou moins de 6 ans sur avis médical) les soins infirmiers et d hygiène générale, l aide à l accomplissement des actes essentiels de la vie en vue de leur maintien à domicile. Chaque SSIAD doit être en mesure d effectuer ou de faire effectuer par une infirmière libérale (moyennant la signature d une convention) les soins demandés. Les frais afférents aux SSIAD dispensés aux assurés sociaux sont supportés par les régimes d Assurance Maladie et leur remboursement est versé au SSIAD sous la forme d un forfait global annuel réparti en douzièmes. Cela exclut le remboursement à l acte de tout soin assuré par le SSIAD. Dispositif mis en place : Mise sous surveillance des assurés pour lesquels un accord «SSIAD» a été délivré et contrôles systématiques des factures de soins infirmiers. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Dispositif à mettre en place : Contrôler pour chaque résident en EHPAD, les remboursements effectués par la Caisse dans le cadre de soins en ambulatoire. Eviter les doubles règlements des soins, dans le cadre du forfait mensuel et en ambulatoire. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : 7 57 Eviter les doubles règlements des soins infirmiers, dans un premier temps par l intermédiaire du forfait global annuel versé aux SSIAD et dans un second temps aux auxiliaires médicaux dans le cadre de remboursement de soins ambulatoires. 1 Gestion du risque Gestion du risque 11

7 Contrôle Contrôle des factures présentées par les établissements privés Les factures présentées par les établissements privés font l objet de différents points de contrôles notamment dans le cadre de la T2A et de la justification médicale de certaines prestations. Contrôle de la T2A : - Depuis 28, les CPAM procèdent à des contrôles de facturation de la T2A (adéquation pathologie / GHS facturé) quel que soit le régime d affiliation de l assuré concerné. - Dès qu une anomalie est relevée, une demande de mandat pour la notification et le recouvrement de l indu est adressée à la Caisse de prévoyance par la CPAM référente. Contrôle de la justification médicale du recours à une chambre particulière : - Les factures comportant des frais relatifs à une chambre particulière sont systématiquement contrôlées afin de vérifier la justification médicale de l isolement. Eviter la prise en charge de prestations non médicalement justifiées. Résultats factures contrôlées Montant des EPR : Contrôle des factures présentées au titre de l Hospitalisation à Domicile (HAD) L HAD est une structure de soins alternative à l hospitalisation qui permet d assurer au domicile du patient des soins médicaux et paramédicaux importants. Elle se fait sur demande du médecin traitant, en accord avec le médecin coordinateur du service d HAD, si les conditions sont réunies. Les frais afférents à l HAD en établissement privé sont réglés sous forme d un forfait quotidien, le Groupe Homogène de Tarif (GHT). Les frais facturables en sus de ce forfait sont prévus réglementairement. Dispositif à mettre en place : Contrôler les remboursements en ambulatoire pour les bénéficiaires en HAD. Eviter le double règlement des soins dans le cadre du forfait en ambulatoire quotidien. Contrôle de l activité annuelle des Professionnels de santé Contrôle à effectuer sur les 1 plus gros réalisateurs d actes : médecins, pharmaciens, laboratoires, dentistes, fournisseurs, sages-femmes. Dispositif à mettre en place : Effectuer des contrôles à partir de requêtes ciblant les plus grosses facturations. Eviter la prise en charge de prestations non médicalement justifiées. Contrôles des factures présentées par les pharmacies Chaque année, la Caisse rembourse aux pharmacies des montants importants de produits pharmaceutiques prescrits à nos assurés. Ces facturations qui nous arrivent par flux informatisés font l objet de contrôles intégrés par le système informatique. Toutefois, il semble intéressant de contrôler en sus : les «méga consommants» en matière de facturations pharmaceutiques. la facturation de certains produits délivrés en quantité importante notamment les anxiolytiques et les narcotiques. Contrôle des facturations des médecins Contrôler les médecins (hors médecins SNCF) qui facturent un grand nombre de consultations, visites, majorations de nuit et de jours fériés. Dispositif à mettre en place : Effectuer des contrôles à partir de requêtes ciblant les plus grosses quantités d actes facturés. Eviter la prise en charge de prestations non médicalement justifiées. Eviter les abus de facturation. Dispositif à mettre en place : Effectuer des contrôles à partir de requêtes ciblant les abus de facturations dans les domaines précités. Eviter la prise en charge de prestations non médicalement justifiées. Eviter les «fraudes» issues d un éventuel commerce de médicaments. Eviter les «abus» dangereux dans la prise quotidienne de certains médicaments. 12 Gestion du risque Gestion du risque 13

8 Prévention La politique de prévention Dès 1999, en tant qu acteur à part entière de l Assurance Maladie, la Caisse a eu la volonté de développer le domaine «prévention» afin de prévenir l apparition de certaines maladies et améliorer l information en matière de santé adaptée à notre Régime et à nos bénéficiaires. La Caisse affiche sa volonté de participer encore plus activement à la lutte contre le cancer qui constitue actuellement l axe majeur de sa politique de prévention (dépistage du cancer du sein, du cancer colorectal), elle s associe dès 211 à l expérimentation du dépistage du cancer du col de l utérus dans les 15 départements pilotes. Les campagnes sur différentes vaccinations vont être accentuées et ciblées. Des actions de communication seront organisées afin de faire prendre conscience aux personnes concernées de l utilité de la vaccination. Le sevrage tabagique et la prévention dentaire restent des objectifs qui s adressent aussi bien à nos jeunes bénéficiaires qu à nos retraités, nos jeunes embauchés, et seront étendus aux femmes enceintes dès 212. La Caisse a participé en 211 à des actions de prévention en partenariat avec l Action sociale SNCF notamment sur la mémoire et l équilibre. Enfin, une action de prévention sur les risques liés à l obésité chez les enfants a été organisée en 211. Une convention de partenariat entre l Action sociale SNCF et la CPR est en cours de finalisation. Elle s inscrit dans un principe de complémentarité. L Action sociale SNCF et la CPR ont chacune leur place et leur périmètre au service d un même public (les agents, les retraités, et les ayants droit de la SNCF) et concourent à la protection et l accompagnement de ce public, sous forme de réunions d information et d échanges. Les chiffres clés de la prévention Montants engagés (1) Cancer du sein Cancer colorectal Vaccination VAG Vaccination ROR Bucco-dentaire Sevrage tabagique Bilan de santé Subventions de fonctionnement (2) TOTAL (1) Sources : Pôle économique (2) Montant versés à l INPES : Institut National de Prévention et d Education pour la Santé 14 Gestion du risque Gestion du risque 15

9 Prévention Le dépistage du cancer colorectal Le cancer colorectal reste fréquent et grave. Cependant, diagnostiqué tôt, il peut être guéri dans plus de 9 cas sur 1. C est pourquoi le dépistage de ce cancer est proposé aux hommes et femmes âgés de 5 à 74 ans. Ce dispositif est désormais généralisé sur l ensemble du territoire français. La Caisse participe à ce dépistage organisé. En 211, personnes ont été concernées par la campagne de dépistage En 211, personnes ont été sensibilisées à l utilité du dépistage Le cancer du col de l utérus provoque près de 1 décès par an en France. Pourtant, il est possible grâce au dépistage, de le détecter. Ce dépistage est recommandé aux femmes âgées de 25 à 65 ans. Des expériences de dépistage organisé ont été lancées dans 15 départements pilotes. Il existe, par ailleurs, une vaccination luttant contre l infection par certains types de virus HPV (papillomavirus humain), à l origine de 7% des cancers du col utérin. Cette vaccination ne se substitue pas au dépistage par frottis mais constitue un moyen complémentaire d agir face au cancer du col de l utérus. La Caisse participe depuis 211 au dépistage organisé dans les 15 départements pilotes en adressant aux associations des fichiers semestriels de la population concernée. La vaccination en faveur des jeunes filles et jeunes femmes âgées de 14 à 23 ans est prise en charge par la Caisse. Une action de communication auprès des 8298 Envoi chaque trimestre, aux associations départementales ayant en charge la gestion des invitations au dépistage gratuit, d un fichier reprenant la liste des hommes et femmes âgées de 5 à 74 ans. Action de communication auprès des hommes et femmes atteignant 5 ans sur la nécessité du recours au dépistage. Le dépistage du cancer du col de l utérus femmes agent n ayant pas effectué de frottis depuis 2 ans a été organisée. Suite à cette action 719 femmes ont effectué un examen soit 8.66%. Elle sera poursuivie en 212. En 5 % 211, personnes ont été 88 % vaccinées Primo vaccinés* Non primo vaccinés Le dépistage 2 du cancer 15 5 % du sein Ce cancer 1 est le plus fréquent des cancers féminins. Chaque année en France, environ nouveaux cas sont diagnostiqués. On estime qu actuellement 1 femme française sur 1 sera confrontée dans sa vie à cette maladie. Primo Non primo vaccinés* vaccinés Cependant on peut le détecter très précocement grâce à une mammographie, dans le cadre d un suivi régulier 3 5 et accroître ainsi les chances de guérison au moyen de traitements moins 3 lourds. C est pour cette 2 5 raison qu un programme de dépistage du cancer du sein organisé par les pouvoirs publics a été mis en place, et généralisé 2 sur 1 l ensemble du territoire depuis 24. Il concerne les 1 5 femmes âgées de 5 à 74 ans, qui sont invitées à se faire dépister tous les deux ans sans avance de frais Dès sa mise en place, la Caisse s est associée à cette campagne ans Envoi chaque trimestre, aux associations départementales ayant en charge la gestion des invitations 6% au dépistage 58 % gratuit, d un fichier reprenant la liste des femmes âgées de 5 à 74 ans. 29 Action de communication auprès des femmes atteignant 5 ans sur la nécessité du recours au dépistage. 48 % 4 36 % % 23 % 19 % En 211, femmes ont été sensibilisées 5479 à l utilité du dépistage OCTOBRE ROSE 9 ans 12 ans 15 ans 18 ans «Se faire dépister contre le cancer du sein, Nombre d'invitations Nombre d'examens c est être actrice de sa propre santé» Participation à l action de communication «OCTOBRE ROSE» mois national de lutte contre le cancer : sensibilisation des femmes résidant dans les 1% départements dont le taux de participation au dépistage est inférieur 8% à 5% et n ayant pas eu de mammographie depuis 2 ans. 78% 2 82,7% 77,7% ,5% 16 Gestion du risque % Gestion du risque % 5% 45% 4% 35% 3% 53 % Taux de participation du dépistage du cancer du sein Nombre de mammographie Population cible % 42 % % 38 % 38 % 35 % Ile-de-France 29 Guadeloupe Martinique Guyane Réunion % % % % 38 % 35 % % % 19 % B 66 2A

10 Prévention Campagnes de vaccination Grippe saisonnière % Primo vaccinés* 88 % Non primo vaccinés Répartition de la population vaccinée % 53 % L épidémie de grippe saisonnière survient chaque année % 38 % 35 % en France entre les mois de novembre et d avril. Elle 5% En 211, enfants ont été vaccinés dure en moyenne 9 semaines. Environ 2,5 millions de % 7 Ile-de-France 48 % 45% personnes sont concernées chaque année en France. 88 % 36 % % 23 % 19 % La mortalité imputable à la grippe saisonnière concerne En la sensibilisation 3 concernera les jeunes 4 % enfants % essentiellement les sujets âgés (plus de 9 % des décès à 16 et 26 mois non vaccinés, une 42 relance % sera faite en liés à la grippe surviennent chez des personnes de 65 direction des 2 jeunes % de 16 ans ans et plus). La mortalité de la grippe saisonnière est % évaluée à environ 4 à 6 décès chaque année Nombre de vaccinations 25 Primo Non primo (Sources : Institut national de veille sanitaire). Nombre d invitations vaccinés* vaccinés Évolution du nombre de vaccins ROR 86 3 * Les primo vaccinés sont 21 les bénéficiaires 211 non vaccinés depuis 2 ans. 6 ans 9 ans 12 ans 15 ans 18 ans Guadeloupe La baisse du nombre de prestation «FUM» s explique 74 8 Nombre d'invitations Nombre d'examens par le fait que cette prestation n est offerte qu une 63 seule 9 73 La population cible est constituée des personnes 3 19 Évolution du taux de vaccination 9 fois à nos assurés âgées de plus de 65 ans et celles atteintes de 8 Martinique certaines affections de longue durée soit % % % 12 personnes. 36 % 55% 53 % % 23 % 19 % Les bénéficiaires déjà vaccinés, personnes, 5% Guyane ont été invités à la vaccination directe, sans Ile-de-France % nécessité d une prescription médicale grâce à % l envoi d un bon de prise en charge. 4% % % Réunion personnes ont été vaccinées % au cours de la campagne 211/ ans 9 ans ans 15 ans 18 ans 86 3 Guadeloupe 23 Nombre d'invitations 1 74 Nombre d'examens 8 18 Gestion du risque Gestion du risque % % Rougeole, Oreillons, 88 % Rubéole La vaccination contre la rougeole a été une priorité nationale en 21, elle le reste en 211 et En effet, la rougeole Primo touche aussi Non bien primoles nourrissons, les adolescents que vaccinés* vaccinés les adultes. Elle peut être mortelle et elle n appartient pas au passé, contrairement aux idées reçues. 3 5 Alors qu une quarantaine de cas seulement étaient 3 déclarés en 26 et 27, une épidémie de rougeole a été observée en France en 28, avec 6 cas déclarés. Sur les huit premiers mois de l année 211, cette tendance n a fait que s accentuer avec plus de cas déclarés à 1 l Institut national de veille sanitaire (InVS). 1 5 Entre janvier 28 et août 211, ce sont donc plus de 22 1 cas qui ont été déclarés en France. 38 % 38 % 35 1 % Dispositif mis en place : Prise en charge du vaccin ROR ans En 211 une action de communication a été organisée afin de sensibiliser les parents 211des enfants atteignant % 58 % an à la nécessité de cette vaccination % 38 % 35 % 6% 58 % 4 55% 53 % Le sevrage 3 tabagique 5% % 2 tabagisme est considéré comme responsable de 9% 4 16 % 513 des 4% cancers du poumon 1 et de décès par an. 42 % Au 35% vu des tendances passées et actuelles de consommation, le nombre de morts liées au tabac risque 3% d être multiplié par deux à l horizon Dispositif 8 mis en place : Depuis , 48 la % Caisse s est engagée dans la lutte 36 % contre 9 6 le tabac en participant à l achat des % 23 substituts % 19 % nicotiniques 8 en faveur 618 des agents en activité 5839 désireux d en finir avec le tabac, prestation 5479 «FUM» Aujourd hui, la Caisse a étendu sa participation à tous ses bénéficiaires de plus de ans ans 12 ans 15 ans 18 ans Nombre d'invitations Première cause de mortalité évitable en France, le En 211, personnes ont perçu l aide au sevrage tabagique Nombre d'examens Évolution du nombre de prestations FUM versées

11 Prévention Campagne de prévention mémoire et équilibre % % % % % % % Campagne de prévention bucco-dentaire L Assurance Maladie et les chirurgiens dentistes ont mis en place une campagne qui propose aux enfants âgés de 6, 9, 12, 15 2 et ans des rendez-vous de prévention gratuits. La Caisse de prévoyance participe depuis le début à cette campagne. Dans le mois qui suit la date anniversaire de l enfant, la Caisse envoie un imprimé de prise en charge accompagné d un courrier d invitation à l examen de prévention ans Ce document permet de bénéficier de l examen de prévention sans avance de frais dans les six mois qui suivent la date anniversaire Taux de participation à l examen de prévention 48 % % ans 12 ans 15 ans 18 ans Nombre d'invitations 37 % % 19 % Nombre d'examens enfants ont été invités 9 74 enfants ont effectué l examen de prévention En 212, l action de communication sera étendue à toutes les tranches d âge. En 58 cas % de soins consécutifs, la Caisse les prend en charge à 1 % des tarifs, s ils ont été effectués dans 53 % les 6 mois suivant la date de réalisation de l examen Même si la nutrition n est pas le seul déterminant de ces bucco-dentaire pathologies, c est un facteur sur lequel il est possible d intervenir, collectivement et individuellement dès le 8 De plus, une action de communication sur l utilité de la Taux de participation 6 en 211 : 33%* Ile-de-France plus jeune âge. prévention bucco-dentaire, est menée auprès des parents d enfants âgés de 6 et 12 ans n ayant 4 % Taux de participation pas répondu à leur en 21 : 22% * La forte augmentation est liée à une 77 C est pour cela que la Caisse a souhaité mettre en mise en cohérence invitation dans les 342 mois % qui suivent la date de début de 29 des sources de données et à l effet des relances 1 adressées œuvre un programme de prévention destiné aux prise en charge. aux 6 et 12 ans enfants et jeunes adolescents Gestion du risque 25 Gestion du risque % Primo vaccinés* Non primo vaccinés % % 38 % 35 % Dans le cadre de la prévention santé des personnes âgées, il a été décidé de mettre en place à titre d expérimentation durant l année 211, des ateliers «équilibre» et des ateliers «mémoire» dans l établissement SNCF «LE CHATELET», dont le financement est pris en charge par la CPRPSNCF. Les ateliers équilibre ont pour but d aider à prévenir les chutes, les ateliers mémoire, préserver et conserver une bonne mémoire. L objectif final est de donner l envie aux personnes ayant bénéficié de ces ateliers de continuer ces activités à leur retour à domicile, l assistante sociale de leur secteur pouvant les aider à trouver des structures semblables. Le bilan de cette expérimentation est positif. Ces ateliers seront développés en 212. Campagne de prévention de l obésité des enfants et adolescents La proportion d obèses a augmenté de 7% au cours des 12 dernières années en France. Ce sont environ 6,5 millions de français qui sont donc concernés. Un obèse risque douze fois plus d être exposé aux trois grands facteurs de risques vasculaires (diabète, hypertension, et anomalies des graisses du sang) qu une personne ayant un poids normal. La mise en place d une politique nutritionnelle est donc apparue, au cours des dernières années, comme une priorité de santé publique. Le rôle joué par la nutrition comme facteur de protection ou de risque des pathologies les plus répandues en France est de mieux en mieux compris. Dispositif mis en place : Action de communication organisée en 211 auprès des parents d enfants âgés de 6 et 11 ans afin de les sensibiliser aux risques liés à l obésité. En 212, enfants seront concernés par la campagne d information

12 Prévention Maîtrise médicalisée Des dépenses Campagne de sensibilisation des femmes enceintes ZERO tabac, ZERO alcool Malgré les recommandations concernant les conduites d alcoolisation au cours de la grossesse depuis 23, près de 8 enfants naissent encore chaque année avec les effets de l alcoolisation fœtale, dont 1 présentent un handicap mental. Bilan de santé Le bilan de santé est un examen médical préventif dont le contenu est adapté à chaque personne en fonction de son âge, de son sexe, des facteurs de risques liés à son environnement social et professionnel, à ses habitudes de vie. C est aussi un moment d échanges avec des professionnels de santé, une écoute, et si nécessaire, un accompagnement dans la démarche d accès aux soins et à la santé. Les conduites d alcoolisation maternelle représentent, avec le tabagisme, un problème de santé publique. Dispositif mis en place : Action de communication sur les risques liés au tabagisme et à l alcoolisme menée auprès des femmes enceintes. Une plaquette d information est adressée dès la déclaration de la maternité. En 211, 1 74 personnes ont été sensibilisées Dispositif mis en place : Sur simple demande de l assuré une prise en charge est adressée indiquant le lieu du centre de santé à contacter pour effectuer ce bilan. Le bilan de santé peut être renouvelé tous les 5 ans. En 211, 439 personnes ont bénéficié de cet examen 22 Gestion du risque Gestion du risque 23

13 Maîtrise médicalisée Des dépenses La Maîtrise Médicalisée des Dépenses... «La notion de Gestion du Risque est aujourd hui bien ancrée au sein du Service du Contrôle Médical en tant qu une des priorités de travail. Au plan pratique, le partenariat performant entre le Service du Contrôle Médical et la Division Maladie a permis d optimiser très fortement les actions conduites que cela soit au niveau des thèmes de contrôle, du nombre de dossiers soumis à avis du praticien conseil et des résultats enregistrés. Le fait d avoir opté pour un interlocuteur unique au sein des deux services est également une des clés de cette réussite. Il est important de souligner que la branche «Prévoyance» et la branche «Dentaire» se sont également pleinement investies tant dans les champs des actions de contrôle que dans celles touchant à la prévention. L ensemble de ces éléments me permet d être parfaitement confiant quant à la bonne conduite des objectifs retenus dans le plan d actions pour 212. J en remercie vivement l ensemble des praticiens conseils et agents administratifs du Service du Contrôle Médical. «Docteur Félicien DESIDERI Médecin Conseil National Bilan des campagnes de prévention buccodentaire 211 Population : Les retraités récents : Assurés partis à la retraite au cours de l année précédant le début de la campagne de prévention retraités ont reçu une invitation en septembre 21. Les jeunes embauchés : Jeunes embauchés de 18 à 2 ans ayant intégré l entreprise SNCF l année précédant le début de la campagne de prévention. 17 jeunes embauchés ont reçu une invitation en septembre 21. Les retraités récents : Evaluer l état bucco-dentaire des assurés CPRPSNCF récemment à la retraite. Apprécier les besoins en soins et prothèses dentaires. Inciter ces nouveaux retraités à la prévention buccodentaire et leur rappeler qu ils doivent faire le choix d un médecin traitant et s inscrire dans un parcours de soins. Les items médicaux de la fiche de recueil de données doivent permettre aux chirurgiens dentistes effectuant l examen d aborder ce sujet. Les jeunes embauchés : Evaluer l état bucco-dentaire des assurés CPRPSNCF agés de 18 à 2 ans récemment embauchés à la SNCF Apprécier les besoins en soins et prothèses dentaires. Inciter cette population à une prévention buccodentaire régulière en prenant le relais de la campagne nationale M T Dents (6, 9, 12, 15, 18 ans). Résultats : 1477 retraités (32,9%) ont participé à cette campagne, 582 (12,9%) en renvoyant leur fiche indiquant un suivi régulier, 895 (19,9%) en consultant leur chirurgien dentiste. Les besoins en soins mettent l accent sur le besoin en détartrage pour 63% de cette population. 17 invitations ont été adressées aux jeunes embauchés, 22 ont consulté leur chirurgien dentiste. Il est à noter, après examen des fiches de recueil reçues, que cette population est peu préoccupée par sa santé bucco-dentaire. Pour près de la moitié (45,5%) le dernier détartrage date de plus de 2 ans ; 27,3% ont un état gingival médiocre et 32% ont besoin de soins. Des fiches de prévention intéressant ces 2 populations ont été mises en ligne sur le site internet de la Caisse. Campagnes de prévention bucco-dentaire 212 Population : Les retraités récents : Assurés partis à la retraite au cours de l année précédant le début de la campagne de prévention retraités ont reçu une invitation en septembre 211. Les jeunes embauchés : Jeunes embauchés de 18 à 2 ans ayant intégré l entreprise SNCF l année précédant le début de la campagne de prévention. 94 jeunes embauchés ont reçu une invitation en septembre 211. Les femmes enceintes : Les femmes, ouvrants droit ou ayants droit, qui ont déclaré une grossesse durant l année 212. En 211, 1 77 femmes enceintes avaient déclaré leur grossesse, c est donc la population prévue pour 212. Les retraités récents : Evaluer l état bucco-dentaire des assurés CPRPSNCF récemment à la retraite. Apprécier les besoins en soins et prothèses dentaires. Inciter ces nouveaux retraités à la prévention buccodentaire et leur rappeler qu ils doivent faire le choix d un médecin traitant et s inscrire dans un parcours de soins. Les items médicaux de la fiche de recueil de données doivent permettre aux chirurgiens dentistes effectuant l examen d aborder ce sujet. Les jeunes embauchés : Evaluer l état bucco-dentaire des assurés CPRPSNCF agés de 18 à 2 ans récemment embauchés à la SNCF. Apprécier les besoins en soins et prothèses dentaires. Inciter cette population à une prévention buccodentaire régulière en prenant le relais de la campagne nationale M T Dents (6, 9, 12,15, 18 ans). Les femmes enceintes : Evaluer l état bucco-dentaire des femmes enceintes assurées CPRPSNCF, suivant en cela une recommandation de la Haute Autorité en Santé qui depuis longtemps demande à ce que les caisses d Assurance Maladie prévoient des campagnes de prévention dans les trois premiers mois de la grossesse. Une fiche de prévention concernant la grossesse et la santé bucco-dentaire a été mise en ligne sur le site internet de la Caisse. 24 Gestion du risque Gestion du risque 25

14 Maîtrise médicalisée Des dépenses Contrôle du respect de la règlementation en matière d ordonnancier bizone Le contrôle individuel des demandes d attribution ou de renouvellement d exonération du ticket modérateur au titre d une Affection de Longue Durée (ALD), soumises systématiquement à l avis du praticien conseil, constituant le cœur de métier du contrôle médical, sera normalement poursuivi, tel qu il est actuellement effectué par le personnel (agents et praticiens conseils) du Service du Contrôle Médical et veillera à l application stricte et harmonisée par les praticiens conseils des diverses dispositions et recommandations relatives à l admission et à la sortie du dispositif comme le préconise, par ailleurs, la Cour des Comptes dans son rapport de septembre 211. N exonérer que ce qui doit l être réalise l objectif de maîtrise médicalisée des dépenses de santé et permet ainsi : D éviter les fautes, fraudes et abus. De favoriser un bon usage des soins : le médecin s engage à «bien soigner» suivant les recommandations de la Haute Autorité en Santé. De participer à la prévention et la promotion de la santé : prévention secondaire par les soins délivrés et le suivi médical instauré, le malade étant sensibilisé par une information lors du retour du protocole de soins et d éventuelles fiches spécifiques. Résultats 211 : Au 31 décembre 211, sur les protocoles de soins ETM ALD soumis à l avis du Service du Contrôle Médical, (7,2%) ont fait l objet d une notification de refus ou d accord partiel. Objectif ciblé : L objectif est de continuer à développer des contrôles a posteriori sur des patients déjà admis en ALD et choisis en fonction d atypies détectées à partir de requêtes informatiques. Ces contrôles doivent permettre de vérifier à la fois la réalité de l affection (confirmation du diagnostic déclaré) et la qualité de la prise en charge médicale du patient. Dans cette optique, l étude de l adéquation entre la prescription d actes de kinésithérapie réalisée dans le cadre d une exonération du ticket modérateur au titre d une ALD et la nature de l ALD exonérée, initiée depuis 21, sera poursuivie. Parallèlement à ces contrôles a posteriori, le suivi annuel de l incidence et de la prévalence des Affections Longue Durée de toute la population protégée, les comparaisons avec les études nationales seront poursuivis et s intégreront dans la politique de prévention ciblée. Moyens : Service du Contrôle Médical. Service M/GDR, Contrôle Interne pour le suivi de l application des décisions prises par le Service du Contrôle Médical notamment en matière de refus. Lutte contre la Fraude en cas de détection, par le Service du Contrôle Médical, de fraude ou d abus. Résultats 211 : L analyse de 1 5 prescriptions de kinésithérapie demandées dans le cadre d une exonération au titre d une ALD révèle une inadéquation de la demande dans 17% des cas (actes non en rapport avec l ALD et/ou cotation non conforme). 26 Gestion du risque Gestion du risque 27

15 Maîtrise médicalisée Des dépenses Contrôle des demandes d accord préalable Médecins Conseils Constituent le noyau fondateur des missions du Service du Contrôle Médical les avis sur les demandes individuelles de prise en charge de certaines prestations par l Assurance Maladie et tout particulièrement ceux soumis à la formalité de l accord préalable. Si le principe d un contrôle systématique de toutes les demandes d accord préalable, quelle que soit la prestation concernée, sur tout le territoire national, semble incompatible avec les volumes des prestations traitées par l Assurance Maladie, l orientation vers des contrôles systématiques centrés sur des professionnels de santé détectés à l issue de ciblages statistiques et/ou sur des prestations identifiées à risque est plus pertinente. Dans cette optique, les actions de contrôles ciblés, formalisées depuis 21, seront naturellement poursuivies. Objectifs généraux : Vérifier la qualité et l adéquation des soins apportés à la santé des patients. Marquer la vigilance de la CPRPSNCF sur le respect des règles d usage du système d assurance maladie. Objectifs ciblés : Contrôler l activité des infirmiers sur la base du contrôle des démarches de soins infirmiers et vérifier la qualité des soins donnés, notamment auprès des patients les plus fragilisés, dans le cadre d une forte activité des professionnels. Contrôler les demandes d accords préalables pour un appareillage d oxygénothérapie de longue durée et / ou dans le cadre de la prise en charge de l apnée du sommeil (Pression Positive Continue, PPC). Contrôler l activité des masseurs kinésithérapeutes : vérifier, de façon ciblée, les demandes d accords préalables et apprécier la qualité des pratiques, l efficience des soins, notamment au regard des règles de la nomenclature générale des actes professionnels, des recommandations de la Haute Autorité en Santé. Contrôle des demandes d accords préalables de transport. Études et suivis Statistiques Résultats 211 : Moyens : Service du Contrôle Médical. Service M/GDR, Contrôle Interne pour le suivi de l application des décisions prises par le Service du Contrôle Médical notamment en matière de refus. Lutte contre la Fraude en cas de détection, par le Service du Contrôle Médical, de fraude ou d abus. Types d Accord préalable Nombre de demandes Nombres de Refus Transport (11,4%) Oxygénothérapie* (8,8%) Démarches de Soins Infirmiers (DSI)** (9,2%) Actes CCAM (6,3%) *Oxygénothérapie de Longue Durée et Pression Positive Continue **DSI avec demandes 4AIS3/jr. 28 Gestion du risque Gestion du risque 29

16 Études et suivis Statistiques Études et suivis statistiques Depuis plusieurs années maintenant, la CNAMTS essaie de réduire ou au moins stabiliser la croissance de certains médicaments comme les antibiotiques, les statines, les inhibiteurs de la pompe à proton, les anxiolytiques, les hypnotiques et les anti-agrégants plaquettaires et inciter les assurés à recourir aux médicaments génériques. La Caisse adhère à cette démarche en procédant également à un suivi statistique. Suivi de la consommation de certains médicaments En 211, un suivi de ces médicaments a été à nouveau réalisé afin de mesurer dans le temps l efficacité des actions de la CNAMTS et de s assurer du comportement vertueux des prescripteurs vis-à-vis de nos assurés. La Caisse adhère à cette démarche en procédant également à un suivi statistique. Suivi statistique des médicaments Évolution 21 / 211 Antibiotiques % Statines % Pompe à protons Anxiolitiques, hypnotiques Antihypertenseurs Antiagrégants plaquettaires % % % % 6% 55% 5% 45% 4% 35% 3% % ans 58 % % % ans 12 ans 15 ans 18 ans Nombre d'invitations Nombre d'examens Suivi du taux des médicaments génériques Ile-de-France 29 Guadeloupe Martinique Guyane Réunion % % 19 % B 66 2A Ils représentent une source d économie potentielle importante pour tous les régimes d Assurance Maladie. Taux de substitution des médicaments génériques 1% C est pour cela que la Caisse de prévoyance assure un suivi mensuel du taux de pénétration des génériques afin de pouvoir agir dans les départements où celui-ci est le plus bas La Caisse se situe dans la moyenne des grands régimes pour le taux de substitution des médicaments génériques. 8% 6% 4% 2% 78,5% 82,7% 77,7% 78% 5 CNAMTS MSA RSI CPRPSNCF Gestion du risque Gestion du risque 31

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