Axe 1 : Effectuer le bilan de l existant Elaborer une cartographie

Transcription

1 Cartographie des risques DDNA avec robot type Pillpick de Swisslog Axe 1 : Effectuer le bilan de l existant Elaborer une cartographie des risques Fiche Retour d Expérience n A1 REX5 Cartographie des risques : préparation automatisée des doses à administrer avec un robot de conditionnement «toutes formes» type Pillpick de Swisslog Processus : Prise en charge médicamenteuse Dispensation à Délivrance Nominative Automatisée Auteurs M. DIALLO, S. DJOUSSA-KAMBOU, M. GUIZARD, L. PELAMOURGUES Pharmaciens chargés du médicament CH-Meaux Objectif Mise en place d une cartographie des risques liés à la préparation automatisée des doses à administrer au CH de Meaux avec utilisation du robot Pillpick de Swisslog de façon à prévenir ces risques. Méthodologie La méthode utilisée est une AMDEC; par ailleurs une étude de performance de la solution «prescription informatisée délivrance automatisée» a fait l objet d une publication dans les Annales Pharmaceutiques Françaises (2009) 67, Cadre Ce retour d expérience s inscrit dans le cadre institutionnel global du CH de Meaux visant à établir la cartographie des risques de l ensemble des activités de l établissement réalisé à l occasion de l autoévaluation préalable à la certification V2010 (qui se déroulera en mai 2014) et pour répondre aux exigences de l arrêté du 6 avril Le processus de DDNA a démarré en janvier 2005 à l occasion de l ouverture de l UCSA du nouveau centre pénitentiaire de Meaux-Chauconin Neufmontiers. Après 8 années de fonctionnement pour 500 patients traités par l UCSA, la DDNA va être déployée, courant 2013, aux 200 patients de SSR, MPR, LD, EHPAD du CH Meaux. L informatisation de la prescription est un pré requis au déploiement de la DDNA. SFPC GDR Fiche A1 REX5 Cartographie Risques Automatisation CH Meaux V Page 1

2 La cartographie générale du «Circuit du médicament» est la suivante : Thèse Rémy Collomp 2008 «Pilotage de la performance du circuit du médicament au travers du management des risques iatrogènes» Notre retour d expérience ne porte que sur le segment «Dispensation : préparation des doses délivrance nominative». Remarques préliminaires : les risques sont dépendants du Système d Information SI et donc de la place du logiciel de prescription dans l environnement du SI Hospitalier ainsi que de son interfaçage avec le logiciel de pilotage du robot ; la variabilité est donc grande d un SIH à un autre. les risques sont variables selon l organisation retenue en production selon qu elle est journalière (MCO-SSR) ou hebdomadaire (production anticipée pour UCSA ou MPR- LD-EHPAD) les risques sont dépendants de la qualité du renseignement du fichier produit sur le logiciel de prescription. Descriptif sommaire de l organisation avec Pillpick Le robot Pillpick sur-conditionne, conditionne, stocke et délivre des sachets sous forme d anneaux de traitements journaliers ATJ par patient traité : chaque sachet est identifié par un code à barres unique. chaque sachet contient une dose (sachet monodose appelée dose unitaire DU) chaque dose unitaire est identifiable (nom commercial, molécule, forme, dosage, numéro de lot, date de péremption) et traçable SFPC GDR Fiche A1 REX5 Cartographie Risques Automatisation CH Meaux V Page 2

3 5 étapes dans le processus : étape 1 : renseignement de la fiche produit du logiciel de pilotage du robot o épaisseur, longueur du sachet, côtes du médicament, table de découpes du blister o le code CIP de la spécialité pharmaceutique est rattaché à la fiche produit étape 2 : la spécialité pharmaceutique à conditionner est disposée et enregistrée dans une boîte adaptée, appelée Box, contenant une puce électronique de traçabilité ; la Box est dédiée à une spécialité et à un dosage donnés étape 3 : production des DU et leur stockage dans le magasin du robot o lecture de la puce électronique ouverture de la Box - découpe des blisters o sur conditionnement (ou conditionnement pour les spécialités pharmaceutiques présentées en vrac) en DU o impression du sachet de DU - soudure basse du sachet de DU - remplissage du sachet de DU - soudure haute et perforation du sachet de DU o rangement des DU produites sur les Pics de stockage du magasin du robot ( 1 pic = 1 spécialité = 1 dosage = 1 numéro de lot = 1 date de péremption) étape 4 : préparation des traitements en ATJ de DU o cueillette des DU par ordre journalier de prise des médicaments o impression d une Etiquette individuelle par patient reprenant la totalité de la prescription médicale o lien par le robot des étiquettes avec les DU en ATJ o vérification par le robot de sa production par lecture des codes à barres des sachets de DU - rejet des productions non conformes nouvelle production en cas de rejet étape 5 : gestion des retours de DU non utilisées o contrôle visuel de l intégrité des DU retournées par le BPPH o 2 modes de retour au magasin possibles : pré rangement manuel par spécialité pharmaceutique date de péremption numéro de lot sur des pics de retour du magasin du robot et rangement dans le magasin par le robot rangement sans tri préalable sur les pics de retour du magasin et tri et rangement dans le magasin par le robot Remarque : les étapes 1,2 & 4 sont des étapes pharmaceutiques réalisées par du personnel pharmaceutique - l étape 3 est supervisée par le technicien Swisslog - l étape 5 est assurée soit par le technicien soit par le PPH selon le mode de retour sélectionné. Résultats cartographie des risques selon les différentes étapes La cartographie des risques est mesurée par méthode AMDEC : Analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité Occurrence Gravité Détectabilité Note Signification Note Signification Note Signification 1 Exceptionnelle 1 Sans conséquence clinique pour le patient 1 Très faible probabilité de ne pas détecter le défaut 2 Rare 2 Conséquence clinique légère pour le patient 2 Faible probabilité de ne pas détecter le défaut 3 Occasionnelle 3 Conséquence clinique modérée pour le patient 3 Probabilité modérée de ne pas détecter le défaut 4 Fréquente 4 Conséquence clinique sévère pour le patient 4 Probabilité élevée de ne pas détecter le défaut 5 Très fréquente 5 Conséquence clinique grave pour le patient 5 Probabilité quasi impossible de détecter le défaut La criticité est évaluée par le produit des 3 notes : occurrence * gravité * détectabilité SFPC GDR Fiche A1 REX5 Cartographie Risques Automatisation CH Meaux V Page 3

4 SFPC GDR Fiche A1 REX5 Cartographie Risques Automatisation CH Meaux V Page 4

5 Actions correctrices mises en place : AC1 : affichage sur la Box d un modèle de disposition du blister dans l insert pour médicaments à découpe particulière & signalétique à l intention du technicien chargé du chargement du robot AC2 : sensibilisation du rôle du technicien sur la vérification systématique de l absence de spécialité dans les godets de remplissage des sachets sur toutes les missions se terminant sur une anomalie AC3 : mise en place d un détecteur supplémentaire de doses dans la zone de chute des spécialités dans le sachet AC4 : l étape de renseignement de la fiche produit fait l objet d un double contrôle pharmaceutique AC5 : test de l insert pour médicaments présentés en vrac par le technicien et validation pharmaceutique AC6 : consigne de ne jamais réaliser 2 fractions différentes d une même spécialité en même temps & double contrôle pharmaceutique du conditionnement des Box AC7 : mise en place d une procédure de gestion des retours dans le magasin du robot On notera que l utilisation récente du lecteur de code «data matrix» a consolidé davantage l étape de conditionnement et de remplissage des Box. Conclusion de l équipe La Dispensation à Délivrance Nominative Automatisée DDNA permet d assurer une dispensation pharmaceutique sécurisée et contribue à la réduction des Evènements Indésirables liés au circuit du médicament. Elle s appuie sur une analyse systématique des prescriptions et l émission d opinions pharmaceutiques ; elle favorise la relation prescripteur pharmacien soignant indispensable à un circuit du médicament sécurisé. Cette nouvelle technologie apporte des améliorations mais aussi son propre lot de risques que nous avons cartographiés et dont l analyse nous permet une pratique de la DDNA maîtrisée ; la maîtrise de cette DDNA n exclut pas la mise en place de procédures de fonctionnement en mode dégradé (en cas de panne informatique, de panne matérielle etc.). En savoir plus P. Le Gonidec, M.L. Diallo, S. Djoussa-Kambou,, M. Guizard Performances d une solution associant l automate de délivrance Pillpick au logiciel de prescription Pharma utilisée pour une activité de dispensation à délivrance nominative dans une unité de consultation et de soins ambulatoire Annales Pharmaceutiques Françaises Volume 67, Issue 2, March 2009, Pages SFPC GDR Fiche A1 REX5 Cartographie Risques Automatisation CH Meaux V Page 5