Région Centre SI PAERPA. Rencontre inter-régionale Asip Santé 10 avril 2014

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1 Région Centre SI PAERPA Rencontre inter-régionale Asip Santé 10 avril /04/2014

2 2 Expérimentation centrée sur le Lochois composée de 8 cantons (97 communes) Population totale: hbts Population cible: PA de + de 75 ans, soit 11,7 % de la population totale 398 PS dont 82 MG Forte mobilisation des acteurs locaux: - Expérimentation DMP/VMS Amboise/Bléré, - Pôle de santé pluridisciplinaire sur le Lochois, - CLS Pays côté sud Touraine, - Une offre médico-sociale et sociale coordonnée, - Des filières gériatriques en cours de structuration (2 CH).

3 3 H H 2 Centres hospitaliers - CH Loches - CHI Amboise Château Renault - 12 EHPAD et 6 EHPA H H - 7 MSP - 1 Pôle santé H - Population cible: PA de + de 75 ans, soit 11,7 % de la population totale PSL dont 82 MG H

4 4 Qui : Acteurs et rôles impliqués Patients et entourage Professionnels de santé - Hospitaliers - Libéraux Professionnels sociaux Etablissements - CH, EHPAD, EHPA Services de soins et d aide au domicile - HAD, SSIAD, MAIA.. Services sociaux - CLIC, - Maisons de l autonomie - Mairies Collectivités et institutions - ARS / CG / Syndicat de pays - Organisations professionnelles (fédérations, URPS)

5 5 Quoi Prise en charge individuelle - Activités de prévention - Repérage des fragilités - Organisation de la prise en charge -Constitution d une coordination clinique de proximité CCP autour de la personne âgée -Organisations de soutien et d appui Filières gériatriques Offres de soins et de services Services sociaux Coordination territoriale - Coordination territoriale d appui Pilotage - Accompagnement - Gestion financière - Evaluation

6 6 Prise en charge individuelle 4 documents traceurs principaux identifiés - VSM Volet de synthèse médicale (synthèse en ville) - DLU Dossier de liaison urgence (synthèse en EHPAD) - CRH Compte rendu hospitalier (synthèse séjour hospitalier) - PPS Programme personnalisé de santé (plan d action) Une prise en charge pluriprofessionnelle - CCP = -Trio de base MT + IDE + Pharmacien -Autres intervenants en fonction des besoins - Des structures d appui notamment la CTA

7 7 Critères d inclusion cadrés HAS Questionnaire d aide à la décision d initier une démarche de type PPS chez des patients de plus de 75 ans La personne : O N? * a-t-elle été hospitalisée en urgence (au moins une fois depuis 6 mois)? * a-t-elle une polypathologie (n 3) ou une insuffisance d organe sévère 1, ou une polymédication (n 10)? * a-t-elle une restriction de ses déplacements, dont un antécédent de chute grave? * a-t-elle des troubles cognitifs, thymiques, comportementaux (dont addictions) ne lui permettant pas de gérer son parcours, ou mettant en difficulté l aidant / l entourage? * a-t-elle des problèmes socio-économiques (isolement, habitat, faibles ressources)? * a-t-elle des problèmes d accès aux soins ou d organisation des soins? 1 insuffisance cardiaque, respiratoire, rénale. Si vous avez répondu OUI à une de ces questions * La personne vous parait-elle nécessiter l élaboration d un PPS 1 (suivi pluriprofessionnel impliquant le médecin traitant et au moins 2 autres professionnels)? * Si oui, accepte-t-elle l initiation d un PPS? O N

8 8 Le processus PPS individuel Décrit par l ANP (groupe de travail SI PAERPA) Workflow en 4 étapes : Repérage de la fragilité Organisation prise en charge Prise en charge Clôture

9 9 Les outils et fonctions collectifs Informer - Annuaires Collaborer - Echange - Partage - Gestion de workflow - Visioconférence Gérer - Worflow - Suivi files actives - Liquidation des PPS Evaluer - Indicateurs

10 10 Besoins SI Accessibilité - Par tous les intervenants (dans le respect des droits et reglementations) -Professionnels de santé -Acteurs sociaux -Autorités de tutelle -Patient/entourage - Dans les diverses situations d exercice -Hôpital -EHPAD -Cabinet liberal -En Mobilité Souplesse et adaptabilité - La CCP n est pas une structure,elle est organisée sur mesure autour du patient et en fonction des besoins - La CTA n est pas une structure dédiée Disponibilité immédiate - Il faut que ça commence hier

11 11 Principes retenus pour notre approche Principe de subsidiarité - S appuyer sur les outils existants quitte à les améliorer - Privilégier la synergie avec d autres projets Veiller à la possibilité de généralisation - Rien de spécifique au territoire - Pas de système dédié - Utilisation des référentiels nationaux Principe de fainéantise - Utilisation des outils sur l étagère - Intégration dans les outils métiers existants

12 12 Donc les choix Partage d informations de santé = DMP Echange d informations de santé = MSS Asip santé Format des documents - Spec métiers HAS (VSM, PPS) - Spec techniques ASIP Outils métiers = LGC Existants, SIH existants Synergies autres projets - Déploiement DMP (en EHPAD notamment) - Déploiement MSS - Outils hospitaliers : Hôpital numérique - LGC : projet d urbanisation des exercices coordonnés - pôle Sud Lochois - Workflow et environnement collaboratif : plateforme telemedecine (Covotem) - Annuaires : ROR, Touraine reper age (site du CG37) - Orientation : ViaTrajectoire Besoin de commencer vite - PDF modifiables créés et diffusés par le GCS télésanté Centre (VSM, PPS) - Le tout en un et Efficience pour les DMP compatibilités «à forme retard»

13 13 Et le reste à faire Maquetter le tout sur Covotem Améliorer la gestion de l annuaire de la plateforme (le rendre annuaire MSS compatible) Développer les exports de données Développer les fonctions de liquidation des PPS - (en attente des pecs de l AM) Poursuivre les projets parallèles Et embarquer tout le monde

14 Merci de votre attention 14

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