assurances médicales depuis 1944 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944

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1 AMMA ASSURANCES Revenu Garanti Questionnaire médical confidentiel assurances médicales depuis 1944 entreprise d assurance mutuelle agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 (A.R. 04 et M.B ) Téléphone Téléfax Contrats Sinistres Comptabilité B-1000 Bruxelles Belgique Banque : MEMBER MEMBER AMMA ASSURANCES a.m. Page 1 of 9

2 1. Préliminaires 1.1. Secret médical Joignez au questionnaire médical tous les documents qui peuvent revêtir un intérêt quelconque (dossier médical, rapport d'opération, rapport d'anesthésie, protocoles, examen préalable) dans la décision. En cas de problème, vous pouvez envoyer le dossier : A L'ATTENTION DU MEDECIN CONSEIL - SECRET MEDICAL, AMMA ASSURANCES, AVENUE DE LA RENAISSANCE 12 BTE 1, 1000 BRUXELLES Protection de la vie privée La Loi du nous oblige à communiquer ce qui suit aux personnes à propos desquelles des données sont rassemblées pour être traitées : Les données rassemblées peuvent être enregistrées dans les fichiers suivants: répertoire général, relations commerciales, gestion des contrats, gestion et liquidation des sinistres, statistiques. Toute personne apportant la preuve de son identité a le droit, moyennant paiement préalable de la somme fixée par l'ar du , de consulter ses données, de faire corriger les données incorrectes ou de faire supprimer certaines informations. Pour exercer ce droit, la personne en question doit envoyer une demande datée et signée au service 'Fichiers' de AMMA ASSURANCES, le détenteur des fichiers. Il est également possible de consulter le registre de l'instance officielle suivant le règlement fixé. AMMA ASSURANCES a.m. Page 2 of 9

3 2. Déclarations de la personne à assurer Il est indispensable que chaque question fasse l objet d une réponse objective et sincère. Nom, prénom ou dénomination Rue, numéro et boîte Code postal, localité Date de naissance Etat civil Profession Professions antérieures Téléphone privé Téléphone prof. 1 Téléphone prof. 2 GSM Téléfax 1. Etes-vous actuellement en bonne santé et apte à travailler? oui non Si non, de quoi souffrez-vous et depuis quand? 2. Supportez-vous facilement l'effort physique? oui non Si non, pourquoi? 3. Quel est - votre poids kg - votre taille cm Votre poids s est-il modifié au cours des 3 dernières années? oui non Si oui, augmenté de kg, diminué de kg Raison : Quelle est votre tension artérielle? 4. Avez-vous été victime d un accident ou d une intoxication? oui non Si oui, détaillez : En cas de traumatisme crânien, y a-t-il eu coma ou perte de connaissance? oui non Si oui, détaillez : Durée : Etes-vous atteint d une infirmité ou d autres conséquences d une maladie ou d un accident? oui non Si oui, détaillez : Degré : depuis : 5. Combien fumez-vous par jour? cigarettes cigares cigarillos pipes 6. Quelle est votre consommation journalière en boissons alcoolisées? Bières verre(s) Vin verre(s) Alcool verre(s) Apér. Verre(s) 7. Avez-vous effectué votre service militaire? oui non Si non, pourquoi? 8. Pratiquez-vous régulièrement des activités sportives? oui non Si oui, lesquelles? En compétition oui non Si oui, lesquelles? AMMA ASSURANCES a.m. Page 3 of 9

4 Comme professionnel? oui non Si oui, lesquelles? 9. Avez-vous déjà été en traitement dans un hôpital, un sanatorium, un établissement psychiatrique ou autre institution? oui non Si oui, quand, pourquoi, durée, état actuel? Avez-vous déjà subi une intervention chirurgicale? oui non Avez-vous déjà subi une transfusion de sang? oui non Avez-vous déjà subi un traitement par substances radioactives, une chimiothérapie ou une immunothérapie? oui non Vous a-t-on déjà prescrit une cure? oui non Devez-vous être hospitalisé prochainement ou subir des examens médicaux, des transfusions de sang, des interventions chirurgicales ou autres? oui non 10. Quels sont les noms des médecins qui vous ont traité au cours des 3 dernières années? Quand? Motifs? Avez-vous déjà consulté un spécialiste? oui non Si oui, motifs? Etes-vous actuellement sous contrôle médical ou suivez-vous un traitement? oui non Si oui, pour quelles maladies? Quand avez-vous consulté un médecin pour la dernière fois? Pour quelle raison? Avez-vous pris ou prenez-vous régulièrement des médicaments, des injections, des stupéfiants (drogues)? oui non Si oui, lesquels, pourquoi, pendant quelle période? 11. Au cours des 5 dernières années, avez-vous dû interrompre vos activités professionnelles pendant plus de 15 jours consécutifs ou avez-vous suivi un traitement pendant plus de 15 jours consécutifs? oui non Si oui, motifs? Quand? Durée? 12. Avez-vous déjà été examiné pour l exercice de votre profession? oui non Si oui, quand? AMMA ASSURANCES a.m. Page 4 of 9

5 Résultat? Etes-vous titulaire d une pension d invalidité ou une procédure de mise en invalidité est-elle ou va-t-elle être engagée? oui non Si oui, depuis quand, motif? (Veuillez joindre une attestation détaillant le taux et les conséquences de l invalidité). 13. Voyagez-vous fréquemment ou séjournez-vous plus de 2 mois par an dans un pays non-européen? oui non Si oui, l avez-vous fait au cours des 5 dernières années ou avez-vous l intention de le faire? 14. Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection : a. Aux poumons, voies respiratoires (asthme, emphysème, bronchite, tuberculose, pleurésie, sinusite, toux prolongée) D autres affections? oui non b. Cardio-vasculaire (infarctus, hypertension, anémie, artérite, palpitations, apoplexie, hypertension artérielle, souffle cardiaque, embolie, angine de poitrine, oppressions, crampes dans les jambes, gonflement des pieds, phlébites, varices, hémorroïdes)? D autres affections? oui non c. Du système nerveux (commotion cérébrale, vertiges, perte de mémoire, troubles de l équilibre, paralysie, surmenage, dépression, neurose, psychose, troubles de concentration)? D autres affections oui non d. De l estomac ou des intestins (acidité, ulcère à l estomac, hématémèse, diarrhée prolongée, maladie de Crohn, hernie inguinale)? D autres enflures ou autres affections? oui non e. Aux muscles, à la colonne vertébrale, aux articulations ou aux os (fractures, hernie discale, sciatique, lumbago, rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite, douleurs dorsales, goutte, arthrose)? D autres affections? oui non f. De la peau (eczéma, inflammation des glandes, ulcères, psoriasis)? D autres affections? oui non AMMA ASSURANCES a.m. Page 5 of 9

6 g. Du foie, de la vésicule biliaire ou du pancréas (jaunisse, calculs biliaires)? D autres affections? oui non h. Aux glandes endocrines ou maladies du sang (goitre, diabète)? D autres affections? oui non i. Des reins, des voies urinaires ou de la vésicule? oui non Sang, sucre ou albumine dans l urine? D autres affections? oui non j. Des organes génitaux? oui non k. De maladies infectieuses ou tropicales (scarlatine, diphtérie, fièvre typhoïde et paratyphoïde, malaria, sida)? D autres maladies infectieuses ou tropicales? oui non 15. Avez-vous souffert ou souffrez-vous encore d autres maladies, affections ou infirmités? oui non 16. Votre ouïe est-elle défaillante? oui non oreille gauche oreille droite les deux Votre vue est-elle défaillante? oui non œil gauche œil droit les deux Portez-vous des lunettes ou des lentilles de contact plus fortes que 6 ou + 6? oui non Intensité : à gauche : à droite : Souffrez-vous ou avez-vous souffert d une affection au nez ou à la gorge? oui non Si oui, détaillez : 17. Age si vivant Age au décès Etat de santé ou cause du décès Père Mère Epoux(se) Frère(s) Sœur(s) Enfant(s) Quelqu un de vos proches a-t-il été atteint d une maladie héréditaire, de diabète, d épilepsie, de maladies nerveuses d affections cardio-vasculaires, d hypertension, de tuberculose, de cancer? oui non AMMA ASSURANCES a.m. Page 6 of 9

7 Si oui, lesquelles et qui? 18. Avez-vous déjà subi des examens spéciaux tels que : a. Analyse de sang? oui non b. Analyse d urine? oui non c. Radiographies ou radioscopies? oui non d. Electrocardiogramme (ECG)? oui non e. Electro-encéphalogramme (EEG)? oui non f. Electromyogramme (EMG)? oui non g. Résonance magnétique nucléaire (RMN ou IRM)? oui non h. Test SIDA (HIV)? oui non i. Autres formes d analyse radiologique? oui non Avez-vous déjà subi un traitement suite à des examens susmentionnés? oui non 19. S il s agit d une femme : a. La menstruation est-elle normale? oui non Si non, précisez : b. Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une maladie des seins, de la matrice, des ovaires ou des organes génitaux externes? oui non Si oui, laquelle? c. Certains accouchements éventuels ont-ils entraîné des complications (des fausses couches, des césariennes)? Autres complications? oui non d. Etes-vous enceinte? oui non Si oui, de combien de mois? AMMA ASSURANCES a.m. Page 7 of 9

8 20. Une assurance-vie ou une assurance invalidité sur votre tête a-t-elle déjà été refusée, ajournée, acceptée avec surprime ou moyennant des conditions spéciales? oui non Si oui, quelle compagnie, quand, motif : Je, soussigné, déclare adhérer aux statuts de AMMA ASSURANCES. et y souscrire une assurance «Revenu Garanti» aux conditions générales de la police AMMA ASSURANCES sur la foi des déclarations qui précèdent. Je, soussigné, déclare que les réponses qui précèdent, même si elles ne sont pas écrites de ma main, sont en tous points exactes. Si une police définitive est établie, les déclarations ci-dessus serviront de base à son établissement et seront considérées comme en faisant partie intégrante. Prière de faire précéder chaque signature des mots manuscrits «lu et approuvé». Fait à, le Signature de l assuré. Document à retourner à l adresse suivante : AMMA ASSURANCES AVENUE DE LA RENAISSANCE 12 BTE 1, 1000 BRUXELLES AMMA ASSURANCES a.m. Page 8 of 9

9 assurances médicales depuis 1944 Association Mutuelle Médicale d Assurances entreprise d assurance mutuelle association d assurance mutuelle à cotisations fixes conformément à l article 2, 2 de la Loi du (M.B ) agréée par l Office de Contrôle des Assurances sous le code 0126 pour les branches accidents, maladie, auto, incendie, autres dommages, r.c. véhicules automoteurs et r.c. générale (A.R. des 03 et M.B ) fondée le statuts publiés au Moniteur Belge les , , , Téléphone Téléfax Contrats Sinistres Comptabilité B-1000 Bruxelles Belgique Banque : MEMBER MEMBER AMMA ASSURANCES a.m. Page 9 of 9

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