CARNET DE STAGE dentiste généraliste

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1 CARNET DE STAGE dentiste généraliste Nom : Prénom : Adresse de correspondance : Rue : N Boîte Code postal : Localité : Tél./GSM : RESERVE A L UNIVERSITE Validation par UCL / ULB / Ulg (biffer les mention inutile) A la date du Signature du Président de l Ecole de médecine dentaire RESERVE A LA COMMISSION D AGREMENT Date de réception du carnet : Date de première discussion en réunion de la Commission d agrément : Dossier complet : oui - non Si non, date de réception du dernier document : Approbation du carnet de stage, le Signature du Président de la Commission d agrément dentiste généraliste 1

2 Direction générale Soins de Santé primaires et Gestion de crise Commission d agrément Dentiste généraliste Eurostation II, Place Victor Horta 40 Bte 10 B 1060 BRUXELLES Tel. : 02/ Fax : 02/ et

3 Introduction Le carnet de stage tente de répondre aux objectifs suivants : 1. donner à la Commission d agrément une vue globale de la nature des activités de médecine dentaire que vous avez effectuées lors du stage en formation professionnelle en dentisterie générale. Pour ce faire, le profil d activité a été indiqué par mois. 2. donner à la Commission d agrément un aperçu des principales activités d apprentissage effectuées en cours de formation : p.ex. une étude de la littérature que vous avez réalisée, un cours auquel vous avez assisté, une publication à laquelle vous avez collaboré, etc. 3. le carnet de stage contient tous les rapports d évaluation qui doivent être envoyés à la Commission d agrément. Le carnet de stage pour la Commission d agrément est un document officiel. Ses objectifs sont liés à la transparence sociale : vous souhaitez devenir dentiste généraliste, l autorité compétente va examiner, par le biais des instances désignées, si vous répondez aux critères. A cette fin, les instances doivent disposer des moyens appropriés. INSTRUCTIONS IMPORTANTES Dans le courant de votre formation, vous devez envoyer par courrier recommandé les documents ci-dessous à la Commission d agrément à l adresse suivante : SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement Commission d agrément Dentiste généraliste Eurostation II, Place Victor Horta 40, boîte BRUXELLES au début du stage : le plan de stage complété et signé (au plus tard 3 mois après le début du stage) une copie du contrat de formation entre vous et votre ou vos maître(s) de stage (par ) une copie de votre diplôme de dentiste visé par la Commission Médicale Provinciale une attestation sur le sujet du mémoire le programme de formation l attestation d acceptation universitaire signée par le Doyen en cours de stage : communiquer chaque modification (adresse, lieu de stage, interruption, ) à l adresse mail à la fin de l année de stage (dans les 14 jours) ce carnet de stage complété le document d évaluation du lieu de stage complété par vos soins (à télécharger à l adresse le mémoire l attestation de réussite de la maîtrise complémentaire en Dentisterie générale. l attestation le de participation à des activités scientifiques, e.a. le formulaire de demande du titre professionnel particulier de dentiste généraliste complèté par vos soins (à télécharger à l adresse 1

4 2

5 INFORMATIONS GENERALES Nom et prénom du cantidat Dentiste généraliste : Diplôme de Master en sciences dentaires Arrêté ministériel d équivalence du diplôme Obtenu à la date du à (localité) Inscrit pour la maîtrise complémentaire en Dentisterie générale UCL/ULB/Ulg (barrer la mention inutile) Titre du mémoire : MAITRE DE STAGE COORDINATEUR 2 : - Nom Prénom : - Adresse Rue : N Boîte Code postal : Localité : - Lieu de stage (si différent de l adresse ci-dessus) Rue : N Boîte Code postal : Localité : Tél. : DEUXIEME MAITRE DE STAGE EVENTUEL: - Nom Prénom : - Adresse Rue : N Boîte Code postal : Localité : - Lieu de stage (si différent de l adresse ci-dessus) Rue : N Boîte Code postal : Localité : Tél. : TROISIEME MAITRE DE STAGE EVENTUEL: - Nom Prénom : - Adresse Rue : N Boîte Code postal : Localité : - Lieu de stage (si différent de l adresse ci-dessus) Rue : N Boîte Code postal : Localité : Tél. : 1 Le coordinateur est le du lieu de stage où le candidat passera le plus de temps au cours de sa formation. En cas de durée égale de stage, le candidat peut choisir en concertation avec les maîtres de stage qui va faire fonction de coordinateur. Bien que la Commission d agrément déconseille le stage chez un ascendant, le stage chez un agréé qui est un parent au 1 er ou 2 e degré n est permis que pour 50% de la durée totale du stage. Le coordinateur ne peut pas être un parent au 1 er ou 2 e degré. 3

6 APERCU GENERAL DE L ANNEE DE STAGE Date de début de l année de stage : / / Date de fin de l année de stage : / / SEMAINE STANDARD DU STAGE Nom du coordinateur : (nom) Jour Matin Après-midi Lundi De à heures De à heures Mardi De à heures De à heures Mercredi De à heures De à heures Jeudi De à heures De à heures Vendredi De à heures De à heures Samedi De à heures De à heures Date et signature du coordinateur Nom du deuxième :... (nom) Jour Matin Après-midi Lundi De à heures De à heures Mardi De à heures De à heures Mercredi De à heures De à heures Jeudi De à heures De à heures Vendredi De à heures De à heures Samedi De à heures De à heures Date et signature du deuxième Nom du troisième : (nom) Jour Matin Après-midi Lundi De à heures De à heures Mardi De à heures De à heures Mercredi De à heures De à heures Jeudi De à heures De à heures Vendredi De à heures De à heures Samedi De à heures De à heures Date et signature du troisième 4

7 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (1) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 5

8 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (2) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 6

9 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (3) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 7

10 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (4) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 8

11 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (5) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 9

12 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (6) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 10

13 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (7) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 11

14 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (8) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 12

15 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (9) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 13

16 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (10) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 14

17 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (11) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 15

18 RELEVE DES PRESTATIONS EFFECTUEES PENDANT L ANNEE DE STAGE PROFIL D ACTIVITE POUR LE MOIS DE (12) Maître de stage coordinateur Deuxième Troisième Total Nombre de contacts patients Nombre de traitements Total % Prévention et prophylaxie Soins conservateurs Enfants Adultes Endodontie Prothèses fixes Couronne, bridge, etc. Prothèse sur implants Prothèses amovibles Traitements parodontaux Désordres crâniomandibulaires et occlusions Orthodontie Traitement initial Chirurgie Diagnostic Gouttière occlusale Appareillage fixe Appareillage amovible Extractions/petite chirurgie Autres Dates d entrevue avec le coordinateur Dates 1. Remarques les Participation facultative à la garde (sous supervision du ) Date et signature du coordinateur 16

19 DESCRIPTION DE L EVOLUTION DU STAGE ET APPRECIATION PAR LE MAITRE DE STAGE COORDINATEUR Premier trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Deuxième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Troisième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique 17

20 Quatrième trimestre (évaluation finale) - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Date et signature du coordinateur 18

21 DESCRIPTION DE L EVOLUTION DU STAGE ET APPRECIATION PAR LE DEUXIEME MAITRE DE STAGE EVENTUEL Premier trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Deuxième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Troisième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique 19

22 Quatrième trimestre (évaluation finale) - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Date et signature du deuxième coordinateur 20

23 DESCRIPTION DE L EVOLUTION DU STAGE ET APPRECIATION PAR LE TROISIEME MAITRE DE STAGE EVENTUEL Premier trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Deuxième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Troisième trimestre - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique 21

24 Quatrième trimestre (évaluation finale) - sur le plan administratif - sur le plan de la pratique clinique Date et signature du troisième coordinateur 22

25 programme de FORMATION SUIVI PAR LE Candidat AU COURS DE L ANNEE THEORIE TRONC COMMUN (70 heures) Sujet Durée Date Aspects économiques 7 Organisation et gestion d un cabinet dentaire 7 Réglementation et responsabilité professionnelle 7 Informatique dentaire 7 Analyse critique de la littérature scientifique 7 Introduction à la dentisterie légale 7 Introduction à la communication 3 h 30 Aspects ergonomiques 3 h 30 Compléments de radiodiagnostic, y compris radioprotection 7 Aspects éthiques des soins de santé 3 h 30 Relation entre les soins de 1 re et 2 e ligne 3 h 30 Joindre les attestations 7 SEMINAIRE INTERACTIFS SUR LES TRAITEMENTS INTEGRES DES PATIENTS Présentation de cas* Date Nom et signature du maître de séminaire * Mentionnez quand vous avez présenté un ou des cas de vos propres patients en présence de votre coordinateur. 23

26 ACTIVITES SCIENTIFIQUES EN COURS D ANNEE DE STAGE Participation passive à des réunions scientifiques (en dehors des séminaires de l année de stage) 2 Eventuellement les publications, participation active à des réunions scientifiques et autres activités 3 Date et signature du coordinateur 2 Attestation de participation à ajouter séparément 3 Joindre les documents probants 24

27 Le carnet de stage doit être envoyé par recommandé à l adresse suivante: SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement Commission d agrément Dentiste généraliste Eurostation II, Place Victor Horta 40 Bte 10 B 1060 BRUXELLES Tel. : 02/ Fax : 02/ et 17 Veuillez cocher les documents annexés : ce carnet de stage complété le document d évaluation du lieu de stage complété par vos soins le mémoire l attestation de réussite de la maîtrise complémentaire en Dentisterie générale. l attestation le de participation à des activités scientifiques, e.a. le formulaire de demande du titre professionnel particulier de dentiste généraliste complèté par vos soins eventuellement copie de publications 25

28 26

29 27

30 Direction générale Soins de Santé primaires et Gestion de crise Commission d agrément Dentiste généraliste Eurostation II, Place Victor Horta 40 Bte 10 B 1060 BRUXELLES Tel. : 02/ Fax : 02/ et

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