Si l essor de la médicalisation des carnivores

Transcription

1 la prophylaxie des gingivites liées à la maladie parodontale Ronan Cognet 13, rue Jean Rozé Tinténiac chez le chien et le chat Objectifs pédagogiques Savoir établir un argumentaire pour la prévention de la maladie parodontale Connaître les solutions d hygiène bucco-dentaire et savoir déterminer leur efficacité et leur praticité afin d établir un plan d hygiène cohérent. NOTES * Cf. dossier spécial Halithose et soins bucco-dentaires, Le NOUVEAU PRATICIEN VÉTÉRI- NAIRE canine-féline 2001;1(4): ** Cf. les articles dans ce numéro : Comment réaliser l examen de la gencive chez le chien et le chat : examen visuel et instrumental de Roger Mellinger et La cavité buccale : un milieu de compétition chez le chien et le chat de François Debette. Essentiel La gingivite est l inflammation du parodonte superficiel. Crédit Formation Continue : 0,05 CFC par article Des mesures hygiéniques régulières suffisent en général à prévenir l évolution morbide de la maladie parodontale. La consultation annuelle est un temps privilégié pour sensibiliser les propriétaires, et une bonne communication demeure indispensable à cet effet. Le choix des spécialités est large, le vétérinaire conseille le propriétaire sur les produits qui correspondent le mieux au besoin de son animal. Si l essor de la médicalisation des carnivores domestiques a permis un allongement de leur espérance de vie, des affections communes et facilement contrôlables persistent. Parmi elles, la maladie parodontale reste l affection la plus répandue. Encore aujourd hui, rares sont les propriétaires qui viennent spontanément faire vérifier l état dentaire de leur animal. Seule une halitose marquée*, ou une difficulté à la mastication, pour les cas les moins graves, les incite à venir en consultation. Les dégâts constatés sont en général irréversibles, et une intervention lourde est souvent nécessaire définition et anatomie de la gencive La gencive est une fibromuqueuse recouverte d un épithélium pavimenteux, stratifié et kératinisé [3]. Séparée de la muqueuse buccale par la jonction mucogingivale, la gencive se divise en gencive attachée, solidaire des tissus sousjacents, et en gencive libre recouvrant le collet dentaire. Ces deux gencives sont séparées par le sillon marginal. L espace entre la gencive libre et la dent est appelé sillon gingival ou sulcus. Dans le cas d une gencive cliniquement saine, sa profondeur est comprise entre 1 et 3 mm chez le chien, et elle est de 1 mm chez le chat [24] (figure). 1 À son 1er stade, la gingivite est facilement traitée par détartrage et polissage, suivis de soins buccodentaires (photo R. Cognet). afin de rétablir un environnement buccal sain. C est dès le stade de la gingivite, véritable signal d alarme, qu il convient d agir, dès le début de la chaîne lésionnelle liée au développement de la plaque dentaire. Le détartrage est incontournable pour lutter contre la plaque dentaire et il existe aujourd hui de nombreux outils pour prolonger ses bénéfices. Après un rappel sur l anatomie de la gencive pour définir une gencive saine, et sur les grandes lignes de la constitution de la plaque dentaire et ses effets sur la gencive, nous abordons l efficacité et la praticité des différents moyens prophylactiques aujourd hui disponibles pour prévenir le développement du tartre, et pour maintenir une bonne santé buccodentaire. Figure 1 - Anatomie de la gencive (d après [3]) 22 - FÉVRIER

2 LES PLAQUES DENTAIRES, GENCIVE ET GINGIVITE : DÉFINITIONS, MÉCANISME DE MULTIPLICATION ET D INFLAMMATION Comment se constitue la plaque dentaire Après un détartrage-polissage, la surface de la dent est rapidement recouverte d un film organique acellulaire de glycoprotéines et de polypeptides salivaires qui constitue la pellicule acquise [24]. Certaines bactéries telles que Streptococcus sanguis et Actinomyces sp., parmi les 350 souches répertoriées dans une cavité buccale saine, ont la capacité de se fixer sur cette pellicule acquise et colonisent ainsi les surfaces dentaires. Par leur multiplication, et des réactions de co-agrégations et de co-adhésions de nouveaux germes, la plaque dentaire se forme, selon une configuration dite en épi de maïs. Ainsi, en 6 à 8 heures, un véritable biofilm se reconstitue à la surface de la dent**. Une fois initiée, la plaque dentaire progresse en direction coronaire (plaque supra-gingivale) et en direction apicale (plaque sous-gingivale). Si à l origine, les bactéries constitutives de la plaque sont essentiellement des germes Gram+ aérobies, sous la pression des modifications environnementales, la population bactérienne évolue peu à peu vers une flore anaérobie Gram- (Spirochètes, Prevotella sp., Porphyromonas sp., ), principalement au niveau du sulcus gingival [22]. De fait, il n y a pas une plaque dentaire, mais plusieurs selon leur situation. Le tartre est la forme minéralisée de la plaque, il n est qu un support au biofilm. En périphérie de ce biofilm, les bactéries actives participent à l extension de la plaque ; dans sa trame, se trouvent des bactéries quiescentes protégées du milieu extérieur. La gingivite : 1 er stade de la maladie parodontale La gingivite est l inflammation du parodonte superficiel. Elle est due à l action des enzymes, des toxines et des antigènes bactériens, ainsi qu à la réponse immunitaire de l - hôte. Comme pour toute inflammation, un œdème et une rougeur plus ou moins étendue du liseré gingival sont observés (photo 1). Cette inflammation provoque l ouverture du sulcus, ce qui conduit à l accumulation de plaque sous-gingivale et une aggravation de l inflammation. Des saignements peuvent apparaître à la palpation. Cette gingivite, premier stade de la maladie parodontale, est facilement traitée par détartrage et polissage, suivis de soins buccodentaires. Sans hygiène, une parodontite survient avec destruction irréversible des tissus de soutien de la dent ; des déchaussements dentaires, une alvéolyse, des abcès apicaux voire une fracture des corps mandibulaires peuvent alors apparaître. Les données épidémiologiques La prévalence de la maladie parodontale varie en fonction de la race, de l âge mais aussi de l individu [12]. Ainsi, les races de petite taille (< 8 kg) sont plus exposées, et selon une étude, 80 p. cent des chiens de plus de 6 ans présentent une parodontite modérée à sévère incluant une destruction osseuse [11]. Chez les races brachycéphales, les malocclusions et les malpositions dentaires secondaires à la prognathie favorisent le développement de la plaque dentaire. De façon plus générale, tout défaut d occlusion et de persistance de dents déciduales modifiant les rapports anatomiques normaux, prédisposent à la maladie parodontale. Dès les premières consultations vaccinales, il est nécessaire d informer le propriétaire sur les conséquences à long terme de la maladie parodontale et sur les signes d alerte que représente la gingivite. Cette gingivite est réversible sous certaines conditions et le seul élément incontournable dans la lutte contre la plaque dentaire est le détartrage-polissage. 2 Le détartrage supra-gingival : par la vibration de l insert, la plaque dentaire est éliminée de la surface de la dent (photo R. Cognet). Essentiel Il n existe pas une plaque dentaire, mais plusieurs selon leur situation. Le tartre est la forme minéralisée de la plaque, il n est qu un support au biofilm. 23 FÉVRIER

3 3 NOTE Le curetage sous-gingival. * Cf. l article Management : Le marché des soins dentaires de Roger Mellinger, dans ce numéro. gestes Le détartrage : - ne pas trop appuyer pour ne pas entraver les vibrations ; - l effectuer sur toutes les faces de la dent, en s éloignant des bords gingivaux ; - ne pas excéder 15 secondes sur la même dent, quitte à y revenir ensuite. Le polissage : - le polissage concerne toutes les surfaces exposées de la dent, y compris le collet dentaire. - éviter tout échauffement, respecter une vitesse de rotation faible (inférieure à 3000 tr/min), recharger régulièrement la cupule en pâte à polir et ne pas appuyer trop fort. Les autres conséquences Outre les conséquences locales de la maladie parodontale, celle-ci peut également avoir des répercussions au niveau de la sphère oropharyngée, ou même des répercussions systémiques : le foie, les reins ainsi que le myocarde peuvent souffrir lors de parodontite [26]. COMMENT RÉALISER LE DÉTARTRAGE ET LE POLISSAGE 4 Le polissage (photos R. Cognet). Le détartrage consiste à retirer mécaniquement la plaque dentaire et le tartre à l aide d instruments manuels : détartreur faucille de Towner-Jacquette pour les zones supra-gingivales, curette de Gracey en sousgingival, daviers pour les dépôts de tartre volumineux, et d instruments à ultrasons de type ferromagnétique ou piézoélectrique*. Par la vibration de l insert, la plaque dentaire est éliminée de la surface de la dent (photo 2). Une bonne irrigation est nécessaire afin d éviter les échauffements et d éliminer les débris. Des mouvements rotatifs sont effectués (cf. gestes). Les détartreurs ultrasoniques piézoélectriques, qui dégagent moins de chaleur que les ferromagnétiques, peuvent être utilisés pour le curetage sous-gingival [15] (photo 3). Pour ce même usage, les détartreurs ferromagnétiques, nécessitent des inserts spécifiques, actuellement disponibles. Les micro-anfractuosités causées par les instruments favorisent l adhésion des bactéries sur l émail. Le polissage permet d aplanir ces irrégularités. Il se pratique avec des brossettes ou des cupules en caoutchouc montées sur un instrument rotatif. Une pâte à polir finement abrasive est appliquée sur la cupule (photo 4) (cf. gestes). Le traitement est ensuite complété par un rinçage sulculaire avec une solution de chlorhexidine diluée à 0,05-0,12 p. cent afin de chasser les débris restants. L utilisation d antibiotiques lors du détartrage n est pas systématique. Si une antibioprophylaxie est parfois conseillée contre la bactériémie transitoire liée à l essaimage des bactéries lors des soins, le recours aux antibiotiques doit être envisagé avec mesure et adaptée à chaque cas, selon le degré d évolution de la maladie et l atteinte des tissus. En aucun cas, l antibiothérapie seule ne doit être utilisée pour lutter contre la plaque dentaire, son traitement est en effet d abord mécanique. Sans soin d hygiène buccale, la plaque sous-gingivale se restaure en 4 semaines [22], d où l intérêt d associer systématiquement une prophylaxie quotidienne à domicile après un détartrage-polissage. L EXAMEN CLINIQUE À la faveur du détartrage-polissage, un examen général de la cavité buccale doit être réalisé. Les muqueuses, la langue, le palais ainsi que chaque dent sont évalués. La radiographie dentaire s avère très utile pour s assurer de l état de l os alvéolaire. Tout traitement complémentaire dans le but de restaurer un environnement buccal sain est alors à envisager. COMMENT RÉALISER UNE PRÉVENTION MÉCANIQUE EFFICACE Les actions mécaniques (brossage, lamelles à mâcher, gels et dentifrices), les actions chimiques et l alimentation sont les principaux outils disponibles pour contrôler la plaque dentaire (tableau). Les actions mécaniques Le brossage De loin le plus efficace, le brossage est aussi le plus astreignant des moyens de prévention. Il nécessite une brosse à dent adaptée au format de l animal, un dentifrice animalier (innocuité lors d ingestion, goût en fonction), un propriétaire motivé et un animal coopératif. Le brossage est le soin de première intention, il entraîne une diminution significative de l indice de gingivite [10]. Seul un brossage quotidien permet d obtenir une gencive saine sur des sujets qui ont déjà souffert de gingivite [23]. Dans l idéal, le brossage doit concerner toutes les surfaces dentaires, palatines, 24 - FÉVRIER

4 Tableau - Comparatif entre les différents produits proposés dans la lutte contre la plaque dentaire Brossage Lamelles Gels, dentifrices Solutions Efficacité /- Praticité : bon - ++ : moyen - + : faible - +/- : indéfini Action mécanique Action chimique +/- selon dentifrice +/- selon additif linguales et jugales [10]. Cependant, malgré l existence de brosse-à-dent doubles peu pratiques, un brossage des seules faces jugales est déjà satisfaisant. Les dents sont en effet le plus souvent atteintes sur leur face externe, principalement les prémolaires 4 (PM4) et les molaires 1 (M1) maxillaires et les prémolaires 3 (PM3) et les molaires 4 (M4) mandibulaires [17]. Comme il faut obtenir la coopération de l animal, il convient aussi de faire adhérer le propriétaire à ce geste. Un brossage imposé de manière trop rigoureuse risque de le décourager et l observance qui en découle est souvent faible sur le long terme. Pour les propriétaires qui refusent le brossage, il est possible de proposer d autres produits comme les lamelles à mâcher en complément. Leur utilisation en alternance au brossage apparaît bénéfique [6] (cf. conseils pratiques). Les lamelles à mâcher L utilisation de lamelles à mâcher chez le chien et le chat diminue la quantité de tartre et de plaque dentaire, mais aussi l halitose et dans une moindre mesure l importance des gingivites [2, 7, 8, 9, 13, 17, 21]. C est bien l activité masticatoire qui est efficace et si les lamelles à mâcher démontrent le plus d efficacité, d autres produits tels que les jouets à mâcher ou les biscuits spéciaux peuvent être recommandés dans une moindre mesure. Il existe de nombreuses variétés de lamelles sur le marché, selon la taille de l animal, la composition avec des additifs gustatifs, des enzymes,... La dureté de la lamelle ne semble pas prépondérante ; au contraire, une dureté moyenne permet à la cuspide de s enfoncer et ainsi, le frottement de la surface dentaire est plus efficace [1]. L adjonction de substance antiseptique telle que la chlorhexidine n a pas d influence sur le degré de la gingivite, ni sur la quantité de tartre. Les effets sur la diminution de la plaque dentaire semblent être dus à l abrasivité de la lamelle plus qu à l antiseptique [2]. Les complexes enzymatiques que l on peut retrouver dans certains produits relèvent des mêmes conclusions. La prévention chimique Une action chimique seule ne saurait être véritablement efficace contre l évolution de la plaque dentaire. Si certaines formulations vétérinaires telles que le Doxyrobe * ont prouvé leur intérêt dans la réduction de l inflammation gingivale [25], elles ne sauraient être une méthode pratique de prévention à domicile. Les solutions à ajouter dans l eau de boisson n ont aucune action mécanique ; leur éventuel intérêt serait de diminuer ou de camoufler l halitose et surtout de sensibiliser le propriétaire aux soins d hygiène dentaire. Les gels dentaires (Parodongyl, par exemple) ont une certaine efficacité [15] avec deux applications quotidiennes, ce qui peut être contraignant. Là encore, leur association avec une action mécanique (par brossage) serait préférable. L alimentation conseils pratiques Le brossage La mise en place du brossage doit se faire progressivement pour ne pas rebuter l animal. Le propriétaire peut, dans un premier temps, masser avec la pulpe de son doigt les gencives et les faces jugales des dents une fois par jour. Associer cet acte à un jeu en récompensant l animal peut favoriser sa coopération. Peu de différences concernant la santé du parodonte sont notées entre des animaux nourris avec une alimentation sèche et d autres nourris avec une alimentation humide, selon une étude menée sur 1350 chiens. Progressivement, on ajoute un peu de dentifrice sur le doigt pour familiariser l animal à cette nouvelle sensation ; l utilisation d un doigtier peut être une étape intermédiaire avant la brosse-à-dent. Plus l animal est habitué jeune, meilleures sont les chances de réussite. Le brossage doit s effectuer depuis la gencive vers la cuspide. NOTE * Spécialité non disponible actuellement en France. Références 1. Bjon S, Brown W, Billingham J, coll. Influence of Chewing on Dental Health in Dogs in 2. Brown WY, McGenity P. Effective periodontal disease control using dental hygiene chews. J Vet Dent 2005;22(1): Emily P, Penman S. Dentisterie du Chien et du chat Ed Point vét,1990: pp Florent C, Robert JC, Bonname Mallet M. Associations bactériennes dans la plaque dentaire chez le chien. Le Point Vét 1990;22:130. Suite p FÉVRIER

5 Références (suite) 5. Girard N, Servet E. Nutrition et santé buccodentaire chez le chat in Encyclopédie de la nutrition féline Royal Canin: Gorrel C, Rawlings JM. The role of tooth-brushing and diet in the maintenance of periodontal health in dogs. J Vet Dent 1996;13(4): Gorrel C, Inskeep G, Inskeep T. Benefits of a dental hygiene chew on the periodontal health of cats. J Vet Dent 1998;15(3): Gorrel C, Bierer TL. Long-term effects of a dental hygiene chew on the periodontal health of dogs. J Vet Dent 1999;16(3): Gorrel C, Warrick J, Bierer. TL Effect of a new dental hygiene chew on periodontal health in dogs. J Vet Dent 1999;16(2): Ingham KE, Gorrel C. Effect of long-term intermittent periodontal care on canine periodontal disease. J Small Anim Pract 2001;42(2): Hamp SV, Olsson SE, Farso-Madsen K, coll. Macroscopic and radiologic investigation of dental diseases of the dog. Vet Rad 1984; 25(2): Harvey CE, Shofer FS, Laster L. Association of age and body weight with periodontal disease in North American dogs. J Vet Dent 1994; 11(3): Harvey CE, Shofer FS, Laster Ll. Correlation of diet, other chewing activities and periodontal disease in North American client-owned dogs. J Vet Dent 1996;13(3): Hennet P. Plaque reduction effectiveness of C.E.T. dental chew and parodongyl gel in beagle dogs, in Proc of the 9 th EVD congress, Copenhagen Hennet P. New applications of piezoelectric ultrasonic tips in dentistry. Proc of the 10 th EVD congress, Berlin Hennet P, Servet E, Venet C. Effects of feeding a daily oral hygiene chew on dental deposits in small breed dogs. Proc of the 13 th EVD congress, Krakow Hennet P, Servet E, Venet C. Effectiveness of an oral hygiene chew to reduce dental deposits in small breed dogs. J Vet Dent 2006;23(1): Hennet P Nutrition et santé bucco-dentaire chez le chien in Encyclopédie de la nutrition canine Royal Canin: Logan EI, Finney O, Hefferren JJ. Effects of a dental food on plaque accumulation and gingival health in dogs. J Vet Dent 2002;19(1): Rawlings JM, Gorrel C, Markwell PJ. Effect on canine oral health of adding chlorhexidine to a dental hygiene chew. J Vet Dent 1998;15(3): Stookey GK. Soft rawhide reduces calculus formation in dogs. J Vet Dent 2009;26(2): Ten Napel JH, Theilade J, Mattsson L, coll. Ultrastructure of developing subgingival plaque in beagle dogs. J Clin Periodontol 1985;12(7): Tromp JA, van Rijn LJ, Janses J. Experimental gingivitis and frequency of tooth brushing in the beagle dog model. Clinical findings. J Clin Periodontol 1986;13(3): Verstraete F J M. Dentisterie vétérinaire, Ed Point vét 1999:pp Zetner K, Rothmüller G. The efficay of a new perioceutic (Doxyrobe ), in reducing pocket depth, gingival inflammation, gingival crevicular fluid and subgingival plaque, and in promoting a gain of periodontal attachment, preliminary results. Proc of the 10 th EVD congress, Berlin Gauthier O. Cognet R. Local and focal complications of dental disease, systemic complications of dental disease. Proc of the 11 th EVD Congress, Grenade Cependant, si l on ajoute régulièrement des objets à mâcher (jouets, lamelles, os, ), la population de chiens nourris avec une alimentation sèche obtient de meilleurs résultats que la population de chiens nourris avec une autre alimentation : inflammation gingivale plus faible, réduction du tartre et moindre perte osseuse alvéolaire [13]. Ce n est pas tant la dureté de la croquette que son caractère fibreux qui joue un rôle important. La taille et la texture de la croquette doivent permettre un brossage passif de la dent : elle doit pénétrer profondément dans la croquette avant que celle-ci ne se fragmente [18]. Des présentations d aliments à visée bucco-dentaire ont ainsi été développées. Une réduction de 39 p. cent de la plaque dentaire et de 36 p. cent de la gingivite a été obtenue sur une période de 6 mois avec une alimentation sèche à visée dentaire, comparée à une alimentation sèche classique [19]. La taille, la forme et la texture de la croquette favorisant la mastication sont également bénéfiques par la stimulation de la production de salive qu elle engendre. Le flux de salive permettrait ainsi l élimination d une partie des particules endo et exogènes, et apporterait des facteurs antimicrobiens. En plus des qualités physiques, il est également possible d incorporer dans l enrobage ou d inclure dans la croquette des agents actifs sur la plaque dentaire. Certains sels de polyphosphates peuvent ainsi chélater les ions calcium salivaires et inhiber la formation du tartre [5]. Les huiles essentielles comme le thymol, l eucalyptol, le menthol et le méthyl salicylate ont fait l objet d études chez l homme et ont démontré une efficacité. De même, les sels de zinc ou les polyphénols utilisés dans l alimentation industrielle ont une activité in vitro. Des études exhaustives sur des chiens et des chats devraient cependant être conduites pour évaluer la pertinence de telles substances. Bien qu elle ne puisse à elle seule assurer la santé bucco-dentaire des animaux de compagnie, l alimentation est un outil à considérer dans l éventail des possibilités proposées. Pratique car ne demandant aucune manipulation de l animal, elle peut séduire nombre de propriétaires. Les autres produits Il existe pléthore de produits dont les fabricants vantent les vertus : depuis les sprays aux extraits de pépins de pamplemousse, les poudres de propolis ou d algues naturelles qui agissent au travers du système vasculaire, en passant par des gels au saumon et autres friandises biofood aux levures. Cette offre multiple démontre l intérêt croissant pour la santé buccale des animaux de compagnie. Le vétérinaire peut dès lors renforcer ses messages de prévention et aider le propriétaire à choisir les techniques et les produits recommandés. CONCLUSION formation continue 1. Le brossage concerne-t-il certaines parties seulement? La forte prévalence des affections buccodentaires chez les carnivores domestiques a conduit au développement de différents outils permettant de prévenir la maladie parodontale. Si le premier défi est de convaincre le propriétaire de l intérêt d une telle démarche, c est dans le temps que s inscrit la véritable efficacité de la prévention. La sensibilisation des maîtres est la clé, et une argumentation bien menée, tout en laissant le choix dans la méthode préventive, est un atout. Il convient de privilégier les actions mécaniques et en premier lieu le brossage, plutôt que les actions chimiques, pour contrôler l évolution de la plaque dentaire et ne pas hésiter à combiner les procédés. Quoi qu il en soit, ces soins, quotidiens ou non, ne dispensent pas d une la visite annuelle pour une évaluation buccale complète. 2. Une action chimique seule est-elle efficace contre l évolution de la plaque dentaire? 3. Des aliments à visée bucco-dentaire sont-ils efficaces contre la plaque dentaire et les gingivites? 26 - FÉVRIER