Séminaire de la CCR sur l assurance santé Alger, 1 er Juillet Pour une Gestion Efficiente de l Assurance Santé

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1 Séminaire de la CCR sur l assurance santé Alger, 1 er Juillet 2013 Pour une Gestion Efficiente de l Assurance Santé CHIDIAC Ronald Directeur Général Arab Re

2 Troisième Partie Pour une gestion efficiente de l assurance Santé Sommaire Pages 1. Processus de gestion des sinistres 3 2. Eléments nécessaires à la bonne gestion 3. Externalisation des services: totale vs. Partielle 4. Une Solution Intégrée pour le marché 5. Support Réassurance

3 1. Processus de gestion de l assurance santé 1.1 Processus Général Chaîne de valeur de l assurance santé Développement Produit Souscription Gestion des sinistres: réseau, admission, contrôle des coûts, règlement Segmentation du marché et identification de niches Identification des besoins Introduction et adaptation de couvertures Tarification: individuelle vs. Groupe (nouveau & Règles de souscription claires Communication avec les commerciaux Conformité avec le traité de réassurance De l initiation du sinistre À l audit et paiement des factures renouvellement) Suivi et adaptation rapide Contrôle continu 3

4 1. Processus de gestion de l assurance santé 1.2 La gestion des sinistres PROCÉDURE DE L HÔPITAL PROCÉDURE DE L ASSUREUR DÉBUT INITIATION DU SINISTRE HOTLINE M NOTIFICATION DU SINISTRE ENTRÉE DES DONNEES EN LIGNE DELEGUÉS EN LIGNE S VÉRIFICATION SUR LE SYSTÈME ELIGIBILITÉ DE L ASSURÉ A VERIFICATION DES COUVERTURES ADMISSION PRISE EN CHARGE M VALIDATION DU TRAITEMENT S ESTIMATION AUTOMATIQUE S ENREGISTREMENT DES SINISTRES EN SUSPENS EN LIGNE AVEC LES REASSUREURS A CONTROLE CONTINU TRAITEMENT DELEGUÉS EN LIGNE S MISE A JOUR S EN LIGNE AVEC LES ASSUREURS (POUR LES TPA) A SORTIE DU PATIENT PROCEDURE DE SORTIE FICHE DE SORTIE FACTURATION FACTURATION (ELECTRONIQUE) A GESTION PAR EXCEPTION S AUDIT M ACCEPTATION DES FACTURES M S A Manuel Semi automatisé Automatisé BORDEREAUX & REPORTING FIN 4

5 2. Eléments nécessaires à la bonne gestion (1/2) Objectifs: Contenir la prime pure /Maintenir la profitabilité du portefeuille Proposer un réseau agrée aussi large que possible Simplifier/Standardiser l aspect opérationnel Economie au niveau du coût global & fidélisation des assurés Technologique avancée Bonne gestion du portefeuille Partenariats stratégiques Equipe expérimentée Gestion efficiente Processus automatisés autant que possible Tarification & Souscription efficiente Gestion des sinistres avec contrôle des coûts Réseaux conventionnés et relations solides avec les prestataires de soins de santé Recrutement de personnel qualifié Formation continue Outils en ligne Suivi et prévisions efficaces Analyse continue du portefeuille (Indicateurs de performance, statistiques, etc.) Support en réassurance Recherche & développement Expertise et connaissance du marché de l assurance santé 5

6 2. Eléments nécessaires à la bonne gestion (2/2) Pourquoi externaliser? Quels avantages? Réseaux conventionnés Gestion du portefeuille Production Gestion du portefeuille Sinistre Réseaux efficace Assistance au client/patient Gestion efficiente/tarifs préférentiels Réseau local / régional / international Prise en charge & contrôle continu Tarifs rationnel et escomptés (loi des grands nombres) Gestion efficiente du réseau de prestataires: spécialistes sur le terrain, application des tarifs préférentiels, orientations implicites, contrôle «automatique» des factures Offre produit (création de la demande) Identification de niches Outils de souscription efficace Assistance au niveau de la stratégie/offre produit Identification des tendances, mise en place de moyens de gestion des risques nouveaux ou émergents, etc. Bonne sélection de risques (règles de souscription, outils de gestion, d anti sélection, d asymétrie d information, etc.) Amélioration de l offre (Ajustement / conception de nouveaux produits) Suivi du portefeuille (performance/analyse produit) Système Reporting complet Analyse couvrant l intérêt du produit Interprétation pertinente des résultats Accès en ligne aux assureurs / réassureurs Accompagnement dans la gestion Evaluation des sinistres/contrôle abus et fraudes Gestion des coûts Gestion dynamique (Centre d appel /Prise en charge complète) Procédure de gestion simplifiée / automatisée Outils informatiques qui visent à identifier les sources d abus, afin de les contrôler et les éliminer/réduire Evaluation des sinistres: Système expert permettant un faible degré de subjectivité Le TPA se présente aussi comme un bon outil de fidélisation Economie d échelle à tous les niveaux (tarifs préférentiels, technologie, équipe expérimentée ) 6

7 3. Externalisation des services: totale vs. partielle 3.1 Les différents modèles Gestion interne Externalisation de la Gestion (TPA) Gestion hybride (interne /externe) Indication Moyens nécessaires Convient aux compagnies gérant des portefeuilles dépassant une certaine taille (dépendamment de la taille du marché, l étendue du réseau d hôpitaux, etc.) Nécessite d énormes ressources financières (ex. IT, RH) Convient aux compagnies gérant (relativement) de petits à moyens portefeuilles Solution à faible coût (variable). Les supports devront être assurés par le TPA Une solution optimale pour les compagnies qui veulent se développer dans cette branche en se démarquant de leur concurrent Elle permet de profiter des bienfaits de l externalisation (faible investissement, économie Problèmes / Risques Investissements lourds Pression/Risque lié à la gestion de gros volume de sinistres vs. service de qualité &gestion des coûts Allocation des ressources nécessaire pour assurer le suivi, l analyse, et l introduction des mesures & ajustements adéquats Conflit d intérêt (potentiel) Opacité des relations Manque d autonomie pour la compagnie d assurance d échelle, expertise mise à sa disposition) tout en réduisant les inconvénients d une gestion interne (à savoir investissement continu, pression de gérer de grands volume en assurant toujours une bonne qualité de service) 7

8 3. Externalisation des services: totale vs. partielle 3.2 Gestion hybride Fonctions Processus Souscription Emission des polices Gestion des sinistres Réseaux Suivi Personnel qualifié / Connaissance et anticipation du marché Identification des besoins et Conception de produits/ solutions 24/7 Centre d appel Suivi Audit des factures Avancée technologique Système IT pour extraire les données. Communication avec le TPA Procédure de gestion des sinistres simplifiée Prévision efficiente & Outils de suivi Audit interne Audit des factures traitées Audit interne qui supervise l ensemble du processus Partenariats stratégiques Accès à un réseau large sur la base de conditions préférentielles Recherches et développements continu Outils de gestion de portefeuille Souscription efficiente à l aide d outils (couvertures sur mesure) Contrôle du coût et de la fréquence d utilisation Suivi continu. Accès en ligne: assureur et réassureur Externalisation Aucune Mixte Totale 8

9 4. Une Solution Intégrée pour le marché 4.1 Esprit du Partenariat Transparence Solution avec les nouvelles technologies Gestion optimale du portefeuille Partenariat sur le long terme Confiances Clients & Fournisseurs Services standardisés Efficience de l outil d aide à la décision Fréquences gérées Coûts gérés Réseaux large & Contrôle qualité Assureurs Réassureurs 9

10 4. Une Solution Intégrée pour le marché 4.2 Montage proposé Partenaires techniques Compagnies d assurances Franchise & Support Transfert connaissances Procédures, manuels & transfert de «Best Practices» License Progiciel, inclus les mises à jour régulières Ressources Humaines Support Actuariel, R&D Formation TPA RH: Transfer des employés qualifiés Portefeuille & base de données à transférer Réseaux existant et contrats Réassureurs: CCR & Arab Re 10

11 4. Une Solution Intégrée pour le marché 4.3 Une intégration réussie Critères de choix Préserver son identité & capacité à changer de système de gestion à tout moment Transparence Préserver son autonomie Le TPA ainsi fondé répondra à nos critères de choix: Plateforme technologique Patrimoine humain Qualité du service Résultats techniques Capacité de transférer son portefeuille vers un autre système de gestion dans les plus brefs délais: La ligne de contact (hotline) est la propriété de l assureur Les opératrices de téléphone répondant au nom de l assureur Assurer une transparence totale sur: Les tarifs des prestataires Les escomptes, rabais, etc. Les résultats techniques/ analyse de la performance du portefeuille Cela est primordial pour l identité de la compagnie: Eviter que les TPA imposent un système de tarification unique. Il est important que l assureur maintienne une marge de manœuvre; surtout lorsqu il s agit d éléments aussi stratégiques Carte d assurance: promotion de l assureur uniquement Transfert périodique des données requises Avoir une relation directe avec les fournisseurs de soin; en leur réglant directement/au nom de l assureur 11

12 5. Support Réassurance 5.1 Les services Services de conseils Partage d expérience et du savoir faire Capacité Développent de produit, Tarification & support Assistance en terme de gestion du portefeuille: souscription, sinistres, tarification, suivi Outils de monitoring / Indicateurs de performance pour un suivi efficace des résultats techniques (ex. surveiller les renouvellements, mesurer l impact de lancements de nouveaux produits, suivre le niveaux des primes et du ratio S/P) Stratégie: l'objectif étant d'aider dans la projection des états financiers pour arrêter le niveau des prix et le mode de réassurance Promotion des meilleures pratiques d'assurance («Best Practices») par le biais d ateliers de formation, conférences, séminaires Publications de bulletins spécialisés axés sur les pays de la région, en y incluant également des informations utiles, sur le marché de l assurance international Partage des données utiles relatives aux marchés, ainsi que des études et analyses, dans le but d aider à un meilleur développement de l assurance Conseil sur les structures de réassurance optimales Partager notre expertise dans ce domaine afin d y satisfaire la demande croissante, notamment en terme de: Développement de produit Tarification Mode(s) de distribution Promotion de nouvelles approches non traditionnelle Structures de réassurance optimales Structures? Comment? 12

13 5. Support Réassurance 5.2 Structures de réassurance possibles Traité proportionnel Traité Nonproportionnel Structure 1 Exemples Structure 2 Structure 3 Structure 4 Quote part Excédent de sinistre (par tête ou par sinistre) Quote part Quote part Excédent de sinistre Excédent de sinistre Excédent de pertes annuel Excédent de sinistre par sinistre Excédent de pertes annuel Convient à un portefeuille jeune Convient à un portefeuille jeune avec des plafonds de couverture élevés Convient à un portefeuille de grande taille Convient à un portefeuille mature 13

14 5. Support Réassurance 5.3 Développement & Lancement de produit: Processus (1/4) Conception du produit Tarification Implémentation & Lancement Suivi & Évaluation Retour Client/Ajustement Plan Marketing Concept, Développement, Test Etude/Analyse des affaires En phase avec les intérêts clients Recherche d idées 14

15 5. Support Réassurance 5.3 Développement & Lancement de produit: Départements concernés (2/4) Comité du nouveau produit Marketing Opérations Légal DG or CEO Départements: Marketing, Finance, Légal, Operations, Gestion des risques, Souscription, Réassurance, Actuariat Cohérence stratégique Population cible / niche Objectifs du produit Différentiation Gestion du produit Besoins en Système d Information Ressources Humaines Procédure Externalisation : TPA Rédaction des conditions Conformité avec les lois Actuariat Souscription Réassurance Gestion des risques Tarification (stratégie) Spécificités du produit Evaluation de la procédure Formation des équipes Couverture par le traité existant/négociation d un nouveau traité Approbation du processus de souscription par le réassureur Opérationnel Souscriptions Tarification Réputation 15

16 5. Support Réassurance 5.3 Développement & Lancement de produit: Opportunité (3/4) La Sécurité Sociale Prestation en nature Bénéficiaires Hospitalisation Soins Ambulatoires Autres Maternité Remboursement des frais de santé curatifs ou préventifs couvrant la majorité de la population Actes médicaux chirurgicaux/traitements Imagerie médicale, analyses biologiques, produits pharmaceutiques, soins et prothèses dentaires, optique Appareillage, planning familial, rééducation et réadaptation professionnelle, cures thermales ou spécialisées, le transport sanitaire, et le déplacement du malade Soins et frais médicaux et pharmaceutiques (grossesse et accouchement), frais d hospitalisation de la mère et du nourisson dans les cliniques privées y compris les frais de couveuse et indemnité journalière pour une travailleuse salariée (14 semaines) Soins gratuits au sein des structures sanitaires publiques, sinon remboursement au taux minimum de 80% des tarifs fixés par voie réglementaire Remboursement au taux de 100% des tarifs réglementaires Principaux problèmes/sources d opportunité: Accès à des soins de qualité Temps d attente Importance du Niveau de remboursement vs. Coût réel Prestation en espèces (sous forme d indemnité journalière) En % Part du secteur privé en % du total dépenses santé Part des individus en % du total des dépenses santé privées

17 5. Support Réassurance 5.3 Développement & Lancement de produit: Exemples de produits groupe (4/4) Couverture complémentaire: la différence entre la Sécurité Sociale et les prestataires privées Plan Eco Plan Argent Plan Or Plan Platine Territoire Algérie Algérie Algérie + Afrique du Nord Algérie + Afrique du Nord + Europe Réseaux Publics + Privé (Très Restreint) Publics + Privé (Restreint) Publics + Privé (Large) Publics + Privé (Généralisé) Limite Annuelle de la police D.A D.A D.A D.A Hospitalisation (1) Maximum D.A /cas Maximum D.A /cas Maximum D.A /cas Maximum D.A /cas Réseau: Paiement direct avec 0% Co paiement Hors Réseau: Remboursement selon tarif réseau avec 20% Co paiement Soins Ambulatoires Exclus Maximum D.A Maximum D.A Maximum D.A Consultation Exclue Maximum D.A Maximum D.A Tests diagnostics Maximum D.A Maximum D.A Maximum D.A Consultation et test diagnostics Réseau: Paiement direct avec 20% Co paiement Hors Réseau: Remboursement selon tarif réseau avec 40% Co paiement Pharmacie Exclue Maximum D.A Maximum D.A Réseau: Paiement direct avec 30% Co paiement Hors Réseau: Exclusion Maternité Exclue Maximum D.A Maximum D.A Maximum D.A Période d attente de dix mois Souscription Aucune pour les groupes >25 membres, sinon souscription individuelle (2) (1) Hospitalisation: Admission à l hôpital, Transport par ambulance (2) Souscription Individuelle: Questionnaire médical Examens médicaux 17

18 Pour une gestion efficiente de l assurance Santé Fin de la troisième partie Q & R 18