SI LA PERSONNE RECEVANT LES SOINS N EST PAS L ASSURÉ(E) A REMPLIR PAR LE PRESCRIPTEUR

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1 N 708*0 et Prénom OU DE PRODUITS ET PRESTATIONS D'EXCEPTION (art. R 63-, 3ème alinéa et R 65- dernier alinéa du Code S.S.) VOLET conserver par l assuré(e) S 336a

2 OU DE PRODUITS ET PRESTATIONS D'EXCEPTION (art. R 63-, 3ème alinéa et R 65- dernier alinéa du Code S.S.) NOTICE Votre médecin vous a prescrit un médicament, un produit ou une prestation dont le remboursement est subordonné une formalité particulière. Si vous êtes atteint(e) d'une affection de longue durée ouvrant droit exonération du ticket modérateur, la prescription doit être prévue dans le protocole de soins établi par votre médecin traitant afin que vous puissiez bénéficier de cette exonération. Pour le remboursement, les ème et 3ème volets du présent document doivent être adressés votre organisme d'assurance maladie dans les mêmes conditions que votre ordonnance habituelle. Vous conservez le premier volet. pharmacien, le fournisseur ou l'établissement conserve le 4ème volet.

3 N 708*0 et Prénom VOLET OU DE PRODUITS ET PRESTATIONS D'EXCEPTION adresser l organisme d assurance maladie (art. R 63-, 3ème alinéa et R 65- dernier alinéa du Code S.S.) S 336a

4 N 708*0 et Prénom VOLET 3 OU DE PRODUITS ET PRESTATIONS D'EXCEPTION adresser l organisme d assurance maladie (art. R 63-, 3ème alinéa et R 65- dernier alinéa du Code S.S.) S 336a

5 N 708*0 et Prénom VOLET 4 conserver par OU DE PRODUITS ET PRESTATIONS D'EXCEPTION le pharmacien, le fournisseur ou (art. R 63-, 3ème alinéa et R 65- dernier alinéa du Code S.S.) l'établissement S 336a

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