MEDICAMENTS ET COAGULATION. Dorian MARCONOT Interne pharmacie IFSI, le 29 septembre 2016
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- Nicole Boudreau
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1 MEDICAMENTS ET COAGULATION Dorian MARCONOT Interne pharmacie IFSI, le 29 septembre 2016
2 Définition : ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l état fluide à l intérieur des vaisseaux (soit arrêter les hémorragies, soit empêcher les thromboses)
3 Ils empêchent la formation d une thrombose ou la détruisent lorsqu elle est déjà constituée Différents types de thrombose Thrombose veineuse Thrombose artérielle Thrombose sur matériels étrangers
4 Elle comporte 3 phases : L hémostase primaire qui se divise elle-même en 2 étapes Le temps vasculaire : Vasoconstriction du vaisseau, afin de diminuer le flux sanguin au niveau de la lésion Le temps plaquettaire : Adhésion plaquettaire : les plaquettes adhèrent aux fibres de collagènes du tissu conjonctif afin d'obstruer la brèche puis agrégation plaquettaire : formation d'un caillot formé essentiellement de plaquettes qui obstrue la brèche du vaisseau et arrête le saignement, c'est le clou plaquettaire.
5 Lésion endothélium Vasoconstriction Adhésion Vasoconstriction avec margination des plaquettes qui vont adhérer au tissu lésé Clou plaquettaire Agrégation
6 L hémostase secondaire (coagulation): Le temps plasmatique : Le temps plasmatique est constitué par les phénomènes de coagulation et aboutit à la formation d'un thrombus (caillot de fibrine) qui bloque le sang. La coagulation est due à la fibrine. La fibrine résulte de la transformation d'une protéine, le fibrinogène. Cette transformation se fait sous l'influence de la thrombine, ferment provenant de la transformation de la prothrombine par la thromboplastine.
7 Coagulation : cascade de réactions enzymatiques / facteurs de la coagulation Facteurs de la coagulation : N : de I à XIII Précurseur inactif et forme activée (désignée par «a») Nécessite du Ca2+ Etape finale : transformation du fibrinogène soluble en fibrine
8 Voie intrinsèque Voie extrinsèque (facteur tissulaire) XII, XI, IX, VIII, V Xa VII - Antithrombine III = facteur anticoagulant II prothrombine IIa thrombine Fibrinogène (soluble) Fibrine (insoluble)
9 La fibrinolyse Destruction des caillots pour permettre au vaisseau de retrouver sa perméabilité après obstruction par un caillot Le plasminogène se transforme en plasmine qui est une enzyme protéolytique très puissante capable de dégrader le caillot de fibrine
10 Actions : ils empêchent l activation et la fixation des plaquettes pour traiter de préférence les thromboses artérielles chez l athéromateux. Médicaments : Aspirine Kardégic, Aspégic
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12 Posologie : en traitement préventif au long cours : 75 à 300 mg/jour (faible dose) Indications : Traitement de l'infarctus du myocarde et de ses récidives Angor Prévention des accidents vasculaires cérébraux et des thromboses liées aux prothèses valvulaires.
13 Effets indésirables et précautions : Augmentation du risque de saignements Arrêt du Kardégic avant un acte chirurgical ou invasif CI chez femmes enceintes
14 Les antagonistes de l ADP: ils inhibent l activation plaquettaire par l ADP - Clopidogrel - Plavix - Ticlopidine - Ticlid - Prasugrel - Efient
15 Indications : Artériopathie chronique oblitérante En prévention secondaire des pathologies liées à l athéroslérose AVC ischémique Syndrome coronarien
16 Effets indésirables et surveillance : Risque hémorragique, troubles hématologiques, digestifs, neurologiques Surveillance hématologique surtout pour le Ticlid (agranulocytose)
17 Association possible avec l aspirine (DUOPLAVIN) Administration per os
18 Les Antagonistes des récepteurs GP IIB/IIIA - Abciximab - Réopro (Ac monoclonal) - Eptifibatide - Integrilin (antagoniste) - Tirofiban - Agrastat (antagoniste)
19 Indications : Réopro utilisé dans l angioplastie coronarienne (dilatation coronaire par ballon) Integrilin et Agrastat utilisés dans les SCA avant réalisation d une coronarographie/angioplastie
20 Effets indésirables et surveillance : Risque hémorragique, thrombopénie sévère nécessitant l arrêt du traitement, hypersensibilité
21 Mécanisme d action : inhibe le FIIa et Fxa en activant l anithrombine III Action IMMEDIATE
22 Voie intrinsèque Voie extrinsèque (facteur tissulaire) XII, XI, IX, VIII, V Xa VII - Antithrombine III = facteur anticoagulant II prothrombine IIa thrombine fibrinogene fibrine
23 2 types : Les HNF : héparines non fractionnées Les HBPM : héparines de bas poids moléculaires
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25 Différences HNF/HBPM : - longeur - action préférentielle sur les facteurs Xa ou IIa (HBPM surtout activité anti Xa) - HBPM : aussi efficace, plus facile d'utilisation,injection SC, moins d'effets secondaires que HNF - HBPM sont CI en cas d insuffisance rénale (Cl inf à 30 ml/min) Indications : Prophylaxie : thrombose veineuse profonde (chirurgie, patient alités), CEC (circulation extracorporelle) Curatif : thrombose veineuse constitué, embolie pulmonaire, angor instable, infarctus du myocarde
26 HNF sodique calcique HBPM Voie d administration IV SC SC (IV) interindividuelle /- Délai action Immédiat 1h 1h Durée d action 4h 12h 24h Administration Bolus + PSE 3 ou 2 / jour 1 / jour P 1 ou 2 / jour C Élimination rénale active? NON NON OUI
27 HPBM HNF Daltéparine (fragmine ) Enoxaparine (Lovenox ) Héparine sodique Héparinate de calcium (calciparine ) Tinzaparine (Innohep ) Nadroparine (Fraxiparine )
28 Hémorragies Risques allergiques Thrombopénie induite par l'héparine : TIH : du 5ème jour au 21 ème jour (pic au 10ème jour). Grave, avec thrombose artérielle. Surtout avec HNF. Risque moindre avec HBPM. Si TIH confirmé : ttt par Danaparoid ORGARAN (activité antixa) et CI à vie des héparines
29 Contre-indications : -insuffisance rénale pour les HBPM -injections intramusculaires Antidote : protamine
30 Surveillance clinique HNF Numération plaquettaire avant et 2X/semaine. 1 X/semaine si ttt de plus d un mois (TIH) TCA HBPM Numération plaquettaire avant et 2X/semaine. 1 X/semaine si ttt de plus d un mois (TIH) Pas de TCA nécessaire Surveillance activité antixa si traitement curatif
31 Activité anti Xa Traitement préventif en SC : 2,5mg 1 fois/24h Traitement curatif <50kg : 5mg 1 fois/24h >50kg : 7,5mg 1 fois/24h >100kg : 10mg 1 fois/24h Aucun suivi biologique, pas de surveillance des plaquettes car pas de risque de TIH
32 Mode d action : action anticoagulante différée inhibe la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) qui sont Vitamine K dépendants (Vit K : provient de l'alimentation et de la synthèse intestinale par la flore bactérienne) Indications : -Traitement de maladie thrombo-embolique veineuse et prévention de ses récidives (en relais de l héparine) -Prévention des complications thromboemboliques artérielles et veineuses des cardiopathies emboligènes (FA, prothèse valvulaire, valvulopathie mitrale)
33 Warfarine COUMADINE Fluindione PREVISCAN Acénocoumarol SINTROM / MINISINTRIM
34 Les AVK ne sont jamais administrés en urgence, le plus souvent en relais à une héparine Dose initiale : 1 cp Adaptation posologique selon l INR mesuré toutes les 48H +/- 12H Arrêt de l héparine quand 2 INR dans la zone thérapeutique à 24H d intervalle
35 INR : C est une méthode de normalisation de l expression de l anticoagulation biologique par les AVK. Se fait par une prise de sang le matin Pour la majorité des indications IRN cible : 2 < INR < 3 : - maladie thromboembolique (TVP) - pathologie cardiaque (FA, IDM) Plus rarement : 3< INR < 4,5 - prothèses valvulaires mécaniques
36 EI: Risque hémorragique ++++ (surtout si INR>5) Savoir reconnaitre les signes d alertes : apparition de saignements (gencives, nez, conjonctival, hématome, hématurie, règles abondantes, sang dans les selles ) Risque de thrombose (si sous dosé)
37 Nombreuses +++ Si un autre médicament est débuté, modifié ou supprimé : contrôler l'inr 3 à 4 jours après et adapter la posologie de l'avk en conséquence Contre-indication : -AINS (dont l aspirine forte dose) -miconazole -millepertuis NB : tous les antibiotiques déséquilibre la flore productrice de vitamine K CI : les injections IM sont CI Déconseillé pendant la grossesse
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40 Si la chirurgie nécessite l arrêt de l AVK
41 En cas d'oublis? L AVK peut-être pris jusqu à 8H après l heure de prise Au delà sauter la prise Ne jamais «rattraper» une prise en doublant la suivante Conseils à donner au patient -Éviter les sports violents, les situations à risque de chute -Ne pas changer son alimentation (certain aliment sont riche en vitamine K) -Reconnaitre les signes de surdosages - Utiliser un carnet de suivi :
42 Rivaroxaban - Xarelto (inhibiteur sélectif du facteur Xa) Apixaban Eliquis (inhibiteur sélectif du facteur Xa) Par voie orale Pas de surveillance particulière Pas d antidote
43 Dabigatran Pradaxa (inhibiteur direct de la thrombine IIa) Par voie orale Pas de surveillance particulière CI: IR sévère Antidote : idarucizumab PRAXBIND
44 Il n est pas nécessaire de surveiller les paramètres de la coagulation pendant le traitement mais risque hémorragique existe
45 Indications : Prévention des évènements thromboemboliques veineux après intervention chirugicale programmée pour prothèse de hanche ou genou. Prévention de l AVC et de l embolie chez les adultes en fibrillation auriculaire non valvulaire avec facteurs de risque.
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