Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

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1 Actes de la Journée Assurance maladie CISS-FNATH-UNAF du 26 octobre 2012 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

2 Journée Assurance-maladie CISS-FNATH-UNAF Sommaire Ouverture de la journée 2 Christian SAOUT, Président du CISS Pierre-Marie LEBRUN, Secrétaire général adjoint de l UNAF, Président du CISS-Nord-Pas-de-Calais Arnaud DE BROCA, Secrétaire général de la FNATH Présentation de l enquête auprès des CPAM 4 I. Dépassements d honoraires médicaux : présentation des réponses des CPAM Magali LEO, Chargée de mission Assurance maladie, CISS II. Point sur l activité libérale pratiquée au sein des établissements publics de santé Nathalie TELLIER, Chargée de mission Assurance maladie, UNAF III. Dépassements d honoraires pratiqués par les dentistes : présentation des réponses des CPAM Marie RUELLEUX, Chargée de mission à la FNATH Les dispositifs pour lutter contre les dépassements d honoraires excessifs 14 Animateur de la table ronde : Karim FELISSI, FNATH I. Assurances maladie : quels engagements pour lutter 14 contre les dépassements d honoraires Michel REGEREAU, Président de la CNAMTS et de l UNCAM II. Les ordres professionnels : quelles compétences 17 Irène KAHN BENSAUDE, Vice-présidente du CNOM, Présidente du CDOM de Paris Pierre-Charles LANSADE, Président de l Ordre des Chirurgiens-dentistes de Paris III. Le contrôle de l activité libérale à l hôpital 19 Guy COLLET, Conseiller en stratégie de la FHF Jean-Pierre LACROIX, Président de la Commission de l activité libérale du CHU de Montpellier, FNAIR Le droit à l information des usagers : devis, affichage, quelles sont les règles? 26 Alain Boulanger, Chef du Bureau des produits et prestations de santé et des services à la personne, DGCCRF Dépassements d honoraires et accès aux soins 32 Animateur de la table ronde : Christian SAOUT, Président du CISS Jean-Martin COHEN-SOLAL, Directeur général de la Mutualité française Jean-François CHADELAT, Directeur du Fonds CMU

3 Ouverture de la journée Christian SAOUT, Président du CISS Il s agit de la quatrième rencontre assurance-maladie. Le travail accompli par les représentants des usagers dans les caisses sous la férule de Magali Leo porte ses fruits, sachant que 42 caisses ont répondu à l enquête de cette année, ce qui représente un succès notoire par rapport aux taux de réponse des années précédentes, et démontre qu il faut poursuivre ce travail. Une partie importante est en train de se jouer sur l accès financier aux soins, et ce qui se fait dans les caisses primaires d assurance maladie est important de ce point de vue. Nous attendons un certain nombre de mesures sur la régulation du dépassement d honoraires. Il faut des dispositions au PLFSS pour que tant dans l observatoire que dans les commissions de régulation de l activité libérale, des représentants des usagers soient présents, ce que ne prévoit pas le texte de la convention pour l instant. Ce sera une bataille importante. Il s agira d un travail assez technique car l accord est rédigé de telle façon que le critère d analyse du dépassement d honoraires excessif repose sur cinq ou six éléments difficiles à manipuler. Ce travail est toutefois indispensable, et il faudra sans doute que nous ayons notre propre observatoire. L observatoire public est une chose, mais l observatoire sociétal en est une autre, et notre objectif doit être l observatoire sociétal des dépassements d honoraires et du reste à charge. Je vous souhaite de bons travaux et vous donne rendez-vous pour la session de l après-midi. Pierre-Marie LEBRUN, Secrétaire général adjoint de l UNAF, Président du CISS-Nord-Pas-de-Calais A l UNAF, nous avons pris position sur la question des dépassements d honoraires, et l accord signé qui ne répond pas, selon nous, à l ampleur de la problématique. Nous nous sommes toutefois efforcés d y trouver quelques points positifs, mais nous sommes 2 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

4 malgré tout très inquiets à l UNAF que cette question ne soit pas traitée correctement et rapidement. Je profite de ma casquette de président du CISS-Nord-Pas-de-Calais pour confirmer que la création d un observatoire ne réglera pas tout. Nous avons commencé à mettre en place, dans notre région, un observatoire des dépassements d honoraires et c est une affaire complexe. Si les gens ne mesurent pas tous la même chose, on aboutit à des résultats qu on ne peut même pas agréger entre régions. Je milite donc pour qu il y ait des observatoires régionaux des dépassements d honoraires. Ce qui intéresse l usager, c est la valeur médiane, c est-à-dire les quelques dépassements les plus élevés qui conduisent souvent maintenant à un renoncement aux soins. Il faut compléter ces chiffres par des remontées de situations concrètes, parfois extrêmement douloureuses. de travailler plus et mieux ensemble. Quand nous avons lancé l enquête sur les dépassements d honoraires, nous ne pensions pas coller autant à l actualité. Nous sommes très critiques sur l accord qui a été signé, sachant que nous avons une pratique personnelle, ou à travers les gens que nous représentons, de la réalité des dépassements d honoraires. Arnaud DE BROCA, Secrétaire général de la FNATH Je tiens à souligner l importance de cette réunion car nous avons trois réseaux qui s imbriquent, qui siègent dans des caisses primaires d assurance maladie mais qui, parfois, ne travaillent pas très bien ensemble. C est tout l objet des enquêtes que nous menons depuis plusieurs années sur des thèmes différents. Il nous semble important Nous sommes exclus de ces sujets dans les négociations conventionnelles, et relativement absents du dispositif. C est à travers les liens entre nos réseaux, un meilleur fonctionnement ensemble, la remontée d information, que nous pourrons mieux peser sur ce débat. Les dépassements d honoraires ne représentent pas la totalité des sujets du reste à charge ou de l accès aux soins, mais c est tout de même une partie importante. Ce type d enquête nous semble indispensable pour mieux renforcer nos réseaux et faire entendre la parole des usagers à travers les remontées de terrain. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

5 Présentation de l enquête auprès des CPAM DÉPASSEMENTS D HONORAIRES MÉDICAUX : PRÉSENTATION DES RÉPONSES DES CPAM Magali LEO, Chargée de mission Assurance maladie, CISS Sur les 100 caisses primaires d assurance maladie en France, nous avons reçu 43 réponses ; sachant qu ayant reçu au tout dernier moment les résultats de la caisse du Puy-de-Dôme, ils n ont pu être traités, mais le dossier sera modifié avant d être mis en ligne sur le site internet. Pour illustrer la présentation de mes résultats, je vous propose de regarder une séquence vidéo que nous commenterons ensuite ensemble. (Projection d un extrait vidéo de l émission «C à vous» diffusée sur France 5 le 22/10/2012). Tout d abord pourquoi choisir de commenter cette interview de Michel Cymès? Parce qu il est populaire, inspire la sympathie et le professionnalisme. Les émissions qu il présente sur France 5 avec Marina Carrère d Encausse, «Le magazine de la santé» et «Allô docteurs», affichent de très bonnes audiences quotidiennes, avec plus d un million de téléspectateurs en moyenne. L émission «C à vous», à laquelle Michel Cymès a participé, a été diffusée le 22 octobre dernier sur France 5 à 19 heures et a attiré ce soirlà 1,10 millions de téléspectateurs. «C à vous» a réalisé un score de 5,4% de parts de marché auprès de l ensemble du public. Il s agit de son meilleur niveau pour la saison en cours. Dans cette interview, Michel Cymès emprunte la rhétorique classique du médecin qui en a marre de prendre des coups, qui souffre à cause de la sécu qui ne revalorise pas les actes et dont le niveau de vie se dégrade comparativement au plombier ou au serrurier. Aussi, il m a paru intéressant de partir de cette interview très regardée pour nuancer les propos de Michel Cymès, parfois proches de la désinformation, souvent orientés par un corporatisme qui lui colle à la peau. Les résultats de notre enquête nous permettent d étayer nos contre-arguments et de prouver que les médecins français ne sont pas des victimes pour lesquelles ils se font souvent passer et que les dépassements d honoraires présentent véritablement des problèmes d accès aux soins. Michel Cymès est médecin ; nous sommes des représentants des usagers. Il porte les revendications de ses confrères en manque de reconnaissance ; nous, nous tentons de défendre la cause des patients qui, eux aussi, en ont ras le bol de devoir payer de plus en plus cher pour se faire soigner. 4 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

6 La présentatrice de l émission lance l interview en disant «assurance maladie, complémentaires santé et syndicats de médecins se réunissent pour négocier sur les dépassements d honoraires». En effet, les négociations sur les dépassements d honoraires se sont ouvertes le mercredi 25 juillet 2012 sans que personne n ait cru bon d inviter les associations agréées pour représenter les usagers du système de santé, pour participer aux discussions, et en particulier le CISS, la FNATH et l UNAF, pourtant membres du conseil d administration de la CNAMTS et présentes grâce à vous au sein des conseils des CPAM. Pourquoi écarter les représentants des usagers de cette négociation alors même que la charge des dépassements d honoraires pèse sur eux et non sur l assurance maladie obligatoire? Patrick Cohen prend ensuite la parole et dit en introduction que la grande majorité des médecins est en secteur 1 avec des tarifs sécu et des patients remboursés à 100%. Il est exact que la majorité des médecins exercent en secteur 1 puisqu en 2010, 11% des généralistes et 41% des spécialistes exerçaient en secteur 2, soit 24% des médecins libéraux. Toutefois, notre enquête montre que la part de médecins exerçant en secteur 2 est en augmentation depuis 2006 dans au moins 15 départements sur 34 ayant répondu sur ce point. Si la part d omnipraticiens exerçant en secteur 2 est en baisse depuis 2006 dans au moins 17 départements sur 36 ayant répondu sur ce point, la part de spécialistes exerçant en secteur 2 augmente depuis 2006 dans au moins quinze départements sur 34 ayant répondu sur ce point. La part de médecins en secteur 2 est la plus élevée dans les départements d Ile-de-France : Paris plus de 50% ; Essonne, plus de 35% ; Val de Marne, plus de 35%. Dans les Alpes Maritimes, plus de 40% ; en Haute-Savoie, plus de 30% ; dans le Vaucluse et le Loiret, plus de 25%, des médecins exercent en secteur 2 ; sachant que ces départements sont caractérisés par une forte densité médicale. En revanche, elle est la plus faible dans l Ariège, avec moins de 5% ; l Aveyron, environ 5% ; la Creuse, moins de 10% ; le Hénault et les Hautes-Pyrénées, moins de 10% ; territoires présentant le plus souvent des carences en offre de soins de ville. Notons par ailleurs que la majorité des installations de médecins spécialistes en 2010 s opèrent dans ce secteur, près de six médecins sur dix s installant en secteur 2. Cette proportion est sensiblement supérieure à celle des médecins spécialistes en activité. Le différentiel est particulièrement élevé pour les anesthésistes, 35% des praticiens exercent actuellement en secteur 2, mais 66% des installations en 2010 se sont faites dans ce secteur, soit une proportion de près de deux fois plus élevée. Les médecins ORL et les gynécologues enregistrent en 2010 une très grande majorité d installations en secteur à honoraires libres, respectivement 84% et 82%. Cette augmentation semble liée à une progression du nombre de médecins qui acquièrent les titres requis avec une durée minimale de deux ans. D autre part, il est faux de dire que les patients sont pris en charge à 100% dans le cadre du secteur 1. L assurance maladie rembourse 70% des consultations chez un médecin de secteur 1 dans le cadre du parcours de soins, les 30% restants étant à la charge du patient qui peut être assuré ou pas pour cette prise en charge auprès d un organisme complémentaire d assurance maladie. Il faut préciser qu en dehors du parcours de soins, la prise en charge de l assurance maladie chute à 30%. En outre, notre enquête de 2008 montrait combien les dépassements d honoraires en secteur 1 étaient courants. En Saône-et- Loire, par exemple, 71,5% des dépassements pratiqués par les médecins du secteur 1 n étaient pas autorisés ; en Seine-et-Marne, les gynécologues de secteur 1 étaient 44% à pratiquer 50% et plus d actes avec dépassement ; les dermatologues étaient 14% et les ophtalmos 14%. Dans les Côtes d Armor, environ 300 généralistes sur 500 pratiquaient des dépassements supérieurs à 50 en secteur 1. Les spécialistes du secteur 1 étaient 169 sur 264 à opérer de tels dépassements. A Belfort, par exemple, deux spécialistes de secteur 1 pratiquaient des dépassements de 100%. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

7 A Longwy, les dermatologues de secteur 1 totalisaient chacun près de de dépassements d honoraires sur A Lille, le montant moyen du dépassement pour les pédiatres était de 12 en secteur 1. Dans le Finistère, la CPAM répondait clairement que les médecins spécialistes recouraient aux dépassements exceptionnels pour compenser les absences de revalorisation tarifaire. A Montpellier, quelques gynécologues en secteur 1 pratiquaient des dépassements d honoraires dont la valeur moyenne avoisinait pour deux d entre eux les 100. Michel Cymès dit également : «Trouvez-vous normal qu un médecin qui fait dix, douze, quinze années d études veuille bien gagner sa vie? A priori, oui». En effet, le choix des médecins de bien gagner leur vie est légitime, il est d ailleurs exaucé puisque le revenu libéral net des médecins s élève, en 2010, à environ , soit environ par mois, avec de grandes disparités toutefois entre spécialistes pour les radiologues, par exemple, soit plus de par mois ; pour les chirurgiens, soit plus de par mois ; pour les ORL, soit près de par mois ; pour les chirurgiens dentistes, soit par mois ; pour les gynécologues, soit par mois ; pour les omnipraticiens et les pédiatres, soit environ par mois. Notons que les généralistes ont gagné près de en moyenne l an dernier, soit 6,7% de plus qu en Ce bond s explique notamment par la revalorisation à 23 du tarif de la consultation chez un généraliste de secteur 1. Selon la Cour des Comptes, entre 2002 et 2007, les revenus des médecins libéraux ont augmenté en moyenne de 3,3%. Ils sont davantage liés aux effets prix qu à l activité individuelle qui tend à stagner, voire à décliner dans le cas des omnipraticiens. Cela signifie que la hausse des revenus des médecins libéraux tient au fait que les dépassements d honoraires augmentent alors même que l activité a tendance à baisser. Les médecins travaillent moins, mais gagnent plus. Est-ce que Michel Cymès trouve cela normal? Parallèlement, rappelons que le salaire moyen en France dans le privé ou en entreprise publique s est élevé en 2010 à nets par mois, soit bruts, selon l Insee. 50% des salariés gagnent moins de et le salaire des cadres n est pas supérieur à Selon les données de l AGIRC, les médecins libéraux se situent parmi les 5% de cadres les mieux payés. Ils constituent en France comme dans l ensemble des pays de l OCDE l une des professions les mieux rémunérées en valeur absolue. Petite réaction sur «le coup du serrurier», valable également pour le plombier. Pour information, un débutant en serrurerie est payé au SMIC environ, soit bruts par mois ; les revenus d un serrurier établi à son compte sont très variables ; au minimum par mois, avec une moyenne de par mois. Rappelons également que les serruriers sont disponibles le soir, la nuit et les week-ends, et que l on ne peut pas en dire autant des médecins libéraux. Par ailleurs, l assurance maladie prend en charge une partie des cotisations sociales des médecins libéraux exerçant en secteur 1, et que cette charge représente 1,2 milliard par an pour notre collectivité selon le dernier rapport de la Cour des Comptes. Cette prise en charge remonte à Auparavant limitée aux cotisations d assurance maladie des médecins du secteur 1 et des autres professionnels de santé, la participation de l assurance maladie s est élargie à d autres cotisations vieillesse, famille, d abord en faveur des médecins, puis des autres professionnels de santé. Le bénéfice de cette prise en charge a été étendu à des praticiens du secteur 2 et la loi de 2004 portant réforme de l assurance maladie a accordé une grande liberté aux négociations conventionnelles à cet égard. La liste des prises en charge s allonge au fil des années. Elle est toutefois limitée aux seuls revenus tirés d honoraires conventionnels sans dépassement. Pour les seuls médecins du secteur 1, cette participation de l assurance maladie représente une part conséquente des revenus : 17,2% en 2008 pour les généralistes et 16% pour les spécialistes. Constituant 34% de l ensemble 6 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

8 des professionnels libéraux éligibles, les médecins ont été destinataires en 2010 de 61% de l effort global de l assurance maladie. Ils bénéficient d une prise en charge des cotisations d allocations familiales qui leur est largement spécifique et au titre de l assurance vieillesse, d une prise en charge aux deux tiers du forfait le plus élevé des professions de santé, soit par an pour un médecin de secteur 1 contre 150 pour un masseur kiné. Par ailleurs, la pension afférente représente en moyenne 1 000, soit 39% de sa retraite. passage que la HAS est missionnée sur la pertinence des actes médicaux sur quatre actes, dont l amygdalectomie, cet acte ayant fait l objet d une étude spécifique et d un signalement par la FHF en raison de la forte hétérogénéité des pratiques et du nombre d actes produits selon les territoires. L absence de revalorisation des tarifs de certains actes chirurgicaux n est-elle pas à relier à la nonpertinence de ces mêmes actes? Pour nuancer les affirmations de Michel Cymès, selon la DREES, les spécialités à dominante technique se situent au sommet de la hiérarchie des revenus, et les importants gains de productivité dont elles ont pu bénéficier ont entraîné la survalorisation de certains actes techniques qui peut être à l origine de situations de rente déconnectant activité et revenus. Pour le reste, la liste des revalorisations et autres majorations est longue comme le bras. Quelques dates clés. Il existe des niches fiscales ayant pour objectif d inciter les médecins en conventionnement avec la sécu afin d améliorer la connaissance des revenus de cette catégorie professionnelle. Une autre niche a été créée en 2005 permettant aux médecins installés dans certaines zones de bénéficier d une exonération d impôt sur le revenu pour la rémunération perçue au titre de la permanence des soins, ce qui représente un effort de 5 millions par an. Quelle autre profession libérale bénéficie de tels avantages? Ni les plombiers, ni les serruriers en tout cas. Il est dit ensuite que les médecins en ont marre et qu ils ont raison car la sécurité sociale n augmente pas depuis 1990 le prix de l acte médical. Vrai et faux. Vrai pour certains actes chirurgicaux notamment, dont la tarification semble être obsolète. Michel Cymès cite l amygdalectomie qui n a pas été revalorisée depuis On lui fait confiance, il est chirurgien ORL. Précisons toutefois au L entrée en vigueur le 1er juillet 2005 du parcours de soins coordonné s est accompagnée de la mise en place d une tarification incitative sous la forme de majorations du tarif des consultations. Selon qu il opère dans le parcours de soins ou en dehors, le médecin applique un tarif conventionnel spécifique. Un médecin traitant chargé du suivi d un patient en ALD bénéficie d une rémunération annuelle de 40 par patient. Les actes techniques sont codés à partir de la classification commune des actes médicaux depuis 2005 et la revalorisation de leurs tarifs s échelonne depuis. En 2007, les consultations et visites des omnipraticiens métropolitains sont passées de 21 à 22 au 1er juillet. Les généralistes bénéficient, depuis février 2007, d une majoration de 3 pour les visites d enfants âgés de 2 à 6 ans. Le tarif de certains actes pour l ensemble des spécialistes a été revalorisé, tandis que d autres ont subi une baisse, notamment en radiologie, en cardiologie interventionnelle, en médecine nucléaire et en radiothérapie. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

9 Depuis 2008, certains tarifs ont été revalorisés en chirurgie et en obstétrique, mais revus à la baisse en radiologie ou en médecine nucléaire. Dans le même temps, la permanence de soins a été élargie aux samedis après-midis et aux ponts pour les médecins libéraux de ville. Le contrat d amélioration des pratiques individuelles (CAPI) a été mis en place en 2009 et signé en avril 2011 par un médecin éligible sur trois. Le dispositif a permis aux deux tiers des médecins signataires de percevoir une rémunération de en moyenne pour leur première année d implication en contrepartie des progrès réalisés sur les quinze indicateurs concernant la prévention, le suivi des malades chroniques et l optimisation des prescriptions. Une augmentation d un Euro du tarif de la consultation est intervenue le 1er janvier En 2011, une nouvelle convention médicale a été signée. Elle prévoit notamment la revalorisation de certains actes cliniques sur des consultations à haute valeur médicale ajoutée, les consultations longues et complexes ou en faveur de la prévention, et la rémunération à la performance des médecins libéraux en deux volets. Pour les médecins qui réaliseront 50% de leurs objectifs, la rémunération annuelle se portera à environ. En 2012, un accord conventionnel prévoyant une série de valorisations a été signé. Michel Cymès évoque ensuite la fracture du col du fémur et indique que l opération à l hôpital n entraîne pas de dépassement, contrairement au privé. La fracture du col du fémur étant une urgence, que ce soit dans le public ou le privé, elle ne peut en aucun cas donner lieu à dépassement. Il parle ensuite des brebis galeuses de l AP- HP. En effet, les dépassements d honoraires pratiqués par les médecins exerçant en libéral à l hôpital peuvent être très élevés, même si sur médecins hospitaliers, exercent en libéral et sont en secteur 2. Les stars de l AP-HP permettent aux hôpitaux publics d exploiter une zone de chalandise, d être attractifs. Et il faut rappeler que les médecins reversent une part de leurs honoraires aux hôpitaux au sein desquels ils exercent en libéral. Il parle ensuite de tact et mesure. Les médecins autorisés à fixer librement leurs honoraires doivent respecter l article R du code de la santé publique qui prévoit que les honoraires du médecin doivent être déterminés avec tact et mesure en tenant compte de la réglementation en vigueur, des actes dispensés et des circonstances particulières. Un décret de 2008 donne des éléments utiles à l appréciation du tact et de la mesure : la situation financière de l assuré, la notoriété du praticien, la complexité de l acte médical et le temps consacré, le service rendu au patient, le pourcentage d actes avec dépassement, pratiqués pour une activité comparable par les professionnels exerçant dans le même département. Cette notion de tact et mesure, largement galvaudée, a permis aux médecins autorisés à facturer des dépassements d honoraires de pratiquer des tarifs leur permettant souvent de travailler moins tout en maintenant des niveaux de rémunération confortables. La question de l accès aux soins en tarif opposable en tous lieux du territoire a ensuite été abordée dans l interview. Michel Cymès a raison de dire que le problème des dépassements d honoraires se pose de manière plus aiguë dans les territoires où il devient difficile de trouver un médecin exerçant en secteur 1. Et Patrick Cohen a lui aussi raison de dire que le problème se pose pour certaines spécialités. Il ressort 8 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

10 notamment de notre enquête que la part de médecins spécialistes en secteur 2 est la plus élevée dans les départements caractérisés par une forte densité médicale, et notamment à Paris, où plus de 50% des médecins spécialistes exercent en secteur 2, dans l Essonne et le Val de Marne, les Alpes- Maritimes, la Haute-Savoie et le Loiret. Alors qu elle est la plus faible dans les territoires présentant le plus souvent des carences en offre de soins de ville, comme l Ariège, l Aveyron, la Creuse, le Hainaut et les Hautes- Pyrénées. Le problème de l accès aux soins au tarif opposable se pose également pour certaines spécialités où la part de praticiens est plus élevée en secteur 2, comme pour 56% des ORL et 53% des ophtalmos. La part du secteur 2 est importante parmi les chirurgiens, anesthésistes, obstétriciens libéraux, mais leur accès est facilité à l hôpital dans le cadre de l activité publique. Cette situation se dégradera tant que les étudiants en médecine choisiront leur spécialité en fonction des rémunérations qu elle procure. Un rapport de l IGAS démontre que même si l attractivité d une spécialité est déterminée par de multiples facteurs, on observe que la hiérarchie des choix à l examen national est proche de celle des rémunérations, indépendante des priorités de santé publique. Selon l IGAS, cette situation peut entraîner des distorsions entre l offre et la demande de soins. La moindre rémunération des spécialités cliniques explique pour partie la désaffection dont souffre la médecine générale et dont les effets sont prioritairement ressentis dans les zones de faible densité médicale. Par ailleurs, les médecins installés dans les départements où la densité médicale est forte Alpes- Maritimes, Haute-Savoie, Vaucluse, Ile-de- France, par exemple sont confrontés à une demande moindre que ceux exerçant dans les départements de la Meuse, l Aisne, l Ariège, l Ain, l Ardèche, la Drôme ou les départements du Limousin. En conséquence, l activité des premiers est inférieure à celle des seconds. Pour compenser leur faible volume d actes, les médecins installés dans les zones de surdensité médicale ont tendance à facturer des dépassements d honoraires plus élevés que les autres. Ces disparités ressortent nettement dans notre enquête. Les dépassements d honoraires favorisent dans une large mesure les inégalités de répartition des médecins sur le territoire. Il est donc nécessaire d appréhender la problématique des dépassements d honoraires dans un cadre d analyse plus large, celui d une meilleure organisation des soins de ville pour garantir l égalité d accès aux soins. Selon la ministre, Marisol Touraine, médecins abuseraient, certains pratiqueraient même des tarifs aberrants. Du point de vue du patient, un médecin abuse quand il lui applique un dépassement d honoraires de plusieurs dizaines, voire de plusieurs centaines d euros pour une intervention chirurgicale. Si les excès en chirurgie et en anesthésie sont avérés, on ne se fait pas non plus opérer tous les quatre matins. Payer une grosse somme pour un épisode de soins aigu qui se renouvelle assez peu dans une vie pose évidemment un problème d accès aux soins, mais pour qui doit s acquitter de dépassement ordinaire de 5, 10, 15 ou 20 à chaque consultation, la discrimination et le reste à charge ne sont pas moindres, notamment pour les malades chroniques. Les médecins en ont assez de prendre des coups, mais les usagers n en ont-ils pas également assez de devoir payer des dépassements d honoraires qui ont doublé en quinze ans? En France en 2008, 15,4% des personnes de 18 ans et plus déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières au cours des douze derniers mois, selon une enquête de l IRDES. Une enquête CISS d octobre 2010 montrait que 26% de Français ont dû renoncer ces dernières années à des soins médicaux ou à l achat de médicaments à cause de leur coût. Notre enquête assurance maladie de 2009 montrait qu au moins 22% des spécialistes de secteur 2 refusaient de soigner les patients bénéficiaires de la CMU complémentaire à cause de l interdiction qui leur est faite de facturer des dépassements d honoraires à ces patients. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

11 POINT SUR L ACTIVITÉ LIBÉRALE PRATIQUÉE AU SEIN DES ÉTABLISSEMENTS PUBLICS DE SANTÉ Nathalie TELLIER, Chargée de mission Assurance maladie, UNAF L exercice d une activité libérale à l hôpital est possible lorsque l exercice des missions de service public n y fait pas obstacle. Sont concernés par cet exercice libéral les praticiens hospitaliers à temps plein, les professeurs d université praticiens hospitaliers, les maîtres de conférences des universités praticiens hospitaliers, les chefs de clinique-assistants, les assistants hospitalo-universitaires, et les praticiens hospitaliers universitaires. Un contrat doit être passé entre le professionnel de santé et l établissement. Le professionnel de santé s engage pour cinq ans et ce contrat est approuvé par l ARS. Il doit verser une redevance à l établissement, calculée sur la base des honoraires perçus par le praticien, dépassements inclus. Cette redevance est égale à 16% pour les consultations dans les centres universitaires, à 15% pour les centres hospitaliers. Elle est égale à 60% pour les actes d imagerie et de radiologie médicale, à 25% des honoraires dans les centres hospitaliers universitaires, et à 16% dans les centres hospitaliers. Le montant de la redevance est important dans certains établissements, pour certains praticiens, et constitue une véritable recette pour l hôpital. Les praticiens ayant une activité libérale à l hôpital ont l obligation d exercer personnellement à titre principal une activité de même nature dans le secteur public ; de limiter le nombre de consultations et d actes réalisés au titre de cette activité libérale, et ce nombre doit être inférieur au nombre de ceux effectués personnellement au titre de l activité publique. Ils doivent enfin limiter la durée de l activité libérale qui ne peut excéder 20% de la durée du service hospitalier hebdomadaire, ce qui correspond en fait à deux demi-journées par semaine. Le patient a le choix de se faire soigner soit dans le cadre de l activité libérale du praticien, soit dans le cadre du service public. S il choisit d être soigné dans le cadre de l activité libérale, il doit être informé du tarif pratiqué par le médecin, informé par écrit si l acte est supérieur à 70, s il entraîne des consultations ultérieures ou s il est hors nomenclature. Il doit obligatoirement donner son consentement écrit et aucun transfert du secteur public vers le secteur privé n est autorisé. Le patricien fixe librement ses honoraires dans le respect du tact et de la mesure et a une obligation d affichage dans sa salle d attente, lisiblement et visiblement. Il doit donner au patient une feuille de soins sur laquelle sont indiqués la cotation des actes et les honoraires perçus, y compris les dépassements. Il existe à l hôpital une commission de l activité libérale, obligatoire dans chaque établissement. Elle veille au respect des dispositions législatives et réglementaires ainsi qu au respect du contrat passé entre le praticien et l établissement. Elle n a pas la charge des plaintes des patients qui peuvent s adresser, en cas de souci, soit au directeur de l établissement, soit au directeur de l ARS, soit à la CPAM, soit au conseil de l ordre des médecins. La France compte environ praticiens hospitaliers ; praticiens exercent 10 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

12 une activité libérale à l hôpital ; en secteur 2 ; peu de praticiens exercent en secteur 2 à l hôpital public, mais leurs taux de dépassement sont en moyenne deux fois plus élevés que ceux de leurs confrères exerçant dans des établissements privés. Le taux de dépassement d honoraires à l hôpital est de 98,5% pour l ensemble des disciplines du secteur 2. Le taux de dépassement moyen établi sur une quarantaine d actes est d environ 140%. En 2009, la redevance versée par les praticiens exerçant une activité libérale au CHU de Nice, par exemple, s élevait à par praticien. Nous avons reçu 43 réponses à notre enquête. Seules 25 caisses donnaient des précisions sur les praticiens hospitaliers, et 18 réponses étaient exploitables. Le montant moyen des dépassements à l hôpital oscille entre 1,50 et 61,47. Les caisses qui ont répondu sont le Morbihan, le Doubs, la Vienne, l Ille-et-Vilaine, l Allier, les Vosges, la Creuse, la Loire, la Saône-et-Loire, l Aisne, l Ariège, la Marne, la Seine-Maritime, l Ain, les Alpes-Maritimes, l Aveyron, la Vendée, la Charente-Maritime. Ces taux sont bien en-deçà de ce qu annonce l IGAS dans son rapport de 2007, des résultats publiés par 60 Millions de consommateurs. Sans les grandes agglomérations comme Paris, Lyon ou Marseille, nous n avons sans doute pas les dépassements les plus importants. D autre part, les CPAM nous ont communiqué un montant moyen de dépassement pour les actes techniques et cliniques et les chiffres lissent donc des réalités très disparates. Le CHU de Montpellier nous a transmis des chiffres précis sur les dépassements et nous avons pu les comparer sur deux actes que sont la consultation de spécialiste et l avis ponctuel à la demande du médecin traitant. Pour les actes en CS, les dépassements vont de 7 à 97 et pour les actes en C3 de 11 à 41. Le dépassement est surtout important pour les actes en CS, beaucoup moins pour les actes en C3 qui sont pourtant mieux remboursés par la sécurité sociale. Les dépassements sont toutefois modérés, hormis pour un ou deux praticiens. A préciser qu un des praticiens de ce CHU oscille entre 500 et 600 de dépassement par acte clinique. DÉPASSEMENT D HONORAIRES PRATIQUÉS PAR LES DENTISTES : PRÉSENTATION DES RÉPONSES DES CPAM Marie RUELLEUX, Chargée de mission à la FNATH La consultation d un chirurgien dentiste ou d un médecin stomatologiste conventionné est prise en charge à hauteur de 70% par l assurance maladie. Aucun dépassement n est autorisé sauf dans trois hypothèses. D une part, en cas d une exigence particulière du patient. D autre part, lors d une consultation d un chirurgien-dentiste qui dispose d un droit permanent à dépassement, sachant que ce droit, mis en place par la convention médicale de 1971, a été donné aux médecins ayant des titres universitaires ou des qualités médicales accrues, puis supprimé par la convention médicale de A ce jour, il reste donc très peu de médecins exerçant avec ce droit. Enfin, la consultation d un médecin stomatologue exerçant en secteur 2. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

13 Dans ces trois hypothèses, on retrouve l obligation du chirurgien-dentiste de fixer ses honoraires avec tact et mesure, et d informer au préalable le patient de ce dépassement. La consultation d un chirurgien-dentiste conventionné de secteur 1 coûte 21, avec un taux de remboursement de 70%, soit 14,70, le reste étant à la charge du patient. S agissant des soins dentaires, une lettre de saisine a été adressée à chaque directeur de CPAM leur demandant de nous envoyer les tarifs moyens des soins et prothèses dentaires. Les soins dentaires incluent le détartrage et le traitement d une carie, et les prothèses dentaires incluent les inlays et les couronnes. Les soins dentaires comprennent des soins conservateurs, par exemple, comme le traitement d une carie, un détartrage, une dévitalisation, ainsi que des soins chirurgicaux comme une extraction ou une dévitalisation. Les soins dentaires sont pris en charge à hauteur de 70% du tarif conventionnel. Les prothèses dentaires sont également prises en charge à hauteur d environ 70% par l assurance maladie sur des tarifs dits de responsabilité. Le tarif est libre et le médecin a l obligation de fixer ses honoraires avec tact et mesure et doit en informer au préalable le patient au moyen d un devis écrit comportant une description précise et détaillée de l acte envisagé, le montant des honoraires correspondant au traitement et le montant remboursé par l assurance maladie. Le patient est donc sensé être informé et avoir compris. Pour les couronnes, la base du remboursement déterminé par l assurance maladie est de 107,50 pris en charge à 70%, soit 75,25. Pour l inlay-core, la base de remboursement est de 122,50 pris en charge à 70%, soit 85. Pour les soins dentaires, s applique aujourd hui la convention du 14 juin 2006 qui régit les rapports entre l assurance maladie et les chirurgiens-dentistes. Pour les détartrages et traitement de carie, les dentistes doivent se conformer au tarif conventionnel. Toutefois, ils peuvent parfois appliquer des dépassements dans les hypothèses citées plus haut. Lorsqu il applique des dépassements d honoraires sur ses soins, il doit indiquer le motif du dépassement et la totalité du montant des honoraires perçus. Sur les 42 réponses reçues dans le cadre de notre enquête, seulement 19 caisses ont répondu sur la thématique des soins dentaires. Dans le Tarn, par exemple, un traitement de carie peut faire l objet d un dépassement de 8,39, et dans la Vienne, un détartrage peut faire l objet d un dépassement de 6. Ces dépassements sont dus aux conditions exceptionnelles citées plus haut. Pour les prothèses dentaires. L inlay-core est une pièce en métal coulé scellée dans la racine d une dent qui va permettre de maintenir une couronne. Il s agit d un acte particulier nécessitant des interventions du laboratoire, et les tarifs de l inlay sont donc soumis à une entente directe entre le chirurgien-dentiste et son patient. 19 réponses étaient exploitables sur ce sujet. La base de remboursement de l assurance maladie pour les inlays s élève à 122,55, pris en charge à 70%, soit 85, et les tarifs moyens pratiqués vont de 155 dans la région de l Aveyron à 306 dans la Creuse, donc un reste à charge assez lourd pour les patients. Concernant les couronnes, les tarifs peuvent varier du simple au double. La base de remboursement est de 107,50, pris en charge à 70%, soit 75, et on constate des disparités de facturation très importantes, allant de 229 à 512 dans les Alpes- Maritimes, par exemple. L étude marque de façon évidente le rôle privilégié des complémentaires santé, puisque les montants moyens des dépassements sont extrêmement importants. On peut d ailleurs rattacher ces conclusions à notre action commune de 2011 portant sur les actions sanitaires et sociales des CPAM et qui nous a conduit à constater qu après l aide à la mutualisation, les demandes de secours, notamment pour les prothèses auditives, dentaires ou optiques, restaient les plus importantes. Aucune mesure n ayant été prise pour encadrer efficacement les tarifs des prothèses dentaires, la proposition de 12 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

14 nos trois associations reste d actualité. On pourrait imaginer un dispositif spécifique, comme un conventionnement sur ces prothèses dentaires. ECHANGES AVEC LA SALLE De la salle Les chirurgiens-dentistes ont tendance à détourner la question des dépassements d honoraires en facturant les couronnes provisoires, par exemple. C est une forme de dépassement caché. Magali LEO Sur les prothèses dentaires, il n y a pas de dépassement puisque les tarifs sont libres. Le souci est qu il n existe pas de tarif opposable pour les prothèses. De la salle, CPAM de Bourg-en-Bresse Je n ai jamais pu obtenir ces résultats au niveau dentaire, alors qu ils ont été fournis dans d autres caisses. Je trouve dommage que les caisses ne donnent pas ces informations sous prétexte qu elles ne les ont pas alors qu elles les ont. Que peut-on faire dans ce cas? Magali LEO Elles les ont forcément parce que les chirurgiens, stomato ou dentistes, sont des professionnels conventionnés avec l assurance maladie et, à ce titre, transmettent les informations de facturation à l assurance maladie. De plus, l assurance maladie rembourse une partie des prothèses et il est forcément indiqué, c est une obligation, sur la feuille de soins la totalité des honoraires perçus. Si les caisses primaires d assurance maladie ont été assez peu nombreuses à répondre sur ce point, c est parce qu elles ne l ont pas voulu. Chantal FITZENBERGER, CPAM du Calvados On n a pas évoqué le revenu des chirurgiens dentistes. Ce qui me choque pour l avoir vécu récemment à plusieurs reprises, c est le fait de pratiquer assez systématiquement un panoramique avant tout acte, sachant qu il y a un coût derrière tout cela. Marie RUELLEUX Le revenu moyen des chirurgiens dentistes s élève à par an, soit par mois. Pierre-Charles LANSADE, Président du Conseil de l ordre des chirurgiens dentistes de Paris Les panoramiques ne sont pas systématiques dans tous les cabinets. D autre part, les contestations, les plaintes et revendications se basent toujours sur un état antérieur. Or, sauf exception, il n est pas choquant qu avant d entreprendre un traitement, surtout s il doit être important, un bilan soit réalisé. Et puis il faut savoir que la multiplication de radios individuelles irradie davantage et coûte plus cher qu une radio panoramique, qui est un très bon examen de départ. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

15 Les dispositifs pour lutter contre les dépassements d honoraires excessifs ASSURANCE MALADIE : QUELS ENGAGEMENTS POUR LUTTER CONTRE LES DÉPASSEMENTS D HONORAIRES? Michel REGEREAU, Président de la CNAMTS et de l UNCAM modes de rémunération, et l engagement de modération tarifaire, y compris pour le secteur 2. Une convention est difficile à lire, complexe. Elle ne peut être qualifiée ni d accord historique ni d accord scandaleux qui va aggraver les dépassements. Le texte a définit ce qu est un dépassement excessif, en fonction de la fréquence des actes par patient, du volume global de l activité du professionnel de santé ainsi que du lieu d implantation du cabinet et de la spécialité. Il tient également compte du niveau d expertise, de compétence... La principale difficulté de la négociation étant de s entendre sur un plafond commun, concernant aussi bien Paris que le reste de la France. Cette référence de 2,5 fois le tarif, (ou encore un taux de dépassement de 150%) sera étudiée et négociée dans les commissions paritaires régionales. Demander au Parlement de supprimer la liberté tarifaire était une possibilité non retenue, le Gouvernement privilégiant la voie de la négociation. Nous avons fait une étude avant les négociations pour montrer la ventilation des taux de dépassement moyen des médecins classés par décile, spécialité par spécialité. Les premiers 10% de gynécologues de secteur 2 dépassent de 23%, et les 10% des gynécologues qui dépassent le plus sont à 251%. Pour les chirurgiens, les premiers 10% qui dépassent le moins dépassent de 10%, et ceux qui dépassent le plus dépassent de 260%. A partir de ces tableaux, nous verrons que l accord vise à sanctionner le dernier décile, voire l avant-dernier, et à intégrer les huit premiers déciles dans un système de dépassement maîtrisé. Les mesures de l accord sont la régulation des dépassements, le contrat d accès aux soins, l accès à tarif opposable, les nouveaux Le Conseil de l ordre a fait la démonstration qu il ne veut pas depuis vingt ans s occuper du problème des dépassements et il fallait donc aussi pouvoir sanctionner sans passer par lui. La seconde difficulté était d avoir un accord qui passe le cap du Conseil d Etat. Pour ce faire, il faut harmoniser la procédure au niveau national. Je rappelle qu un accord conventionnel doit être publié au Journal Officiel pour devenir un acte réglementaire lequel est attaquable devant le Conseil d Etat. Si nous ne respectons pas l égalité du citoyen devant la loi, c est un motif de cassation. Sur la base du cadrage national, il y a ensuite la procédure d instruction avec les droits de la défense. S il n y a pas de recours, la procédure prend environ six mois. Les deux premiers mois étant laissés au médecin pour lui permettre de revenir à la norme. En cas de recours à la commission paritaire nationale, il 14 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

16 y a saisine du Conseil national de l ordre pour un avis simple. Et enfin, il y a notification par le directeur de la caisse car il s agit d un acte réglementaire. Les sanctions possibles en cas d abus avéré sont la suspension du droit de pratiquer des honoraires différents ou du droit permanent à dépassement, soit avec sursis, soit pour une période de trois mois. La sanction complète est le déconventionnement du médecin. Dès lors qu il est hors convention, il n a plus aucun des avantages de la sécurité sociale et les soins ne sont plus pris en charge par l assurance maladie. Cet accord prévoit ensuite la mise en place des contrats d accès aux soins. Il s agit d un contrat individuel par lequel s engagent les médecins et la sécurité sociale. Le premier engagement est de développer le tarif opposable. Le professionnel est tenu de faire au moins autant ou davantage d actes à tarif opposable qu en 2012 et outre les cas déjà prévu par la Loi le contrat impose clairement que les personnes éligibles à l aide à la complémentaire santé soient reçus à tarif opposable,. Dès que le contrat sera signé, les patients seront remboursés sur la base du tarif du secteur 1 ce qui produit immédiatement une diminution du reste à charge. Ensuite, le tarif pratiqué par le professionnel sur la durée (3 ans) du contrat est gelé (base 2012) et donc au fur et à mesure que ces tarifs seront revalorisés, le reste à charge du patient diminuera. En contrepartie, de la même façon que la sécurité sociale prend en charge une partie importante des cotisations sociales des médecins exerçant à tarif opposable en secteur 1, nous le ferons proportionnellement à leur activité à tarif opposable pour ceux qui ont signé le contrat. Ce contrat n est accessible qu aux médecins s engageant à ne jamais dépasser au-delà de deux fois le tarif opposable ( ou encore un taux de dépassement de 100%). Par ailleurs, les médecins de secteur 2 bénéficient d un certain nombre d aides publiques, comme la prise en charge d une partie de leur prime d assurance responsabilité civile, et la question est de savoir si la collectivité doit continuer à les aider de cette manière. L autre question à poser à l Etat et aux complémentaires est de savoir si les contrats responsables doivent privilégier ou non les médecins qui ont signé le contrat de maîtrise de dépassement par rapport à ceux qui ne l ont pas signé. Mais ces deux sujets ne font pas partie de la négociation puisque n étant pas de la compétence de l assurance maladie. La période d adhésion est fixée du 1er janvier au 30 juin. Le contrat est ouvert aux anciens chefs de clinique qui avaient le droit d exercer en secteur 2 mais avaient décidé de rester en secteur 1, soit quelques centaines de médecins. Pour les médecins nouvellement installés, le taux de dépassement est la moyenne de la région, qui est forcément inférieure à la moyenne de la ville centre. Concernant l engagement de l assurance maladie, un patient qui consulte un médecin sous contrat est remboursé sur la base du tarif de remboursement pour le secteur 1, car il nous a semblé important d intéresser les malades dans cette négociation. Concernant l engagement des complémentaires, je considère que ce serait une erreur qu elles développent une prise en charge de dépassement d honoraires. Peut-être faut-il s organiser avec les complémentaires pour développer sur la base d un partage 70/30 leur participation sur toutes les revalorisations, dans le paiement des forfaits et de la rémunération sur objectifs, la difficulté étant pour elles d identifier leurs assurés. L autre question a trait à certaines complémentaires qu il faudrait amener à arrêter d inciter au dépassement car, par exemple il suffit parfois qu une complémentaire augmente sa prise en charge des prothèses dentaires pour que les professionnels augmentent immédiatement leurs tarifs. Une étude est en cours sur l orthodontie pour constater les écarts de tarifs semestriels. La garantie de l accès aux soins aux tarifs opposables des bénéficiaires de l ACS s applique aussi aux médecins de secteur 2 et pas uniquement aux contrats de secteur 1. Cela va nécessiter de travailler sur les critères d accessibilité, de prévenir ces personnes. Quand on va faire savoir que les Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

17 bénéficiaires de l ACS bénéficient d un tarif opposable, remboursé à 100%, obligatoire et complémentaire, cela va inciter les gens à demander une attestation ; sachant que cela doit également concerner les personnes qui ont un contrat collectif. S agissant de la revalorisation des tarifs opposables, il est nécessaire d explique ce qu est la convergence des tarifs cibles de la CCAM. Il y a environ quinze ans, un travail a été réalisé pour déterminer quelle était la bonne hiérarchie des actes. Un acte de médecin, c est du temps de médecin et de la technicité. A partir de ces deux critères, une hiérarchisation des actes a été réalisée, laquelle a donné un certain nombre de points, puis en divisant le total des dépenses par le nombre total de points, on arrivait à un prix par point. En regardant acte par acte, il est apparu que certains actes n étaient pas assez payés et que d autres l étaient largement. La partie revalorisation n a toujours pas abouti complètement, car personne n a accepté la baisse d autres actes mieux rémunérés. Ceux-là ont été gelés, ce qui permet parfois à certains médecins de dire qu ils n ont pas été revalorisés depuis quinze ans. La convergence vers les tarifs cibles doit donc être effectuée sur trois ans. Sachant qu il faut aussi prendre en compte l évolution de certaines techniques, comme pour l opération de la cataracte, par exemple, ou les opérations par célioscopie. Sur la biologie et la radiologie, la technique a évolué, le prix des automates et des matériels a baissé, et le nombre d actes a considérablement augmenté, donc les matériels sont amortis plus vite. Sur ces catégories, il y a donc des baisses de tarifs. L écart est tel aujourd hui entre les revenus net avant impôt des généralistes ou des pédiatres et des radiologues qu il faut envisager de le resserrer. Par ailleurs l avenant conventionnel crée un forfait sur les consultations des personnes de plus de 80 ans. L assurance maladie a refusé d augmenter le prix de la consultation des personnes âgées, sachant qu un syndicat demandait 10 de plus. En revanche, nous sommes d accord sur le fait qu il y a une spécificité, notamment sur les interactions médicamenteuses, mais il s agira d un forfait de 5 euros que versera l assurance maladie aux médecins. Et des consultations à tarif double d une durée d au moins une demiheure sont prévues par exemple après une hospitalisation. Concernant l observatoire des pratiques, la CFDT a demandé qu il ne se limite pas à l observation des dépassements d honoraires et des tarifs, mais élargisse son travail sur le reste à charge des patients avant et après intervention des complémentaires. ECHANGES AVEC LA SALLE Karim FELISSI, FNATH, animateur des débats Pour que le dispositif soit effectif, il faut que les commissions paritaires régionales fonctionnent, d où ma question sur leur composition, les modes de saisine, sur le rendre compte, et sur l effectivité de la sanction derrière. Michel REGEREAU On jugera l arbre à ses fruits. La question a été posée hier au conseil de l UNCAM sur la composition des Commissions paritaires régionales avec une demande expresse de la modifier pour augmenter le nombre de représentants des assurés. Les commissions paritaires sont composées de médecins libéraux et d autant de représentants de l assurance maladie, parmi lesquels des administratifs, des médecins de la sécurité sociale et des conseillers. La demande est d augmenter le nombre de conseillers. Ce sujet n a pas été traité lors de la négociation. Concernant la saisine, une commission 16 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

18 paritaire nationale est prévue la deuxième semaine de janvier et nous avons déjà prévu, avec le directeur général, de saisir cette commission sur un certain nombre de critères pour enclencher rapidement une procédure sur 300 professionnels, dont les 240 pour lesquels le Conseil de l ordre n a pas bougé. Sur les autres saisines, ce sera le rôle des caisses primaires. La commission paritaire régionale va adapter les critères aux réalités de la région, avec une petite marge autour du taux maximum de 150% de dépassement. J envisage de réunir au début de l année les différents groupes qui siègent dans les caisses primaires pour que nous ayons ce débat et que les conseils des caisses primaires aient également un débat sur leurs propres orientations. Sachant que juridiquement, tel que rédigé aujourd hui, c est le directeur de la caisse primaire qui doit mettre en route la procédure. Véronique POZZA, CISS-Pays-de-la-Loire, CPAM Vendée Siègent principalement aux commissions paritaires régionales des administratifs, mais le nombre de conseillers est très faible. Pour la région Pays-de-la-Loire qui compte cinq départements, il n y a que quatre conseillers. Karim FELISSI Avons-nous une idée de la plus-value que va apporter le dispositif, et du pourcentage de diminution des dépassements d honoraires? Michel REGEREAU Sur trois ans, le coût total devrait représenter 320 millions. Je rappelle que l ONDAM est à 175 milliards. Les prévisions de revalorisation de certains actes techniques sont par tranche annuelle environ 12%, 8 % et 6 %. Sur les consultations, c est le passage de la base de remboursement de 23 à 28 pour les contractants, soit + 5. Il a été convenu hier au conseil de l UNCAM de faire un premier point début juillet 2013 pour voir où nous en sommes, et nous allons d ici là mettre en place une batterie d indicateurs. Mais ce sera sans doute à voir par région. LES ORDRES PROFESSIONNELS : QUELLES COMPÉTENCES? Irène KAHN BENSAUDE, Vice-présidente du CNOM, Présidente du CDOM de Paris Je vais commencer par vous expliquer ce que peut faire l Ordre et ce que fait l Ordre. Je ne reviendrai pas sur l article 53 du code de déontologie, la notion du tact et de la mesure ayant toujours été floue. Il y a deux possibilités. Soit le conseil départemental reçoit une plainte déposée par un patient ou par une association d usagers. Dans ce cas nous organisons une conciliation. A supposer que celle-ci n aboutisse pas, nous sommes dans l obligation de transmettre cette plainte à la Chambre disciplinaire de première instance qui juge que le conseil départemental n a aucun pouvoir d enquête et aucun pouvoir de juge. Nous avons eu quelques plaintes de particuliers, nous avons fait les conciliations et ils ont concilié, car les médecins ont remboursé les dépassements d honoraires que les patients trouvaient indus. Je suis Présidente du conseil départemental de la Ville de Paris, qui représente médecins, où il paraît que nous avons énormément de dépassements, ce que je veux bien croire. A Paris, nous avons en moyenne cinq plaintes de patient par an. La Chambre disciplinaire ne donne pas de pénalité financière, elle donne soit un blâme, soit un avertissement, soit une interdiction d exercer avec ou sans sursis. La seconde possibilité est un signalement par les caisses. Je tiens à préciser que nous ne sommes absolument pas au courant des honoraires demandés par nos confrères et que seule la caisse peut le savoir. La caisse a signalé sur Paris douze PU-PH et j ai passé un accord avec la caisse pour les rencontrer, pour expliquer à ces patrons des hôpitaux que leurs dépassements étaient excessifs, et la caisse les a surveillés pendant six mois. Sur ces douze praticiens hospitaliers, six Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre

19 ont diminué leur dépassement, six ne l ont pas fait et ont reçu une plainte auprès de la chambre disciplinaire de première instance. Cette année, 57 médecins libéraux nous ont été signalés à Paris sur inscrits et libéraux. La caisse pratique le contrôle et doit nous renvoyer les chiffres, mais elle ne porte jamais plainte. L accord signé hier prévoit que le directeur de la caisse d assurance maladie doit porter plainte auprès du conseil départemental de l ordre. Peut-être y aura-t-il un plus. Les deux points d entrée sont donc la plainte du patient ou de l association et le signalement de la caisse. Le Conseil de l ordre ne se voile pas la face. Nous savons qu il y a un problème au niveau de l accès aux soins, aussi bien sur le plan démographique qu économique, et c est perceptible pour nous. Nous aurions souhaité que les 150% ne figurent pas uniquement dans le préambule de l avenant, mais soient inscrits dans le corps de l avenant, et que la remontée d information par les caisses soit améliorée. L Ordre a souhaité que les limites du tact et de la mesure soient définies dans la convention, pour permettre aux commissions paritaires locales de juger si les médecins pratiquent des honoraires excessifs, de les sanctionner financièrement, et pour permettre aux caisses de porter plainte, à partir de données individuelles, auprès des conseils départementaux. Cela figure dans l avenant. Dans les départements, nous sommes à la disposition des associations et des usagers. Je suis Présidente de la Commission des relations avec les usagers du CNOM, et j ai proposé que les conseils départementaux nomment un conseiller référent dans chaque département pour que vous puissiez avoir un interlocuteur. Pierre-Charles LANSADE, Président de l Ordre des Chirurgiens-dentistes de Paris Je dois d abord rendre hommage à votre travail qui, en ce qui nous concerne, reflète exactement nos conditions d exercice. Il y a chez nous deux secteurs. D une part, le secteur opposable qui se réfère à tous les soins conservateurs et chirurgicaux. Toutefois, lorsqu un détartrage est à 28,92, et quand on voit le plateau technique, les conditions de sécurité, tout ce qu implique de faire un détartrage, je peux vous dire que c est totalement déficitaire. La consultation est à 21, alors qu elle doit aboutir à un diagnostic qui, en 2012, doit comporter une radiographie. Or, on n a pas le droit de compter dans la même séance une consultation et une radiographie. C est donc 21 tout compris quel que soit le temps passé, quelles que soient les méthodes de diagnostic. La revitalisation d une molaire, qui est constituée de quatre canaux, nécessite l utilisation d instruments rotatifs jetables ; l orthodontie doit se faire sous microscope. Tout cela est déficitaire. Mais lorsque vous avez une micro-entreprise, vous êtes bien obligé de gagner votre vie correctement. Et il faut bien «se rattraper» sur des tarifs de prothèse qui sont libres. Chez nous, il n y a pas de dépassement d honoraire, il y a le respect du tact et mesure. S agissant des soins conservateurs, l arme absolue de la caisse primaire, ce sont la saisine de la section des assurances sociales, l interdiction de donner des soins aux assurés sociaux, le déconventionnement. Or, un chirurgien-dentiste déconventionné ne peut survivre. S agissant du tact et mesure, l article L du code de la Sécurité sociale permet au directeur de la caisse primaire de fixer des pénalités financières en cas d abus. Cette nouvelle disposition devrait être appliquée. Quant au Conseil de l ordre, il fait son travail. Les plaintes sont traitées et j en reçois bien plus de cinq par an, mais c est beaucoup plus complexe. Les plaintes des patients portent surtout sur la qualité des soins. Soit on aboutit à une négociation et à un accord, nous avons un P.V., le patient est remboursé, pris en charge. Soit l Ordre exige que le praticien saisisse la compagnie d assurance couvrant sa responsabilité civile professionnelle. Ensuite, le patient se débrouille avec la compagnie d assurance, fait valoir ses droits, et il n y a généralement aucune difficulté. 18 Contre la démesure des dépassements d honoraires médicaux et dentaires

20 Quant aux dépassements exorbitants, ils sont exceptionnels mais ils existent. Le conseil départemental que je préside fait son travail, instruit le dossier, essaie d obtenir un remboursement, et s il n y a pas d accord, il transmet la plainte en vue d une sanction disciplinaire qui peut aller jusqu à une interdiction d exercer et à une radiation, et dans des cas graves, le conseil départemental ne se prive pas de se joindre à la plainte du patient. Je considère que le Conseil de l ordre a une mission de service public, il est là pour faire respecter les droits des patients, pour faire respecter les dispositions du code de la santé publique. Deux chapitres ont trait aux devoirs des chirurgiens-dentistes vis-à-vis des patients, vis-à-vis de la médecine sociale. Je suis parfaitement conscient du problème de la prise en charge des prothèses et de la santé des patients dans le domaine buccodentaire. Je fais partie de ceux qui ont tenu à ce qu en cas de conflit, le patient soit partie prenante dans une instance, puisse contester et faire appel d une décision qui ne lui convient pas. J estime que c est un progrès considérable. Je suis également le président du bus social dentaire, géré par des bénévoles, à destination des plus démunis. Et j ai été récemment scandalisé par le fait que des hôpitaux nous aient adressé leurs urgences. En tout état de cause, je suis parfaitement choqué d entendre dire que le Conseil de l ordre ne fait pas son travail dans ce domaine. LE CONTRÔLE DE L ACTIVITÉ LIBÉRALE À L HÔPITAL Guy COLLET, Conseiller en stratégie de la FHF Je rappelle que la Fédération hospitalière de France regroupe l ensemble des hôpitaux publics et nous représentons l ensemble des établissements médico-sociaux du territoire. Au sujet de cette table ronde, j aimerais faire quelques réflexions, qui sont en fait des paradoxes. D une part, peut-on parler de médecine libérale quand on a un système quasi-unique au monde doté d une banque qui s appelle l assurance maladie et qui finance cette activité dite libérale? Pour l économiste que je suis par ailleurs, c est une sorte de curiosité. Une activité est libérale du fait de la liberté d installation et de la liberté de fixer les prix. Et l assurance maladie est là pour solvabiliser ce secteur d activité libérale. C est donc une activité libérale relative. D autre part, dans les pays ayant un système de santé de qualité, défendant un certain nombre de valeurs, il y a une relation très forte entre la solvabilité collective, c est-à-dire la création d un système de protection sociale, et le développement de la prise en charge des soins des populations. L assurance maladie a permis de bénéficier du meilleur système de santé du monde. Faisons attention dans nos postures, dans nos déclarations, à préserver cet édifice. La sécurité sociale a aussi favorisé la fortune des médecins puisqu elle a solvabilisé le revenu des médecins. Derrière cette affaire de dépassements d honoraires, il y a une politique de revenus. Actes CISS-FNATH-UNAF 26 octobre