Imperfections de résultats des implants mammaires The non-perfect results of breast implants

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1 Annales de chirurgie plastique esthétique 50 (2005) Imperfections de résultats des implants mammaires The non-perfect results of breast implants A. Dionyssopoulos 25, rue Karolou-Diehl, Thessaloniki, Grèce MOTS CLÉS Augmentation mammaire ; Prothèse ; Asymétrie ; Plis ; Déplacement et malposition ; Rotation ; Prothèse anatomique KEYWORDS Breast augmentation; Implants; Asymmetry; Skin wrinkling; Displacement; Rotation; Anatomical implant Résumé Comme «imperfections de résultats» nous entendons tous ces résultats indésirables des prothèses mammaires qui ne constituent pas des complications réelles mais peuvent provoquer le mécontentement des patientes. Ces imperfections sont les asymétries, le déplacement et la malposition de l implant, les plis et les «vagues», les bords palpables et le retournement ou rotation des prothèses anatomiques. Les asymétries préexistantes du thorax doivent être dépistées et expliquées clairement aux patientes, en préopératoire, car elles risquent de compromettre sérieusement le résultat esthétique final. Le déplacement d une prothèse peut survenir vers toutes les directions et apparaître même plusieurs années après l opération. Les raisons principales sont la coque périprothétique, le «squeezing» ou une malposition initiale de la prothèse. L apparition des plis cutanés est en relation directe avec le contenu de l implant, la texture de surface et surtout avec la coque périprothétique, même tardive. La rotation d une prothèse anatomique est liée intimement à ses propriétés biomécaniques et géométriques ainsi qu au manque d adhésion de sa surface aux tissus sus-jacents. Une technique inadéquate à ce type de prothèse, le manque d expérience du chirurgien, la formation d hématome ou de sérome ainsi qu une coque périprothétique peuvent favoriser son apparition. Il faut savoir qu une partie considérable du comportement et des propriétés des prothèses, à long terme, reste inconnue, imprévisible et inexplicable. C est une des raisons principales d apparition de ces imperfections de résultats. Celles-ci doivent nous inciter à prévenir plus clairement nos patientes sur l éventuel avenir de leurs prothèses Elsevier SAS. Tous droits réservés. Abstract The non-perfect results of breast implants (i.e. preexisting asymmetries, skin wrinkling, implant displacement, anatomical implant rotation), sometimes temporary in nature, can induce some aesthetic doubts into the patients that might have implications for the patient-plastic surgeon relationship. Preexisting asymmetries (i.e. chest wall, nipple-areola complex and breast mound) considerably influence the final aesthetic result of breast augmentation. Thus, such asymmetries along with their related, even more pronounced, potential postoperative ones should be discussed with patients during the preoperative period. Skin wrinkling is closely related with filler material and implant texture. We believe that the recent, cohesive silicone gel-filled implants, which are of rough texture, might be associated with fewer incidences of skin wrinkling than other implants. Implant displacement, either upwards or downwards, could occur even many years after the operation. Capsular contracture, initial malposition and/or erroneous Adresse alexdion@med.auth.gr (A. Dionyssopoulos) /$ - see front matter 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi: /j.anplas

2 Imperfections de résultats des implants mammaires 535 incision are the main causes of displacement. Anatomical implant rotation seems to be related to the mechanical and geometric features of the implant and to a reduction in adhesion factors. In these cases, implants should be replaced. We must understand that some properties of the implants are not well-known as is also the case of the implant long-run comportment inside the human body. These facts are probably responsible for the appearance of non-perfect, undesirable results. Plastic surgeons should be aware of such inconveniences and advise their patients Elsevier SAS. Tous droits réservés. «Les médecins sont des gens qui introduisent dans un corps qu ils connaissent mal, des substances qu ils connaissent encore moins bien.» Voltaire Introduction Ces paroles, certes dures, sont toujours d actualité aujourd hui, en ce qui concerne le comportement et l avenir des prothèses mammaires, quelques mois ou quelques années après leur «introduction» dans le corps féminin. Sous ce titre des «imperfections de résultats», nous allons traiter justement des imperfections qui ne constituent pas des complications réelles des implants mammaires mais peuvent provoquer le mécontentement des patientes. Ces imperfections sont les asymétries, le déplacement et la malposition de l implant, les plis et les «vagues», les bords palpables et le retournement ou rotation des prothèses anatomiques. Les asymétries Les asymétries visibles ne sont pas si rares qu on l imagine ; bien au contraire, elles sont assez fréquentes : un cas sur 14 patientes (17 prothèses) réopéré pour asymétrie postopératoire pour Tarrado et al. [1], trois cas sur 16 patientes pour Xu et al. [2]. Cocke [3] a constaté que 42 de ses patientes (sur 75 opérées en 13 ans) présentaient une asymétrie importante et visible entre les deux seins, en préopératoire. Mais avant d accuser soit la technique opératoire soit (et de loin le plus souvent) le chirurgien, il faudrait approfondir les causes qui ont provoqué cette asymétrie postopératoire. Une de ces causes pourrait être une asymétrie préexistante, surtout de la paroi thoracique. En 1978 déjà, Fredricks [4] parlait de ces difformités osseuses du thorax et il mettait en garde les chirurgiens «de dépister toutes ces difformités en préopératoire et de les expliquer clairement aux patientes (et futures opérées pour augmentation).» Comme nous le savons tous, une patiente avec une ou plusieurs de ces difformités du squelette accepte rarement en postopératoire une explication du praticien concernant le résultat imparfait de l opération dû, justement, à ces difformités! Mais, en effet, quelles sont ces difformités osseuses du thorax qu on doit dépister en préopératoire? Et cela, surtout pour notre propre sécurité (envers un éventuel procès). D abord, une cyphose ou des articulations des épaules arrondies. Dans ce cas, le soutien costal devient un support insuffisant pour les seins et c est la cause corporelle préexistante d une ptôse mammaire. Après une augmentation mammaire, les seins augmentés vont forcer la cadence de la ptôse et éventuellement de l asymétrie postopératoire (Fig. 1A). Ces difformités du squelette vont entraîner une apparence plus ou moins «bizarre» avec un volume central du sein augmenté et une aréole sur le flanc de cette masse sein-implant! Dans ces cas, il y a deux possibilités : soit la patiente doit accepter une «vallée» sternale aplatie entre ses deux seins avec des aréoles divergentes, soit accepter le repositionnement chirurgical ( = cicatrices supplémen- Figure 1A : scoliose et déséquilibre de l articulation costosternale, différence du niveau des épaules asymétrie de la P.A.M. et du volume (en préopératoire).

3 536 A. Dionyssopoulos Figure 1B : cyphose, proéminence des omoplates (en préopératoire). taires) du complexe aréolomammelonnaire qui doit accompagner l augmentation mammaire [4]. Les positions, aussi, de la colonne vertébrale, du bassin et le niveau horizontal des épaules [5] doivent être notées attentivement ainsi qu une éventuelle proéminence de l omoplate, toujours en préopératoire, et être discutées avec la patiente (Fig. 1B). La scoliose provoque une poitrine asymétrique [5] et cela est la cause principale de la différence de taille de seins avec une aréole plus basse que l autre. Le petit côté de la paroi thoracique avec le plus petit sein se situant sur le côté concave de la colonne vertébrale ; le grand côté de la paroi thoracique, avec le plus grand sein qui est en même temps le plus ptôsé se trouve sur le côté convexe de la colonne, du même côté que l épaule la plus élevée (par rapport de la ligne horizontale) ainsi que du côté le plus bas de l épine iliaque du bassin! [4]. Pour toutes ces raisons, toutes les candidates à une plastie d augmentation doivent être examinées, du dos également, pour dépister précocement toutes ces difformités [4]. Autres difformités qui peuvent passer inaperçues, ce sont les côtes flottantes, le pectus excavatum, la poitrine de pigeon ainsi que le déséquilibre des jonctions costosternales [4]. Elles sont des situations spécifiques qui contribuent à une asymétrie postopératoire laquelle préexistait. Celles-ci doivent aussi être mentionnées attentivement, en préopératoire, pour ne pas compromettre le résultat esthétique final et éviter une éventuelle frustration de patientes. Dans le même esprit, Rohrich et al. [6], en 2003, ont signalé une asymétrie de la paroi thoracique (pectus excavatum et autres) de 9 % sur 100 patientes opérées pour augmentation mammaire. Spear et al. [7], en 2004, ont décrit un syndrome concernant l hypoplasie thoracique antérieure qui est différent de celui de Poland ; il consiste en une dépression de la paroi thoracique antérieure avec hypoplasie du sein homolatéral, positionnement haut de la P.A.M. et asymétrie avec le sein controlatéral. Cette malformation doit aussi être dépistée en préopératoire pour éviter des litiges avec la patiente en postopératoire. Rohrich et al. [6] ont poussé leur enquête sur les asymétries préexistantes des parties molles du sein, comme l ont fait Grolleau et al. [8], auparavant, chez les adolescentes. Ils ont dépisté un pourcentage important d asymétrie de la plaque aréolomammelonnaire : 53 % de la position de la P.A.M. entre les deux seins et 24 % de la taille de la P.A.M. Ces deux asymétries ont été constatées sur 100 patientes opérées pour augmentation mammaire. L asymétrie du sillon sous-mammaire était présente sur 30 % des 100 patientes opérées : c.à.d. un sillon était plus haut que l autre. Les mêmes auteurs [6] ont démontré que, sur 100 patientes opérées, 88 % d elles présentaient, au moins, un type d asymétrie et les trois-quarts (3/4) d elles 72,1 % présentaient plus d un type d asymétrie! Propositions de la conduite à tenir (d après ces auteurs) [6] : l évaluation initiale doit être faite sur l asymétrie de la paroi thoracique : toute asymétrie doit être démontrée à la patiente soit en utilisant des miroirs, soit des photos. Nous pensons que les documents photographiques ont une valeur médicolégale plus importante ; les asymétries des seins doivent être identifiées : asymétrie du volume des seins, asymétrie du sillon sous-mammaire, asymétries de la P.A.M. position et taille. Toutes ces asymétries doivent être démontrées à la patiente, en préopératoire ; le signe d asymétrie, le plus important pour eux [6], est le sillon sous-mammaire et la largeur associée du sein. Pour eux, il ne faut pas toucher chirurgicalement le sillon (contrairement à notre attitude) mais essayer de corriger l asymétrie par le choix d une prothèse adéquate (anatomique ou ronde). Notre conduite à tenir pour l asymétrie du sillon sous-mammaire est différente : nous proposons de faire descendre le sillon qui se trouve plus haut pour le symétriser avec son opposé pendant l opé-

4 Imperfections de résultats des implants mammaires 537 Figure 3 Asymétrie postopératoire du sein droit. Figure 2A,B : à dix-huit mois postopératoires, l asymétrie mammaire est améliorée mais l asymétrie ostéocartilagineuse est prononcée. ration d augmentation, tout en tenant compte de la distance entre le pôle inférieur de l aréole et du sillon sous-mammaire. Nous sommes entièrement d accord avec l attitude de Spear [9] qui prévient ses patientes en leur disant qu en augmentation mammaire, la mise en place des implants mammaires constitue l équivalent d une mise du sein sous une loupe magnifiente : toute asymétrie préexistante augmente en postopératoire et se montre plus accentuée et importante qu auparavant (Fig. 2). En dehors de ces asymétries préexistantes, il en existe d autres, postopératoires (Fig. 3). Ces asymétries se présentent soit comme une asymétrie de volume (par mauvaise appréciation du chirurgien de la différence entre les deux seins) soit par dégonflement d une prothèse à sérum physiologique, soit par perte (fuite?) du gel de silicone, d hydrogel ou d autre gel instable. En examinant cas par cas les possibilités citées ci-dessus, nous pensons que le cas de mauvaise appréciation du volume de deux seins est extrêmement rare chez les plasticiens ; cela se rencontre plus fréquemment chez des patientes opérées par d autres spécialités chirurgicales ou même non chirurgicales! La deuxième possibilité, celle du dégonflement des prothèses à sérum physiologique, est une éventualité due à la fabrication de ce type d implants. Mais, très souvent, c est le prétexte pour un nombre important de chirurgiens plasticiens, même parmi les plus renommés, pour s excuser auprès de leurs patientes d avoir omis d apprécier correctement le volume adéquat du sérum physiologique qu il était nécessaire à injecter en peropératoire, en vue de corriger une asymétrie importante préexistante entre les deux seins. La troisième possibilité, celle d une fuite du gel de silicone, d hydrogel ou d autres produits moins connus et encore moins acceptés par la communauté scientifique internationale, pourrait survenir soit après un traumatisme extérieur à l opération (p. ex. accident de la voie publique, préjudice corporel à l arme blanche etc.) soit par une capsuloclasie fermée [10,11], soit par fuite du gel due à une fabrication défectueuse. Toutes ces éventualités étaient assez fréquentes avec les anciennes prothèses. Avec l arrivée du gel cohésif, il y a un peu plus de quatre ans, ces «accidents» sont devenus extrêmement rares. Bien évidemment, des asymétries de hauteur existent également ; c est-à-dire qu un sein se trouve, en postopératoire, plus haut ou plus bas que l autre. Cette situation, certes peu agréable tant pour la patiente que (et surtout) pour le chi-

5 538 A. Dionyssopoulos rurgien, pourrait être due soit à un déplacement de l implant soit à une malposition de celui-ci. Le déplacement et la malposition d implant Les termes «déplacement» et «malposition» sont souvent confondus. Fréquemment, le déplacement de l implant est le résultat malchanceux d une malposition initiale. D autres fois, le déplacement a lieu très tardivement, comme le résultat d une coque périprothétique. Le déplacement de la prothèse Le déplacement de la prothèse pourrait survenir vers toutes les directions. Quand il survient vers le bas, d après Baker [12] il se rencontre le plus souvent chez les patientes qui ont eu une voie d abord sous-mammaire et il est dû à la ptôse du lambeau cutanéoglandulaire. Selon le même auteur [12], ce déplacement est beaucoup moins fréquent après les voies d abord périaréolaire et transaxillaire. Les causes peuvent être soit une suture lâchée, soit la mise en place dans la loge de corticostéroïdes [12]. Nous pensons qu actuellement personne n utilise de corticostéroïdes dans la loge. Une autre raison, pour nous, pourrait être l effort inconsidéré du chirurgien de faire descendre excessivement le sillon sous-mammaire, en vue d obtenir une symétrie avec le côté opposé. Le traitement, d après Baker [12], consiste à rouvrir l incision, disséquer le lambeau sous-cutané et le raccrocher au fascia de la paroi thoracique avec un fil non résorbable. Il est recommandé d utiliser un fil non résorbable pendant l opération initiale, pour éviter l apparition de cette complication mineure [12]. Cette proposition, concernant le fil non résorbable, ne nous satisfait pas. Le déplacement de la prothèse peut survenir également après une capsuloclasie ou «squeezing» [10,11]. Le déplacement vers le haut peut survenir, également, à la suite de contraction d une coque périprothétique (Fig. 4). Figure 4 Déplacement vers le haut, après coque. Les mêmes auteurs [13] codifiaient, en 1982, les causes multiples de son apparition : «technique chirurgicale défectueuse : la taille et la position de la loge doivent être adaptées à la morphologie de la patiente ; l indication chirurgicale : il importe de déceler une éventuelle ptôse mammaire associée et de la traiter par une résection cutanée ; la rétraction cicatricielle périprothétique : la compression qu elle exerce peut déplacer la prothèse et révéler des plis palpables et visibles. Elle peut également faire basculer la prothèse, attirant son pôle inférieur vers le haut.» Évidemment, nous ne pouvons que contresigner les causes citées ci-dessus. Pour Saouma [14], quand il s agit d un défaut technique, la malposition de la prothèse est visible immédiatement en postopératoire. Elle peut également survenir à la suite de contractions importantes du grand pectoral quand la prothèse est placée derrière ce dernier [14] et nous ajoutons que le chirurgien n a pas pensé inciser le muscle. Cette complication peut être vue même plusieurs années après l intervention [14] (Fig. 5). La malposition de la prothèse La malposition de la prothèse se traduit par un défaut de centrage par rapport à l aréole ou par un déplacement secondaire de l implant par rapport à la glande [13]. Figure 5 Malposition tardive, après reconstruction.

6 Imperfections de résultats des implants mammaires En suivant les instructions de l American Society of Plastic Surgeons [15], concernant le déplacement ou la mauvaise position d une prothèse mammaire, on doit toujours remplacer cette prothèse par une autre (même si le coût de la réintervention augmente considérablement). Pour Abbes [16], les malpositions des prothèses représentent 10 % des complications secondaires. Nous constatons donc que nous pouvons rencontrer plusieurs imperfections chez la même patiente, comme l asymétrie et le déplacement, l une pouvant être la résultante de l autre! Les plis et vagues Les plis et les vagues de la peau qui recouvre les implants mammaires ne sont pas chose nouvelle en chirurgie mammaire d augmentation. En 1970 et 1971, déjà, Cronin et al. [17,18], aux États-Unis, et en 1973 Pollet [19], en France, évoquaient ce problème. Bien évidemment, on doit exclure de notre étude tous les cas pathologiques, comme l élastolyse acquise en nappe du derme moyen (mid-dermal elastolysis), laquelle peut provoquer des plis de la peau après une augmentation mammaire, comme décrit par Kirsner et al. [20]. On doit seulement avoir en tête cette pathologie, extrêmement rare. Pour Handel et al. [21], les plis et les vagues ont une relation avec le type de l opération : le risque augmente après une reconstruction mammaire (3,6 %) ou remplacement de l implant (3,7 %) par rapport à une augmentation primaire (1,6 %) esthétique. Ce résultat indésirable est aussi en relation directe avec la texture de surface de l implant : 10 % pour Biocell, 4,7 % pour le polyuréthane et 2,2 % pour la Siltex. Ils se rencontrent très rarement, avec les implants de surface lisse, seulement 0,4 % [21]. Les mêmes auteurs [21] pensent qu existe une relation avec le type de remplissage : les implants remplis de sérum physiologique présentent un risque plus élevé (7,3 %) que les implants préremplis de gel de silicone (2,1 %). Nous pensons que le contenu de l implant (gel de silicone, hydrogel ou autre gel non cohésif) peut être la cause d apparition des plis et des vagues, surtout chez les patientes qui ont une petite masse glandulaire et en même temps, une peau fine et la position rétroglandulaire des implants. Le déplacement du gel vers le bas peut provoquer des plis sur le versant supérieur du sein. Cela peut arriver même avec des implants texturés. Ces plis sont visibles en position particulière de la patiente, celle-ci penchée très en avant, en se pliant la taille en même temps. Ils sont dus probablement au déplacement du gel. Avec l arrivée sur le marché des prothèses au gel cohésif de silicone, il y a plus de quatre ans, ces plis et vagues ont pratiquement disparu. En revanche, Asplund [22] retrouve 14 % des patientes palpant des plis sur prothèse gonflable après reconstruction mammaire rétropectorale contre seulement 3 % pour les gels. La fréquence d apparition des plis est différente selon les auteurs ; Elbaz et Lalardrie, dans la publication de Sitbon et al. [23], en 1993, les évalue à 20 %. Ce taux nous paraît extrêmement élevé avec les implants mammaires actuels. La même année, Flageul et Elbaz [24] parlaient de vagues des quadrants supérieurs de prothèses anciennes et lisses et proposaient leur remplacement par des prothèses texturées. Actuellement, toutes ou presque les prothèses au gel cohésif sont de surface rugueuse. Chez nos collègues outre-atlantique (surtout aux États-Unis), les plis et les vagues arrivent en deuxième position des résultats imparfaits, tout de suite après les coques périprothétiques [25]. Mais cet auteur, il faut le préciser, utilise exclusivement des implants gonflables. Gatti [26], récemment, en utilisant de prothèses en hydrogel, a constaté un pourcentage de 5,61 % d apparition de plis : huit cas avec apparition bilatérale de plis sur 143 patientes opérées (et 285 implants utilisés). Son explication est similaire à la nôtre : atrophie importante de la glande mammaire et manque de cohésion de l hydrogel et/ou réduction diminution de volume(?) de celui-ci! Il ne faut pas négliger, comme cause d apparition des plis, la coque périprothétique formée tardivement et non traitée (Fig. 6). Les plis des parois des prothèses peuvent avoir des conséquences plus graves. En effet, ils peuvent provoquer l amincissement et l érosion des tissus adjacents et une éventuelle extrusion de l implant. Ils peuvent également provoquer un déchirement, voire une rupture ou encore un dégonflement de l implant. Nous constatons, encore une fois, que plus d une imperfection peut être rencontrée chez la même patiente : plis et dégonflement ; et l une, peut être la résultante de l autre! Les bords palpables et visibles 539 Les bords palpables et/ou visibles sont devenus très rares avec l amélioration des techniques chirurgi-

7 540 A. Dionyssopoulos Figure 7 Rotation d une prothèse anatomique. Figure 6 Plis «vagues» après coque tardive, non traitée. cales et surtout avec la fabrication de prothèses de meilleure qualité. En 1982, déjà, Elbaz et Ohana [13], disaient que : «l utilisation d implants nouveaux, à parois plus fines et sans soudure, a diminué la fréquence de cet incident». En revanche, on doit toujours tenir compte de leur devise «Il importe cependant, de bien apprécier l épaisseur du tissu de recouvrement en périphérie et de dessiner en conséquence les contours de la loge» [13]. Abbes [16], en parlant des bords palpables, les considérait comme «des petites plaintes qu il est difficile de juger». Nous pensons, quand il s agit des bords visibles des prothèses, que cela pourrait devenir extrêmement gênant pour la patiente et pour le chirurgien! Les retournement ou rotation des prothèses anatomiques L arrivée des prothèses anatomiques de nouvelle génération a amené aussi des nouvelles imperfections de résultats, méconnues et inattendues jusqu à ce jour. La rotation de l implant sur son grand axe vers l horizontale ou même un retournement complet de celui-ci peut déformer le sein et provoquer une asymétrie visible (Fig. 7). Cet incident, connu avec ce type de prothèses des années 1970, peut arriver relativement tôt, après l intervention, les premières semaines ou les premiers mois. Les causes peuvent être multiples : la dissection d une poche très large par rapport aux dimensions hauteur largeur de l implant, l effort inconsidéré de la part de la patiente, un «pseudosqueezing» précoce de la part du chirurgien (en essayant de mieux placer la prothèse) et surtout un manque d expérience avec ce type d implant. En revanche, la formation tardive d une coque périprothétique, rarement, est la cause de cet incident. Le traitement est simple mais demande une réintervention. En approfondissant la littérature sur cet incident, nous avons découvert des choses extrêmement intéressantes que nous devons faire connaître à nos confrères car, souvent, ils pensent que cela n arrive qu à eux! Baeke [25], rapportant son expérience considérable de 317 implants mammaires anatomiques gonflables au sérum physiologique en quatre ans, chez 159 patientes, a constaté que 22 de ceux-ci (14 %) avaient présenté une rotation confirmée en peropératoire, entre le 3 e et le 38 e mois. Les prothèses mammaires anatomiques peuvent changer de direction d elles-mêmes et prendre n importe quelle position bizarre. Elles peuvent se déplacer dans les trois dimensions (dans les axes x, y et z de l espace). Ce phénomène est dû, probablement, au dessin asymétrique de cet implant anatomique. Le diagnostic se pose devant une apparente, et inexplicable autrement, malposition d une prothèse chez un sein mou (c.à.d. non dur), spécialement quand il s agit d une déformation unilatérale, pendant la période immédiate postopératoire. La coque périprothéthique pourrait éventuellement déformer et faire tourner l implant, mais selon l auteur [25], il ne faudrait pas toujours surévaluer sa force déformatrice et l accuser de tous les problèmes!

8 Imperfections de résultats des implants mammaires En revanche, l hématome augmente considérablement, de 23 à 80 %, le risque d apparition de la rotation. C est pourquoi, il propose [25] le drainage systématique. Quelles sont les causes éventuelles qui peuvent provoquer ce phénomène de rotation? Selon le même auteur [25], elles sont au moins cinq : la forme de la poche est considérée comme un processus dynamique tridimensionnel qui peut être influencé, soit par la contracture de la coque et la puissance de rétraction de la peau sus-jacente, soit par la technique personnelle du chirurgien. Il faudrait noter, et cela est très important, que ce processus tridimensionnel de la poche ne peut être contrôlé par le chirurgien, en postopératoire ; l expérience a démontré que la surface de plusieurs implants texturés n est pas «habitée» suffisamment par des fibroblastes et/ou la déposition du collagène ; la production d un liquide, qui ressemble à celui produit par les ménisques et qui entoure comme une enveloppe la surface des implants texturés, «décourage» l augmentation et la prolifération des fibroblastes et leur adhésion sur cette surface ; pour ne pas dire qu il agit comme un lubrifiant ; les implants sont fabriqués, biomécaniquement parlant, amorphes. Cette propriété les rend très vulnérables pour entretenir leur forme, même si les forces extérieures déformantes sont minimes ; en revanche, on peut comprendre, plus facilement, ce qu ils leur surviennent du point de vue déformation, quand les forces dynamiques extrêmement puissantes de la coque (par exemple), agissent sur eux ; les forces exercées sur un implant, en position rétromusculaire par le pectoralis major, ont la direction des vecteurs horizontaux et obliques. Les vecteurs de ces forces font tourner, éventuellement, l implant dans toutes les directions possibles et imaginables. Cet article de Baeke [25] a suscité plusieurs réactions [27 30] car il était le premier à révéler ce problème de rotation des prothèses anatomiques avec ce pourcentage de 14 %, si élevé! Baeke [31], répondant, suppose que probablement le pourcentage de rotation pourrait être plus élevé, car méconnu par les patientes ET par les chirurgiens : plusieurs fois, la rotation est découverte par incident pur, pendant une opération mammaire secondaire, celle-ci faite pour un autre problème. Il pense [31], aussi, que les implants en gel de silicone cohésif sont beaucoup plus solides 541 (et par conséquent, moins déformables) que les implants gonflables et, pour cette raison, présentent moins fréquemment cette tendance à la rotation. Cette réflexion, concernant le comportement moins déformable des implants en gel de silicone cohésif, nous trouve entièrement d accord et c est une des raisons pour laquelle elles ont notre préférence. Brar [28], avec son expérience de 440 prothèses anatomiques (et un cas seulement de rotation), pense aussi que la formation d un sérome peut faciliter une rotation. Il propose, lui aussi, un drainage systématique. Wilkinson [29], ayant une expérience considérable en chirurgie mammaire, dans la même ligne de pensées, considère la formation d un sérome comme cause responsable de rotation des prothèses anatomiques texturées. Il propose en plus l immobilisation de la poitrine, pendant les premiers 10 à 14 jours postopératoires, comme solution adéquate. Niechajev [30], en critiquant les conclusions de Baeke [25], dit que, lui, n a utilisé qu un type précis de prothèses anatomique, rarement utilisé et indiqué : celui-ci orienté à base horizontale ; en plus, lui, il a surgonflé les implants. Ce sont les deux raisons, pour Niechajev, de la tendance à rotation des prothèses. Il faut dire que le même auteur, dans sa publication de 2001 [32], disait qu un pourcentage de 10 % de ces patientes présentait un ancrage insuffisant du tissu conjonctif sur les parois de prothèses anatomiques texturées et de ce fait, avait comme conséquence la rotation occasionnelle des implants. Il préconisait donc comme solution pour éviter ce problème, un dessin personnel des implants anatomiques avec des «pattes» à leur surface postérieure qu il fixait par des fils non résorbables au fascia thoracique. Ces attitudes d utilisation de fils non résorbable au contact d une prothèse mammaire, d une part, ainsi que leur fixation à la paroi thoracique d autre part, nous trouvent totalement opposés. Panettiere et al. [33], plus récemment, en présentant leur expérience de 144 implants anatomiques en gel cohésif, placés sur 131 patientes, ont constaté que six prothèses sur 64 implants anatomiques réopérés, avaient subi une rotation. Cela représente un pourcentage de 9,4 %. En analysant leur série, ils ont constaté que parmi ces six rotations (sur cinq cas), les cinq étaient des reconstructions et une était une augmentation primaire. Les délais d apparition de la rotation étaient de 2 à 22 mois. En ce qui concerne l existence d une coque périprothéthique ou non, sur ces cas de rotation, trois

9 542 A. Dionyssopoulos d entre elles présentaient un degré de coque, plus (deux cas, degré moyen à sévère) ou moins (un cas Baker 2 e à3 e degré) important. La direction de rotation des prothèses était dans tous les axes : vertical, transversal, complètement à l envers. Comme traitement, ils proposent [33] la réintervention, sous anesthésie locale avec une sédation et changement de prothèse. Le type de prothèses de remplacement utilisé était soit des implants ronds (quatre implants), soit des implants anatomiques (deux implants). En analysant leur conduite à tenir, nous pensons que la réintervention sous anesthésie locale paraît un bon procédé, facile et efficace mais, compte tenu du sous-sol psychologique de ces patientes, nous aurions tendance à leur proposer une anesthésie générale. En ce qui concerne le remplacement de la prothèse, nous agréons avec les consignes données par l American Society of Plastic Surgeons [15], même si cette attitude fait augmenter le coût total de la réintervention. En ce qui concerne le type de prothèse de remplacement (ronde ou anatomique), nous optons indiscutablement pour le rond ; et cela pour éviter sûrement de futurs problèmes de rotation. Pour clôre ce chapitre de rotation des prothèses anatomiques, volontairement assez long et détaillé, il faudrait avoir en tête toujours les choses suivantes : la dissection d une poche qui va recevoir un implant anatomique est une procédure chirurgicale extrêmement précise, en ce qui concerne ses dimensions, et laquelle ne pardonne pas d erreurs ; le drainage systématique de 48 heures doit être de rigueur (pour éviter la formation d un sérome) ; l immobilisation de la poitrine pendant 14 jours doit être imposée à la patiente. Celles-ci sont valables tant pour les implants anatomiques gonflables que pour les implants en gel cohésif, même si notre préférence va vers la deuxième catégorie. Bien évidemment, rien ne peut empêcher aux implants de tourner! Il faut donc toujours avertir les patientes de cet éventuel résultat indésirable. La rotation d un implant anatomique pourrait aussi être considérée comme un déplacement ou une malposition de prothèse. D autres imperfections Nous considérons que les rougeurs cutanées (skin rashes) [21] ainsi que le syndrome de Mondor [34 37] sont des incidents passagers et non des complications [36] ou des résultats indésirables. Par conséquent, ils n entrent pas dans notre étude des «imperfections de résultats». Conclusion Nous constatons tous que le nombre de demandes des patientes pour augmentation mammaire augmente d année en année. Les résultats d augmentation et de reconstruction mammaire donnent un très haut degré (entre 75 et 85 %) de satisfaction aux patientes, même si des complications réelles peuvent apparaître. Cette étude rétrospective avait comme but de focaliser l intérêt sur le reste de ce pourcentage qui constitue un éventuel mécontentement des patientes (quelquefois injustifié) et concerne, justement, ces imperfections de résultats. Il faut toujours avoir en tête que, jusqu à ce jour, le comportement ainsi que les propriétés des prothèses ne sont pas entièrement connus et prévisibles. Une partie considérable reste inconnue et inexplicable. C est une des raisons principales d apparition des ces imperfections de résultats. L étude approfondie de chaque résultat indésirable pourra enrichir nos connaissances et notre expérience chirurgicale cumulative sur le comportement des prothèses mammaires. C est aussi le côté artistique (voire non prévisible et non entièrement contrôlable) de notre noble profession médicale ; l autre côté étant le scientifique. Ceci doit nous inciter de prévenir plus clairement nos patientes sur l éventuel avenir de leurs prothèses. Remerciements Nous voudrions remercier vivement le Dr G. Flageul, Président actuel de la SOF.CPRE, de nous avoir confié et guidé dans ce travail. Sa grande modestie, bien connue de tous, ne lui a pas permis d être le coauteur de cet article. Références [1] Tarrado X, Parri FJ, Sarget R, Sancho MA, Morales L. Mammaplasty in adolescent girl. Cir Pediatr 2002;15:25 8. [2] Xu LY, Kong XQ, Zhang YM, Xu HB, Liu DX, Yu Q, et al. Applications of magnetic resonance imaging in diagnosis of the complications after breast augmentation with polyacrylamide hydrogel injection. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi 2004;20: [3] Cocke WM Jr. A critical review of augmentation mammoplasty with saline-filled prostheses. Ann Plast Surg 1994; 32:266 9.

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