Date d effet souhaitée

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Dimension: px
Commencer à balayer dès la page:

Download "Date d effet souhaitée"

Transcription

1 VERSION 2 MAI 2004 R.C. ENTREPRISE Hors Entreprises du Bâtiment et Génie Civil Date d étude Affaire nouvelle Avenant au contrat n Date d effet souhaitée Echéance principale JJ/MM/AAAA JJ/MM/AAAA JJ/MM Fractionnement Annuel Semestriel Trimestriel Code NAF RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Effectif total (Y compris le patron et le personnel non salarié)... Ventilation du C.A. ❶ FRANCE... ❷ UNION EUROPÉENNE (hors France) et Pays de l A.E.L.E. (Suisse, etc.)... ❸ USA et CANADA... ❹ CHINE/C.E.I. (Russie, etc.)... ❺ Autres Pays... L entreprise fait-elle appel à la sous-traitance pour plus de Si, du C.A. total et nature des activités sous-traitées : L entreprise est-elle amenée à travailler sur des biens mobiliers confiés par ses clients, dans ou hors de son enceinte (Si, compléter le questionnaire «BIENS CONFIES») L entreprise effectue-t-elle, hors de son enceinte, des opérations par points chauds (soudage, découpage ou autres travaux quelconques à la flamme) (Si, compléter le questionnaire «BIENS CONFIES») Nature des produits fabriqués et/ou vendus, usages auxquels ils sont destinés : L entreprise assume-t-elle la conception des produits qu elle fabrique... Si, préciser par qui et comment sont conçus les produits : Si l entreprise dispose d un bureau d études, celui-ci travaille-t-il pour le compte de tiers Si, préciser les prestations effectuées : Les produits vendus par l entreprise sont-ils fabriqués en France, dans l Union Européenne ou dans l A.E.L.E. L entreprise travaille-t-elle pour les domaines suivants AÉRONAUTIQUE NUCLÉAIRE OFF-SHORE ENVIRONNEMENT L entreprise est-elle titulaire de certifications (Type ISO) ou qualifications... Si, préciser la nature : L entreprise renonce-t-elle à recours envers ses clients ou fournisseurs... A-t-elle conclu des conventions particulières de responsabilité... (Si, joindre une copie des conditions générales de vente ou de prestation) Le 10 février /7 -

2 PROTECTION DE L ENVIRONNEMENT L entreprise est-elle considérée comme installation classée... Si, est-elle soumise à Déclaration... Autorisation... (Si l entreprise est soumise à autorisation et si une garantie est accordée, compléter le questionnaire «ASSURPOL») Nom du précédent Assureur ou de l Assureur actuel : ANTÉCÉDENTS Ce contrat a-t-il été résilié... Si, motif et date de la résiliation : Nombre et montant des réclamations et/ou des sinistres au cours des 36 derniers mois : GARANTIES ACCORDÉES FORMULES CLASSIQUE TOUT SAUF OPTIONS M1 M2 M3 M4 AUTRE (Voir Tableau «MONTANT DES GARANTIES» en annexe) ATTEINTES A L ENVIRONNEMENT (POLLUTION ACCIDENTELLE)... (Pour toute entreprise non soumise à autorisation) AUTRES DOMMAGES IMMATÉRIELS... (Si garantie demandée, compléter le questionnaire «DOMMAGES IMMATERIELS») DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS... EXPORTATION USA/CANADA FRAIS DE RETRAIT... (Si garantie demandée, compléter le questionnaire «FRAIS DE RETRAIT») OBSERVATIONS (Exemple : Principaux clients) Le 10 février /7 -

3 A N N E X E FORMULE «CLASSIQUE» MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES NATURE DES GARANTIES OPTION M1 OPTION M2 OPTION M3 OPTION M4 AUTRE ❶ R.C. EXPLOITATION consécutifs Franchises : - Incendie/Explosion Autres dommages Dommages aux biens mobiliers confiés à l extérieur de l Entreprise R.C. Vol commis par les préposés ❷ R.C. APRÈS TRAVAUX consécutifs R.C. Frais de dépose et de repose PAR SINISTRE PAR ANNÉE D ASSURANCE Le 10 février /7 -

4 A N N E X E FORMULE «TOUT SAUF» MONTANTS DES GARANTIES ET FRANCHISES NATURE DES GARANTIES OPTION M1 OPTION M2 OPTION M3 OPTION M4 AUTRE ❶ R.C. EXPLOITATION consécutifs, y compris biens confiés à l extérieur Franchises : - Incendie/Explosion Biens confiés Autres dommages R.C. Vol commis par les préposés ❷ R.C. APRÈS TRAVAUX consécutifs R.C. Frais de dépose et de repose PAR SINISTRE PAR ANNÉE D ASSURANCE Le 10 février /7 -

5 BIENS CONFIES (*) (*) Définition : Tout bien meuble, appartenant à un tiers, dont l Entreprise a reçu la garde, sur lequel elle doit effectuer une prestation QUELLE EST LA NATURE DES TRAVAUX SUR BIENS CONFIÉS Réparation... Entretien ou Maintenance... Montage/Démontage... Levage et/ou Manutention... Transformation ou Usinage... Emballage/Conditionnement... Traitement de surface/thermique/chimique... Nettoyage... TRAVAUX EFFECTUÉS HORS DE L ENCEINTE DE L ENTREPRISE Nature et valeur (même approximative) des installations ou matériels sur lesquels l entreprise intervient : Ces travaux comportent-ils des opérations par points chauds (soudage, découpage ou autres travaux quelconques à la flamme)... Si, préciser la nature : Si, l entreprise utilise-t-elle la procédure «permis de feu»... Ces travaux peuvent-ils être effectués hors de FRANCE... Si, préciser ❶ Pays : ❷ Fréquence annuelle : ❸ Durée moyenne des chantiers : Montant de la garantie souhaité TRAVAUX EFFECTUÉS DANS L ENCEINTE DE L ENTREPRISE Nature et valeur même approximative des installations ou matériels sur lesquels l entreprise intervient : Indiquer la valeur unitaire maximale ❶ D un bien confié pour montage, réparation, entretien ❷ D une pièce confiée pour transformation ou traitement Montant de la garantie souhaité Le 10 février /7 -

6 DOMMAGES IMMATÉRIELS DESCRIPTIF DES PRODUITS OU MATÉRIELS (Fabriqués et/ou vendus par l Entreprise et/ou sur lesquels elle intervient) ❶ S agit-il de produits finis... ❷ S agit-il de produits intermédiaires (*)... Si : Préciser le cas échéant les machines ou installations dans lesquelles tout ou partie de ces produits sont intégrés : ❸ Les produits sont-ils fabriqués en grande série... ❹ Les produits sont-ils fabriqués en série limitée... ❺ S il est connu, quel est le délai de remplacement des produits : ❻ S agit-il de produits destinés aux : A) Particuliers... B) Entreprises... ❼ Si les produits sont destinés au secteur de l industrie aéronautique, ou de l aérospatiale, ou du nucléaire, ou de l off shore, donner toutes précisions sur leur destination : MONTANT DE LA GARANTIE SOUHAITÉ (*) Par «Produits intermédiaires», il faut entendre les produits qui ayant atteint un stade d achèvement sont destinés à entrer dans une nouvelle phase du cycle de production chez le client avant d être mis sur le marché ou font partie d un ensemble utilisé par le client pour ses activités (pièces d une machine) ou d un produit assemblé chez le client (équipement d un véhicule, boutons de cuisinières, etc.) ou servent à fabriquer et/ou à transformer d autres produits. Le 10 février /7 -

7 FRAIS DE RETRAIT INDIQUER LE MODE DE DISTRIBUTION DES PRODUITS EN FRANCE ❶ Par des grossistes... ❷ Par des revendeurs détaillants... ❸ Par des concessionnaires... ❹ Autre mode de distribution... Si, préciser : A L ÉTRANGER ❶ Par des importateurs locaux... ❷ Par les filiales de l entreprise... ❸ Autre mode de distribution... Si, préciser : LES PRODUITS PEUVENT-ILS ETRE FACILEMENT IDENTIFIÉS Si, cette identification est rendue possible par ❶ Une marque de fabrication... ❷ Une date de fabrication... ❸ Un type ou une série... EST-IL POSSIBLE DE RETROUVER RAPIDEMENT LES DISTRIBUTEURS D UN PRODUIT OU D UNE SÉRIE DE PRODUITS DÉFECTUEUX Si, indiquer comment : L ENTREPRISE DISPOSE-T-ELLE D UN PLAN DE RETRAIT DES PRODUITS Si, nous communiquer une copie de ce document ou du schéma de retrait mis au point MONTANT DE LA GARANTIE SOUHAITÉ Le 10 février /7 -

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES

QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES QUESTIONNAIRE D ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE DES ENTREPRISES INDUSTRIELLES ET COMMERCIALES PROPOSANT : Code client.. Nom ou raison sociale Adresse du siège social (localisation).. Ville. Téléphone..

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile Entreprise Activités industrielles et commerciales Proposant Nom : Adresse : Ville : Code

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE SOCIETE ACTIVITE I. LE PROPOSANT 1. Nom (ou raison sociale) 2. Forme juridique 3. Identification de la société (RC / MF) 4. Siège social

Plus en détail

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n

Présentation de l entreprise. Nom : Adresse : Ville : Numéro client (obligatoire) : o Projet an o An à établir o Remplacement du contrat n Cachet et Code de l intermédiaire Service destinataire Formulaire de déclaration de risque responsabilité civile prestataires de services Proposant Nom : Adresse : Ville : Code Siret : Code naf (insee)

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1)

Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P Responsabilité Civile Professionnelle Bureaux d études Techniques (Hors construction.1) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s) : de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES

Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire ASSURES Assurance Responsabilité Professionnelle Ingénierie Industrielle et Conseil en Technologie (hors SSII) Questionnaire 1 - ASSURES ASSURES Nom(s) ou Raison(s) sociale(s) de l ensemble des entités à assurer

Plus en détail

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE PREALABLE

RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE PREALABLE RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE PREALABLE RESUME DES GARANTIES I Responsabilité Civile Générale : Couvre la responsabilité civile de l assuré pour les dommages corporels / matériels

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management

Questionnaire RC Professionnelle Consultant en management Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques

Questionnaire RC Professionnelle Prestataires de Services Informatiques Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE

QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE QUESTIONNAIRE 2015 RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE IDENTITE DU PROPOSANT Nom de la société : Adresse : Code postal : Ville : Tél. : Fax : Courriel : N SIRET : (joindre un K BIS) Derniers états financiers

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport

Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Fonctionnement Nombre de salariés : de la société assurée Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir 1 Métiers de la sécurité by Hiscox Identification du proposant Raison sociale Adresse de la société Site web Code APE Code SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AERONAUTIQUE ATELIER MAINTENANCE»

DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AERONAUTIQUE ATELIER MAINTENANCE» DEMANDE DE DEVIS «RC PROFESSIONNELLE AERONAUTIQUE ATELIER MAINTENANCE» Cette proposition ne peut pas concerner les aéronefs loués ou prêtés à des tiers ou exploités par l'assuré. Merci de bien vouloir

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie

Note de présentation Responsabilité civile BET ingénierie BET ingénierie Proposant Nom :.. Adresse :... Ville : Code siret mail :. _ Effectif Nombre : Qualification Antécédents professionnels _ Domaines d activité Description précise de l activité 1. Description

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS

DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS DEMANDE D ASSURANCE DES RESPONSABILITES DES FABRICANTS L attention du demandeur est attirée sur l intérêt qu il a à remplir le présent document de façon complète et précise ; ses déclarations sont en effet

Plus en détail

Questionnaire Responsabilité Civile

Questionnaire Responsabilité Civile Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile

QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile QUESTIONNAIRE Responsabilité Civile RESPONSABILITE CIVILE PROFESSIONNELLE DE LA SECURITE : ACTIVITES DE SURVEILLANCE ET DE GARDIENNAGE (activités régies par le livre VI du Code de la sécurité intérieure)

Plus en détail

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction)

Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Code Apporteur : Note de présentation-responsabilité Professionnelle Bureaux d Etudes Techniques (hors construction) Nom du proposant ou Raison(s) sociale(s): de l ensemble des entités à assurer : Souscripteur

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PRODUITS LIVRES. Nom ou raison sociale et adresse :...

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE PRODUITS LIVRES. Nom ou raison sociale et adresse :... FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE RESPONSABILITÉ CIVILE LE PROPOSANT PRODUITS LIVRES Nom ou raison sociale et adresse :... Capital social Date de création de l'entreprise Dénomination de la

Plus en détail

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier

Note de présentation Responsabilité civile professionnelle Diagnostic immobilier Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de siren.. Date de création Possédez-vous un label

Plus en détail

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :..

Code Apporteur : Raison sociale :... Adresse :. Noms et adresses des filiales à assurer :.. Code Apporteur : Note de présentation- Gardiennage - Alarme - Protection Surveillance 20080703 : Nous fournir obligatoirement l extrait K bis et l autorisation préfectorale pour toute étude Identification

Plus en détail

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE N RCS SIREN. Etes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code APE N RCS SIREN Forme juridique Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début

Plus en détail

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale : Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... Code Apporteur : Note de présentation- Consultant en Technologie de l information Proposant : Raison Sociale : Adresse de correspondance :........ Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier de la sécurité Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de création ou

Plus en détail

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création

Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date de création Code apporteur : Note de présentation Diagnostic immobilier Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse.. Code postal Ville Téléphone. Fax. Site web.. Forme juridique Numéro de Siren.. Date

Plus en détail

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle

Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Questionnaire proposition d assurance Responsabilité Civile Professionnelle des Bureaux d Études et Sociétés d Ingénierie Industrielle Code de l intermédiaire : Code ORIAS : Affaire nouvelle Avenant n

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE ENTREPRISES DE TRAVAIL TEMPORAIRE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom

Plus en détail

ENTREPRISES ET RESPONSABILITES

ENTREPRISES ET RESPONSABILITES www.creassur.org ENTREPRISES ET RESPONSABILITES Parlons-en Chambre de Commerce et d industrie Novembre 2007 ENTREPRISES ET RESPONSABILITES La police d assurance et ses couvertures Monsieur RITTER GROUPAMA

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE EXPERT COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Adresse : Code postal : Ville : 3. Date de création : 4. La société a-t-elle changé de nom ou de région au cours des 6 dernières années? Oui Non Si oui, merci de préciser

Plus en détail

Business et Management SMART Courtage Assurances

Business et Management SMART Courtage Assurances Business et Management SMART Courtage Assurances Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Site web : Code APE : Code SIREN : Forme Juridique : Nom et adresse des filiales à

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME

QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME QUESTIONNAIRE PREALABLE D ASSURANCE TOURISME Identification du proposant Raison sociale : Adresse de la société : Téléphone : Site Internet : Code SIREN : Code APE : Forme juridique : Noms et adresses

Plus en détail

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : SIREN : Forme juridique : Êtes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métier du conseil en entreprise by Hiscox Identification Raison Social : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer :

Plus en détail

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne

MR PAPIN XAVIER. FICHE D INFORMATION DEVIS L'ASSURANCE MMA PRO-PME Activités de services à la personne Agence n : 67148 SARL MMA INOVENCE Agent Gal exclusif MMA-SIREN448746578 7 RUE DE SAVERNE CS 99119 67129 MOLSHEIM Tél. 03 88 38 59 91 / Fax : 0820 205 207 Email : rch.assurances@mma.fr N ORIAS:07002881-www.orias.fr

Plus en détail

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte

Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte QUESTIONNAIRE PROPOSITION D ASSURANCE Allianz Associa Pro Multirisque assurance des Lieux de culte Nom de l intermédiaire : Cabinet LABIDI et Cie Code de l intermédiaire : 4A1095 Code ORIAS : 07 00 29

Plus en détail

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE

QUESTIONNAIRE RC PROFESSIONNELLE DES INTERMÉDIAIRES D ASSURANCE Le proposant 1. Nom de l assuré : 2. Nom(s) dirigeant(s) : Adresse email : 3. Adresse : Code Orias : SIRET : Code postal : Ville : Tel : 4. Date de création : 5. La société a-t-elle changé de nom ou de

Plus en détail

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :...

Raison Sociale :... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance) :... Site web :... ASSURANCES PROFESSIONNELLES by Hiscox QUESTIONNAIRE PRÉALABLE D'ASSURANCE Technologies de l Information IDENTIFICATION DU PROPOSANT Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société

Plus en détail

Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle

Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle Responsabilité civile et décennale Construction maison individuelle Référence de votre cabinet Code ORIAS N : Cachet de votre cabinet : Raison sociale Sigle Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Mobile

Plus en détail

Responsabilité Civile / Les Garanties de la police RC Entreprise

Responsabilité Civile / Les Garanties de la police RC Entreprise LES GARANTIES DE LA POLICE "RESPONSABILITE CIVILE GENERALE" 1/. L'OBJET DE LA POLICE RESPONSABILITE CIVILE (notée "RC" dans ce document) De par son activité une entreprise peut causer des dommages aux

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME)

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME) FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES TECHNIQUES TOUS RISQUES CHANTIER MONTAGE ESSAIS (TRC-TRME) COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : Code ORIAS

Plus en détail

PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile

PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile Cachet et Code de l intermédiaire AXA ENTREPRISES Service destinataire PRESTATAIRES DE SERVICES EN INFORMATIQUE Bulletin de souscription simplifiée Responsabilité civile Le Proposant Nom :. Prénom :.......

Plus en détail

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance

Diagnostic Immobilier by Hiscox Questionnaire préalable d assurance Diagnostic Immobilier by Hiscox 1 Diagnostic Immobilier by Hiscox Identification du proposant Nom ou raison sociale Adresse Code postal Ville Téléphone Fax Site web Forme juridique Numéro SIREN Date de

Plus en détail

PROJET D'ASSURANCE RC Pro HA PRC0036226

PROJET D'ASSURANCE RC Pro HA PRC0036226 Frais et taxes : 121,10 Euros PROJET D'ASSURANCE L ASSUREUR CONSEIL DOMBLIDES ASSURANCES 293 cours de la somme et 1 rue du sablonat 33800 BORDEAUX LE PRENEUR D ASSURANCE LE CONTRAT Numéro de contrat :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION

QUESTIONNAIRE PROPOSITION QUESTIONNAIRE PROPOSITION RENSEIGNEMENTS SUR L ENTREPRISE ENTREPRISE : Forme juridique : Code APE : SIRET : Adresse : Téléphone : Fax : Nom du dirigeant : Nombre de salariés : Masse Salariale Plafonnée

Plus en détail

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM

MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM A S S U R A N C E S Département CEP DEMANDE DE PROJET D ASSURANCE MULTIRISQUES GARAGES ET PROFESSIONS DU VTM PROPOSANT Nom, prénom ou Raison Sociale.. Adresse. Code postal Ville... Code APE...SIRET Date

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE*

QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* QUESTIONNAIRE PROPOSITION MULTIRISQUE PROFESSIONNELLE* *(faisant partie intégrante du contrat) I. DENOMINATION RAISON SOCIALE ET ENSEIGNE : ADRESSE DU RISQUE À ASSURER : Code Postal : Ville : Téléphone

Plus en détail

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel?

Code APE : N RCS : SIREN : Êtes-vous affilié à un autre organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? 1 Métiers de l informatique Identification Raison Sociale : du proposant Adresse de la société : Site Web : Code APE : N RCS : SIREN : Forme juridique : Noms et adresses des filiales à assurer : Date de

Plus en détail

QUESTIONNAIRE : MARCHANDISES TRANSPORTEES

QUESTIONNAIRE : MARCHANDISES TRANSPORTEES Pc d activité de Chesnes Ouest Pc d activité 12 de Chesnes MadridOuest 12 38070 MadridSAINT QUENTIN FAAVIER 38070 SAINT. QUENTIN +33 [0]4 74 FAAVIER 93 03 03. +33 Fax [0]4 +33 74 93 [0]4 0374 0393 10 03

Plus en détail

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total :

Date de création de votre société? 3. Veuillez indiquer votre effectif total : 1 Média by Hiscox Préambule Le présent questionnaire préalable d assurance Média a pour objet de réunir des informations sur vos activités d édition et/ou de diffusion ; Quelles sections renseigner? Toutes

Plus en détail

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation

Coordonnées souscripteur. Cocher les Garanties souhaitées du ou des Locaux d exploitation DEMANDE DE DEVIS RC PRO SECURITE / GARDIENNAGE / POSE INSTALLATION ET MAINTENANCE DE SYSTEME D INTRUSION ET INCENDIE Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) :

Plus en détail

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR

QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR QUESTIONNAIRE D ETUDE RESPONSABILITE CIVILE DESAMIANTEUR Ce questionnaire est un document contractuel et ne peut être exploité que dans la mesure où il est dûment complété, signé et accompagné des éléments

Plus en détail

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe.

Général. C. La présente proposition doit être signée et datée par un responsable de votre entreprise, de même que chaque feuille annexe. Général Information importante: A. Veuillez répondre à toutes les questions. Ces informations sont nécessaires pour la souscription et l analyse de la prime. Vos réponses ci-après sont considérées dans

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE

FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE FORMULAIRE DE DECLARATION DU RISQUE RESPONSABILITE CIVILE PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : N : Type de voie : Nom de la voie : Code

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles

QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles QUESTIONNAIRE Loisirs & Immeubles DOMMAGES AUX BIENS ET RC PROPRIETAIRE D IMMEUBLE COMPRENANT UN ETABLISSEMENT DE NUIT OU DE LOISIRS Cachet Courtier Affaire Nouvelle Remplacement du contrat n :... Effet

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RESPONSABILITE CIVILE AUDIOVISUEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

ENTREPRISES ET ARTISANS DU BÂTIMENT Risques et assurances

ENTREPRISES ET ARTISANS DU BÂTIMENT Risques et assurances P 214 Décembre 2009 Centre de documentation et d information de l assurance ENTREPRISES ET ARTISANS DU BÂTIMENT Risques et assurances Ce tableau aide-mémoire décrit les principaux risques auxquels sont

Plus en détail

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES

QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES QUESTIONNAIRE ASSURANCE TROPHÉES I. SOUSCRIPTEUR Civilité : Mr Mme Melle Nom :... Prénom :... Adresse :... Code postal :... Ville :... Profession actuelle (ou dernière profession exercée et secteur d activité)

Plus en détail

CyberRisks Pro. Questionnaire. Nom de la société proposante. Description des activités de la société proposante. Informations financières

CyberRisks Pro. Questionnaire. Nom de la société proposante. Description des activités de la société proposante. Informations financières Questionnaire Ce questionnaire d assurance doit être dûment complété, daté et signé par une personne habilitée pour engager la Société Proposante afin que l Assureur puisse faire une offre. La remise de

Plus en détail

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT

DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT : 04.93.80.71.98 DEMANDE D'ETUDE PROGRAMME D'ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE ET DECENNALE DES CONTRACTANTS GENERAUX IDENTITE DU PROPOSANT Nom ou dénomination commerciale :.. Forme Juridique :... Adresse

Plus en détail

Examen 17: RC générale (branche 13) socles de compétences connaissances professionnelles. RC Base

Examen 17: RC générale (branche 13) socles de compétences connaissances professionnelles. RC Base Examen 17: RC générale (branche 13) socles de compétences connaissances professionnelles RC Base 1 Distinguer les différents types de responsabilité (responsabilité morale, civile et pénale) et préciser

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles

QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles QUESTIONNAIRE Risques Industriels Sensibles MULTIRISQUE INDUSTRIELLE BATIMENT VIDE CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Nouveau site sur contrat n :... Effet du : / / Echéance : / (JJ/MM) COURTIER Nom du cabinet

Plus en détail

ASSURANCE. Nom du rédacteur N de téléphone.. N de Fax.. Adresse @mail

ASSURANCE. Nom du rédacteur N de téléphone.. N de Fax.. Adresse @mail Questionnaire Proposition A retourner a ASSURANDIS 5 bis, Place Pont des Cordeliers BP 30131 54205 TOUL Cedex ASSURANCE QUESTIONNAIRE - PROPOSITION Nom du rédacteur.. N de téléphone.. N de Fax.. Adresse

Plus en détail

AUTO EXTENSO FICHE PRODUIT. www.protegys-courtage.fr CIBLE + PRODUITS

AUTO EXTENSO FICHE PRODUIT. www.protegys-courtage.fr CIBLE + PRODUITS Particuliers FICHE PRODUIT AUTO EXTENSO protegys courtage 2013 - documents non contractuels CIBLE De 21 à 75 ans Véhicules d une valeur < à 53 000 euros En France métropolitaine (hors Corse) Jusqu à 3

Plus en détail

LOT N 2 RESPONSABILITE CIVILE ET RISQUES ANNEXES CAHIER DES CHARGES

LOT N 2 RESPONSABILITE CIVILE ET RISQUES ANNEXES CAHIER DES CHARGES LOT N 2 RESPONSABILITE CIVILE ET RISQUES ANNEXES CAHIER DES CHARGES Préambule L assurance de la Responsabilité Civile et des Risques Annexes a pour objet de garantir la Ville de Guipavas et son CCAS, ainsi

Plus en détail

Note de présentation Création, Marketing & Communication

Note de présentation Création, Marketing & Communication Code Apporteur : Note de présentation Création, Marketing & Communication Proposant : Raison Sociale :.... Adresse de correspondance :... Adresse de la société (si différente de l'adresse de correspondance)

Plus en détail

1. Renseignements généraux

1. Renseignements généraux QUESTIONNAIRE ASSURANCE BTP : MAITRES D' ŒUVRE 1.Renseignementsgénéraux a)votreentreprise SIREN :... Si vous êtes une entreprise en création, veuillez renseigner : Raisonsociale:.. Nomcommercial/Enseigne:

Plus en détail

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier

proposition d assurance RC professionnelle Agent Immobilier RC professionnelle Agent Immobilier assurance de la responsabilité civile professionnelle agent immobilier Code service D07/448 FAX : 02/678.90.90 E-mail : professionalliability.production@axa.be 1. Intermédiaire

Plus en détail

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX

QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX QUESTIONNAIRE PROPOSITION RESPONSABILITE CIVILE DES DIRIGEANTS SOCIAUX NB : ce questionnaire est un document confidentiel, sa signature n engage pas le proposant à souscrire un contrat d assurance. NB

Plus en détail

MARCHE DE SERVICES D ASSURANCE RELATIF A L OPERATION DE REHABILITATION D UN LOGEMENT A CROS ANNEXE A L ACTE D ENGAGEMENT ASSURANCE DOMMAGES OUVRAGE

MARCHE DE SERVICES D ASSURANCE RELATIF A L OPERATION DE REHABILITATION D UN LOGEMENT A CROS ANNEXE A L ACTE D ENGAGEMENT ASSURANCE DOMMAGES OUVRAGE MARCHE DE SERVICES D ASSURANCE RELATIF A L OPERATION DE REHABILITATION D UN LOGEMENT A CROS ANNEXE A L ACTE D ENGAGEMENT ASSURANCE DOMMAGES OUVRAGE 1 SOMMAIRE SOMMAIRE...2 ARTICLE 1 : ASSURÉ...4 ARTICLE

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE ART ET PRECIEUX TOUS RISQUES EXPOSITIONS COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie :

Plus en détail

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers

Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Questionnaire - Gestion pour compte de tiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents

Plus en détail

ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE. RC/individuelle accidents/assistance/rc Mandataires

ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE. RC/individuelle accidents/assistance/rc Mandataires Votre Agent Général M DAVID DEGROISE 26 RUE DE LA PETITE BILANGE 49400 SAUMUR Tél : 02 41 51 19 32 Fax : 02 41 50 73 56 N ORIAS : 07020714 ASSURANCES DE LA FEDERATION SPEED BADMINTON CLUB DE FRANCE RC/individuelle

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance

Questionnaire RC Professionnelle des Intermédiaires Financiers et Immobiliers et des Courtiers d Assurance Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit

www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Code NAF/APE : Siret/Siren : Date de création : / / Occupant à titre gratuit www.europeenneassurance.fr MULTIRISQUES SSII Coordonnées souscripteur Raison Social (ainsi que la forme juridique : SARL, S.A ) : Nom & Prénom Gérant : Téléphone : Fax : @ : Adresse : Code postal : Ville

Plus en détail

Marché Public de Services MARCHE D ASSURANCES CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES (C.C.T.P.)

Marché Public de Services MARCHE D ASSURANCES CAHIER DES CLAUSES TECHNIQUES PARTICULIERES (C.C.T.P.) Marché Public de Services VILLE D HERLIES MARCHE D ASSURANCES Prestation de services d Assurances Dommages Ouvrage pour la construction, Tous Risques Chantier, Responsabilité Civile du Maître d Ouvrage

Plus en détail

SOUSCRIPTION DES CONTRATS D ASSURANCE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE L ORÉE DE LA BRIE

SOUSCRIPTION DES CONTRATS D ASSURANCE DE LA COMMUNAUTÉ DE COMMUNES DE L ORÉE DE LA BRIE Communauté de communes Brie-Comte-Robert Chevry-Cossigny Servon 1 place de la gare 77170 Brie-Comte-Robert : 01 60 62 15 81 : communaute@loreedelabrie.fr SOUSCRIPTION DES CONTRATS D ASSURANCE DE LA COMMUNAUTÉ

Plus en détail

Table des matières. Quelques réflexions relatives à la gestion des risques 11

Table des matières. Quelques réflexions relatives à la gestion des risques 11 Table des matières Sommaire 5 Préface 7 Philippe Marchandise Quelques réflexions relatives à la gestion des risques 11 Louis Eeckhoudt et Christophe Verdure Section 1. La notion de «risque» 11 Section

Plus en détail

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers

Questionnaire RC Professionnelle des Courtiers d assurance et des Intermédiaires financiers Ce questionnaire a pour objet de renseigner l Assureur sur le risque à garantir. Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l établissement

Plus en détail

d une Appréciation Technique d Expérimentation (ATEx) avec avis favorable, d un Pass innovation «vert» en cours de validité.

d une Appréciation Technique d Expérimentation (ATEx) avec avis favorable, d un Pass innovation «vert» en cours de validité. Paris, le 16 décembre 2014 Votre contrat n AL 398 454 Attestation d assurance des responsabilités civile et décennale Generali Iard atteste que M ERNAULT JEROME, numéro de Siret 50954340100038, demeurant

Plus en détail

Ne sont pas compris les travaux d'imperméabilisation, d étanchéité et de cuvelage des parois sur lesquelles les revêtements sont appliqués.

Ne sont pas compris les travaux d'imperméabilisation, d étanchéité et de cuvelage des parois sur lesquelles les revêtements sont appliqués. Paris, le 2 février 2015 Votre contrat n AM 768 913 Attestation d assurance des responsabilités civile et décennale Generali Iard atteste que BRAJON STAFF DECO PLAC, numéro de Siret 53973251100016, demeurant

Plus en détail

Note de présentation RC professionnelle Tourisme

Note de présentation RC professionnelle Tourisme Proposant Raison sociale. Adresse de la société. Site web. Code APE Code SIREN Adresse mail. Forme juridique. Noms et adresses des filiales à assurer Date de création ou début de l activité.. Numéro de

Plus en détail

Questionnaire RESPONSABILITÉ Garantie Financière d Achèvement CIVILE Completion Bond Garantee Questionnaire

Questionnaire RESPONSABILITÉ Garantie Financière d Achèvement CIVILE Completion Bond Garantee Questionnaire Completion Bond Garantee Questionnaire August2012:Layout 1 12-08-21 9:27 PM Page 1 pfa Votre société indépendante de courtage en assurances Questionnaire RESPONSABILITÉ Garantie Financière d Achèvement

Plus en détail

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O».

Veuillez répondre à toutes les questions. Si une question ne s applique pas à votre situation, indiquer «S/O». Proposition Assurance responsabilité professionnelle et Assurance de la responsabilité civile générale pour les membres de l Ordre des technologues professionnels du Québec Veuillez répondre à toutes les

Plus en détail

Multirisques de Professionnels

Multirisques de Professionnels Multirisques de Professionnels GARANTIES Incendie Dégât des eaux Vol Bris de glace Matériel Informatique Perte d exploitation Frais supplémentaires d exploitation Responsabilité Civile 2 La Responsabilité

Plus en détail

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces

QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces QUESTIONNAIRE Bijouterie et Commerces EXTENSION MULTIRISQUE COMMERCE NE PEUT ETRE SOUSCRITE INDEPENDAMMENT DU CONTRAT «TOUS RISQUES BIJOUTIERS» CACHET COURTIER Affaire Nouvelle Remplacement du contrat

Plus en détail

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO

Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Questionnaire/Proposition Dommages aux Biens ASSUR TATTOO Nom de l établissement : Téléphone: E-Mail: Nom du dirigeant et/ou du proposant: Adresse des locaux: Ville: Code postal: Site Web: Adresse de quérabilité:

Plus en détail

CONDITIONS PARTICULIERES

CONDITIONS PARTICULIERES CONDITIONS PARTICULIERES «AUTOMOBILE» FLOTTE AUTOMOBILE VERSION 2010 16 LE PARC AUTOMOBILE VEHICULES GARANTIS Voir état du parc automobile en annexe. Sont garantis, d une manière générale, tous véhicules

Plus en détail

SYNDICAT MIXTE DU MUSEE LALIQUE CAHIER DES CHARGES. (commun à tous les lots)

SYNDICAT MIXTE DU MUSEE LALIQUE CAHIER DES CHARGES. (commun à tous les lots) CAHIER DES CHARGES (commun à tous les lots) 1 Article I : Identification du contrat Il est convenu ce qui suit, sachant qu en cas de contestation quant à l application des différents documents contractuels,

Plus en détail

Question N 2 1. Quelles sont les catégories de véhicules à moteur pour lesquelles l assurance est obligatoire?

Question N 2 1. Quelles sont les catégories de véhicules à moteur pour lesquelles l assurance est obligatoire? Page 1 of 5 P : Portugal Question N 1 Quelle est la date de la loi ayant introduit l assurance responsabilité civile automobile obligatoire et celle de son entrée en vigueur? Décret-Loi n 408/79 du 25

Plus en détail

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR

1. INFORMATIONS RELATIVES AU SOUSCRIPTEUR Nota : tous les termes rédigés en gras et italiques dans le présent bulletin ont le sens défini au contrat. Cette offre a été négociée par le cabinet de courtage Stema-Foujols pour les agents de joueur

Plus en détail

L ASSURANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS DES EXPERTS JUDICIAIRES

L ASSURANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS DES EXPERTS JUDICIAIRES L ASSURANCE DES RISQUES PROFESSIONNELS DES EXPERTS JUDICIAIRES Les MMA ont conçu un contrat d assurance offrant un éventail de garanties, spécialement adapté à vos risques. QUI SOUSCRIT? Chaque Compagnie

Plus en détail

MULTIRISQUE DES BIJOUTIERS, HORLOGERS & JOAILLIERS

MULTIRISQUE DES BIJOUTIERS, HORLOGERS & JOAILLIERS A S S U R A N C E S DEPARTEMENT C.E.P PROPOSITION MULTIRISQUE DES BIJOUTIERS, HORLOGERS & JOAILLIERS PROPOSANT Nom, prénom, ou raison sociale... Adresse des locaux Code postal.ville.. Téléphone...Télécopie.Email...

Plus en détail

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir

Code Apporteur : Etes-vous affilié à un organisme professionnel? Oui Non Si oui, lequel? Dernier exercice Exercice en cours Exercice à venir Code Apporteur : Note de presentation Responsabilité civile Tourisme Identification du proposant Raison Sociale Adresse de la société Site Web Code SIREN Avez-vous des filiales à l étranger? Si oui, merci

Plus en détail

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux»

DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» DEMANDE DE DEVIS «RC Produits Aéronautiques et spatiaux» Direction Aviation Conformément à l'article L112 du Code des Assurances, la proposition d'assurance n'engage ni l'assuré ni l'assureur ; seul le

Plus en détail

ACCORD CADRE PROMOTEURS

ACCORD CADRE PROMOTEURS ACCORD CADRE PROMOTEURS I RENSEIGNEMENTS GENERAUX Nom ou raison sociale :... Forme et Capital :... Sigle commercial :... Adresse du siège social ou domicile commercial : Code postal :.. Ville :... Tél

Plus en détail

QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE VOYAGES OU SEJOURS (ORGANISATION OU VENTE)

QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE VOYAGES OU SEJOURS (ORGANISATION OU VENTE) SPORT LOISIRS ASSURANCE Courtier 100% Sport et Loisirs QUESTIONNAIRE DE DECLARATION DU RISQUE ASSURANCE DE RESPONSABILITE CIVILE VOYAGES OU SEJOURS (ORGANISATION OU VENTE) Proposant : Code NAF Raison sociale

Plus en détail

Allianz Professionnels de l auto «Confort»

Allianz Professionnels de l auto «Confort» Multirisques Allianz Professionnels de l auto «Confort» Garanties et franchises Tableau récapitulatif Avec vous de A à Z L assurance des véhicules Article 1 - Responsabilité civile 3 Article 2 - Défense

Plus en détail

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL

FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL FORMULAIRE DE DECLARATION DE RISQUE RISQUES SPECIAUX EVENEMENTIEL COURTIER Nom du Cabinet : Nom et prénom du représentant : E-mail : Téléphone : Adresse : N : Type de voie : Nom de la voie : Code postal

Plus en détail

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières)

Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) Questionnaire Multirisques CMI (Garanties Techniques et Financières) 1 - RENSEIGNEMENTS GENERAUX 1.1 Identification : Nom ou raison sociale : Sigle : Adresse : Code postal : Ville : Adresse e-mail : Tél.

Plus en détail