CERM APC 12 Février 2011

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1 CERM APC 12 Février 2011 Dr Thierry LEPELLETIER

2 Travaux de Gérard* et Arlette** Hatesse * Praticien attaché,service de Médecine Physique, Hôtel Dieu, Paris Praticien attaché, Unité de traitement de la douleur, Sce PR SOREL, CH Nemours. Chargé d'enseignement AFMO ( Hôtel-Dieu Paris) et ANTALGO (CH Nemours. ** MG, Posture et diététique, Consultation d'algologie CH Nemours Attachée de recherche au centre d'étude de de traitement de la douleur CH Nemours.

3 Référence : PM GAGEY et B WEBER : POSTUROLOGIE, Ed Masson Pr Nahmani ( CH Reims), Kinésiologie, Ed Comedent

4 POURQUOI s'intéresser à la POSTURE?

5 Pour dépister rapidement un trouble postural, Pour des douleurs parfois mal systématisées, rebelles ou surtout récidivantes, Pour la fréquence ignorée de ces troubles posturaux, Parce que la musculature tonique posturale automatique représente 60% de la masse corporelle ( et 90% de l'énergie musculaire y est consacrée).

6 Ces douleurs sont souvent liées à des contraintes de «rattrapage» que les haubans musculaires appliquent sur le squelette afin d'obtenir l'équilibre orthostatique.

7 Équilibre difficile à obtenir du fait des perturbations permanentes du système de régulation de la station bipède érigée

8 Simple, POURQUOI ce test TIM? Reproductible, Purement clinique, Facile à réaliser sans être expert en analyse posturale.

9 Qu'est-ce que ce TIM? Il détermine l'existence ou non d'une perturbation de porte d'entrée posturale: c'est un TEST. CE N'EST PAS un examen clinique en soi, ni un outil thérapeutique pour un trouble de posture.

10 La POSTURE COMMENT définir la POSTURE?

11 La POSTURE 1/ C'est ce qui permet la BIPEDIE, quelque soient les circonstances... C'est la spécificité de l'espèce humaine, une bipédie exclusive, qui permet aussi de marcher, de grimper, de courir, de s'assoir... Par opposition à la bipédie non-exclusive.

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15 2/ C'est ce qui maintien la tête en haut et le regard horizontal. La POSTURE

16 Quelque soient les circonstances... La POSTURE

17 Quelque soit la posture, le sujet ne doit pas être déséquilibré par ses gestes et déplacements...

18 Où que ce soit...la régulation posturale doit permettre au bipède humain de lutter contre la contrainte gravitaire, qui est le référentiel indispensable aux activités posturales et à la gestuelle.

19 La POSTURE 3/ Permet le MOUVEMENT Composante STATIQUE : position particulière et stable du corps à un moment donné, un «arrêt sur image». Composante DYNAMIQUE: le mouvement est comme une succession «d'arrêts sur image» mais tout mouvement VOLONTAIRE doit être obligatoirement programmé.

20 La POSTURE LA POSTURE érigée est donc la référence qui va permettre : La bipédie exclusive propre à notre espèce, donc la station debout, Et surtout la réalisation de mouvements et de déplacements sans déséquilibre.

21 La Régulation de la POSTURE COMMENT se régule la POSTURE?

22 La Régulation de la POSTURE La stabilisation céphalique est indispensable au maintien de regard dans le plan horizontal. La mobilité et la stabilité de la tête reposent en grande partie sur le rachis cervical. Mais, toute mobilisation de notre appareil locomoteur déstabilise la tête.

23 La Régulation de la POSTURE Donc, un seul but : la stabilisation de regard dans le plan horizontal C'est l'ensemble musculo-squelettique qui apporte à chaque instant des milliers d'informations musculaires, tendineuses, capsulaires et articulaires. Il s'appuie en PREMIER sur des informations venues de la sole plantaire.

24 La Régulation de la POSTURE Cet ensemble musculo squelettique est doté De CAPTEURS de posture De CORRECTEURS de posture

25 La Régulation de la POSTURE 1/ LE PIED C'est l'interface entre l'homme et le sol et donc c'est le capteur mécanique à la base de l'édifice corporel. Il va apporter les informations issues du sol : consistance, inclinaison, température, adhérence...

26 La Régulation de la POSTURE LE PIED mécanique

27 La Régulation de la POSTURE Dès que l'information podale devient trop intermittente ou absente ( course), la tête assure seule la gestion posturale. LA STABILISATION CEPHALIQUE et surtout du regard est donc la fonction capitale du système de régulation de la posture et de l'équilibre de notre espèce primate à la bipédie exclusive.

28 La Régulation de la POSTURE 1/ LES GRANDES VOIES POSTURALES : Ascendantes spino-thalamiques conscientes et spino-cérébelleuses inconscientes, Sensorielles visuelles et vestibulaires, Descendantes motrices et modulatrices, Les noyaux de la base, les formations réticulées et les interconnections médullaires.

29 La Régulation de la POSTURE 2/ LES CAPTEURS Sur lesquels reposent la stabilisation céphalique

30 La Régulation de la POSTURE L oreille interne, vestibulaire qui perçoit les accélérations linéaires et angulaires, La rétine périphérique, qui analyse le flux des images de l'environnement, La musculature cervico-scapulaire, qui oriente la tête par la musculature cervico scapulo dorsale dans les six directions du schéma en étoile, et par la musculature sous occipitale des petits muscles verniers permet le «fine tuning».

31 La Régulation de la POSTURE Le Système Proprioceptif avec: L'Appareil manducateur : Par ses informations trigéminales semble plutôt responsable de parasitages du système postural. La Peau : Les mécanorécepteurs de la peau plantaire. L'ensemble locomoteur musculo squelettique : les FNM premiers informateurs de cet ensemble, les capteurs capsulaires qui agissent en fin de course (douleurs de proprioception, résistantes aux morphiniques).

32 La Régulation de la POSTURE On voit se dessiner un système d'informations-actions nommé autrefois OCULOCÉPHALOGYRIE avec : Mouvements tête et yeux indissociables, Un système de commande nerveuse complexe : Le V (Le X) Le XI

33 La Régulation de la POSTURE Le Nerf TRIJUMEAU (V)

34 La Régulation de la POSTURE Le Nerf TRIJUMEAU ( V ) Nerf mixte masticateur et sensitif de la face et de la bouche. EGALEMENT intégrateur (par son noyau étendu du mésencéphale à C2) des informations issues de la moelle, des colliculus, des noyaux vestibulaires,du thalamus,du cervelet, des formations réticulées, des zones corticales, des noyaux oculomoteurs... ET par son noyau moteur masticateur avec toutes ses afférences sensitives faciales, méningées et endobuccales.

35 La Régulation de la POSTURE Le TRIJUMEAU (V) D'où le rôle perturbateur d'une pathologie dentaire perturbant le desmodonte, ou d'une pathologie occlusale qui va décharger des informations neurologiques perturbantes dans le V, quasiment 24h sur 24, avec son cortège de douleurs cervico-scapulobrachiales difficiles à relier à priori au problème dentaire ou occlusal.

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37 La Régulation de la POSTURE Le Nerf ACCESSOIRE ( SPINAL, XI)

38 La Régulation de la POSTURE Le Nerf ACCESSOIRE (XI) Faux nerf crânien né d'un noyaux moteur de la moelle cervicale ( de C1 à C6 ). Nerf mixte, moteur, sensitif et végétatif: Moteur : Trapèzes, SCM Sensitif, moteur et végétatif pour le voile du palais, le pharynx, le larynx ( après s'être confondu avec les fibres du X)

39 La Régulation de la POSTURE Le Nerf ACCESSOIRE (XI) Trajet particulier : Les racines cervicales remontent vers le tronc cérébral dans le canal rachidien, passent le trou occipital de bas en haut et atteignent le trou déchiré postérieur (TDP) ou elles s'unissent à la racine médullaire. Le nerf XI ainsi formé traverse de TDP et donne deux branches, médiale qui s'unit au X et latérale vers TRPZ et SCM

40 La Régulation de la POSTURE Le Nerf ACCESSOIRE (XI) Il remonte dans le tronc cérébral ses informations proprioceptives, y recueille des informations posturales céphaliques avant de redescendre vers les muscles pariétaux du cou, TRPZ et SCM, hautement céphalogyres. Vu sous l'angle de la régulation posturale, ce trajet complexe s'éclaire un peu et devient cohérent.

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42 La Régulation de la POSTURE Le Nerf VAGUE (X)

43 La Régulation de la POSTURE Le Nerf VAGUE (X) Nerf mixte moteur, sensitif et végétatif. Moteur : déglutition avec le X, pharynx inf Sensitif : peau, post pavillon et CAE, muqueuse laryngo-pharynx, Végétatif ( moteur et sensitif): Cœur, poumons, gros vaisseaux, œsophage, grêle, une partie du colon. Sécrétion gastrique et biliaire. Ralentit le rythme cardiaque. Contrôle de la P.A. ( barorécepteurs du sinus carotidien)

44 La Régulation de la POSTURE Le Nerf VAGUE (X) Il reçoit des afférences du nerf SPINAL ( XI), des fibres issues du noyau ambigu bulbaire-moteur du XI le rejoignent au niveau du ganglion plexiforme, par la branche médiale du nerf spinal.

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46 La Régulation de la POSTURE LA REGULATION DE LA POSTURE est un phénomène complexe : Collecte d'informations issue de multiples capteurs, Analyse de ces données ( moelle et SNC), Mise en route d'ajustements posturaux.

47 Les Moyens de la régulation posturale LES AJUSTEMENTS POSTURAUX Sont de deux types: ANTICIPATION : intervient à priori avant toute exécution motrice. COMPENSATION : déclenchée à postériori dès la perception du déséquilibre.

48 Les Moyens de la régulation posturale LES ANOMALIES de cette gestion posturale Peuvent entrainer des anticipations ou compensations non justifiées, inadaptées, source de contraintes musculo squelettiques douloureuses : myalgies, tendinopathies, souffrances capsulaires puis articulaires voire osseuses avec le temps. Ce sont des stratégies de rattrapage, sources de douleurs non systématisées.

49 Les Moyens de la régulation posturale LES CONTRAINTES Contrainte gravitaire avec la verticalité. Marche exclusive ( grimper, sauter, courir, s'accroupir, s'assoir).

50 Le T.I.M.

51 PRINCIPE GENERAL Une perturbation dans le système musculaire postural tonique va amener l'organisme à dévier vers ce système toute l'énergie nécessaire au fonctionnement musculaire.

52 CONSÉQUENCES: Directes : Perte de force dans la musculature phasique (ce qu explore le T.I.M.). Indirectes : Sensations de fatigue, d'épuisement musculaire. Myalgies, perte de performances sportives...rachialgies...

53 BUTS du TIM : L'Analyse Posturale : tenter de retrouver une étiologie à une pathologie douloureuse rebelle ou récidivante qui a résisté aux investigations antérieures et qui ne bénéficie pas de l'imagerie médicales actuelle. L'enquête sera essentiellement clinique, reposant sur l'examen et la manipulation d'un certain nombre de capteurs.

54 LES CAPTEURS POSTURAUX LES PIEDS LES RÉTINES L'ENSEMBLE MUSCULO SQUELETTIQUE LA PEAU LE VESTIBULE L'APPAREIL MANDUCATEUR perturbateur

55 LES MOYENS DU T.I.M. Mise en évidence de cette boucle d'inhibition motrice qui perturbe la commande motrice des muscles phasiques. Le test se pratique sur les muscles du radiaux, extenseurs du carpe.

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57 Ce groupe musculaire a été retenu préférentiellement car les muscles distaux des membres supérieurs sont plutôt PHASIQUES. On sensibilise ce test en utilisant le côté préférentiel, donc droit chez un droitier. Debout, sur un sol ferme, lisse et stable (éviter moquette).

58 LES LIMITES DU TEST C'est un testing musculaire classique, et comme tout testing il nécessite un minimum de force. Limites donc selon le rapport de force examinateur/examiné.

59 LA REALISATION DU TEST

60 Il se fait en TROIS TEMPS: PODAL : debout, explore de T8 aux pieds, VISUEL, DENTAIRE.

61 TESTING GLOBAL des EXTENSEURS

62 Patient debout, pieds nus sur un sol ferme et lisse, tête droite, dents non serrées, regard au loin droit devant, poignet droit ( droitier) relevé. L'examinateur soutien l'av bras d'une main et de l'autre va exercer une traction puissante, continue, sans à-coups, sur le dos du carpe afin de le faire fléchir.

63 On demande au patient de résister avec la main (pas avec le corps). Normalement : nette résistance, le poignet reste irrésistiblement en extension. En cas de déficit objectif: on va tenter d'objectiver une porte d'entrée perturbatrice, en testant les entrées podales, visuelles, ou dentaires.

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65 LE TEMPS PODAL

66 1/ Sujet debout, pieds nus sur un sol ferme et lisse, 2/ Puis, bien assis pieds décollés du sol, 3/ Et enfin sur des reliefs tests ( semelles, pièces de monnaie). Regard porté au loin, Dents non serrées. Testing des extenseurs du carpe du côté préférentiel.

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68 LE TEMPS VISUEL

69 1/ Sujet Assis, pieds pendants, Regard porté au loin sur une cible ponctuelle lumineuse à hauteur des yeux, 2/ Puis, yeux fermés. A faire avec et sans les verres correcteurs. Dents non serrées, Testing des extenseurs du carpe

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71 LE TEMPS DENTAIRE

72 1/ Sujet assis pieds pendants, les yeux fermés, D'abord en position de posture mandibulaire ( dents ne se touchant pas), 2/ Puis dents serrées, 3/ Puis avec interposition d'une cale entre les arcades dentaires. Testing des extenseurs du carpe

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74 POURQUOI cette normalisation du T.I.M.? On entre dans le domaine de l'hypothèse voire de la rêverie...

75 HYPOTHÈSES neuro-physiologiques : Substance «P»: libération déclenchée par la souffrance des capteurs. Un moment évoquée. Formation réticulaire bulbaire: Son rôle inhibiteur est actuellement semble plutôt retenu (car l'inhibition est immédiatement réversible dès que l'on supprime la perturbation issue d'un capteur défectueux).

76 Inter neurones inhibiteurs médullaires: Quel peut être également leur rôle? L'inhibition motrice provoquée ou annulée en éliminant les capteurs est réversible en quelques millisecondes, ce qui semble compatible avec leur action inhibitrice des moto neurones. Dès que leur action cesse l'efficacité du moto neurone est intégralement retrouvée.

77 Peut-on PROVOQUER une INHIBITION MOTRICE Sur un sujet sain?

78 OUI En introduisant un élément perturbateur au niveau de oculaire, ou dentaire. Également au niveau plantaire, mais plus difficilement du fait de la capacité d'adaptation du pied «bien portant».

79 Quelques éléments de NEUROPHYSIOLOGIE

80 La régulation de la posture commence au niveau des muscles striés squelettiques, les fuseaux neuromusculaires (FNM) entretenant le tonus grâce au REFLEXE MYOTATIQUE : Boucle mono synaptique née des FNM, remonte les fibres Ia, informe le motoneurone α pour aboutir à la plaque motrice.

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83 La MOELLE est le premier relais du contrôle postural. Les informations proprioceptives conscientes et inconscientes y remontent vers le THALAMUS et le CERVELET et Elle fait descendre les informations motrices vers les motoneurones.

84 Les FORMATIONS RÉTICULÉES Interviennent dans les ajustements posturaux anticipés qui sont stockés dans le catalogue de nos programmes moteurs.

85 Le NERF TRIJUMEAU Envoie des informations vers le cervelet spinal, les noyaux oculomoteurs et cervicomoteurs, et les noyaux vestibulaires. Le NERF SPINAL Vu pour son «nouveau» rôle postural.

86 Les AIRES CORTICALES SUPPRESSIVES Et les fibres adversives para pyramidales qui inhibent les commandes motrices corticales, parallèles aux fibres pyramidales et qui somme elles aboutissent directement sur le motoneurone NB : le système moteur pyramidal n'occupe que 15% du cortex moteur cérébral.

87 LE T.I.M. en images

88 LE T.I.M. : Le TEMPS PODAL

89 LE T.I.M. : Le TEMPS VISUEL

90 LE T.I.M. : Le TEMPS DENTAIRE

91 DÉROULEMENT DU TEST COMPLET

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93 UTILITÉ du T.I.M. Tout examen de l'appareil locomoteur en médecine générale si : Doute sur un syndrome douloureux complexe... Doute sur une fibromyalgie... Doute sur l'utilité ou la nocivité d'une paire d'orthèses plantaires. Doute sur un appareil d'orthodontie ou de dentisterie... Doute sur une correction optique...

94 Quand on doute, on teste... Quand on teste, on trouve......parfois.

95 EUREKA!

96 Site internet : La revue de médecine manuelle-ostéopathie n 25 -Dec 2008