Professeur Sylvie LEGRAIN

Transcription

1 Quelle place pour les pharmaciens d officine dans le parcours des personnes âgées polypathologiques? Professeur Sylvie LEGRAIN Université Paris Diderot - ARS IDF - INSERM Académie de Pharmacie - 4 juin 2014

2 Je déclare n avoir aucun lien d intérêt.

3 Population PAERPA Personnes Agées En Risque de Perte d Autonomie % polypathologiques 57% en ALD 1/3 hospitalisées dans l année Dont 14% hospitalisés en urgence au moins une fois Souvent de multiples prescripteurs et de multiples intervenants Mais la très grande majorité un seul pharmacien d officine Ou deux si deux lieux de vie

4 Vers une médecine de parcours.paerpa (2à 4) Acteurs Du secteur Ambulatoire, Médico-social Et social MT IDE Psycho/ Ergo / Coordination Pharma kiné Gest. Diététicien/ SAAD SSIAD territoriale de cas psychomot d appui Autonomie Santé PAERPA Autonomie Médicament à risque iatrogénique PA en situation de fragilité Autonomie pour les AVQ Polypathologie et/ou pathologie chronique sévère. En perte d autonomie Polypathologie et/ou pathologie chronique sévère. Mobilisation des acteurs Etapes de la PAERPA Réponses Hôpital Prévention ETP PPS + Aide à dom ETP PPS+ Aide à domicile Plus l entrée est tardive, plus la réponse de l hôpital doit être précise et adaptée aux besoins de la PAERPA. ETP Aide à la toilette / soins IDE

5 Rôle de vigie / repérage Problèmes de santé liés à la personne ou son entourage (aidant ressource) Troubles cognitifs Troubles thymiques Etat général : Amaigrissement / Prise de poids / fatigue inhabituelle Aggravations fonctionnelles Isolement.

6 Rôle de vigie / repérage Problèmes liés au traitement médicamenteux Effets secondaires Observance Interactions médicamenteuses Difficultés de prise / erreurs médicamenteuses notamment en sortie d hôpital Multiplicité des prescripteurs / Automédication Un rôle central dans la conciliation médicamenteuse

7 Ressource pour la personne Orientation vers des professionnels /proximité Modalités de prise des médicaments Génériques, galéniques,.. Surveillance de pathologies Poids, TA Conseil / «automédication» Entretiens pharmaceutiques / AVK

8 Deux illustrations Repérage / alerte Le réseau PRESAGE Information / ETP L intervention OMAGE

9 Le réseau PRESAGE Réseau régional de pharmacovigilance active en ville chez les sujets âgés ( 80 ans) : Objectif: détection des effets indésirables liés à une classe ou molécule en limitant le biais de sous déclaration Composition : médecins généralistes et pharmaciens d officine franciliens volontaires Pilotage: comité associant Cephepi, CRPV, ARS et OMEDIT Ile de France, SFTG (représentant CMG) et URPS Pharmaciens

10 Ce réseau a le potentiel chez 80 ans de : Décrire et analyser «dans la vraie vie»: les modalités d utilisation de certains médicaments ou classes thérapeutiques, les accidents iatrogènes associés à ces traitements, les FDR de ces accidents. Établir le rapport B/R réel d une classe thérapeutique ou d une molécule Concevoir des interventions d amélioration des pratiques professionnelles et d ETP et les évaluer

11 1 ère étude : PRESAGE-ACO Qui a le meilleur bénéfice/risque chez les 80 ans ayant une fibrillation auriculaire non valvulaire: les NACO ou les AVK? PHRC national 2013

12 L intervention OMAGE 1) centrée sur le patient 2) focalisée sur 3 FDR d H évitables - problèmes liés au médicament (iatrogénie, observance, «underuse») - dépression - dénutrition 3) avec adaptation des 3 facettes des «diseasemanagement programs» au sujet polypathologique: Prescription : outils du programme PMSA de la HAS Education: conception d un nouveau programme Coordination: précoce et renforcée avec le médecin traitant avec validation des modifications thérapeutiques et messages clé pour le suivi.

13 Quelle efficacité? J Am Geriatr Soc Nov;59(11): J Am Geriatr Soc Jan;61(1):

14 Population hospitalisée dans 6 unités gériatriques aiguës Caractéristiques Soins usuels (n=348) Intervention (n=317) Age (années) Femmes 218 (62.6) 221 (69.7) Vit seul(e) 164 (47.1) 148 (47.0) ADL <5 (15j avt) 124 (36.0) 105 (33.7) Albumine (g/l) Cl.Creat (ml/min) Maladies chroniques 3.29 (1.64) 3.61 (1.64) Médic. chroniques

15 L hospitalisation en gériatrie aiguë augmente le risque iatrogène.( bras usuel) Treatment CG baseline CG discharge p-values N= Chronic treatment: quantitative aspects Number of prescribed 6.6 (3.5) 7.1 (3.0) <0.001 chronic drugs - 7 Daily prescribed 170 (48.9%) 193 (56.9%) <0.001 chronic drugs Mean number of doses 9.4 (5.7) 9.8 (5.6) 0.01 per day - 3 intakes per day 177 (55.0%) 221 (67.0%) <0.001 Chronic treatment: qualitative aspects Drugs usually implicated in adverse drug reactions 1 Antithrombotic drugs 163 (46.8%) 204 (60.2%) < Vitamin K antagonist 30 (8.6%) 47 (13.9%) Other anticoagulant 0 (0.0%) 0 (0.0%) - Aspirin 101 (29.0%) 115 (33.9%) - Clopidogrel and other antiplatelet agents 110 (31.6%) 96 (28.3%) - 1 Psychotropic drug 181 (52.0%) 204 (60.2%) Antidepressant 99 (28.5%) 129 (38.1%) < Antipsychotic drug 23 (6.6%) 19 (5.6%) - 1 Benzodiazepine 130 (37.4%) 134 (39.5%) - 1 Antihypertensive 259 (74.4%) 166 (49.0%) <0.001 agent - 1 Diuretic 137 (39.4%) 86 (25.4%) <0.001 Iatrogenic profile - 2 Antithrombotic 6 (1.8%) 10 (3.0%) drugs - 3 Psychotropic drugs 23 (6.6%) 20 (5.9%)

16 Intervention efficace 1,00 0,90 0,80 0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0,00 M3 HR:0.72 : [ ] p= P= M6 HR:0.81 [ ] P= M6 HR : 0.81 [ ] p= Control group (n=348) Intervention group (n=317) At risk Days

17 ETAPES INCONTOURNABLES REPERER patients 75 ans et plus, H en urgence et 10 médicaments ou plus Ou 5 médicaments ou plus et ACO ou diurétique OPTIMISER LES DIAGNOSTICS ET LES TRAITEMENTS 1) Bilan médicament 2) Conciliation médicamenteuse P 3) Tableau d optimisation diagnostics et traitements COORDONNER (H/ville): CRH optimisé EDUQUER «S accorder»-volet Hospitalier S1: Diagnostic ETP (éléments de santé/priorité) S2: Liens (SF, maladies et traitements) EDUQUER «Sécuriser»-Volet ambulatoire S3: Gestion du traitement S4: Mise en place de la surveillance S5: Savoir réagir S6: Evaluation P P MODULES ETP P : pharmacien Classes à risque (ACO, diurétiques) Nutrition /activités phys Pathologie spécifique P

18 Déploiement de OMAGE dans un contexte porteur en 2014 HAS : cadres référentiels P : un axe majeur d amélioration des pratiques professionnelles C : un document de sortie formalisé avec tableau sur les changements thérapeutiques, qui parte avec le patient E : un travail en cours sur des référentiels ETP polymédicamenté / dénutrition / dépression PAERPA : une opportunité pour son déploiement. Un plan personnalisé de santé (PPS) Une messagerie sécurisée entre acteurs du parcours

19 Rubrique «Traitement» du document de sortie d hospitalisation > 24h (HAS travail en cours, document non validé) Médicaments habituels avant l admission Médicaments à la sortie Commentaires (justifications modifications thérapeutiques, durée du traitement)

20 Modèle Lieu de l intervention Facettes Professionnels impliqués OMAGE essai UGA P/C/E Gériatre hors UGA OMAGE Parcours IDE UGA/SSR P/C/E Gériatre UGA/SSR IDE Domicile patient E IDE ETP OMAGE Parcours CCP Coordination Clinique de Proximité MT, pharma, IDE UGA/SSR/EMG P/C/E1 Domicile patient E 3 à 6 Gériatre IDE Pharmacien MG IDE ETP Pharmacien

21 Des questions en suspens pour le pharmacien d officine Comment formaliser le repérage des situations à risque de iatrogénie (personne/ ou traitement médicamenteux)? Comment alerter la CCP? Comment mettre en œuvre l ETP? Quelle formation? Lieu dédié / confidentialité? Comment s accorder sur le messages clés entre professionnels?