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1 Pour vous inscrire en tant que jeune Au Pair et bénéficier des services de Colibri Au Pair, vous devez : Remplir les conditions indispensables suivantes être ressortissant de l Union Européenne être âgée de 18 à 35 ans avoir de l expérience de garde d enfants avoir une certaine connaissance et des notions de bases de l'anglais être disponible pour une période de 6 à 12 mois (année scolaire) ou de 2 à 3 mois (période estivale)

2 Constituer votre dossier en fournissant les documents suivants Le formulaire d inscription (à remplir en anglais) Un exemplaire du contrat dûment rempli et signé 2 références écrites traduites en anglais, dont une de garde d enfants (baby-sitting, colonies de vacances, crèches) et une référence personnelle remplie par un employeur, ou bien un professeur (par exemple). 1 photo d identité (en souriant bien sûr!) avec votre nom et prénom inscrits au dos de la photo. Des photos avec votre famille, ou bien des enfants que vous avez gardés (présentation soignée sur feuille blanche et légendes en anglais) Une lettre de présentation à l attention de la famille d accueil, qui décrit votre famille, votre entourage, vos hobbies, votre expérience de garde d enfants, écriture noir ou informatique Un certificat médical (récent, moins de trois mois) Une copie de votre permis de conduire si vous êtes titulaire du permis et acceptez de conduire dans le pays d accueil Une copie de votre dernier diplôme Un extrait de votre casier judiciaire vous pouvez faire votre demande en ligne ( Une copie de votre titre d identité (passeport ou carte d identité) Tout document en votre possession faisant foi d une expérience utile comme par exemple : Attestation de formation aux premiers secours, BAFA Les frais d inscription de 40 euros (voir termes et conditions p.4) Où avez-vous entendu parler de Colibri Au Pair? Internet Amis Magazine Enseignants Flyers Autres (Précisez svp)

3 CERTIFICAT MEDICAL MEDICAL REPORT Nous certifions que / This is to certify that Né(e) / D.O.B / / Est en bonne santé et qu un examen clinique ordinaire montre des conditions normales sans symptômes de maladie. / Is in general good health and that an ordinary clinical examination shows normal conditions with no definite symptoms of illness. Date/Date Lieu/Place Signature et cachet du médecin / Signature and stamp of the doctor

4 RÉFÉRENCE PERSONNELLE/ PERSONAL REFERENCE Votre nom complet/ Your full name:... Adresse/ Address:... Adresse/ Adress ... Numéro de téléphone portable/ Cell phone number:... Nom du candidat/ Applicant s Name:... Depuis combien de temps connaissez-vous le candidat? / For how long have you known the applicant? :... Comment connaissez-vous le candidat? / How do you know the applicant? :... Pourquoi recommanderiez-vous le requérant à une famille à l'étranger? / Why would you recommend the applicant to a family abroad? : Quelles sont ses / ses meilleures qualités? / What are her/his best qualities? Quelles sont ses faiblesses? / What are her/his weaknesses? : Décrivez le requérant en quelques mots: / Describe the applicant in few words: Date:... Signature:...

5 RÉFÉRENCE DE GARDE D ENFANTS/ CHILDCARE REFERENCE Votre nom complet/ Your full name:... Adresse/ Address:... Adresse / Adress ... Numéro de téléphone portable/ Cell phone number:... Nom du candidat/ Applicant s Name:... Pendant combien de temps avez-vous employé le requérant? / For how long did you employ the applicant? :... À quand remonte la dernière fois qu'elle / il a pris soin de vos enfants? / When did she/he last look after your children? :... A-t-elle / il a travaillé régulièrement ou de temps en temps pour vous? / Did she/he work regularly or occasionally for you? :... S'il vous plaît indiquer le nombre et l'âge des enfants qu'elle / il a pris soin? / Please state the number and age of the children she/he looked after? S'il vous plaît expliquer les fonctions du requérant dans votre maison. /Please explain the candidate s duties in your home Le requérant a- t-elle/ il vécu dans votre famille? / Did the candidate has lived with your family?... Comment s elle / il entendu avec les enfants? S'il vous plaît prendre en considération les aspects suivants: l'amour pour les enfants, la compréhension de l'enfant, la responsabilité, la maturité et la capacité de travailler avec des adultes. How did she/he get along with the children? Please consider the following aspects: love for children, understanding of children, responsibility, maturity and ability to work with adults.... Date:... Signature:...

6 DEAR FAMILLY LETTER

7

8 FORMULAIRE D INSCRIPTION COLIBRI AU PAIR (COLIBRI AU PAIR APPLICATION FORM) Date de séjour et durée souhaitée (Preferred dates and length of stay): Pourquoi voulez vous être Au Pair? (Why would you like to be an Au Pair?) : Comment avez-vous entendu parler de nous? (Where did you hear from us?) :... Coordonnées (Contact details) Prénom (First Name):... Nom de Famille (Surname):... Adresse (Address):... Adresse mail ( address):... Numéro de téléphone portable (Cell phone number):... Autre numéro (Other number):... 1

9 Informations personnelles /personal details Date de naissance (Date of birth) : Permis-oui/non (Driving licence) : Fumeur-oui/non (Smoker) :.. Etes-vous en bonne sante (Are you fit and healthy?) :... Avez-vous des allergies (Do you have allergies?):. Si oui, lesquelles (If yes, which ones) :.. Végétarien-oui/non (Vegetarian yes/no) :... Religion (Religion) :.... Nombre de frères et sœurs (Siblings) :. Quel âge ont-ils? (How old are they?):... Avez vous un casier judiciaire? (Have you got a criminal record?):... Êtes vous titulaire du BAFA? (Do you have a childcare diploma?) :... Êtes vous formé(e) aux premiers secours? (Are you a qualified first aider?):... Aimez vous les animaux? (Do you like pets?) :... Quel est votre niveau en anglais? (What is your English Level?) :... Avez-vous déjà été en Angleterre? (Have you been in England yet?):... Êtes vous étudiant oui/non? (Are you Student? Yes/No):..... Si oui, précisez votre spécialité et adresse de l Institution Scolaire (Branch and address of School):... Si non, précisez votre occupation professionnelle ou autre activité (Current Occupation or other activity):... Diplôme (s) obtenu (s) (Diplomas held):.... 2

10 Expérience avec les enfants/ Childcare experience Tranche d âges préférées/ Age groups preferred: 0-12 months 1-2 years 3-5 years 6-8 years 9+ years Vos competences/ Your skills: Changer les couches/ Faire la cuisine/ Préparer le biberon/ Nappy changing Cooking Bottle preparation Ménage a la maison/ Aider avec les devoirs/ Laver, habiller les enfants House duties Help with the homework Bath time, help getting dressed Repassage/ Ironing Je confirme que les renseignements fournis dans ma demande sont véridiques et exacts. Je suis conscient que les fausses déclarations entraineront la suppression de ma candidature du programme. Je confirme que j'ai lu tous les renseignements fournis par l'agence et que je comprends le contenu. I confirm that the information given in my application is true and correct. I am aware that untrue statements will result in removal of my application from the programme. I herewith confirm that I have read all information provided by the agency and that I understood their contents... Date / Lieu. Signature 3

11 TERMES ET CONDITIONS/ Conditions and Terms 1. Conditions générales/general conditions Je comprends que d'être Au Pair, c'est vivre comme un membre de la famille et n'est pas un style de vie indépendant, et qu'il impose des limites sur mes activités. Je m'engage à respecter toutes les règles raisonnables fixées par la famille d'accueil. Je suis d'accord sur le fait de s'occuper des enfants, faire du baby-sitting les soirs requis, et effectuer des tâches liées à / ou constituant tâches ménagères. I understand that being an Au Pair is to live as a family member and is not an independent lifestyle, and it imposes limits on my activities. I agree to comply with all reasonable rules set by the host family. I agree to take care of children, doing babysitting evenings required, and perform tasks / chores or component. Je donne la permission à l'agence pour utiliser mes coordonnées dans le but de la recherche d une famille d'accueil pour moi. I give permission to the Agency to use my details for the purpose of seeking a host family for me. Je reconnais que toute information qui m'a été donnée sur les familles potentielles d accueil est confidentielle et je ne passerai aucune de ses informations à tiers personne sans le consentement de l'agence. I understand that any information that was given to me on the potential host families is confidential and I will not give any of his information to third person without the consent of the Agency. Colibri Au Pair s'efforce de présenter les candidats aux familles les plus appropriés. Toutefois, il est de votre seule responsabilité à être convaincu de la pertinence de la famille. Les candidats ne sont pas les employés de l'agence et ne peuvent pas tenir Colibri Au Pair, responsable de tout ce qui se passe pendant leur séjour. De ce fait, Colibri Au Pair ne pourra en aucun cas être tenu responsable des accidents, dommages et préjudices de toute nature occasionnés pendant ou après la durée du séjour. Colibri Au Pair strives to find most suitable families for candidates. However, it is your own responsibility to be convinced of the relevance of the family. Candidates are not employees of the Agency and Colibri au pair, will not be liable for everything that happens during their stay. Consequently, Colibri Au Pair will not be liable for accidents, damages or a loss of any nature incurred during or after the term of stay. 4

12 2. Préparation de votre candidature/ Preparing your application 2. a. Colibri Au Pair s engage à tout mettre en œuvre pour que l Au Pair puisse trouver une famille d accueil à la date demandée. Dans cette optique, l agence vous recommande de vous inscrire un minimum de 2 mois avant la date due. Colibri Au Pair agrees to make every effort to find a host family for the Au Pair can on the date requested. In this context, the Agency recommends that you register at least two months before the due date. 2. b. L Au Pair s engage à répondre aux demandes (lettre, , téléphone ) de la famille intéressée dans les meilleurs délais. Sans retour de l Au Pair au bout de 48H, l agence se réserve le droit de présenter cette famille à un autre jeune. The Au Pair must respond to the family requests (letter, , phone...) in a timely manner. Without any response after 48 hours from the Au Pair, the agency reserves the right to introduce this family to another candidate. 2. c. L agence ne peut être tenue responsable si votre candidature ne convient à aucune famille. Dans un tel cas, les frais d inscription seront remboursés au candidat dans un délai de 7 jours ouvrables après la date due de la demande. De plus, l agence ne peut être tenue responsable pour tout désistement de l Au Pair ou tout autre circonstance indépendante de leur volonté. Dans un tel cas, aucun frais d inscription et/ ou frais de placement ne seront remboursés à l Au Pair. The agency will not be reliable if your application is not suitable for any family. In such a case, the registration fees will be refunded to the applicant within 7 working days after the due date of the request. In addition, the agency will not be liable for any change of mind from the Au Pair or any other circumstances beyond their control. In such a case, registration fees and / or stay s fees will not be refunded to the candidate. 3. Démarches administratives/ Administrative procedures 3. a. Formulaires identifiants/ Identity documentation L Au Pair est responsable de vérifier la validité de ses papiers (carte d identité, passeport) avant le voyage. The Au Pair must verify the validity of her/his papers (identity card, passport) before the trip. 3. b. Frais/ Fees Les frais d inscription d un montant de 40 euros doivent être encaissés dès réception de votre demande. The registration fees of 40 must be transferred upon receipt of your application. Vous souhaitez payer par (cocher la case attribuée)/ You would like to pay the by: Bank Transfer (contacter nous par pour plus de renseignements) Cheque (contacter nous par pour plus de renseignements) Paypal (info@colibri-aupair.com) Les frais de placement doivent être encaissés dès l acceptation d une famille et maximum 7 jours ouvrables avant la date de votre départ. The stay s fees must be paid upon acceptance of a family and a maximum of 7 working days before your departure date. 2-3 mois/ months = mois/ months = mois/ months = an +/ years = 350 5

13 3. c. Assurance/ Insurance Avant votre départ, nous vous demanderons de vous munir de votre carte européenne d assurance maladie (à demander auprès de votre caisse d assurance maladie). Before you departure, we'll ask you to bring your European Health Insurance Card (to ask at your health insurance). 4. Rupture Du Contrat Entre La famille Et l au pair/ Ending the contract 4. a. En cas de problème avec sa famille, l Au Pair s engage à nous contacter dans les plus brefs délais afin de trouver une solution. Si aucune solution ne peut être trouvée, Colibri Au Pair mettra tout en œuvre pour vous replacer au sein d une autre famille. In case of problems with his family, the Au Pair agrees to contact us as soon as possible in order to find a solution. If no solution can be found, Colibri Au Pair will make every effort to find you another family. 4. b. En cas de rupture de contrat à votre initiative, l Au Pair s engage à donner un préavis de 2 semaines à sa famille d accueil. Si après ces 2 semaines de préavis, aucune famille ne correspond à la candidature de l Au Pair, l Au Pair se verra prendre en charge les frais de logement et nécessités journalières (nourriture, transport etc..) en attente du replacement au sein d une nouvelle famille. «Attention, en cas de nécessité, l'au Pair est fortement conseillé d'avoir suffisamment d'argent pour l'achat d'un billet de retour dans le pays d'origine». In case of termination of contract to your initiative, the Au Pair agrees to give a 2 weeks notice period to her/his host family. If after the 2 weeks notice, no family is found, the Au Pair will have to support the cost of accommodation and daily necessities (food, transportation, etc...) in waiting for the replacement in a new family. Attention, in case of necessity, the Au Pair is strongly advised to have enough money to buy a return ticket to the country of origin. 5. Politique de remboursement -Les frais d'inscription ne seront pas remboursés en aucun cas. Registration fees will be not refunded under any circumstances. -40% des frais de placement seront remboursé pour les annulations faites plus de 5 jours ouvrables avant la date de début du programme, seulement en cas d'urgence personnelle comme le décès ou la maladie grave, seulement avec les pièces justificatives telles que des preuves écrites et / ou et documents officiels et après analyse de la situation par discrétion de Colibri au pair. Aucun remboursement ne sera effectué pour les annulations faites moins de 5 jours ouvrables avant la date prévue de départ du programme. Une fois que le programme a commencé, aucun remboursement ne sera effectué. 40 % of Placement fees will be refunded for cancellations made more than 5 working days before the starting date of the program, only in case of a personal emergency such as death or serious illness, only with supporting documents such as written proofs and/or formal and official documents and after analysis of the circumstances by Colibri Au Pair discretion. No refund will be made for cancellations made less than 5 working days before the starting due date of the program.once the program has started, no refund will be made. 6

14 CONTRAT AU PAIR/ AU PAIR AGREEMENT 1. Je soussigné(e), reconnais avoir lu et pris connaissance des informations fournies par l agence de placement au pair et reconnais correspondre aux critères requis. Je reconnais que le programme au pair est un programme d échange culturel et n est en aucun cas un contrat de travail. Je suis conscient(e) que le placement au pair requière un grand sens des responsabilités et de flexibilité. Je m engage à prendre ces responsabilités très au sérieux. I, confirm that I have read all written materials provided by the Au Pair agency and that I fulfill all criteria. I understand that the Au Pair program is a cultural exchange program and not a contract of work. I am aware that being an Au Pair requires a high degree of both responsibility and flexibility and that I must take my duties seriously. 2. Je confirme avoir répondu en toute honnêteté et sincérité aux questions posées dans le dossier de candidature. I confirm that I have answered all questions honestly and that all information in the application is true. 3. Après confirmation du placement, je resterai en contact avec ma famille d accueil et les informerai de mes dates de voyage et heure d arrivée. Je m engage à ne pas arriver dans ma famille d accueil tant que je n aurais pas reçu la confirmation officielle de mon placement au pair par l agence. After confirmation of placement, I shall stay in touch with my host-family and shall inform of my travel arrangements. I agree not to travel to my host-family until I have received an official confirmation of placement from the Au pair Agency. 4. Je m engage à faire toutes les démarches administratives nécessaires avant de partir vers mon pays d accueil, passeport valide (si nécessaire), carte d identité (si nécessaire). En aucun cas je ne partirai sans les documents requis. I pledge to do all the necessary paperwork before leaving my home country, passport (if necessary), identity card (if necessary). In any case I will not leave without the required documents. 5. Je m engage à assumer tous les frais de scolarité, de voyage aller / retour vers mon pays d accueil (sauf stipulation autres dans les directives de l agence) et tous frais annexes (téléphone, etc.). Je m engage à avoir l argent nécessaire pour couvrir toute dépense inattendue (disposition recommandée par l agence). I agree to cover all costs for language courses, travel to and from my host-country (unless otherwise stated in the program guidelines) and any debt incurred (e.g. telephone bills, etc.) I shall bring emergency funds with me (as recommended by the Au Pair Agency) to pay for unforeseen expenses. 6. J ai pris connaissance et m engage à respecter les directives du programme de placement au pair ; et tout particulièrement ce qui concerne le nombre d heures de travail, les devoirs de la personne placée au pair, l argent de poche, le temps libre, les vacances, les cours de langue, les frais de transport, l assurance et la fin du contrat de placement au pair. I am familiar with and agree to abide by all program guideline and conditions, in particular those regarding the number and distribution of working hours, au pair duties, pocket money, free time, holidays, language courses, transportation cost, insurance and the termination of an Au Pair arrangement. 7

15 7. Dès mon arrivée dans ma famille d accueil, je préciserai avec celle-ci les modalités de mes activités quotidiennes ou hebdomadaires ainsi que de nos attentes respectives du programme au pair. Upon my arrival in my host-country, I shall discuss in detail with my host-family the daily or weekly routine and my and their expectations of the Au Pair program. 8. J assumerai mes fonctions de garde d enfants et de tâches ménagères (légères) avec la plus grande assiduité. En plus de mes obligations de au pair, je m engage à tenir ma chambre en parfait état de propreté et à respecter la propreté des parties communes de ma famille d accueil. I shall carry out my child care and light housekeeping duties with diligence. In addition to my Au pair duties, I agree to keep my room clean and neat and to make a fair contribution to the cleanliness of the common areas of my host-family home. 9. Je m engage à respecter les règles établies par ma famille d accueil (par exemple, l utilisation du téléphone, accès Internet, installations de la maison, les visites en journée ou en soirée, le respect des horaires, la cigarette, etc.). Durant mon séjour mon comportement sera exemplaire et ne devra, en aucun cas, refléter une image négative de moi-même, des agences de placement au pair, ou nuire à la réputation de mon pays natal. I agree to abide by all rules set by my host-family (i.e. use of the phone, internet access, and facilities within the home, daytime and overnight visitors, curfew, smoking, etc.). During my stay I shall behave in a manner which does not reflect badly upon my host family, either Au Pair agencies or my country home. 10. Je prendrai conseil auprès de ma famille d accueil avant d exercer une quelconque forme de discipline auprès des enfants. En aucun cas je n exercerai de discipline physique sur les enfants et jamais je ne les laisserai sans surveillance. I shall seek the advice of the host-family before administering any form of discipline on the children. Under no circumstance shall I hit the children or leave them alone. 11. Je discuterai suffisamment à l avance avec ma famille d accueil de mes projets de voyages. I shall discuss with my host-family any arrangement for holidays well in advance. 12. Je ferai tous les efforts nécessaires, pour tirer le meilleur profit de cet échange culturel dans le pays d accueil et pour apprendre la langue du pays. Je respecterai les différences culturelles et ferai preuve de tolérance envers les autres. I shall make a concerted effort to experience the culture of my host-country and to learn the language. I shall respect cultural differences and display tolerance toward others. 13. Je suis conscient (e) que le succès de mon séjour au pair est largement lié à mon esprit d initiative. Je ferai les efforts nécessaires pour m intégrer au sein de la famille et si quelque problème que ce soit devait survenir j en parlerai ouvertement avec ma famille d accueil afin de rechercher activement une solution. I realize that the success of my Au Pair stay depends largely on my own initiative. I shall try to integrate myself into family life and should any problem arise, communicate openly with the family and actively seek a solution. 14. Au cas où quelque question ou problème ne pouvait être discuté ou résolu au sein de la famille d accueil, je contacterai mon agence de placement au pair afin de m aider dans ma problématique. If I have any problems or questions which cannot be discussed or resolved with the host-family, I shall contact the Au Pair agency in my host-country for assistance. 8

16 15. Je ferai tous les efforts nécessaires pour solutionner les problèmes avec ma famille d accueil mais si aucun accord amiable ne pouvait être trouvé, j accepte de donner 14 jours de préavis. Durant cette période de 14 jours j assumerai mes fonctions de au pair et serai rémunéré(e) en conséquence. Je suis parfaitement conscient(e) que si je demande un placement dans une nouvelle famille ceci peut impliquer un changement d ordre géographique. I shall make every effort to resolve any difference with my host-family. If no solution can be reached and I decide to leave the family, I agree to give 14 days advance notice. During this period, I shall perform my normal duties and receive room, board and pocket money. If I request to be placed with a new family, I realize this might involve moving to a different city. 16. Je suis parfaitement conscient(e) que je peux être expulsé(e) du programme et devoir retourner immédiatement dans mon pays d origine pour les raisons suivantes. I understand that I shall be expelled from the programme and must return home if : a) Non respect de ce contrat et des directives du programme d échange au pair. Failure to comply with this agreement and the programme guidelines. b) J ai fait de fausses déclarations dans mon dossier de candidature notamment en ce qui concerne la cigarette, mes expériences de garde d enfants, ma santé, etc. I falsify any information in my application (e.g. regarding smoking, child care experience, health.). c) J engage mon séjour au pair sans avoir obtenu de confirmation de l agence de placement au pair ou la documentation identitaire necessaire (passeport, carte d identité). I begin my Au Pair stay before receiving any official confirmation of placement from the Au Pair agency or a proper identity papers (passport, identity paper). d) Je suis responsable en cas de problèmes répétés avec différentes familles. I am reliable for repeated problems with several families e) De non respect de la loi de mon pays d accueil. I disobey the laws of my host-country. 17. Si je décide d annuler ma candidature dans ce programme d échange au pair, j en informerai immédiatement l agence de placement et ne pourrai prétendre à aucun remboursement de mes frais de dossier et de placement. Should I decide to cancel my application, I shall inform the Au Pair agency at once and could not expect any refund. 18. J informerai immédiatement l agence si des informations devaient être modifiées dans mon dossier de candidature. I shall notify the Au Pair agency immediately if there is any change to the information included in my application. 19. En aucun cas l agence de placement au pair ne sera tenue pour responsable en cas de perte, de préjudice ou de blessure qui pourraient intervenir lors de mon séjour au pair. I shall not hold the Au Pair agency responsible for any losses, injury or damage that may occur during my placement.. Date/lieu Signature 9

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