Bilan Éducatif Partagé
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- Fabienne Lessard
- il y a 5 ans
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1 Bilan Éducatif Partagé Diabète Que faites-vous dans la vie? Nom : Le : Prénom : Adressé par : Date de naissance : Adresse : Téléphone : N SS : Profession : Vie familiale : I. Généralités Savez-vous pourquoi on vous a adressé à MAREDIA? Quelles sont vos attentes en venant à MAREDIA? Est-ce que vous voulez bien me parlez de votre de votre santé? Année de découverte : Circonstance de découverte : Comment avez-vous réagi? Et votre entourage? II. État d'esprit du patient Avez-vous d'autres problèmes de santé, personnels (boulot, argent) ou familiaux qui influent sur votre santé, et dont vous voudriez nous parler? Est-ce que cette maladie vous inquiète? Pourquoi? Comment pensez-vous que cette maladie va évoluer? Qu'est-ce qui vous procure le plus de plaisir dans la vie? Avez-vous des projets?
2 Qu'est-que la santé pour vous? Entre, 0 et 10, quelle note donneriez-vous à votre état de santé actuel? Entre 0 et 10, quelle note donneriez-vous à votre moral, actuellement? (Cf. Fiche anxiété/dépression) III. Le diabète, qu'est-ce que c'est? Diabétologue : Médecin traitant : Savez-vous en quoi consiste le diabète? Savez-vous à quoi est dû le diabète? Quelles sont, selon vous, les choses les plus importantes à faire pour prendre en charge votre maladie? Parvenez-vous à les faire? IV. Mon ordonnance TTT : Pouvez-vous m'expliquer à quoi servent vos médicaments? Cela vous intéresse t-il de le savoir? Avez-vous l'impression que le traitement est utile? Vous arrive t-il de ne pas le prendre? OUI NON Pour quelle raison : oubli lassitude effets secondaires Que faites-vous en cas d'oubli? Et quand vous sautez un repas? V. L'insuline, doit-on en avoir peur? Insuline (depuis quand) : OUI NON Si oui, vécu du passage à l'insuline Sinon, en ont-ils peur? La ou lesquelles prenez-vous? IDE à domicile? OUI NON Comment les rangez-vous? Quand changez-vous vos aiguilles? Site d'injection? Adaptez-vous vos doses d'injection? Dans quelles circonstances? Si non, pourquoi?
3 VI. Lecteurs glycémiques Lecteur glycémique : Post-prandiale : Carnet de surveillance : Connaissez-vous la glycémie normale? À jeun : pp Vous a-t-on donné un objectif glycémique? Récupérateur de déchet : VII. Hypoglycémies Faites-vous des hypoglycémies OUI NON Savez-vous ce qu'est une hypoglycémie? OUI NON En faites-vous? Si oui, dans quelles circonstances? OUI NON Avez-vous du sucre sur vous? OUI NON VIII. Suivi diététique Poids : Taille : IMC : Pabd : Historique : (Évolution, régimes, grossesse, poids mini/maxi) Diététicienne : Si oui, objectif? Repas (et boissons) de la veille : Quand, où, qui, comment?
4 Qu'en pensez-vous? Savez-vous quelle est l'incidence de votre poids sur votre diabète? Pensez-vous que l'alimentation est importante dans le traitement de votre diabète? IX. Suivi médical / complications Connaissez-vous votre HbA1C? OUI NON Savez-vous ce qu'est l'hba1c? OUI NON Fréquence des bilans sanguins HbA1C HDL LDL TG Créatinine Microalbuminurie Le Le Le Le Bilan cardiovasculaire Cardiologue : Chiffres tensionnels : Traitement : Quels examens : ECG Épreuve d'effort Doppler Tabac : OUI NON Si non, avez-vous déjà fumé? OUI NON Envisagez-vous d'arrêter? OUI NON Pourquoi? Activité physique : La(es)quelle(s) : Pensez-vous utile de changer quelque chose à vos activités physiques? Pourquoi?
5 Bilan podologique : Un professionnel de santé a-t-il déjà regardé vos pieds? Comment prenez-vous soin de vos pieds? État actuel : Antécédents : Bilan ophtalmo : Ophtalmologue : Fond d'œil : OUI NON Rétinopathie : OUI NON Autre pathologie : X. ETP Qu'est-ce qui pourrait faciliter la prise en charge de votre maladie? De qui pensez-vous recevoir de l'aide dans cette prise en charge? Est-ce qu'il y a des choses que vous aimeriez savoir ou apprendre à faire pour mieux prendre en charge votre santé ou votre maladie? Quelles sont vos façons préférées d'apprendre? En discutant avec quelqu'un En lisant le journal, des brochures ou des livres En regardant des schémas, des photos ou des images En cherchant, en tâtonnant, en essayant par vous-même En regardant la télé, ou en écoutant la radio Sur internet Que seriez-vous prêt à faire de plus pour améliorer votre santé? Aujourd'hui Sur le long terme Avis du soignant : Objectif partagé :
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