Charte des Blocs CHARTE DES BLOCS OPERATOIRES DE L ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE MARSEILLE

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1 CHARTE DES BLOCS OPERATOIRES DE L ASSISTANCE PUBLIQUE HÔPITAUX DE MARSEILLE Version 5 Mars 2013

2 SOMMAIRE Article 1 : GOUVERNANCE Page 3 Article 2 : COORDINATION & CELLULE DE REGULATION Page 7 Article 3 : CELLULE ADMINISTRATIVE Page 10 Article 4 : PROGRAMMATION Page 11 Article 5 : REPARTITION DES SALLES ET VACATIONS OPERATOIRES Page 13 Article 6 : COMPORTEMENT Page 14 Article 7 : RESPECT DES HORAIRES Page 15 Article 8 : CIRCUIT DU PATIENT Page 15 Article 9 : URGENCES Page 18 Article 10 : PRELEVEMENTS MULTIORGANES Page 20 Article 11 : CHECK LIST SECURITE DU PATIENT AU BLOC OPERATOIRE Page 20 Article 12 : PREVENTION DU RISQUE INFECTIEUX Page 21 Article 13 : PREVENTION DES RISQUES TECHNIQUES Page 26 Article 14 : PREVENTION DES RISQUES MEDICAMENTEUX Page 29 Article 15 : PREVENTION DES RISQUES PRIORISES PAR LA HAS Page 29 Article 16 : SURVEILLANCE ENVIRONNEMENTALE Page 30 Article 17 : GESTION A POSTERIORI DES EVENEMENTS INDESIRABLES Page 32 Article 18 : INDICATEURS DE PILOTAGE Page 33 Article 19 : RESPECT DE LA CHARTE Page 36 Article 20 : REVISION DE LA CHARTE Page 36 ANNEXES Page 37

3 La charte de fonctionnement des blocs opératoires de l Assistance Publique Hôpitaux de Marseille, déclinée dans chaque établissement par le règlement intérieur des blocs opératoires, définit un schéma de fonctionnement permettant d évoluer vers la sécurité des soins et l efficience des organisations. Elle prend en compte les missions universitaires d enseignement et de recherche de l Institution. Elle s applique aux blocs opératoires conventionnels et de chirurgie ambulatoire, ainsi qu aux plateaux techniques d endoscopie et de radiologie & cardiologie interventionnelle. La CME met en place une commission des Blocs Opératoires chargée de la mise en œuvre et du suivi des éléments de la présente charte. Elle est présidée par un praticien désigné par le Président de la CME, après avis de la CME. La Commission des Blocs Opératoires regroupe les Présidents des 3 conseils de blocs opératoires de l APHM, les médecins coordinateurs et les référents médicaux de secteur ainsi que, le cas échéant, des membres élus de la CME désignés par leur Président. Elle inclut les directeurs opérationnels et des représentants des cadres chefs de bloc. La commission des Blocs Opératoires définit la politique générale du fonctionnement des Blocs Opératoires. Elle assume le suivi des indicateurs d activité et qualité. Elle rend compte à la CME et aux CMEL de ses actions. Elle établit un rapport annuel d activité. ARTICLE 1 : GOUVERNANCE Les plateaux de radiologie interventionnelle de l APHM sont regroupés en une entité unique dont la gouvernance est de la responsabilité du pôle transversal d imagerie. Les blocs d hémodynamique et électrophysiologie de l APHM sont regroupés en une entité unique dont la gouvernance est de la responsabilité du pôle cardiovasculaire et thoracique. Les blocs opératoires et d endoscopies de l APHM sont regroupés en 3 plateaux pluridisciplinaires (voir annexe page 41) dont l unité d organisation est le secteur, lui même constitué de 3 à 6 salles interventionnelles. Ils constituent des centres de gestion dont la gouvernance repose sur les instances suivantes : A. Le Conseil de Bloc : Un conseil de bloc est mis en place sur chacun des 3 sites hospitaliers (le bloc des Hôpitaux sud est rattaché à celui de la Timone) 1. Sur chaque site, il a pour rôle d élaborer les règles de fonctionnement du bloc opératoire relatives à l organisation du plateau technique dans un but d optimisation des ressources et des moyens au service des activités de recours qui y sont réalisées, à la qualité et la sécurité de la prise en charge des patients, aux conditions de travail des personnels, aux conditions d exercice des praticiens opérateurs et anesthésistes, et aux impératifs de formation des personnels médicaux et paramédicaux en raison du statut universitaire de l Institution.

4 2. Le Conseil de Bloc est constitué de membres de droit et de membres invités. Les membres de droit sont: les chefs de service des disciplines utilisatrices du bloc opératoire ou leurs représentants, les chefs de service d'anesthésie ou leurs représentants, les médecins opérateurs et anesthésistes référents des secteurs, l'ensemble des cadres de santé du bloc et de la stérilisation, le Président du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) ou son représentant, le chef du pôle Santé Publique et Information Médicale ou son représentant (SSPIM), le coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins ou son représentant, le Directeur des Soins ou son représentant, le pharmacien responsable de la stérilisation ou son représentant, le Directeur du site hospitalier et le Directeur opérationnel en charge des blocs opératoires désigné par lui, le Président de la CMEL ou son représentant. Les membres invités sont : un représentant des IADE, un représentant des IBODE, un représentant des AS & ASH & AEQ & ASB, et le responsable du service de brancardage si ce dernier ne dépend pas du bloc, le cadre du service de radiologie, les cadres des services de chirurgie et autres services cliniques utilisateurs du bloc opératoire, le responsable du service biomédical, le responsable des services techniques, et le responsable de l informatique du site hospitalier. Le Conseil de Bloc peut faire appel à un expert en fonction des sujets inscrits à l'ordre du jour. 3. Le Conseil de Bloc est l instance où sont communiquées et validées les orientations stratégiques pour le bloc opératoire. Le Conseil de Bloc procède à l élection d'un Président faisant partie du corps médical hospitalier ou hospitalo universitaire, l élaboration du règlement intérieur à partir de la charte, la validation de ses modifications, l adoption des principes de planification, la mise en œuvre locale des priorités de la politique institutionnelle qualité & sécurité, la validation des périodes de fermeture de salles d'opération, et l arbitrage des conflits. 4. Le Conseil de Bloc se réunit une fois par trimestre en Assemblée Générale, de préférence lors des journées de maintenance. 5. L ordre du jour des réunions du Conseil de Bloc est préparé par le directeur opérationnel et validé par le président du Conseil de Bloc. 6. Les décisions sont prises à la majorité simple des membres de droit présents. En cas d égalité des suffrages, la voix du Président du Conseil de Bloc est prépondérante. 7. Le quorum est fixé au 2/3 des membres de droit. B. Le Président du Conseil de Bloc : 1. Le Président du Conseil de Bloc est l un des membres de droit du Conseil de Bloc. Il s agit d un praticien utilisateur du bloc opératoire. Il ne peut pas être simultanément Chef d un Pôle d Activités Médicales. Il ne peut pas être non plus coordinateur médical du bloc. Il est installé pour 4 ans dans ses fonctions par le Directeur Général et le Président de la CME, auxquels il rend compte de l activité du bloc opératoire. 2. Le Président du Conseil de Bloc réunit le Conseil de Bloc et son bureau aux échéances prévues par le règlement intérieur. 3. Le Président du Conseil de Bloc promeut l harmonisation et l analyse des pratiques professionnelles au sein des blocs opératoires et des actions de formation des équipes de bloc. Il s assure du bon fonctionnement du Conseil de Bloc par un suivi de la mise en œuvre

5 des référentiels et des bonnes pratiques, et une revue mensuelle des résultats au travers des indicateurs de pilotage tels que définis au chapitre Le Président du Conseil de Bloc est responsable du respect du règlement intérieur et de son actualisation, dans le cadre de la charte institutionnelle des blocs opératoires. Il conduit les arbitrages sur la répartition des vacations opératoires, les dysfonctionnements ou les conflits. Il s assure de la mise en œuvre de revues de morbi mortalité (RMM) «bloc opératoire». 5. Le Président du Conseil de Bloc veille à la bonne utilisation des ressources humaines et matérielles allouées au bloc à partir des tableaux de bord fournis par le contrôle de gestion. 6. Le Président du Conseil de Bloc présente le rapport annuel du bloc à la CMEL. 7. Le Président du Conseil de Bloc exerce un rôle de veille et d alerte auprès du Directeur Général et du Président de la CME. 8. En cas d absence ou d indisponibilité temporaire, les prérogatives du Président du Conseil de Bloc sont assumées par le Coordonateur Médical. 9. Le Président du Conseil de Bloc est membre de droit de la commission des blocs de la CME. C. Le coordonnateur médical 1. Le coordonnateur médical est un médecin utilisateur du bloc, praticien opérateur ou anesthésiste. 2. Le coordonnateur médical ne peut pas être le Président du Conseil de Bloc. 3. Le coordonnateur médical est un médecin anesthésiste si le Président du Conseil de Bloc est un praticien opérateur, et inversement. 4. Le coordonnateur médical est désigné par les médecins du bureau du Conseil de Bloc, parmi les médecins utilisateurs du bloc opératoire, expérimentés et dont l autorité est reconnue. 5. Le coordonnateur médical est membre du bureau du Conseil de Bloc. 6. Le coordonnateur médical arbitre les priorités médicales relatives à la prise en charge immédiate des patients, sur requête du chef du bloc lors de la période d activité programmée du bloc opératoire, ou des praticiens concernés en période de permanence des soins. Il rend compte de ses arbitrages mensuellement en bureau de Conseil de Bloc. 7. Le coordonnateur médical analyse rétrospectivement la prise en charge des urgences effectuées en période de permanence des soins, avec une attention particulière sur celle des urgences multiples. Il en fait un rapport mensuel au bureau du Conseil de Bloc. 8. Le coordonnateur médical est formé aux méthodes de gestion des risques proposées par le coordonnateur de gestion des risques. 9. Le coordonnateur médical veille au respect de la Charte. 10. En son absence, c est le Président du Conseil de Bloc qui assume cette responsabilité. 11. Le coordonnateur médical est membre de droit de la commission des blocs de la CME. D. Le Directeur Opérationnel 1. Le directeur opérationnel du bloc opératoire est désigné par le directeur du site et installé dans cette fonction par le Directeur Général pour une durée de 4 ans.

6 2. Le directeur opérationnel est membre du conseil de bloc. Il accompagne le Conseil de Bloc dans la conduite de ses projets et le dénouement des obstacles administratifs à la réalisation de ses ambitions. Il prépare, en lien avec le président du Conseil de Bloc, l ordre du jour des réunions du Conseil de Bloc. 3. Le directeur opérationnel est membre du bureau du Conseil de Bloc et, à ce titre, prépare en lien avec le chef de bloc l ordre du jour des réunions du bureau du Conseil de Bloc. 4. Le directeur opérationnel est le responsable de la cellule administrative d appui logistique et d aide à la gestion déléguée auprès du président du Conseil de Bloc et composée du secrétariat du bloc et de son cadre administratif. 5. Le directeur opérationnel informe et conseille le président du Conseil de Bloc sur tout sujet en rapport avec la bonne utilisation des ressources humaines et matérielles allouées au bloc à partir des tableaux de bord fournis par le contrôle de gestion. 6. Le directeur opérationnel conduit le dialogue social de proximité. Il est l interlocuteur privilégié du CHSCT (Comité d Hygiène, de Sécurité et des Conditions de Travail) de l établissement pour tout sujet concernant le bloc opératoire. 7. Le directeur opérationnel participe au recrutement des agents du bloc opératoire, en lien avec le chef de bloc et la direction des soins. E. Les référents médicaux de secteur 1. Chaque secteur est représenté sur le plan médical par un praticien opérateur et un médecin anesthésiste. 2. Ces référents sont membres du bureau du Conseil de Bloc. 3. Ils représentent, avec les chefs de service concernés, les interlocuteurs privilégiés des disciplines utilisatrices pour tout problème organisationnel en rapport avec l activité opératoire des disciplines concernées. 4. Ils sont désignés par les chefs de service de ces disciplines utilisatrices et d anesthésie. F. Le bureau du Conseil de Bloc 1. Le bureau du Conseil de Bloc, comité opérationnel, est l instance de pilotage du bloc. Il a pour but de suivre la performance du bloc opératoire dans ses trois dimensions : qualité et sécurité de prise en charge des patients, satisfaction de l ensemble des personnels, efficacité du bloc et amélioration de son bilan économique, 2. Le bureau du Conseil de Bloc assure l évaluation quantitative et qualitative de l activité, pilote le processus de résolution de problèmes, propose au Conseil de Bloc les changements de fonctionnement du bloc et les actions d amélioration issues des groupes de résolution de problèmes ou d autres groupes de travail, et suit l avancement des actions d amélioration qui ont été lancées. 3. Le bureau du conseil du bloc met en œuvre les démarches d investissement en dispositifs médicaux restérilisables (DMR) afin de pouvoir répondre en toute sécurité au niveau de l activité à réaliser. Il prépare l identification des besoins de renouvellement et/ou d augmentation du parc de DMR afin de répondre à l évolution de l activité.

7 4. Le bureau du Conseil de Bloc est composé du Président du Conseil de Bloc, du Directeur opérationnel désigné par le directeur du site hospitalier, du coordinateur médical du bloc opératoire, des praticiens opérateurs référents des secteurs, des anesthésistes référents des secteurs, du Cadre Supérieur IADE, du Cadre Supérieur IBODE, et des cadres de secteur. Il désigne en son sein deux correspondants qualité/sécurité des soins, l un médical et l autre paramédical. 5. Les correspondants qualité/sécurité des soins sont les promoteurs de l amélioration de la qualité au bloc opératoire, ils s assurent que les déclarations d évènement indésirables sont réalisées par tout agent du système de soins. Ils bénéficient de la formation institutionnelle à la gestion des risques. 6. Les correspondants qualité/sécurité des soins mettent en œuvre l organisation de revues de morbi mortalité (RMM) «bloc opératoire» parmi celles réglementairement requises pour chaque service de chirurgie et d anesthésie. Ils recensent, trient et hiérarchisent, les évènements indésirables. Les événements sélectionnés sont analysés selon la méthode systémique ALARM pour laquelle les acteurs de soins, médicaux et paramédicaux, ont été formés. Les professionnels concernés par l événement sont conviés à la RMM. A l issue de la séance RMM, un compte rendu est rédigé et transmis à ViGeRiS. Les actions d amélioration proposées en séance sont suivies (réalisation effective et efficacité des actions) par les correspondants qualité sécurité des soins pour mise en œuvre avec le logiciel BlueMedi. Les correspondants qualité/sécurité des soins participent à l élaboration de la cartographie des risques a priori. 7. Les correspondants qualité/sécurité des soins suivent le processus de la certification. Ils recensent et s assurent de l accessibilité de la documentation concernant les référentiels, les bonnes pratiques, les fiches de postes, les fiches techniques, les protocoles et les procédures, ou en coordonne la rédaction le cas échéant, en lien avec le pôle qualité (POLQUA) de l APHM. Les correspondants qualité/sécurité des soins sont les interlocuteurs privilégiés du POLQUA qui est en charge de la certification, du Comité de Lutte contre de la Douleur (CLUD), du Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) et de la Commission de Relation avec les Usagers et de la Qualité de prise en charge (CRUQ PC) pour les évènements ayant eu potentiellement leur origine au bloc opératoire. 8. Le bureau du Conseil de Bloc se réunit une fois par mois. Cette réunion est préparée par le chef de bloc, les cadres de bloc, et le directeur opérationnel qui en établissent et diffusent l ordre du jour après validation par le Président du conseil de Bloc, et en rédigent le compterendu. ARTICLE 2 COORDINATION & CELLULE DE REGULATION La coordination du bloc opératoire est assurée par le Cadre Chef de Bloc qui dirige la cellule de régulation en charge de la régulation au quotidien de l activité opératoire, et le Coordinateur Médical qui arbitre les priorités médicales relatives à la prise en charge immédiate des patients.

8 A. Le cadre chef de bloc 1. Le chef de bloc est un cadre supérieur du bloc IBODE ou IADE. Il est responsable de la Cellule de Régulation et assure les missions de cette Cellule. 2. Le chef de bloc encadre l ensemble du personnel non médical du Bloc : IDE / IBODE / IADE / AS/ASH/AEQ/ASB, et son encadrement de proximité. 3. Le chef de bloc est responsable de la coordination et du contrôle de l ensemble des activités de soins au niveau de l ensemble du plateau technique. 4. Le chef de bloc valide le programme hebdomadaire proposé par la cellule de régulation. 5. Le chef de bloc co anime le Conseil du Bloc avec son Président et, à ce titre, présente les dysfonctionnements mis à la discussion du Conseil de Bloc et participe à la mise en œuvre du plan d action issu des Conseils de Bloc. 6. Le chef de bloc participe aux Revues de Morbi Mortalité. Il participe également aux plans d action de cette RMM et encourage le recueil des événements indésirables qui permettent d animer ces RMM. A ce titre, le chef de bloc est formé aux méthodes de gestion des risques proposées par le coordonnateur de gestion des risques. 7. Le chef de bloc organise la maintenance des dispositifs médicaux du Bloc Opératoire en collaboration avec l ingénieur biomédical et l encadrement du service de stérilisation. 8. Le chef de bloc organise la maintenance préventive des contenants utilisés pour la stérilisation des dispositifs médicaux utilisés dans les actes de chirurgie en collaboration avec les cadres de secteurs et l encadrement de la stérilisation. 9. Le chef de bloc organise le suivi, la réparation ou le remplacement des dispositifs médicaux restérilisables défectueux, ou détériorés. 10. Le chef de bloc organise la mise en place d une démarche qualité sur les étapes du processus de traitement des DMR qui sont réalisées dans ses locaux en lien avec les responsables du service de stérilisation 11. Le chef de bloc met en place une politique de formation de l ensemble des agents exerçant au bloc opératoire et en assure le suivi. Cette formation porte sur tous les domaines en rapport avec la sécurité des soins, des patients et des personnels. Elle concerne aussi la prise en charge des DMR et les conditions de stockage en lien avec les responsables de la stérilisation, afin d assurer une prise en charge conforme à la réglementation et aux procédures qualité, tout au long des différentes étapes. 12. Le chef de bloc organise la vérification des conformités des salles avec l ingénieur des services techniques et le CLIN. Il coordonne avec eux les travaux réalisés dans le bloc opératoire et ses annexes. 13. Le chef de bloc est le garant des procédures de sécurité, et veille au respect de la charte. 14. Le chef de bloc organise la prise en charge des étudiants paramédicaux en lien avec les cadres de secteur et les centres de formation, dans un souci de promotion du bloc opératoire. 15. Le chef de bloc participe aux recrutements des personnels paramédicaux du bloc opératoire. 16. En cas d absence ou d indisponibilité, le chef de bloc peut déléguer toute ou partie de ses prérogatives aux cadres de secteurs. B. La cellule de régulation :

9 1. La cellule de régulation est composée des médecins anesthésistes et chirurgiens référents de secteur, du cadre supérieur de santé IBODE, du Cadre Supérieur IADE, et des cadres de secteurs. 2. La mission de la cellule de régulation est de gérer et de recenser quotidiennement: 1) les modifications qui interviennent après la validation des propositions de programme et jusqu au jour de l intervention, 2) les aléas rencontrés lors du déroulement du programme (absence d un personnel, durée réelle d une intervention supérieure à sa durée prévisionnelle, prise en charge d une intervention urgente, indisponibilité d un matériel ). 3. Les modifications de programme sont transmises à la cellule de régulation sur la base d un support unique, identique à la proposition d intervention, en précisant s il s agit d une annulation, d un report, d une modification de la nature de l intervention ou de la technique anesthésique. 4. La cellule de régulation veille à l'appel et à l'arrivée des patients au bloc en fonction des heures ou ordre d'appel tels que définis sur le programme opératoire actualisé et organise l'aspect logistique du brancardage. 5. La cellule de régulation a la possibilité de modifier l ordonnancement des interventions pour pallier les aléas et éviter toute déprogrammation. Les changements d horaires proposés doivent respecter les autres activités hospitalières et universitaires des praticiens opérateurs et anesthésistes. 6. L intégralité du personnel (IBODE, IDE, IADE, brancardiers, ASH intervenants au bloc) relève de l autorité effective de la cellule de régulation qui réalise sa mission conformément aux règles définies par le Conseil de Bloc : cette cellule supervise au sens précis du terme l ensemble des activités et donc du personnel y contribuant. 7. Les décisions de la cellule de régulation s imposent aux praticiens opérateurs et aux anesthésistes. En cas de conflit relatif à la détermination d une urgence médicale, cette cellule s appuie sur l arbitrage du coordonnateur médical. Pour les conflits d une autre nature, c est le Conseil de Bloc qui est l instance de recours. C. Les cadres de secteur 1. Le cadre de secteur organise la présence et la répartition des moyens pour la réalisation du déroulement du programme opératoire validé par la cellule de régulation. 2. Le cadre de secteur participe aux réunions de programmation des disciplines du secteur dont elle a la charge. En cas d absence ou d indisponibilité temporaire, il organise et veille à son remplacement. 3. Le cadre de secteur informe, en temps réel, la cellule de régulation des modifications et de l avancée du déroulement quotidien. 4. Le cadre de secteur développe une compétence spécifique pour le secteur dont il a la charge (techniques opératoires, matériels). 5. Le cadre de secteur veille à la répartition optimale des moyens selon les activités à assurer (fonction d IBODE en salle instrumentiste/circulante, affectation sur tâches annexes). 6. Le cadre de secteur propose, suit et met en place les procédures, les recommandations et réalise l évaluation des ressources de fonctionnement (humains et matériels) ; 7. Le cadre de secteur établit le suivi et les commandes pour les matériels ;

10 8. Le cadre de secteur s assure que les moyens en dispositifs médicaux restérilisables nécessaires à la réalisation du programme opératoire sont bien disponibles, en état de fonctionner et stériles pour la réalisation de chaque intervention 9. Le cadre de secteur organise l arrivée des ancillaires de prêt au moins 72h et l envoi à la stériliser au moins 48h avant la date de l intervention et veille au respect des règles émises par la stérilisation et la pharmacie. 10. Le cadre de secteur s assure que les documents accompagnant le prêt sont complets (listing de composition avec références quantité et préconisation de traitement du fabricant et fiche navette réglementaire : stérilisation, fiche Maladie Creutzfeldt Jacob ) 11. Le cadre de secteur harmonise les pratiques et les organisations pour l amélioration des conditions de travail. 12. Le cadre de secteur veille au développement professionnel continu des personnels paramédicaux du bloc opératoire dans les domaines en rapport avec la fonction occupée, en lien avec les organismes en charge de la formation initiale des agents. 13. Le cadre de secteur s assure de la formation de l ensemble des agents du bloc concernés par les questions liées à la restérilisation des DMR et il en assure le suivi et la mise à jour régulière. 14. Le cadre de secteur s assure de la participation de l ensemble des agents du bloc opératoires aux formations institutionnelles transversales obligatoires, et à celles en rapport avec l évolution du projet d établissement. 15. La qualité de l information utilisée pour le calcul de l occupation des salles est essentielle : le cadre de secteur veille en permanence à l exhaustivité et à la qualité des saisies. 16. Les cadres de proximité organisent pour le secteur dont ils ont la charge, les plannings, les horaires et l'attribution du personnel infirmier en salle, selon le tableau opératoire transmis par la cellule de régulation. 17. Le cadre de secteur met en place une organisation, un suivi et une traçabilité des envois et des retours en stérilisation. Il déclare les non conformités identifiées 18. Le cadre de secteur fait respecter les règles concernant les modifications de composition établies et validées entre l équipe opératoire et la stérilisation centrale 19. Le cadre de secteur participe aux réunions de régulation et de suivi avec le Service de Stérilisation ARTICLE 3 CELLULE ADMINISTRATIVE 1. La cellule administrative d appui logistique et d aide à la gestion déléguée auprès du président du Conseil de Bloc est dirigée par le directeur opérationnel et composée du secrétariat du bloc et de son cadre administratif. 2. Le secrétariat du bloc opératoire est l unité opérationnelle chargée des missions de secrétariat du bloc. Il est placé sous la responsabilité d un cadre administratif. Son texte de référence est la Charte du bloc opératoire. 3. Le secrétariat du bloc assure le secrétariat du Conseil de Bloc. Il diffuse les comptes rendus des groupes de travail et les procès verbaux des réunions du Conseil de Bloc.

11 4. Le secrétariat du bloc est doté d'un matériel informatique et de téléphonie permettant la saisie et l'utilisation des données recueillies. 5. Le secrétariat du bloc compile les plannings des personnels et médecins utilisateurs du bloc opératoire, les procédures, textes réglementaires, règles et charte, les programmes prévisionnels qui lui sont transmis par les différentes disciplines. 6. Le secrétariat du bloc dispose des tableaux de service et de la liste de gardes & astreintes des chirurgiens, des anesthésistes et du personnel non médical. 7. Le secrétariat du bloc assure la production du programme opératoire et sa diffusion. 8. Le secrétariat du bloc détient le registre des blocs (CRO) et s assure de son exhaustivité. Les CRO sont transmis au secrétariat du bloc au plus tard dans les 2 jours ouvrables après l acte. 9. Le secrétariat du bloc recense, met en forme et diffuse les résultats des indicateurs de pilotage du bloc. 10. Le secrétariat du bloc s assure de l exhaustivité du codage CCAM de l activité en lien avec le SSPIM. 11. En lien avec la direction des ressources humaines et le contrôle de gestion, il collige les informations en rapport avec l utilisation des ressources humaines et matérielles allouées au bloc opératoire. 12. La cellule de coordination des pôles assure le suivi de la gestion en relation avec chacune des cellules administratives et le président du conseil de bloc. ARTICLE 4 PROGRAMMATION Le nombre de jours ouvrés et les amplitudes horaires sont précisés par le règlement intérieur. Chaque fois que possible, elles doivent être identiques pour chaque secteur. Les prévisions de fermeture des salles d'opération pendant les périodes d absence et de congés sont proposées au Conseil de Bloc et validées par celui ci. A. Planification 1. Les absences médicales (pour vacances ou de nature professionnelle) supérieures à 5 jours consécutifs doivent être connues au plus tard 3 mois à l avance ; les absences médicales comprises entre 2 et 5 jours consécutifs doivent être connues au moins 1 mois à l avance ; les absences médicales égales à 1 jour doivent être connues au moins 1 semaine à l avance. 2. Les absences du personnel non médical sont édictées par la Direction des Ressources Humaines, conformément à la réglementation en vigueur. Elles sont récapitulées dans une note annuelle de service. 3. Les cadres IBODE/IADE du bloc opératoire établissent le planning prévisionnel du personnel non médical dans le respect de ces règles à partir des critères suivants, dans l ordre décroissant d importance : éviter toute déprogrammation d activité prévue ; respecter les plages d ouverture des salles telles qu arrêtées en Conseil de Bloc et définies pour chaque spécialité; permettre la réalisation d actes efficients et de qualité (instrumentation, pré

12 induction ); respecter les participations aux groupes de travail et aux actions d amélioration en cours; éviter l accumulation d heures supplémentaires pour les personnels. 4. Une journée de maintenance, dont la rythmicité est précisée par le règlement intérieur, est programmée. Pendant cette journée de maintenance, la prise en charge de l activité non programmée est organisée, de même que la maintenance ultérieure des salles opératoires où est assurée cette activité non programmée. Cette programmation est annuelle et validée en Conseil de Bloc, au plus tard en décembre de l année en cours, pour l année suivante. Lors de chaque journée de maintenance, un temps de réunion d équipe est programmé en alternance, soit réunion plénière, soit réunion par discipline. B. Programmation 1. La programmation est quotidienne sur la base d un prévisionnel hebdomadaire. 2. Chaque discipline s organise pour proposer un programme opératoire cohérent à la réunion de programmation. Chaque semaine, le programme opératoire de la semaine à venir est validé lors d une réunion de programmation unique pour les disciplines d un même secteur et dont la date de tenue est précisée par le règlement intérieur. La présence à ces réunions d un chirurgien et d un anesthésiste de la discipline est obligatoire, de même que celle d un représentant de la cellule de régulation. Le programme opératoire est validé par les participants à la réunion, dans l intérêt du patient, dans le respect des obligations réglementaires, des indications médicales particulières et conformément aux règles contenues dans la présente charte. 3. Un programme est considéré comme étant valide si les horaires d ouverture du bloc et de chaque salle et de travail du personnel sont respectés, l ensemble du personnel nécessaire pour chaque opération est planifié et disponible, une chambre ou un lit est disponible pour chacun des patients, et le matériel est disponible notamment celui dont l utilisation est mutualisée. 4. Lors de l élaboration du programme opératoire, les membres de la cellule de régulation s assurent de la présence en quantité suffisante des plateaux d instrumentation ainsi que de l ensemble des dispositifs médicaux nécessaires à la réalisation en sécurité des interventions prévues. 5. L inscription au programme opératoire se fait par le même outil informatique unique, ce qui donne accès au seul programme opératoire reconnu. L inscription se fait dès que possible après la double validation issue des consultations de chirurgie et d anesthésie avec les éléments suivants: la date du jour opératoire, le nom patronymique, marital, et le prénom du patient, sa date de naissance, son numéro identifiant (IPP) attribué par le système informatique, le nom du service d'origine ; le nom du service de retour, le nom de l'opérateur ou à défaut le nom de l opérateur responsable de la vacation, le nom de l anesthésiste ou à défaut le nom de l anesthésiste responsable de la vacation, l intitulé précis de l intervention, son côté le cas échéant, la durée prévisionnelle de l intervention (ou TOS : temps d occupation de la salle), définie de l entrée du patient en salle jusqu à la remise en état de celle ci permettant la prise en charge du patient suivant, la spécificité de l intervention nécessitant la mise à disposition d une salle particulière, la spécificité de l intervention

13 nécessitant un matériel particulier complémentaire, la technicité de l intervention nécessitant impérativement un(e) aide instrumentiste. 6. Les temps de transfert du patient depuis les différentes unités d hospitalisation ou de chirurgie ambulatoire sont régulièrement évalués et pris en compte dans la programmation par le règlement intérieur. 7. L affectation dans les salles et l ordre des interventions dans la vacation sont proposés lors de la planification hebdomadaire, arrêtés lors de la planification quotidienne, éventuellement ajustés par la cellule de régulation en fonction des aléas rencontrés lors du déroulement de la vacation après concertation entre les différentes parties. Ils tiennent compte du temps de transfert des patients depuis leur unité d hospitalisation. Les changements d horaires respectent les activités hospitalières et universitaires annexes des médecins utilisateurs. La référence des agendas des médecins utilisateurs est le tableau de service disponible par l outil informatique unique de gestion du temps médical de l APHM. Tout changement validé est alors signifié aux unités d hospitalisation concernées. 8. Sont signalés : les interventions septiques (classes 3 et 4 d ALTEMEIER), les patients présentant des facteurs de risque d encéphalite spongiforme transmissible (EST) ainsi que ceux suspects ou atteints (cf. fiche de dépistage MCJ.), les patients porteurs de bactéries multi résistantes (BMR), ainsi que les autres situations d isolement septique (ex : tuberculose), et les patients nécessitant un lit d aval en réanimation/usc. 9. Chaque discipline fournit un thésaurus le plus exhaustif possible des gestes chirurgicaux prévus, des voies d abord envisagées, du matériel et ou table opératoire spécifique nécessaire, des techniques d anesthésies générales et/ou loco régionales éventuellement requises. La durée prévisionnelle des interventions fait l objet d un réajustement régulier, selon les valeurs réelles observées. La somme des durées prévisionnelles d intervention du jour considéré ne doit pas excéder la durée de la vacation, avec un écart de +/ 10%. 10. Toute proposition d intervention, hors urgence, transmise ou modifiée, conduisant à un écart de +30% par rapport à la durée prévisionnelle initiale est soumise à la validation de la cellule de régulation. En cas de désaccord entre la cellule de régulation et un acteur de la programmation, ce dernier ne peut en aucun cas aller à l encontre de la décision de la cellule mais peut rapporter le litige auprès du Conseil de Bloc. C. Déprogrammation 1. La déprogrammation d une intervention pour laquelle le patient est présent n est effective qu après concertation entre le cadre de secteur, le chirurgien et l anesthésiste. L information est transmise à la cellule de régulation. 2. Elle constitue la solution ultime, en l absence de solution alternative et doit rester exceptionnelle. Elle fait l objet d une déclaration d évènement indésirable. 3. Nul ne peut s opposer à la déprogrammation d un patient si les motifs en sont les suivants : état du patient incompatible avec l intervention, personnel ou matériel nécessaire à la réalisation de l intervention dans des conditions de sécurité suffisantes indisponible, nécessité de prise en charge d urgence vitale ou fonctionnelle immédiate dans la salle. 4. Le taux de déprogrammation par secteur et par discipline est un indicateur suivi par le bureau du Conseil de Bloc.

14 ARTICLE 5 REPARTITION DES SALLES ET VACATIONS OPERATOIRES 1. Le règlement intérieur précise le nombre de salles opératoires constituant chaque secteur, ainsi que la répartition au sein de chaque secteur des vacations opératoires entre les différentes disciplines utilisatrices. Cette répartition est illustrée par une grille d allocation préétablie où figurent aussi les périodes de maintenance, et qui est tacitement reconduite. 2. La répartition des salles opératoires prend en compte les contingences logistiques des disciplines et activités concernées, en rapport en particulier avec leur technicité (utilisation d appareils de radiologie, de circulation extracorporelle, microscopes opératoires, robotique), la proximité avec l axe rouge (urgences & polytraumatismes) ou les accès du bloc opératoire (prélèvements d organes). 3. La répartition des vacations par discipline tient compte conjointement du besoin en vacation par discipline et des capacités d hébergement post interventionnel : SSPI, Réanimations et unités d hospitalisation. 4. La répartition des vacations prend en compte nécessairement la saisonnalité de l activité. Elle intègre pour chaque discipline l activité non programmée dont la proportion, la prédictibilité hebdomadaire et la saisonnalité font l objet d une revue régulière. 5. La répartition des vacations est réalisée une fois par an, et validée en Conseil de Bloc. Le cas échéant, une réévaluation semestrielle peut être programmée. 6. Si le remplissage réel est inférieur de 20 à 30% par rapport à la courbe de remplissage moyenne, une réorganisation et/ou réallocation des plages concernées est effectuée. 7. Si le remplissage réel est supérieur de 20 à 30% par rapport à la courbe de remplissage moyenne, la proposition de rajouter une vacation supplémentaire est étudiée. 8. En cas de disciplines en compétition par une demande d accroissement de leur cadastre fonctionnel, l arbitrage est rendu en Conseil de Bloc au profit des disciplines assurant une activité de recours (polytraumatismes, activités régulées par le SROS ou le SIOS, transplantation d organes). 9. Chaque chef de service d une discipline chirurgicale est responsable de l allocation des vacations de sa discipline entre les différents chirurgiens de son service. Chaque chef de service informe le chef de bloc en cas de changement dans la grille d allocation des vacations opératoires. 10. Lorsque le programme prévisionnel permet d identifier deux salles faiblement occupées, les interventions d une même discipline peuvent être regroupées dans une seule. La cellule de régulation propose la modification en conséquence des horaires des interventions et en informe les chirurgiens, les anesthésistes ainsi que les unités d hospitalisation concernées. Cette réorganisation doit éviter toute déprogrammation. Elle doit aussi respecter les autres activités hospitalières et universitaires des praticiens concernés. 11. Ponctuellement, une réallocation de vacations incomplètement remplies de 20 à 30% par la durée prévisionnelle de l activité programmée de la ou les disciplines concernées peut être prévue et décidée par la cellule de régulation. Les chirurgiens/anesthésistes ne peuvent s opposer à cette réallocation. Cependant ils doivent être informés de l intention de réorganisation ou de réallocation de leurs vacations.

15 ARTICLE 6 COMPORTEMENT 1. Les professionnels du bloc opératoire observent les règles de confidentialité, de secret professionnel, dans le respect de l intimité du patient. 2. Les professionnels, personnels en formation et visiteurs du bloc opératoire observent strictement les règles d hygiène détaillées au chapitre Ils adoptent une attitude respectueuse, courtoise et solidaire entre eux. 4. Les rapports entre médecins sont respectueux des règles de déontologie. 5. La discrétion est de mise dans les faits, paroles et gestes afin de favoriser une ambiance sereine indispensable au bon fonctionnement du bloc opératoire et à la rigueur professionnelle des acteurs. Elle contribue au bien être du patient. 6. Les déplacements au sein du bloc et les entrées/sorties de salles sont limités autant que possible. 7. L usage des téléphones mobiles pour des motifs non professionnels est interdit. Le volume de leur sonnerie est réglé au minimum ou substitué par le mode vibreur. 8. L usage de la musique en salle d opération n est autorisé qu à la demande du patient, en cas d intervention conduite sous anesthésie loco régionale, à faible niveau sonore. 9. L usage des ordinateurs est réservé aux tâches professionnelles, conformément à la charte des utilisateurs APHM du réseau d information. 10. L interdiction de fumer est rigoureusement respectée dans tous les locaux du bloc opératoire, y compris les espaces de détente. 11. Les règles d hygiène, énoncées au chapitre 12, sont rigoureusement respectées par l ensemble du personnel intervenant au bloc opératoire. ARTICLE 7 RESPECT DES HORAIRES 1. L'heure d'ouverture des salles d'opération de chaque secteur, pour l'activité programmée, est fixée par le règlement intérieur. 2. L ensemble des personnels du bloc respecte les horaires de son activité, que ce soit le matin, ou en cours de journée. 3. Le médecin anesthésiste est présent au bloc à temps pour accueillir son premier patient, à l heure précisée par le règlement intérieur. 4. Le chirurgien arrive en salle d opération suffisamment à l avance pour pouvoir participer à l installation (si nécessaire) et participer à la check list HAS. 5. L heure effective d entrée en salle du premier opéré est un indicateur dont le suivi est analysé par le bureau du Conseil de Bloc. ARTICLE 8 CIRCUIT DU PATIENT. A. Description du cadastre

16 1. Les blocs de l APHM sont des blocs pluridisciplinaires dont l unité d organisation est le secteur, lui même constitué de 3 à 6 salles interventionnelles polyvalentes. Le règlement intérieur décrit le nombre de salles, la constitution des secteurs et leur topographie. 2. Le cas échéant, le Conseil de Bloc identifie la ou les salles spécifiques : salle d urgence, salle de prélèvement d organe, salle de greffe d organe, salle de robotique, salle hybride, salle hyperaseptique, salle équipée spécifiquement pour une spécialité et ne répondant pas à la subsidiarité. 3. Le règlement intérieur identifie les circuits patients/matériel/personnels entrants et sortants pour l activité programmée conventionnelle et ambulatoire, les urgences, les polytraumatisés, les prélèvements d organes et tissus, ou toute autre filière spécifique. 4. Les circuits respectent le principe de «la marche en avant», en allant du plus sale (zone 1) vers le plus propre (zone 4). Le règlement intérieur précise sur le cadastre la localisation des 4 zones d asepsie différente et croissante depuis l extérieur du bloc opératoire jusqu à la table d opération, et des «douanes». 5. Le règlement intérieur précise le cadastre des locaux annexes : salles de préparation des équipes chirurgicales, salles d induction anesthésique ou d anesthésie loco régionale, locaux de décontamination et locaux de stockage, bureau du chef de bloc, salle de repos, vestiaires et différents locaux de rangement. 6. La Salle de Surveillance Post Interventionnelle (SSPI) est intégrée au bloc opératoire (zone 3) et répond aux règles de sécurité et d hygiène édictées pour cette zone. Sa capacité est fonction du nombre de salles opérationnelles, au moins 1,5 place par salle. Son dimensionnement permet la mise en œuvre d un isolement septique. Les modalités de transfert des opérés brancard/lit sont précisées par le règlement intérieur. B. Transport du patient

17 1. Le personnel affecté au transfert du patient au bloc opératoire et à son retour dans l unité d hospitalisation est identifié par le règlement intérieur. 2. La programmation est transmise au responsable des transferts de façon hebdomadaire puis quotidienne. 3. Les temps de transfert depuis les différentes unités d hospitalisation ou de chirurgie ambulatoire sont évalués et pris en compte dans la programmation par le règlement intérieur. 4. Pour chaque patient, le dossier est préparé par l IDE de l unité d hospitalisation. Il doit impérativement comporter : Les étiquettes code barres d identité correspondant au séjour en cours du patient, Le cas échéant, l autorisation d opérer, signée par le ou les représentants légaux de l enfant, Dans tous les cas, le dossier médical du patient. La fiche de liaison «Unité/Bloc/Unité» «avant départ au bloc» pour chaque unité d hospitalisation conventionnelle ou ambulatoire concernant l hygiène générale et la préparation cutanée du patient. La fiche de dépistage Encéphalite Spongiforme Transmissible (MCJ). L identification du lit et du patient porteur d un bracelet C Accueil du patient au bloc opératoire 1. En fonction des effectifs, un ou plusieurs agents sont affectés en permanence au sas d accueil. Ce sont eux qui préparent les tables ou chariots brancards pour les opérations à venir, et qui préviennent la salle et le médecin anesthésiste de l arrivée du patient. 2. Le patient est accueilli conjointement par l IBODE et l IADE de la salle qui s enquièrent de l identité du patient, de la nature de l intervention et le cas échéant de son côté avec la participation du patient. 3. Le dossier informatique «bloc opératoire» est renseigné conjointement par l IBODE/l IADE s agissant de l identification de la salle, et des différents intervenants, la classe de contamination de l intervention, sa criticité (urgence/programmée), le contexte spécifique (polytraumatisme, greffe d organe ), ainsi que des horaires des différents temps au fur et à mesure de la progression de l intervention (entrée en salle, induction, incision, fermeture, réveil, sortie). Le score ASA et le type d anesthésie, sont saisis sous contrôle des médecins opérateurs et anesthésistes. 4. Le patient est transféré sur la table d opération préparée à cet effet, puis emmené en salle dès que l autorisation en est donnée par le médecin anesthésiste ou le praticien opérateur et que le personnel paramédical est prêt. D. L induction anesthésique 1. Elle est précédée de la vérification des items de la check list avant induction. 2. Elle se déroule soit en salle de préparation anesthésique sur décision du médecin anesthésiste, soit en salle d intervention.

18 3. Quand une salle d induction (ou d anesthésie loco régionale) est partagée entre plusieurs salles d opération, les médecins anesthésistes concernés organisent la programmation des inductions. E. Installation et positionnement de l opéré 1. L installation de chaque patient sur la table d opération est effectuée conjointement par l équipe chirurgicale et d anesthésie 2. L installation est validée conjointement par le médecin anesthésiste et le chirurgien lesquels en sont responsables. F. Fin d opération et transfert du patient en SSPI 1. L équipe d anesthésie appelle l unité d hospitalisation du patient suivant avant la fin de l opération précédente pour s assurer de la préparation du patient suivant. 2. L équipe chirurgicale renseigne le dossier «bloc opératoire» s agissant des consignes concernant les pansements et drainages. 3. L équipe d anesthésie renseigne le dossier du patient s agissant des consignes particulières de surveillance et d analgésie postopératoires. 4. A la fin de l opération, le transfert du patient en salle de suivi post interventionnel se fait sous la responsabilité du médecin anesthésiste si le malade n a pas été réveillé en fin d intervention, et sous la responsabilité conjointe de l IADE et de l IBODE de la salle dans le cas contraire. 5. A la fin de l intervention, les instruments à re stériliser seront triés, comptés, puis immergés rapidement dans un bain de détergent désinfectant, avant d être placés en laveur et acheminées vers la stérilisation centrale (cf. procédure stérilisation). G. Temps inter opératoire 1. Le temps interopératoire est utilisé pour le bio nettoyage de la salle. 2. L agent référent ASH de la salle est responsable du nettoyage en temps et heure de la salle. Il trace le bio nettoyage. 3. L IBODE de salle contrôle visuellement le bio nettoyage. H. La salle de surveillance post interventionnelle (SSPI) 1. L ensemble des patients relevant d une surveillance post anesthésique et ayant bénéficié d une intervention chirurgicale est accueilli en SSPI (sauf mutation immédiate en réanimation). 2. L intégralité des informations recueillies lors de la surveillance continue post interventionnelle est transcrite dans le dossier médical du patient.

19 3. Le départ de SSPI est autorisé par le médecin anesthésiste. 4. Le transfert des patients de la salle de SSPI vers l extérieur du bloc relève de personnels identifiés par le règlement intérieur. 5. L heure d autorisation de sortie et l heure réelle de sortie de la SSPI sont renseignées par les IADE et IDE de la SSPI dans le système d information. I. Cas particulier de la chirurgie pédiatrique : présence des parents 1. Les parents peuvent accompagner leur enfant jusqu au sas de transfert du bloc opératoire. 2. Une salle d attente est mise à leur disposition durant le temps de présence de l enfant dans le bloc opératoire. 3. Les conditions de la présence des parents en SSPI sont décrites par le règlement intérieur. ARTICLE 9 URGENCES 1. Les urgences regroupent l ensemble de l activité chirurgicale non programmée. Elles incluent les activités de prélèvements d organes et de greffes, qui font l objet d un article distinct. La prise en charge des urgences vitales et des urgences fonctionnelles est priorisée. L urgence vitale est définie comme toute détresse neurologique, respiratoire ou circulatoire pouvant conduire à tout instant à un arrêt cardio respiratoire. L urgence fonctionnelle est définie comme toute détresse pouvant conduire à la perte d un organe et/ou à l installation irréversible d un handicap. 2. Le règlement intérieur précise pour chaque discipline œuvrant dans le bloc opératoire la liste des urgences vitales et fonctionnelles qu elle est amenée à prendre en charge. 3. Les règles d intégration des urgences dans l activité opératoire programmée sont les suivantes : a. Les urgences vitales ou fonctionnelles sont prises en charge dans la salle identifiée comme la salle des urgences si le règlement intérieur l a prévue comme telle. b. Dans le cas contraire, les urgences vitales ou fonctionnelles sont prises en charge dans la première salle opérationnelle momentanément libre, au mieux parmi celles habituellement attribuées à la discipline principalement concernée par l urgence considérée, à défaut dans n importe quelle salle équipée de façon adéquate. c. La prise en charge d un polytraumatisé, nécessitant l intervention successive de plusieurs disciplines, s effectue dans une salle opératoire identifiée par le règlement intérieur et choisie en fonction de critères de surface et de proximité à l «axe rouge». Ce dernier relie les plateformes d accès routier ou aérien, la structure de déchocage, l imagerie, la réanimation et le bloc opératoire. d. Les urgences différables sont définies comme toutes autres urgences n entrant pas dans le cadre indiqué par l article 9 1. Elles sont intégrées dans ou à l issue de l activité programmée selon la méthode décrite à l article n La cellule de régulation, placée sous l autorité du chef de bloc, a pour mission d ajuster le programme opératoire dépendamment des aléas liés à la prise en charge des urgences. Cet ajustement se fait d abord dans le périmètre des vacations attribuées ce jour là à la discipline

20 chirurgicale concernée, puis en l absence de solution dans le secteur auquel appartient cette discipline, et enfin dans l ensemble du bloc opératoire. 5. Le coordonnateur médical a pour mission de rendre les arbitrages médicaux relatifs à la prise en charge des urgences. 6. Le règlement intérieur précise la procédure de prise en charge des urgences pendant le temps de permanence des soins (nuits, jours fériés, WE). a. Il détaille la liste des personnels médicaux et paramédicaux de garde et d astreinte avec les procédures d appel respectives. b. Il prévoit l éventualité de la prise en charge simultanée de plusieurs urgences vitales ou fonctionnelles et en détaille l organisation. c. La mobilisation des équipes d astreintes est une décision médicale qui résulte de la spécificité de l urgence à traiter, ou de l afflux de malades multiples. Cette décision peut être portée selon les cas par les médecins utilisateurs du bloc opératoire de garde, par les médecins urgentistes et réanimateurs de garde dans l établissement, ou par les médecins d astreintes pour chaque tableau eux mêmes. d. La régulation des urgences multiples «différables» et consommatrices de la même ressource anesthésique est la responsabilité du médecin anesthésiste concerné. Il décide, le cas échéant, de la mobilisation d une ou plusieurs astreintes d anesthésie supplémentaires. e. En cas de litige portant sur la priorisation de la prise en charge des urgences, et en cas d indisponibilité du coordinateur médical du bloc opératoire, c est le médecin sénior réanimateur de garde sur l établissement qui en assure l arbitrage. Le litige fait l objet d une déclaration d EI par BlueMédi, et est signalé aux correspondants Qualité & Sécurité du Conseil de Bloc. f. Même en l absence de litige, l organisation de la prise en charge des urgences multiples fait systématiquement l objet d une analyse critique rétrospective par le coordinateur médical du bloc opératoire qui saisit, le cas échéant, le Conseil de Bloc, pour mesures organisationnelles correctives éventuelles. 7. Le délai entrée du patient dans l établissement/entrée du patient en salle est un indicateur de cette activité de permanence des soins suivi par le bureau du Conseil de Bloc mensuellement ARTICLE 10 PRELEVEMENTS MULTI ORGANES 1. Le règlement intérieur identifie une ou plusieurs salles possibles pour l activité de prélèvements multi organes, dont la localisation est choisie en fonction de leur superficie et proximité aux accès par l extérieur du bloc opératoire. 2. L activité de prélèvements multi organes est assimilée à une urgence vitale. En conséquence, les dispositions de l article 9 s y appliquent. 3. La cellule de régulation ajuste le cas échéant le programme opératoire de la discipline impactée par l occupation de la salle, d abord dans le périmètre des vacations attribuées ce jour là à la discipline chirurgicale concernée, puis en l absence de solution dans le secteur auquel appartient cette discipline, et enfin dans l ensemble du bloc opératoire.